引用本文： 查盼盼, BistaRaju, 冉顏豪, 龔洪平, 高赟, 陳大偉, 冉興無, 王椿. 住院糖尿病足病患者人口學、血糖控制及足潰瘍誘因分析. 華西醫學, 2021, 36(4): 453-460. doi: 10.7507/1002-0179.202103046 復制
21 世紀以來，糖尿病已成為影響人類身體健康的第三大慢性非傳染性流行病。糖尿病足病是糖尿病患者踝關節以遠的皮膚及其深層組織破壞，常合并感染和/或下肢不同程度的動脈狹窄、閉塞，嚴重者累及肌肉和骨組織[1]。調查顯示，糖尿病人群中，糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcer，DFU）的患病率為 4%～10%，且每年有 1.0%～4.1% 的患者新發 DFU，糖尿病患者一生中 DFU 的發生概率為 12%～25%[1-2]。DFU 患者截肢是非外傷性截肢的首要原因[3-4]，而截肢后 5 年死亡率為 56.6%，超過了某些惡性腫瘤如乳腺癌[5]。因此，DFU 是糖尿病的一種嚴重慢性并發癥，其高發生率、高復發率、高截肢率和高死亡率，嚴重威脅著糖尿病患者的生活質量，大大增加了社會和家庭的負擔。2004 年由許樟榮教授牽頭、針對全國 11 個省市的 14 家三級甲等醫院全年門診和住院糖尿病足病患者的多中心調查研究顯示：糖尿病足病好發于高齡、病程超過 10 年、低收入、低教育程度的糖尿病患者，男性居多；足潰瘍以單發 Wagner 1 級和 2 級潰瘍為主[6]。2012 年全國糖尿病足多中心調查發現，與 2004 年研究結果相比，2012 年糖尿病足病患者中男性比例增加，合并高血壓及冠心病增多；足潰瘍 Wagner 3 級以上比例升高；總截肢率（17.2%）和小截肢率（14.9%）升高[7]。2015 年我國一項更大規模的多中心調查顯示，DFU 男性患者人數約為女性的 2 倍，50% 以上為神經缺血性潰瘍[8]。上述研究均為橫斷面調查研究，缺乏對不同嚴重程度的 DFU 患者臨床特征的比較。故本研究納入 2012 年－2018 年四川大學華西醫院住院糖尿病足病患者，基于 Wagner 分級系統[1]，探討其人口學特征、血糖控制情況及潰瘍誘因，為 DFU 的防治提供依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
以“糖尿病足”“糖尿病，足潰瘍”“糖尿病，下肢潰瘍”“糖尿病，下肢截肢”“糖尿病，足截肢”為關鍵詞，在病案科檢索 2012 年 1 月 1 日－2018 年 12 月 31 日于四川大學華西醫院住院的所有患者的出院診斷，凡出院診斷中包含上述關鍵詞的患者查閱其詳細病歷。納入標準：患者出院診斷包括糖尿病足病（Wagner 分級為 0～5 級）、糖尿病合并足部皮膚潰瘍或者糖尿病+截肢。排除標準：① 小腿潰瘍、手潰瘍等非足部潰瘍的糖尿病患者；② 痛風性潰瘍、惡性腫瘤潰瘍等非 DFU 的糖尿病患者。同一患者多次住院，記為一個病例，取其第一次住院病歷資料錄入。本研究已通過四川大學華西醫院臨床試驗與生物醫學倫理專委會審查和批準，審批號：2012 年審（119）號。
1.2 研究方法
基于 Wagner 分級系統，將糖尿病足分為高危足（Wagner 0 級）、輕度 DFU（Wagner 1～2 級）、中度 DFU（Wagner 3 級）和重度 DFU（Wagner 4～5 級）[1]。本研究分別進行高危足和 DFU 間的比較，以及高危足和輕、中、重度 DFU 間的比較，對患者的糖尿病血糖控制、合并慢性并發癥以及足潰瘍發生誘因進行分析。
糖尿病治療情況分為正規、較正規、不正規和診斷后未治療。正規治療指患者診斷糖尿病后遵醫囑進行生活方式干預和藥物治療，并且每 3～6 個月復查糖化血紅蛋白；較正規治療指患者生活方式干預和藥物治療較為規范，但后續未定期隨訪復查；不正規治療指患者診斷糖尿病后自行購買降糖藥，或不遵醫囑自行更改降糖藥物治療方案，且無復查隨訪；診斷后未治療指患者既往已經診斷糖尿病，但未接受生活方式干預和藥物治療。
糖尿病下肢動脈病變：存在下肢動脈狹窄或閉塞的臨床表現，如間歇性跛行、靜息痛、足壞疽等；測定踝肱指數<0.9 或者≥1.3，多普勒超聲檢查、CT 血管成像、磁共振血管成像及下肢動脈造影明確存在下肢動脈狹窄或閉塞[9]。
