引用本文： 李果, 趙上萍, 王妙維, 張霞, 何成奇. 早期康復訓練在腎移植受體患者術后應用的效果觀察. 華西醫學, 2021, 36(5): 578-581. doi: 10.7507/1002-0179.202103031 復制
早期康復在加速康復外科理念的推廣過程中逐漸受到重視，而術后早期離床活動作為主要康復內容亦是加速康復外科中的重要措施。其在減少患者術后并發癥、縮短住院時間、降低術后死亡率和住院費用方面有重要意義[1]。雖然術后早期活動在多個外科領域[2-5]得到國內外學者的認可和重視，但在臨床實踐中，患者術后早期下床活動依從性差，現狀堪憂[6]。《中國腎移植圍手術期加速康復管理專家共識（2018 版）》指出：腎移植術后應鼓勵患者早期下床活動，制定每日活動目標[7]。但目前關于如何開展腎移植患者早期活動的文獻報道較少，具體實施缺乏統一方案[8]。為了促進腎移植患者術后恢復、早期安全地下床活動、探索更優質的術后管理方案，我們從 2020 年 7 月開始由康復治療師介入腎移植受者術后的多學科團隊管理，實施以早期下床活動為主的康復訓練，促進受者術后早期下床活動和恢復。本文將總結臨床經驗，分析早期康復訓練對患者術后首次離床活動時間、活動能力恢復、術后感染和住院天數的影響。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性分析 2020 年 6 月－8 月在四川大學華西醫院腎移植綜合病房接受同種異體腎移植手術受體患者的臨床資料。納入標準（全部滿足）：術前透析治療>3 個月、年齡 18～60 歲且術前美國麻醉醫師協會分級<Ⅲ級。排除標準（符合以下情況之一或多項者）：① 再次腎移植，多器官聯合移植；② 術后發生心、肺、肝或者其他重要臟器嚴重疾病者；③ 術后發生出血、尿瘺及輸尿管梗阻等不適合進行活動者；④ 有其他限制活動的四肢關節疾病或損傷的患者。本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會審批，審批號：2020 年審（771）號。所有患者均簽署知情同意書。
1.2 研究方法
1.2.1 分組
以 2020 年 7 月病房開始術后多學科管理實施早期康復的時間節點為分組依據。2020 年 6 月至病房開始術后多學科管理前為常規組，在病房開始術后多學科管理后為康復組。
1.2.2 方法
所有患者在圍手術期均接受腎移植專科的護理與治療，并在術前接受圍手術期宣教，強調術后早期離床活動的重要性，提倡術后早期離床活動，從術后第 2 天開始嘗試離床進行體重監測。常規組患者在術后只接受常規的專科治療與護理；而康復組患者術后在常規的專科治療與護理的同時，由康復治療師介入開始早期康復訓練。
早期康復訓練由專業的康復治療師協助患者完成，每天上下午各 1 次，每次 10～20 min，運動強度以患者能承受為宜。訓練過程中嚴密觀察患者反應，出現以下任一情況則中止練習：嚴重疼痛［疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Score，VAS）>5 分］，外周血氧飽和度<93% 或心率>120 次/min，出現明顯頭暈、乏力、呼吸急促、心慌、大汗淋漓等無法繼續完成練習的反應。早期康復訓練的內容包括：① 體位適應訓練：患者在術后麻醉清醒后開始床上肢體活動與翻身活動，手術 6 h 后開始抬高床頭并協助患者嘗試床上坐起；② 呼吸訓練：在患者能夠坐起后指導患者使用呼吸訓練器進行呼吸訓練；③ 轉移訓練：手術 12 h 后開始進行轉移訓練，協助患者完成由臥到坐、由坐到站的練習；④ 步行訓練：患者在完成轉移訓練中由坐到站的活動后開始步行訓練，從床旁輔助步行開始，直至患者能夠獨立完成步行 100 m 或更遠距離。
1.3 觀察指標
觀察兩組患者的術后首次離床活動時間，術后第 2 天體重監測時的疼痛評分，完成獨立步行 100 m 時間，住院期間發生導管脫落、出血、血栓、感染等并發癥的情況以及住院天數。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 23.0 軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；非正態分布的計量資料以中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗；計數資料以例數（百分數）表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。所有分析均采用雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般情況
