放散式體外沖擊波療法（radial extracorporeal shock wave therapy，rESWT）為體外沖擊波療法的一種，因其高效、無創、簡單、安全等優點，近年來逐漸應用于臨床各系統疾病的康復治療，成為康復醫學科的重要理療方法。放散式體外沖擊波具有獨特的生物學及物理學特性，可發揮抗炎、止痛和新生血管等作用。該文對 rESWT 在骨科疾病、痙攣性癱瘓、周圍神經損傷、難愈性創面、男科疾病方面的療效進行闡述，旨在為 rESWT 在康復醫學領域的臨床應用提供指導。
引用本文： 國娟, 馬躍文. 放散式體外沖擊波療法在康復醫學領域的臨床應用進展. 華西醫學, 2021, 36(5): 572-577. doi: 10.7507/1002-0179.202102020 復制
作為康復醫學領域的一項重要物理療法，放散式體外沖擊波療法（radial extracorporeal shock wave therapy，rESWT）是一種安全、高效的非侵入式治療方法[1-2]。放散式體外沖擊波是一種兼具聲學、力學等特性的機械波，主要利用壓縮氣體產生的能量驅動子彈體，使其脈沖式沖擊治療區域[3]，其物理學特性包括機械效應、熱效應等，生物學特性包括組織損傷修復重建、組織粘連松解、鎮痛及神經末梢封閉、高密度組織裂解、炎癥及感染控制及擴張血管和血管再生等[4]。近年來，rESWT 作為一項新興的理療手段，已不斷拓展和創新，其不僅廣泛應用于骨科疾病的康復，并逐漸應用于對痙攣性癱瘓的治療，甚至在周圍神經損傷、難愈性創面、男科疾病等的治療上取得了很好的療效，具有一定的應用價值。因此，現對 rESWT 在康復醫學領域的臨床應用進展作一綜述。
1 骨科疾病
1.1 肌腱損傷等軟組織疾患
在對肌腱損傷的治療方面，藥物及手術治療可能失敗，因而體外沖擊波療法等新興治療手段逐漸發展[5]。目前，rESWT 對骨科軟組織疾患的治療效果已得到證實[4]，其對軟組織疾患的治療作用可能包括促進軟組織再生和緩解疼痛等[2, 5]。軟組織疾患多表現為疼痛，rESWT 發揮鎮痛作用的具體機制如下[6-7]：① 刺激大腦皮質 5-羥色胺能激活，減少背根神經節 P 物質和降鈣素基因相關蛋白產生；② 抑制 C 型無髓鞘神經纖維傳導；③ 增加鈣離子攝入，增加缺血部位組織灌注及血管生成。
國內指南強烈推薦 rESWT 治療足底筋膜炎[8]，Ilieva[9]應用 rESWT 治療足底筋膜及痛點部位［壓力 2.5 bar（1 bar=100 kPa），點數 2 500 次，頻率 10～15 Hz］，每周治療 1 次，共治療 5 次，通過 3、6、12 個月的隨訪，患者在清晨第 1 步、休息、日常活動、晚間及跟骨內側受壓時的足跟疼痛減輕，踝-后足活動度增加。Ibrahim 等[10]發現 rESWT 對足底筋膜炎的治療效果長達 2 年，明顯優于安慰劑。但某些研究提出相反的結論，故 rESWT 與安慰劑療效的比較存在爭議[9]。指南推薦的足底筋膜炎的康復治療方案主要包括治療性練習、手法治療、足部矯正器、夜間夾板、物理因子治療等[11]。有文獻將 rESWT 與手法治療等傳統物理治療對足底筋膜炎的療效進行比較，結果認為兩者均能有效地減輕足跟痛，但 rESWT 的療效在治療開始時較為明顯，在治療后 3 個月末不如傳統物理治療[12]。另外，慢性頑固性足底筋膜炎可采用手術治療，而 rESWT 是一種很好的手術替代療法，不需麻醉和術后長時間恢復，可有效提高慢性頑固性足底筋膜炎患者的生活質量[13]。