糖尿病周圍神經病變：糖尿病患者有疼痛、麻木、感覺異常等臨床癥狀，且踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺 5 項檢查中存在至少 1 項異常；或無臨床癥狀，但上述 5 項檢查中至少存在 2 項異常[10]或者患者神經電生理檢查異常，排除其他器質性病變所致。
1.3 統計學方法
分類數據以例數和/或百分比表示，連續變量以均數±標準差表示。對于分類數據的比較，應用 Fisher 確切概率法或 χ2 檢驗分析，多組間兩兩比較使用 Bonferroni 調整法校正 P 值；文化程度與糖尿病足病嚴重程度間的線性趨勢采用趨勢 χ2 檢驗進行分析。對于連續變量，兩組間使用獨立樣本 t 檢驗進行分析；多組間應用單因素方差分析，組間兩兩比較使用 LSD 法。所有分析均為雙側檢驗，檢驗水準 α=0.05。應用 IBM SPSS 22.0 軟件進行所有的統計分析。
2 結果
記錄確診為糖尿病足病的患者共 1 509 例次，部分足病患者因缺少關鍵信息被剔除，如病史信息缺失，或缺少糖尿病相關慢性并發癥的檢查，或糖尿病足病診斷未使用 Wagner 分級系統進行分級，最終納入資料較為完整的糖尿病足病患者 1 022 例。
2.1 住院糖尿病足病患者基本情況
2.1.1 總體情況
1 022 例患者中，男 679 例，女 343 例；平均年齡（65.5±11.9）歲，61～70 歲和 70 歲以上患者占比最高，分別為 32.5% 和 35.7%；59.4%（513/864）的患者接受大專及以上高等教育，25.2%（218/864）的患者文化程度較低（小學及以下）；離退休人員比例最高（55.0%，548/997），其次為體力勞動者（22.1%，220/997）。男性平均體質量指數（body mass index，BMI）（23.7±3.3） kg/m2（n=547），腰圍（90.5±10.3） cm（n=330）；女性 BMI（23.5±3.5） kg/m2（n=272），腰圍（89.5±10.2） cm（n=181）。41.3% 的患者有飲酒史；52.8% 的患者有吸煙史，其中 92.4% 為男性，僅 7.6% 為女性。從診斷糖尿病到足病發生的平均時間為（10.6±7.1）年，其中 42.4% 的患者診斷糖尿病到足病發生時間超過 10 年。Wagner 分級 0～5 級者依次為 124、74、236、385、187、16 例。見表 1。
表1
1022 例住院糖尿病足病患者基本情況
2.1.2 高危足與 DFU 患者基本情況比較
高危足和 DFU 患者性別、年齡、腰圍、飲酒史、吸煙史差異無統計學意義（P>0.05）；DFU 患者的文化程度低于高危足患者（初中及以下學歷：36.5% vs. 18.9%，P<0.001），體力勞動者比例高于高危足患者（23.5% vs. 11.8%，P=0.004），BMI 低于高危足患者，診斷糖尿病至足病發生時間短于高危足患者，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
高危足與 DFU 患者基本情況比較
2.1.3 不同嚴重程度住院糖尿病足病患者基本情況比較
不同嚴重程度糖尿病足病患者性別、腰圍、飲酒史方面的差異均無統計學意義（P>0.05）。重度 DFU 組患者平均年齡大于輕度和中度 DFU 組（P<0.05）。中度、重度 DFU 組的文化程度低于高危足組（初中及以下學歷：36.2%、44.3% vs. 18.9%，P<0.05），且重度 DFU 組的文化程度低于輕度 DFU 組（初中及以下學歷：44.3% vs. 31.6%，P<0.05）；足病嚴重程度更高的患者，受教育程度更低（χ2趨勢=19.554，P<0.001）。中度、重度 DFU 組體力勞動者比例高于高危足組（25.9%、24.4% vs. 11.8%，P<0.05）。重度 DFU 組 BMI 低于高危足、輕度和中度 DFU 組（P<0.05），且中度 DFU 組 BMI 低于高危足組（P<0.05）。輕度、中度、重度 DFU 組診斷糖尿病至足病發生的時間均短于高危足組（P<0.05）。見表 3。
表3
不同嚴重程度住院糖尿病足病患者基本情況比較