通過對腎移植受者病例資料篩選，本次研究共納入患者 79 例。常規組 46 例，康復組 33 例。患者年齡、透析齡、性別、腎源一般情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。
表1
患者一般情況比較
2.2 術后情況
所有患者術后首次離床活動時間為（1.7±0.7）d，術后第 2 天體重監測時 VAS 評分為（3.0±1.3）分，完成獨立步行 100 m 時間為（3.2±1.1）d。
康復組完成術后首次離床活動時間、術后第 2 天體重監測時的 VAS 評分、完成獨立步行 100 m 時間均優于常規組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。
表2
患者術后情況比較
2.3 住院期間的并發癥發生情況與住院天數
79 例患者在住院期間，術后發生感染 14 例（17.7%），其中，康復組 2 例（6.1%），常規組 12 例（26.1%），康復組發生感染的比例低于常規組（P<0.05）。所有患者中僅 1 例常規組患者發生血栓（股總靜脈血栓），所有患者在住院期間無導管脫落、無運動后出血。兩組患者住院平均天數為（20.4±6.8）d。康復組和常規組患者的住院天數比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。
3 討論
本次研究的 79 例患者，完成術后首次離床活動時間為（1.7±0.7）d，完成獨立步行 100 m 時間為（3.2±1.1）d。而通過早期康復訓練的康復組患者術后首次離床活動和達到獨立步行 100 m 水平的平均時間均早于常規組（P<0.05）；術后第 2 天體重監測時 VAS 評分和發生術后感染率均低于常規組（P<0.05）。說明以術后早期下床活動為主的早期康復訓練對腎移植受體患者可能有積極的影響，能夠促進患者術后早期下床活動、加速運動能力的恢復并減少感染。
隨著加速康復外科理念的推廣，多項研究支持腎移植受者通過術后早期離床運動受益[9-10]。而且腎移植專科護理中也已經強調患者術后早期離床活動，并通過早期宣教、術后早期進行體重監測等措施來促進患者早期離床活動[11]。但目前國外有關患者術后早期活動的研究以康復治療師提供的治療服務為主[12]，而國內目前促進患者術后早期離床活動的策略和實施工作主要由護士負責，由于臨床護理工作的繁忙、康復專業知識的局限，在實際實施過程中缺乏對患者的協助和監督[13]。因此，由康復治療師加入患者術后管理，開展早期康復訓練，可以彌補這一人力和專業層面的缺口，促進腎移植受者實現早期離床活動。
而在患者層面，患者往往在術前長期透析治療期間就處于低活動水平[14]，加上術后對疼痛的恐懼[15]和疲勞[16]及自我效能降低[17]等原因，許多患者在術后長期處于臥床休息狀態。大部分患者即使開始下床活動以后，活動質量也并不高，往往局限于稱體重、如廁等必須的活動。而通過實施早期康復訓練，治療師對患者在翻身、起床、站立和步行等活動時進行指導，減少患者在活動時術區周圍肌肉收縮或給予輔助以減輕患者活動中的疼痛刺激，從而增強患者早期活動的信心。一方面，通過圍手術期宣教強化患者對術后早期活動重要性的認識和主觀意愿[18]；另一方面，通過給予患者明確的運動處方和目標[19]，并在活動中給予輔助，強化患者早期活動的主觀能動性[20]，從而促進患者實現術后早期離床。已有研究發現，患者在外科術后長期臥床、活動減少是發生術后感染的危險因素[21]。腎移植受者通過術后早期離床活動，減少持續臥床時間，增加活動量，可減少術后感染的幾率。隨著患者運動水平恢復，特別是能夠獨立步行以后，患者可安全地在病區特定的區域（廁所、過道、陽臺等）進行更多活動，還可以通過步行到護士站、醫生辦公區等，進一步參與到自己的疾病管理中，提升患者就醫體驗。但在患者的住院天數方面，兩組患者間比較，差異無統計學意義（P>0.05），表明腎移植受者的術后管理是一個綜合的過程，需要結合手術、麻醉、護理、康復、營養等多方面的協作[22]來完成。
綜上，由本研究結果可見，通過康復治療師介入腎移植受體患者術后管理，開展術后早期下床活動為主的康復訓練，不僅可提早患者術后離床活動的時間，促進患者更快地完成獨立步行 100 m，還可減少早期活動時的疼痛反應；同時，患者導管脫落、出血等不良事件并未隨著早期活動增加，降低了術后感染發生率。但本研究為單中心的回顧性研究，研究時間較短，樣本量也較少，未來還需要更多大樣本、高質量的前瞻性隨機對照試驗來進一步驗證早期康復訓練的效果。