相關文獻認為 rESWT 在狹窄性腱鞘炎、肩袖鈣化性肌腱炎和肱骨外上髁炎治療上療效良好[14-16]。Malliaropoulos 等[17]證明 rESWT 可改善指屈肌腱的狹窄性腱鞘炎（“板機指”）患者疼痛癥狀及功能活動，并通過 1 年隨訪發現 rESWT 可減少其疼痛的復發。rESWT 僅推薦用于 Quinnell 分級Ⅱ～Ⅲ級“板機指”患者，對于 Quinnell 分級Ⅳ級的“板機指”患者，常建議手術治療[17]。學者認為 rESWT 可分解肩袖鈣質沉積[18]，促進組織愈合。Malliaropoulos 等[19]采用 rESWT 對肩袖鈣化性肌腱炎患者進行個體化治療，根據患者對 rESWT 的疼痛耐受程度調整治療壓力［（1.7±0.2）bar］、點數［（2 175±266）次］和頻率［（5.0±0.3）Hz］；治療結束后 1 年隨訪，患者的視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評分明顯下降，治療成功率為 92%，復發率為 7%。臨床試驗發現 rESWT 結合傳統物理療法（超聲、經皮神經電刺激、冷療及牽伸訓練等）對肩袖鈣化性肌腱炎的治療效果優于傳統物理療法[6]。應用 rESWT 治療肱骨外上髁炎可顯著降低患者肘關節外側的前臂伸肌肌腱的疼痛程度，增加握力，改善上肢功能，研究也進一步發現 rESWT 與治療效果存在劑量相關性，即在 2.0～3.5 bar，rESWT 采用的治療壓力越大，治療效果越好，且無瘀斑、紅腫等副作用的發生[20-21]。
1.2 膝關節骨關節炎
臨床上，膝關節骨關節炎的治療方案主要分為基礎治療、藥物治療、修復性治療、重建治療 4 類[22]。其中部分止痛藥物（如阿片類鎮痛藥）可能存在成癮性，而修復性治療和重建治療為有創治療方法，均存在一定的優勢和局限性[23]。如今，越來越多學者應用 rESWT 治療膝關節骨關節炎。Uysal 等[24]選擇膝關節骨關節炎的治療部位為膝關節壓痛部位或髕股關節和脛股關節間隙，rESWT 治療壓力 2～3 bar，點數 2 000 次，頻率 10 Hz，1 周治療 1 次，治療 3 次，治療后 3 個月內 rESWT 可有效緩解膝關節疼痛，因而提高膝關節活動度。相關基礎實驗予 rESWT 治療兔膝關節，并發現其可通過減少膝關節滑液中一氧化氮水平，促進膝軟骨再生，因此有利于膝關節骨關節炎的恢復[25]。采用不同能量的 rESWT 對膝關節骨關節炎的治療效果也有差異，Hammam 等[26]分別用低能量（能流密度 0.02 mJ/mm2）和中等能量（能流密度 0.178 mJ/mm2）的 rESWT 治療膝關節骨關節炎，結果提示中等能量的 rESWT 對患者膝關節疼痛程度、膝關節活動功能和本體感覺的改善更明顯，可能原因為中等能量的 rESWT 促進無髓鞘感覺神經纖維的損傷。
1.3 骨折不愈合
目前，手術治療仍是骨折不愈合的首選方法，手術成功率較高[27]。然而，采用傳統外科手術治療骨折不愈合不僅花費高，且易引起感染、出血等副作用[28]。而體外沖擊波療法具有便捷、經濟、高效、副作用少、易被患者接受等優點，成為骨折不愈合的治療手段之一[8, 29-30]。臨床上多推薦聚焦式體外沖擊波療法（focused extracorporeal shock wave therapy，fESWT）治療大部分骨折不愈合，而 rESWT 作用面積大，但作用深度淺，更適用于對淺表骨骼（如脛骨）骨折不愈合的治療[4, 30]。有研究稱脛骨是最容易發生骨不連的部位，在該研究中，rESWT 應用于脛骨骨折部位，壓力 4 bar，點數 3 000 次，每周治療 1 次，連續治療 3 周，70% 的脛骨骨不連患者在 6 個月內骨折愈合[30]。rESWT 促進骨折不愈合的機制與其促進成骨效應及抑制破骨發生有關。Ramesh 等[31]通過基礎實驗表明高劑量的 rESWT 能促進胎鼠跖骨的縱形骨生長和生長板軟骨形成。Notarnicola 等[32]通過細胞培養發現經 rESWT 處理的成骨細胞內核因子受體激活劑-κB 配體/骨保護素的比值降低，由此認為，rESWT 對破骨發生具有抑制作用。
1.4 股骨頭壞死