2.2 住院糖尿病足病患者既往血糖控制情況
2.2.1 總體情況
住院糖尿病足病患者入院時平均空腹血糖為（8.6±3.8） mmol/L（n=902），平均糖化血紅蛋白為（8.2±2.1）%（n=912）。24 例為初診糖尿病患者，998 例患者有既往糖尿病治療記錄，其中 841 例患者既往未正規治療糖尿病。83.6%（598/715）的患者既往未嚴格控制飲食，91.9%（635/691）的患者未曾規律運動。65.9%（650/986）的患者入院前曾使用胰島素控制血糖。56.2%（555/987）的糖尿病足病患者從未監測血糖，僅 7.4%（73/987）的患者定期監測血糖（每周至少 2 次）。見表 4。
表4
住院糖尿病足病患者入院前血糖控制情況
2.2.2 高危足與 DFU 患者既往血糖控制情況
高危足和 DFU 患者在有無控制飲食、有無規律運動、有無口服降糖藥物、有無使用胰島素治療、入院時空腹血糖及糖化血紅蛋白方面差異均無統計學意義（P>0.05）；DFU 組未正規或較正規治療糖尿病的比例（87.6% vs. 71.8%，P<0.001）和未定期監測血糖的比例（93.4% vs. 87.0%，P=0.011）均高于高危足組，差異有統計學意義。見表 5。
表5
高危足與 DFU 患者既往糖尿病治療情況比較
2.2.3 不同嚴重程度住院糖尿病足病患者既往血糖控制情況
不同嚴重程度糖尿病足病患者有無定期監測血糖、有無控制飲食、有無規律運動、入院時空腹血糖方面的差異均無統計學意義（P>0.05）。輕度、中度、重度 DFU 組未正規或較正規治療糖尿病的比例均高于高危足組（86.1%、87.5%、90.1% vs. 71.8%，P<0.05）。輕度 DFU 組患者既往使用口服降糖藥的比例高于中度 DFU 組（96.0% vs. 90.0%，P<0.05）。高危足和中度 DFU 組使用胰島素治療的比例高于輕度 DFU 組（72.4%、69.5% vs. 58.4%，P<0.05）。中度、重度 DFU 組的糖化血紅蛋白水平均高于輕度 DFU 組［（8.3±2.2）%、（8.5±2.2）% vs. （7.9±1.9）%，P<0.05］。見表 6。
表6
不同嚴重程度住院糖尿病足病患者既往糖尿病治療情況
2.3 糖尿病足病患者慢性并發癥及足潰瘍特征、誘因
2.3.1 慢性并發癥
52.2%（525/1 006）的患者合并下肢動脈狹窄或者閉塞，僅 25.6%（259/1 011）的糖尿病足患者有間歇性跛行，23.3%（236/1 013）有夜間靜息痛。94.4%（958/1 015）的患者合并糖尿病周圍神經病變；69.4%（661/952）的糖尿病足病患者有肢體感覺障礙，以麻木為主；51.4%（483/939）的患者感下肢皮膚針刺樣疼痛。83.9%（667/795）的患者有足部骨質疏松，38.2%（325/851）的患者足部有胼胝，15.2%（129/849）的患者有足畸形。見表 7。
表7
糖尿病足病患者慢性并發癥及既往史
2.3.2 既往史
51.2%（523/1 022）既往有足部潰瘍史，足潰瘍患者中 55.5%（498/898）系復發性潰瘍。8.6%（88/1 022）既往因 DFU 截肢，其中足趾小截肢 75 例，踝以下足中后段 4 例，膝下踝上截肢 7 例，膝上截肢 2 例。49 例患者既往曾行下肢血運重建手術。見表 7。
2.3.3 足潰瘍特征
住院 DFU 患者以單發（52.7%，447/849）、神經缺血性潰瘍（53.0%，389/734）為主。326 例患者有明確的潰瘍部位資料，151 例（46.3%）潰瘍位于第 1 足趾，123 例（37.7%）潰瘍位于第 5 足趾，95 例（29.1%）位于足背。見表 8。
表8
DFU 患者局部潰瘍特征及誘因
2.3.4 足潰瘍誘因
834 例患者有足潰瘍誘因資料，以物理性誘因（如穿著不合適的鞋襪等）、外傷、局部受壓、燙傷為主，314 例（37.6%）不能提供其足潰瘍發生的原因或者誘因，見表 8。這些無明顯誘因的足潰瘍患者的糖尿病平均診斷時間（11.2±8.0）年，長于誘因明確的足潰瘍患者（10.0±7.0 年），差異有統計學意義（t=2.286，P=0.023）。誘因不明的足潰瘍患者中下肢動脈狹窄或閉塞的比例亦明顯高于原因明確的足潰瘍患者（58.2% vs. 50.9%；χ2=4.164，P=0.041）；但兩組間周圍神經病變比例差異無統計學意義（94.6% vs. 95.5%；χ2=0.402，P=0.526）。