早期康復在加速康復外科理念的推廣過程中逐漸受到重視，而術后早期離床活動作為主要康復內容亦是加速康復外科中的重要措施。其在減少患者術后并發癥、縮短住院時間、降低術后死亡率和住院費用方面有重要意義[1]。雖然術后早期活動在多個外科領域[2-5]得到國內外學者的認可和重視，但在臨床實踐中，患者術后早期下床活動依從性差，現狀堪憂[6]。《中國腎移植圍手術期加速康復管理專家共識（2018 版）》指出：腎移植術后應鼓勵患者早期下床活動，制定每日活動目標[7]。但目前關于如何開展腎移植患者早期活動的文獻報道較少，具體實施缺乏統一方案[8]。為了促進腎移植患者術后恢復、早期安全地下床活動、探索更優質的術后管理方案，我們從 2020 年 7 月開始由康復治療師介入腎移植受者術后的多學科團隊管理，實施以早期下床活動為主的康復訓練，促進受者術后早期下床活動和恢復。本文將總結臨床經驗，分析早期康復訓練對患者術后首次離床活動時間、活動能力恢復、術后感染和住院天數的影響。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性分析 2020 年 6 月－8 月在四川大學華西醫院腎移植綜合病房接受同種異體腎移植手術受體患者的臨床資料。納入標準（全部滿足）：術前透析治療>3 個月、年齡 18～60 歲且術前美國麻醉醫師協會分級<Ⅲ級。排除標準（符合以下情況之一或多項者）：① 再次腎移植，多器官聯合移植；② 術后發生心、肺、肝或者其他重要臟器嚴重疾病者；③ 術后發生出血、尿瘺及輸尿管梗阻等不適合進行活動者；④ 有其他限制活動的四肢關節疾病或損傷的患者。本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會審批，審批號：2020 年審（771）號。所有患者均簽署知情同意書。
1.2 研究方法
1.2.1 分組
以 2020 年 7 月病房開始術后多學科管理實施早期康復的時間節點為分組依據。2020 年 6 月至病房開始術后多學科管理前為常規組，在病房開始術后多學科管理后為康復組。
1.2.2 方法
所有患者在圍手術期均接受腎移植專科的護理與治療，并在術前接受圍手術期宣教，強調術后早期離床活動的重要性，提倡術后早期離床活動，從術后第 2 天開始嘗試離床進行體重監測。常規組患者在術后只接受常規的專科治療與護理；而康復組患者術后在常規的專科治療與護理的同時，由康復治療師介入開始早期康復訓練。
早期康復訓練由專業的康復治療師協助患者完成，每天上下午各 1 次，每次 10～20 min，運動強度以患者能承受為宜。訓練過程中嚴密觀察患者反應，出現以下任一情況則中止練習：嚴重疼痛［疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Score，VAS）>5 分］，外周血氧飽和度<93% 或心率>120 次/min，出現明顯頭暈、乏力、呼吸急促、心慌、大汗淋漓等無法繼續完成練習的反應。早期康復訓練的內容包括：① 體位適應訓練：患者在術后麻醉清醒后開始床上肢體活動與翻身活動，手術 6 h 后開始抬高床頭并協助患者嘗試床上坐起；② 呼吸訓練：在患者能夠坐起后指導患者使用呼吸訓練器進行呼吸訓練；③ 轉移訓練：手術 12 h 后開始進行轉移訓練，協助患者完成由臥到坐、由坐到站的練習；④ 步行訓練：患者在完成轉移訓練中由坐到站的活動后開始步行訓練，從床旁輔助步行開始，直至患者能夠獨立完成步行 100 m 或更遠距離。
1.3 觀察指標
觀察兩組患者的術后首次離床活動時間，術后第 2 天體重監測時的疼痛評分，完成獨立步行 100 m 時間，住院期間發生導管脫落、出血、血栓、感染等并發癥的情況以及住院天數。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 23.0 軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；非正態分布的計量資料以中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗；計數資料以例數（百分數）表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。所有分析均采用雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般情況