由于股骨頭壞死進展迅速，手術治療往往是股骨頭壞死的首選治療手段，其主要包括髓芯減壓術、骨移植術和人工髖關節置換術等[33]。作為一項無創的治療方法，體外沖擊波對股骨頭壞死的治療效果值得肯定[34]。體外沖擊波常應用于國際骨循環研究協會（Association Research Circulation Osseous，ARCO）Ⅰ期或Ⅱ期的早期股骨頭壞死[34]，其作用機制可能與骨重塑、再生及促使新生血管的生成有關[35]。有研究認為體外沖擊波能改變早期股骨頭壞死的自然進程，其對早期股骨頭壞死的治療效果可能優于髓芯減壓術和不帶血運骨移植術[36]，但這一結論也需要進一步證實。因股骨頭塌陷較重，晚期股骨頭壞死患者應選擇人工關節置換術[33]。但對不愿接受手術的晚期股骨頭壞死患者，也可予體外沖擊波治療[4]。Ma 等[37]首次予 rESWT 治療 1 例 57 歲且未接受人工關節置換術的 ARCOⅣ期的晚期股骨頭壞死患者，rESWT 壓力 2.5～4.0 bar，點數 6 000 次，頻率 10 Hz，每周治療 1 次，共治療 24 個月，在此病例中，rESWT 雖很難阻止股骨頭塌陷的進展，但可有效降低患者 VAS 評分，提高患側髖關節活動度，因此極大地改善患者生活質量。在治療股骨頭壞死時，由于股骨頭位置較深，目前仍較多采用能量較高的 fESWT 治療[4]。但在臨床應用中，rESWT 對股骨頭壞死患者疼痛的減輕和功能的改善也發揮一定的作用[35]。
2 痙攣性癱瘓
痙攣性癱瘓多發生于腦卒中或腦癱等中樞神經系統損傷患者，常見表現為肌張力增高，而 rESWT 可發揮降低肌張力的作用。肌痙攣作為肌張力增高的一種形式，其產生可能與上運動神經元病變所致的牽張反射過度興奮有關[38]。rESWT 對腦卒中后痙攣性癱瘓患者肌痙攣的改善取得了滿意的效果[39-40]。Radinmehr 等[39]對 12 例卒中后足底屈肌痙攣患者在俯臥位予腓腸肌 1 次壓力 1 bar，點數 2 000 次，頻率 5 Hz 的 rESWT，治療 7 min，治療后可見患者足底屈肌痙攣均得到緩解，且緩解時間持續 1 h。有研究認為 rESWT 可增加卒中后痙攣性馬蹄足患者踝關節被動活動度及足部接觸面積[40]。在對卒中后上肢肌痙攣的治療方面，rESWT 同樣發揮降低肌張力作用[38, 41-42]。除此之外，rESWT 也是解決痙攣性腦癱患兒肌痙攣的一項安全、高效的治療手段，可有效降低改良 Ashworth 痙攣評定量表的評分[43-45]。目前，肉毒素注射是緩解肌痙攣的主流治療手段之一，但肉毒素注射可能造成注射附近組織損傷，而 rESWT 在治療肌痙攣上存在以下優點[46]：① rESWT 為非侵入式療法，治療相對安全；② 頻繁或大劑量注射肉毒素可能在體內產生抗體，而 rESWT 不易產生抗體，因而重復治療能持續解痙；③ rESWT 價格更低廉。但 rESWT 對痙攣性癱瘓患者肌痙攣的作用機制尚不清楚。基礎研究認為 rESWT 可破壞神經肌肉接頭處的運動終板因而緩解肌痙攣[47]，也有研究認為 rESWT 治療肌痙攣的作用機制可能與其誘導一氧化氮合成、刺激肌肉纖維發生機械振動有關[43, 46]。
3 周圍神經損傷
近年，rESWT 對周圍神經損傷的治療作用引起關注[48-49]。相關文獻為 rESWT 對腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）的臨床應用提供寶貴價值。研究表明 rESWT 可縮短 CTS 患者正中神經感覺潛伏期，這一結果提示 rESWT 能促進髓鞘合成[50]。Ke 等[51]對 CTS 患者予 rESWT 治療，治療區域沿著正中神經走行從豌豆骨水平至腕管入口近端 2 cm 處，治療壓力 4 bar，點數 2 000 次，頻率 5 Hz，每周治療 1 次，連續治療 3 周可見 rESWT 降低輕度和中度 CTS 患者疼痛程度；同時，多次應用 rESWT 治療 CTS 體現了 rESWT 的積累效應，可使療效顯著且持久。