3 討論
本研究發現四川大學華西醫院住院糖尿病足病患者年齡大、糖尿病病程長、以男性多見。不同國家報道的糖尿病足病患者年齡和糖尿病病程并不十分一致。埃及的研究顯示其糖尿病足病患者平均年齡為（57.3±10.5）歲，糖尿病病程為（11.7±8.2）年[11]。另有研究提示非洲糖尿病足病患者糖尿病病程為 5～8 年[12]。而美國糖尿病足病患者平均年齡 60 歲，平均病程 13.2 年[13]。澳大利亞糖尿病足病患者平均年齡為（67.0±12.7）歲，55.4% 的足病患者糖尿病病程超過 10 年[14]。DFU 好發于男性[6, 15-16]，這可能與男性作為家庭和社會主要勞動力，在足潰瘍發生早期未能重視、就診延遲有關。因此，針對年齡超過 60 歲、病程超過 10 年的糖尿病患者，特別是男性患者，應加強足病高危因素的早期篩查。但值得注意的是，本研究中，約 11% 的住院糖尿病足病患者年齡不超過 50 歲，因此，不應忽略對中青年糖尿病患者早期教育及篩查。
本研究顯示超過 4/5 的住院糖尿病足病患者入院前未正規治療糖尿病，主要表現為未控制飲食，亦未規律運動，規律監測血糖的患者不足 10%，因此住院糖尿病足病患者入院時空腹血糖［（8.6±3.8）mmol/L］及糖化血紅蛋白［（8.2±2.1）%］均明顯升高。Kateel 等[17]的研究顯示，糖尿病足病患者的平均空腹血糖為（9.4±2.9）mmol/L，平均糖化血紅蛋白為（10.3±2.3）%。由此可見，糖尿病足病的發生與長期血糖控制不佳密切相關。盡管我國糖尿病患者教育在各級醫療機構已廣泛開展，中華醫學會糖尿病學分會于每年 11 月 14 日聯合國糖尿病日在全國各地組織開展形式多樣的糖尿病健康宣傳教育活動，但從本研究的結果可以看到多數糖尿病患者未能正規治療糖尿病且規律監測血糖，從而出現糖尿病足這一嚴重慢性并發癥。因此，我們的糖尿病健康宣教還任重而道遠。
糖尿病足病好發于文化程度較低的糖尿病患者[11, 18]。本研究顯示，59.4% 的住院糖尿病足病患者曾接受高等教育，但是足潰瘍患者初中及以下文化程度的比例要明顯高于高危足患者，這與 Jiang 等[18]、Yazdanpanah 等[19]的研究結果一致。相對于受教育程度低的糖尿病患者，接受高等教育的糖尿病患者對糖尿病以及足病的認識更多，對糖尿病的治療更規范，對其慢性并發癥篩防意識更強。因此，對文化程度較低的糖尿病患者應早期教育、早期篩查，發現問題早期干預。
在糖尿病足的發病機制中，周圍神經病變和下肢動脈病變是其發生基礎[1]。周圍神經病變導致肢體末端喪失保護性感覺，無法感知小的創傷、高溫、壓力等潰瘍誘因；周圍動脈病變使遠端動脈狹窄或閉塞，肢端缺血嚴重影響足潰瘍的愈合。合并周圍血管病變的糖尿病足病患者 5 年生存率僅 35%[20]。本研究結果顯示，并非所有的合并下肢動脈病變或者周圍神經病變的糖尿病足病患者均有間歇性跛行或者肢體麻木等癥狀，這也解釋了為什么超過 1/3 的足潰瘍患者不清楚其足潰瘍是如何發生的。無癥狀性外周動脈病變及周圍神經病變正是導致糖尿病患者出現足潰瘍后未能及時就診的重要原因。因此，美國糖尿病協會建議，2 型糖尿病患者應每年篩查慢性并發癥，特別是微血管并發癥[21]。
缺血性足潰瘍的好發部位為足趾尖端和背面，尤其是第 1 和第 5 足趾，這與糖尿病患者動脈狹窄或閉塞引起的肢端缺血，導致毛細血管閉塞，組織液壓力大于毛細血管灌注壓有關[22]。而第 1 足趾和第 5 足趾位于足部的內外側面，容易受到擠壓力，且行走時局部壓力高于足部其他部位，故容易導致缺血性潰瘍的發生。潰瘍誘因中，物理性（21.6%）和外傷性（19.2%）是主要的原因，另外壓力（9.1%）和燙傷（7.6%）也是不可忽視的原因。穿著不合適的鞋襪、冬季使用熱水泡腳或熱水袋取暖、趾甲修剪不當導致皮膚破損等均為可避免的因素。因此，提高患者足部保健的意識，盡量去除生活中的誘因，可減少 DFU 的發生。
綜上所述，住院糖尿病足病患者通常年齡較大（平均年齡 65 歲）、病程長（平均病程超過 10 年）、血糖控制差、多合并糖尿病周圍神經病及下肢動脈病變。對糖尿病患者，應加強健康教育，特別是糖尿病足早期教育和篩查，科學控制并且監測血糖，預防糖尿病慢性并發癥的發生，有效降低糖尿病足病的發生率。