通過對腎移植受者病例資料篩選，本次研究共納入患者 79 例。常規組 46 例，康復組 33 例。患者年齡、透析齡、性別、腎源一般情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。
表1
患者一般情況比較
2.2 術后情況
所有患者術后首次離床活動時間為（1.7±0.7）d，術后第 2 天體重監測時 VAS 評分為（3.0±1.3）分，完成獨立步行 100 m 時間為（3.2±1.1）d。
康復組完成術后首次離床活動時間、術后第 2 天體重監測時的 VAS 評分、完成獨立步行 100 m 時間均優于常規組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。
表2
患者術后情況比較
2.3 住院期間的并發癥發生情況與住院天數
79 例患者在住院期間，術后發生感染 14 例（17.7%），其中，康復組 2 例（6.1%），常規組 12 例（26.1%），康復組發生感染的比例低于常規組（P<0.05）。所有患者中僅 1 例常規組患者發生血栓（股總靜脈血栓），所有患者在住院期間無導管脫落、無運動后出血。兩組患者住院平均天數為（20.4±6.8）d。康復組和常規組患者的住院天數比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。
3 討論
本次研究的 79 例患者，完成術后首次離床活動時間為（1.7±0.7）d，完成獨立步行 100 m 時間為（3.2±1.1）d。而通過早期康復訓練的康復組患者術后首次離床活動和達到獨立步行 100 m 水平的平均時間均早于常規組（P<0.05）；術后第 2 天體重監測時 VAS 評分和發生術后感染率均低于常規組（P<0.05）。說明以術后早期下床活動為主的早期康復訓練對腎移植受體患者可能有積極的影響，能夠促進患者術后早期下床活動、加速運動能力的恢復并減少感染。
隨著加速康復外科理念的推廣，多項研究支持腎移植受者通過術后早期離床運動受益[9-10]。而且腎移植專科護理中也已經強調患者術后早期離床活動，并通過早期宣教、術后早期進行體重監測等措施來促進患者早期離床活動[11]。但目前國外有關患者術后早期活動的研究以康復治療師提供的治療服務為主[12]，而國內目前促進患者術后早期離床活動的策略和實施工作主要由護士負責，由于臨床護理工作的繁忙、康復專業知識的局限，在實際實施過程中缺乏對患者的協助和監督[13]。因此，由康復治療師加入患者術后管理，開展早期康復訓練，可以彌補這一人力和專業層面的缺口，促進腎移植受者實現早期離床活動。
而在患者層面，患者往往在術前長期透析治療期間就處于低活動水平[14]，加上術后對疼痛的恐懼[15]和疲勞[16]及自我效能降低[17]等原因，許多患者在術后長期處于臥床休息狀態。大部分患者即使開始下床活動以后，活動質量也并不高，往往局限于稱體重、如廁等必須的活動。而通過實施早期康復訓練，治療師對患者在翻身、起床、站立和步行等活動時進行指導，減少患者在活動時術區周圍肌肉收縮或給予輔助以減輕患者活動中的疼痛刺激，從而增強患者早期活動的信心。一方面，通過圍手術期宣教強化患者對術后早期活動重要性的認識和主觀意愿[18]；另一方面，通過給予患者明確的運動處方和目標[19]，并在活動中給予輔助，強化患者早期活動的主觀能動性[20]，從而促進患者實現術后早期離床。已有研究發現，患者在外科術后長期臥床、活動減少是發生術后感染的危險因素[21]。腎移植受者通過術后早期離床活動，減少持續臥床時間，增加活動量，可減少術后感染的幾率。隨著患者運動水平恢復，特別是能夠獨立步行以后，患者可安全地在病區特定的區域（廁所、過道、陽臺等）進行更多活動，還可以通過步行到護士站、醫生辦公區等，進一步參與到自己的疾病管理中，提升患者就醫體驗。但在患者的住院天數方面，兩組患者間比較，差異無統計學意義（P>0.05），表明腎移植受者的術后管理是一個綜合的過程，需要結合手術、麻醉、護理、康復、營養等多方面的協作[22]來完成。
綜上，由本研究結果可見，通過康復治療師介入腎移植受體患者術后管理，開展術后早期下床活動為主的康復訓練，不僅可提早患者術后離床活動的時間，促進患者更快地完成獨立步行 100 m，還可減少早期活動時的疼痛反應；同時，患者導管脫落、出血等不良事件并未隨著早期活動增加，降低了術后感染發生率。但本研究為單中心的回顧性研究，研究時間較短，樣本量也較少，未來還需要更多大樣本、高質量的前瞻性隨機對照試驗來進一步驗證早期康復訓練的效果。