在應用 rESWT 治療神經卡壓綜合征時，應注意治療時間及采用的壓力大小。基礎實驗發現早期應用 rESWT 比晚期應用更有利于阻止 CTS 的進展[52]。Fu 等[48]建立坐骨損傷的慢性神經卡壓大鼠模型，并分別將 1.0、1.5、2.0、2.5 bar 壓力的 rESWT 應用于大鼠，結果提示 1.0 bar 壓力的 rESWT 對大鼠疼痛改善最明顯，這可能是 rESWT 對神經卡壓損傷的治療效果具有飽和作用，高能量的沖擊波不能增加鎮痛效應。Lee 等[53]發現體外沖擊波促進損傷的周圍神經恢復或許是通過誘導神經營養因子-3 的持續表達，使神經元再生和再分布而實現的。也有研究提出 rESWT 對三叉神經痛[54]、帶狀皰疹后神經痛[55-56]的治療作用，但仍需進一步研究證實。
4 難愈性創面
嚴重壓瘡、糖尿病足潰瘍等皮膚創面不僅影響患者的生活質量，而且易復發和感染，常導致創面難以愈合。現 rESWT 在難愈性創面的應用上取得了新進展。梁禮堪等[57]描述體外沖擊波促進創面愈合的主要機制在于促進創面血管生成、增加創面組織血流灌注、促進神經再生、促進肉芽組織增生、抑制炎癥反應、抗感染等。Kang 等[58]報告 1 例在脊髓損傷后出現右足跟壓瘡性潰瘍的男性患者，潰瘍最初覆蓋面積 4.8 cm×4.5 cm，深度 2 cm，rESWT 壓力 2.0～3.5 bar，點數 3 000～6 000 次，頻率 10 Hz，每周治療 1～2 次，經過 3 個月的治療，患者壓瘡性潰瘍最終完全愈合。基礎研究結合 rESWT 和氧合療法治療糖尿病足潰瘍后小鼠潰瘍面積縮小[59]。Zhao 等[60]對增生性瘢痕的兔耳模型予低能量的 rESWT 治療，結果發現其可改善瘢痕的皺紋、質地及血紅蛋白含量，且低能量 rESWT 是通過在轉化生長因子-β1/Smad 信號通路中下調 Smad3 的表達發揮對瘢痕的治療作用。另外，體外沖擊波可促進皮瓣存活[61]。動物實驗發現 rESWT 可有效減少大鼠術后腹直肌皮瓣 4 區的壞死區域，提高皮瓣的存活率，這一過程或與血管內皮生長因子、內皮一氧化氮及白細胞共同抗原的表達增加有關[62]。
5 男科疾病
目前，有研究探索 rESWT 在男科疾病包括前列腺增生、慢性盆腔疼痛綜合征、男性勃起功能障礙等方面的作用，為臨床治療提供新思路。Zhang 等[63]通過實驗得出 rESWT 可有效地治療對 α 受體拮抗劑和外科治療無效的良性前列腺增生，治療 3 個月后患者的最大尿流率增加，膀胱殘余尿量減少。該研究揭示 rESWT 可參與一氧化氮生成，使前列腺平滑肌松弛，減輕良性前列腺增生患者排尿困難的癥狀[63]。一項臨床試驗將患有慢性盆腔疼痛綜合征的入組患者分為 2 組，第 1 組予 rESWT（壓力 1.8～2.0 bar，點數 3 000 次，頻率 10 Hz），第 2 組予 α 受體拮抗劑和抗炎藥物治療，經過 8 周的治療，第 1 組的美國國立衛生研究院慢性前列腺炎癥狀指數顯著減少，且經過 3 個月的隨訪，第 1 組復發概率更低[64]。1 項 meta 分析也證實在治療慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征的方法中，rESWT 是一項無創、無痛、有效的新興療法[65]。rESWT 在慢性盆腔疼痛綜合征中的治療效果可能與其抗炎、抗痙攣能力有關，低能量 rESWT 治療男性勃起功能障礙可維持 2 年以上的治療效果[64, 66]。
6 小結