21 世紀以來，糖尿病已成為影響人類身體健康的第三大慢性非傳染性流行病。糖尿病足病是糖尿病患者踝關節以遠的皮膚及其深層組織破壞，常合并感染和/或下肢不同程度的動脈狹窄、閉塞，嚴重者累及肌肉和骨組織[1]。調查顯示，糖尿病人群中，糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcer，DFU）的患病率為 4%～10%，且每年有 1.0%～4.1% 的患者新發 DFU，糖尿病患者一生中 DFU 的發生概率為 12%～25%[1-2]。DFU 患者截肢是非外傷性截肢的首要原因[3-4]，而截肢后 5 年死亡率為 56.6%，超過了某些惡性腫瘤如乳腺癌[5]。因此，DFU 是糖尿病的一種嚴重慢性并發癥，其高發生率、高復發率、高截肢率和高死亡率，嚴重威脅著糖尿病患者的生活質量，大大增加了社會和家庭的負擔。2004 年由許樟榮教授牽頭、針對全國 11 個省市的 14 家三級甲等醫院全年門診和住院糖尿病足病患者的多中心調查研究顯示：糖尿病足病好發于高齡、病程超過 10 年、低收入、低教育程度的糖尿病患者，男性居多；足潰瘍以單發 Wagner 1 級和 2 級潰瘍為主[6]。2012 年全國糖尿病足多中心調查發現，與 2004 年研究結果相比，2012 年糖尿病足病患者中男性比例增加，合并高血壓及冠心病增多；足潰瘍 Wagner 3 級以上比例升高；總截肢率（17.2%）和小截肢率（14.9%）升高[7]。2015 年我國一項更大規模的多中心調查顯示，DFU 男性患者人數約為女性的 2 倍，50% 以上為神經缺血性潰瘍[8]。上述研究均為橫斷面調查研究，缺乏對不同嚴重程度的 DFU 患者臨床特征的比較。故本研究納入 2012 年－2018 年四川大學華西醫院住院糖尿病足病患者，基于 Wagner 分級系統[1]，探討其人口學特征、血糖控制情況及潰瘍誘因，為 DFU 的防治提供依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
以“糖尿病足”“糖尿病，足潰瘍”“糖尿病，下肢潰瘍”“糖尿病，下肢截肢”“糖尿病，足截肢”為關鍵詞，在病案科檢索 2012 年 1 月 1 日－2018 年 12 月 31 日于四川大學華西醫院住院的所有患者的出院診斷，凡出院診斷中包含上述關鍵詞的患者查閱其詳細病歷。納入標準：患者出院診斷包括糖尿病足病（Wagner 分級為 0～5 級）、糖尿病合并足部皮膚潰瘍或者糖尿病+截肢。排除標準：① 小腿潰瘍、手潰瘍等非足部潰瘍的糖尿病患者；② 痛風性潰瘍、惡性腫瘤潰瘍等非 DFU 的糖尿病患者。同一患者多次住院，記為一個病例，取其第一次住院病歷資料錄入。本研究已通過四川大學華西醫院臨床試驗與生物醫學倫理專委會審查和批準，審批號：2012 年審（119）號。
1.2 研究方法
基于 Wagner 分級系統，將糖尿病足分為高危足（Wagner 0 級）、輕度 DFU（Wagner 1～2 級）、中度 DFU（Wagner 3 級）和重度 DFU（Wagner 4～5 級）[1]。本研究分別進行高危足和 DFU 間的比較，以及高危足和輕、中、重度 DFU 間的比較，對患者的糖尿病血糖控制、合并慢性并發癥以及足潰瘍發生誘因進行分析。
糖尿病治療情況分為正規、較正規、不正規和診斷后未治療。正規治療指患者診斷糖尿病后遵醫囑進行生活方式干預和藥物治療，并且每 3～6 個月復查糖化血紅蛋白；較正規治療指患者生活方式干預和藥物治療較為規范，但后續未定期隨訪復查；不正規治療指患者診斷糖尿病后自行購買降糖藥，或不遵醫囑自行更改降糖藥物治療方案，且無復查隨訪；診斷后未治療指患者既往已經診斷糖尿病，但未接受生活方式干預和藥物治療。
糖尿病下肢動脈病變：存在下肢動脈狹窄或閉塞的臨床表現，如間歇性跛行、靜息痛、足壞疽等；測定踝肱指數<0.9 或者≥1.3，多普勒超聲檢查、CT 血管成像、磁共振血管成像及下肢動脈造影明確存在下肢動脈狹窄或閉塞[9]。
糖尿病周圍神經病變：糖尿病患者有疼痛、麻木、感覺異常等臨床癥狀，且踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺 5 項檢查中存在至少 1 項異常；或無臨床癥狀，但上述 5 項檢查中至少存在 2 項異常[10]或者患者神經電生理檢查異常，排除其他器質性病變所致。
1.3 統計學方法
分類數據以例數和/或百分比表示，連續變量以均數±標準差表示。對于分類數據的比較，應用 Fisher 確切概率法或 χ2 檢驗分析，多組間兩兩比較使用 Bonferroni 調整法校正 P 值；文化程度與糖尿病足病嚴重程度間的線性趨勢采用趨勢 χ2 檢驗進行分析。對于連續變量，兩組間使用獨立樣本 t 檢驗進行分析；多組間應用單因素方差分析，組間兩兩比較使用 LSD 法。所有分析均為雙側檢驗，檢驗水準 α=0.05。應用 IBM SPSS 22.0 軟件進行所有的統計分析。
2 結果
記錄確診為糖尿病足病的患者共 1 509 例次，部分足病患者因缺少關鍵信息被剔除，如病史信息缺失，或缺少糖尿病相關慢性并發癥的檢查，或糖尿病足病診斷未使用 Wagner 分級系統進行分級，最終納入資料較為完整的糖尿病足病患者 1 022 例。
2.1 住院糖尿病足病患者基本情況
2.1.1 總體情況
1 022 例患者中，男 679 例，女 343 例；平均年齡（65.5±11.9）歲，61～70 歲和 70 歲以上患者占比最高，分別為 32.5% 和 35.7%；59.4%（513/864）的患者接受大專及以上高等教育，25.2%（218/864）的患者文化程度較低（小學及以下）；離退休人員比例最高（55.0%，548/997），其次為體力勞動者（22.1%，220/997）。男性平均體質量指數（body mass index，BMI）（23.7±3.3） kg/m2（n=547），腰圍（90.5±10.3） cm（n=330）；女性 BMI（23.5±3.5） kg/m2（n=272），腰圍（89.5±10.2） cm（n=181）。41.3% 的患者有飲酒史；52.8% 的患者有吸煙史，其中 92.4% 為男性，僅 7.6% 為女性。從診斷糖尿病到足病發生的平均時間為（10.6±7.1）年，其中 42.4% 的患者診斷糖尿病到足病發生時間超過 10 年。Wagner 分級 0～5 級者依次為 124、74、236、385、187、16 例。見表 1。
表1
1022 例住院糖尿病足病患者基本情況
2.1.2 高危足與 DFU 患者基本情況比較
高危足和 DFU 患者性別、年齡、腰圍、飲酒史、吸煙史差異無統計學意義（P>0.05）；DFU 患者的文化程度低于高危足患者（初中及以下學歷：36.5% vs. 18.9%，P<0.001），體力勞動者比例高于高危足患者（23.5% vs. 11.8%，P=0.004），BMI 低于高危足患者，診斷糖尿病至足病發生時間短于高危足患者，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
高危足與 DFU 患者基本情況比較
2.1.3 不同嚴重程度住院糖尿病足病患者基本情況比較
不同嚴重程度糖尿病足病患者性別、腰圍、飲酒史方面的差異均無統計學意義（P>0.05）。重度 DFU 組患者平均年齡大于輕度和中度 DFU 組（P<0.05）。中度、重度 DFU 組的文化程度低于高危足組（初中及以下學歷：36.2%、44.3% vs. 18.9%，P<0.05），且重度 DFU 組的文化程度低于輕度 DFU 組（初中及以下學歷：44.3% vs. 31.6%，P<0.05）；足病嚴重程度更高的患者，受教育程度更低（χ2趨勢=19.554，P<0.001）。中度、重度 DFU 組體力勞動者比例高于高危足組（25.9%、24.4% vs. 11.8%，P<0.05）。重度 DFU 組 BMI 低于高危足、輕度和中度 DFU 組（P<0.05），且中度 DFU 組 BMI 低于高危足組（P<0.05）。輕度、中度、重度 DFU 組診斷糖尿病至足病發生的時間均短于高危足組（P<0.05）。見表 3。
表3
不同嚴重程度住院糖尿病足病患者基本情況比較
2.2 住院糖尿病足病患者既往血糖控制情況
2.2.1 總體情況
住院糖尿病足病患者入院時平均空腹血糖為（8.6±3.8） mmol/L（n=902），平均糖化血紅蛋白為（8.2±2.1）%（n=912）。24 例為初診糖尿病患者，998 例患者有既往糖尿病治療記錄，其中 841 例患者既往未正規治療糖尿病。83.6%（598/715）的患者既往未嚴格控制飲食，91.9%（635/691）的患者未曾規律運動。65.9%（650/986）的患者入院前曾使用胰島素控制血糖。56.2%（555/987）的糖尿病足病患者從未監測血糖，僅 7.4%（73/987）的患者定期監測血糖（每周至少 2 次）。見表 4。
表4
住院糖尿病足病患者入院前血糖控制情況
2.2.2 高危足與 DFU 患者既往血糖控制情況
高危足和 DFU 患者在有無控制飲食、有無規律運動、有無口服降糖藥物、有無使用胰島素治療、入院時空腹血糖及糖化血紅蛋白方面差異均無統計學意義（P>0.05）；DFU 組未正規或較正規治療糖尿病的比例（87.6% vs. 71.8%，P<0.001）和未定期監測血糖的比例（93.4% vs. 87.0%，P=0.011）均高于高危足組，差異有統計學意義。見表 5。
表5
高危足與 DFU 患者既往糖尿病治療情況比較
2.2.3 不同嚴重程度住院糖尿病足病患者既往血糖控制情況
不同嚴重程度糖尿病足病患者有無定期監測血糖、有無控制飲食、有無規律運動、入院時空腹血糖方面的差異均無統計學意義（P>0.05）。輕度、中度、重度 DFU 組未正規或較正規治療糖尿病的比例均高于高危足組（86.1%、87.5%、90.1% vs. 71.8%，P<0.05）。輕度 DFU 組患者既往使用口服降糖藥的比例高于中度 DFU 組（96.0% vs. 90.0%，P<0.05）。高危足和中度 DFU 組使用胰島素治療的比例高于輕度 DFU 組（72.4%、69.5% vs. 58.4%，P<0.05）。中度、重度 DFU 組的糖化血紅蛋白水平均高于輕度 DFU 組［（8.3±2.2）%、（8.5±2.2）% vs. （7.9±1.9）%，P<0.05］。見表 6。
表6
不同嚴重程度住院糖尿病足病患者既往糖尿病治療情況
2.3 糖尿病足病患者慢性并發癥及足潰瘍特征、誘因
2.3.1 慢性并發癥
52.2%（525/1 006）的患者合并下肢動脈狹窄或者閉塞，僅 25.6%（259/1 011）的糖尿病足患者有間歇性跛行，23.3%（236/1 013）有夜間靜息痛。94.4%（958/1 015）的患者合并糖尿病周圍神經病變；69.4%（661/952）的糖尿病足病患者有肢體感覺障礙，以麻木為主；51.4%（483/939）的患者感下肢皮膚針刺樣疼痛。83.9%（667/795）的患者有足部骨質疏松，38.2%（325/851）的患者足部有胼胝，15.2%（129/849）的患者有足畸形。見表 7。
表7
糖尿病足病患者慢性并發癥及既往史
2.3.2 既往史
51.2%（523/1 022）既往有足部潰瘍史，足潰瘍患者中 55.5%（498/898）系復發性潰瘍。8.6%（88/1 022）既往因 DFU 截肢，其中足趾小截肢 75 例，踝以下足中后段 4 例，膝下踝上截肢 7 例，膝上截肢 2 例。49 例患者既往曾行下肢血運重建手術。見表 7。
2.3.3 足潰瘍特征
住院 DFU 患者以單發（52.7%，447/849）、神經缺血性潰瘍（53.0%，389/734）為主。326 例患者有明確的潰瘍部位資料，151 例（46.3%）潰瘍位于第 1 足趾，123 例（37.7%）潰瘍位于第 5 足趾，95 例（29.1%）位于足背。見表 8。
表8
DFU 患者局部潰瘍特征及誘因
2.3.4 足潰瘍誘因
834 例患者有足潰瘍誘因資料，以物理性誘因（如穿著不合適的鞋襪等）、外傷、局部受壓、燙傷為主，314 例（37.6%）不能提供其足潰瘍發生的原因或者誘因，見表 8。這些無明顯誘因的足潰瘍患者的糖尿病平均診斷時間（11.2±8.0）年，長于誘因明確的足潰瘍患者（10.0±7.0 年），差異有統計學意義（t=2.286，P=0.023）。誘因不明的足潰瘍患者中下肢動脈狹窄或閉塞的比例亦明顯高于原因明確的足潰瘍患者（58.2% vs. 50.9%；χ2=4.164，P=0.041）；但兩組間周圍神經病變比例差異無統計學意義（94.6% vs. 95.5%；χ2=0.402，P=0.526）。
3 討論
本研究發現四川大學華西醫院住院糖尿病足病患者年齡大、糖尿病病程長、以男性多見。不同國家報道的糖尿病足病患者年齡和糖尿病病程并不十分一致。埃及的研究顯示其糖尿病足病患者平均年齡為（57.3±10.5）歲，糖尿病病程為（11.7±8.2）年[11]。另有研究提示非洲糖尿病足病患者糖尿病病程為 5～8 年[12]。而美國糖尿病足病患者平均年齡 60 歲，平均病程 13.2 年[13]。澳大利亞糖尿病足病患者平均年齡為（67.0±12.7）歲，55.4% 的足病患者糖尿病病程超過 10 年[14]。DFU 好發于男性[6, 15-16]，這可能與男性作為家庭和社會主要勞動力，在足潰瘍發生早期未能重視、就診延遲有關。因此，針對年齡超過 60 歲、病程超過 10 年的糖尿病患者，特別是男性患者，應加強足病高危因素的早期篩查。但值得注意的是，本研究中，約 11% 的住院糖尿病足病患者年齡不超過 50 歲，因此，不應忽略對中青年糖尿病患者早期教育及篩查。
本研究顯示超過 4/5 的住院糖尿病足病患者入院前未正規治療糖尿病，主要表現為未控制飲食，亦未規律運動，規律監測血糖的患者不足 10%，因此住院糖尿病足病患者入院時空腹血糖［（8.6±3.8）mmol/L］及糖化血紅蛋白［（8.2±2.1）%］均明顯升高。Kateel 等[17]的研究顯示，糖尿病足病患者的平均空腹血糖為（9.4±2.9）mmol/L，平均糖化血紅蛋白為（10.3±2.3）%。由此可見，糖尿病足病的發生與長期血糖控制不佳密切相關。盡管我國糖尿病患者教育在各級醫療機構已廣泛開展，中華醫學會糖尿病學分會于每年 11 月 14 日聯合國糖尿病日在全國各地組織開展形式多樣的糖尿病健康宣傳教育活動，但從本研究的結果可以看到多數糖尿病患者未能正規治療糖尿病且規律監測血糖，從而出現糖尿病足這一嚴重慢性并發癥。因此，我們的糖尿病健康宣教還任重而道遠。
糖尿病足病好發于文化程度較低的糖尿病患者[11, 18]。本研究顯示，59.4% 的住院糖尿病足病患者曾接受高等教育，但是足潰瘍患者初中及以下文化程度的比例要明顯高于高危足患者，這與 Jiang 等[18]、Yazdanpanah 等[19]的研究結果一致。相對于受教育程度低的糖尿病患者，接受高等教育的糖尿病患者對糖尿病以及足病的認識更多，對糖尿病的治療更規范，對其慢性并發癥篩防意識更強。因此，對文化程度較低的糖尿病患者應早期教育、早期篩查，發現問題早期干預。
在糖尿病足的發病機制中，周圍神經病變和下肢動脈病變是其發生基礎[1]。周圍神經病變導致肢體末端喪失保護性感覺，無法感知小的創傷、高溫、壓力等潰瘍誘因；周圍動脈病變使遠端動脈狹窄或閉塞，肢端缺血嚴重影響足潰瘍的愈合。合并周圍血管病變的糖尿病足病患者 5 年生存率僅 35%[20]。本研究結果顯示，并非所有的合并下肢動脈病變或者周圍神經病變的糖尿病足病患者均有間歇性跛行或者肢體麻木等癥狀，這也解釋了為什么超過 1/3 的足潰瘍患者不清楚其足潰瘍是如何發生的。無癥狀性外周動脈病變及周圍神經病變正是導致糖尿病患者出現足潰瘍后未能及時就診的重要原因。因此，美國糖尿病協會建議，2 型糖尿病患者應每年篩查慢性并發癥，特別是微血管并發癥[21]。
缺血性足潰瘍的好發部位為足趾尖端和背面，尤其是第 1 和第 5 足趾，這與糖尿病患者動脈狹窄或閉塞引起的肢端缺血，導致毛細血管閉塞，組織液壓力大于毛細血管灌注壓有關[22]。而第 1 足趾和第 5 足趾位于足部的內外側面，容易受到擠壓力，且行走時局部壓力高于足部其他部位，故容易導致缺血性潰瘍的發生。潰瘍誘因中，物理性（21.6%）和外傷性（19.2%）是主要的原因，另外壓力（9.1%）和燙傷（7.6%）也是不可忽視的原因。穿著不合適的鞋襪、冬季使用熱水泡腳或熱水袋取暖、趾甲修剪不當導致皮膚破損等均為可避免的因素。因此，提高患者足部保健的意識，盡量去除生活中的誘因，可減少 DFU 的發生。
綜上所述，住院糖尿病足病患者通常年齡較大（平均年齡 65 歲）、病程長（平均病程超過 10 年）、血糖控制差、多合并糖尿病周圍神經病及下肢動脈病變。對糖尿病患者，應加強健康教育，特別是糖尿病足早期教育和篩查，科學控制并且監測血糖，預防糖尿病慢性并發癥的發生，有效降低糖尿病足病的發生率。