rESWT 作為近年來康復醫學領域新興的治療方法，不僅治療時間短、治療間隔長、且有較寬泛的適應證。rESWT 因其安全、無創、簡便、經濟等優點，在康復醫學領域的治療范圍逐漸擴大。除上述疾病外，rESWT 還可應用于偏癱肩痛[67]、神經源性異位骨化[68-69]、脂肪團[70-71]的治療。現如今，rESWT 在骨科疾病的應用較為廣泛，多數原本需要手術治療的患者，通過 rESWT 的治療取得了良好的治療效果[72]。然而，rESWT 在骨科疾病以外康復領域的應用仍較為新穎，國內外對其研究存在一定的局限性，需大量的基礎及臨床研究證實其在各個疾病中的應用及發揮的具體機制。且 rESWT 在各個疾病中所采用的具體劑量（探頭、頻率、強度、點數）及應用的時間需要個體化考量、綜合評估，這也是康復醫學領域的一大重點和難點。隨著人們對 rESWT 的不斷認識，rESWT 在康復醫學領域的應用價值會更加被重視，從而為更多患者解決病痛。
作為康復醫學領域的一項重要物理療法，放散式體外沖擊波療法（radial extracorporeal shock wave therapy，rESWT）是一種安全、高效的非侵入式治療方法[1-2]。放散式體外沖擊波是一種兼具聲學、力學等特性的機械波，主要利用壓縮氣體產生的能量驅動子彈體，使其脈沖式沖擊治療區域[3]，其物理學特性包括機械效應、熱效應等，生物學特性包括組織損傷修復重建、組織粘連松解、鎮痛及神經末梢封閉、高密度組織裂解、炎癥及感染控制及擴張血管和血管再生等[4]。近年來，rESWT 作為一項新興的理療手段，已不斷拓展和創新，其不僅廣泛應用于骨科疾病的康復，并逐漸應用于對痙攣性癱瘓的治療，甚至在周圍神經損傷、難愈性創面、男科疾病等的治療上取得了很好的療效，具有一定的應用價值。因此，現對 rESWT 在康復醫學領域的臨床應用進展作一綜述。
1 骨科疾病
1.1 肌腱損傷等軟組織疾患
在對肌腱損傷的治療方面，藥物及手術治療可能失敗，因而體外沖擊波療法等新興治療手段逐漸發展[5]。目前，rESWT 對骨科軟組織疾患的治療效果已得到證實[4]，其對軟組織疾患的治療作用可能包括促進軟組織再生和緩解疼痛等[2, 5]。軟組織疾患多表現為疼痛，rESWT 發揮鎮痛作用的具體機制如下[6-7]：① 刺激大腦皮質 5-羥色胺能激活，減少背根神經節 P 物質和降鈣素基因相關蛋白產生；② 抑制 C 型無髓鞘神經纖維傳導；③ 增加鈣離子攝入，增加缺血部位組織灌注及血管生成。
國內指南強烈推薦 rESWT 治療足底筋膜炎[8]，Ilieva[9]應用 rESWT 治療足底筋膜及痛點部位［壓力 2.5 bar（1 bar=100 kPa），點數 2 500 次，頻率 10～15 Hz］，每周治療 1 次，共治療 5 次，通過 3、6、12 個月的隨訪，患者在清晨第 1 步、休息、日常活動、晚間及跟骨內側受壓時的足跟疼痛減輕，踝-后足活動度增加。Ibrahim 等[10]發現 rESWT 對足底筋膜炎的治療效果長達 2 年，明顯優于安慰劑。但某些研究提出相反的結論，故 rESWT 與安慰劑療效的比較存在爭議[9]。指南推薦的足底筋膜炎的康復治療方案主要包括治療性練習、手法治療、足部矯正器、夜間夾板、物理因子治療等[11]。有文獻將 rESWT 與手法治療等傳統物理治療對足底筋膜炎的療效進行比較，結果認為兩者均能有效地減輕足跟痛，但 rESWT 的療效在治療開始時較為明顯，在治療后 3 個月末不如傳統物理治療[12]。另外，慢性頑固性足底筋膜炎可采用手術治療，而 rESWT 是一種很好的手術替代療法，不需麻醉和術后長時間恢復，可有效提高慢性頑固性足底筋膜炎患者的生活質量[13]。
相關文獻認為 rESWT 在狹窄性腱鞘炎、肩袖鈣化性肌腱炎和肱骨外上髁炎治療上療效良好[14-16]。Malliaropoulos 等[17]證明 rESWT 可改善指屈肌腱的狹窄性腱鞘炎（“板機指”）患者疼痛癥狀及功能活動，并通過 1 年隨訪發現 rESWT 可減少其疼痛的復發。rESWT 僅推薦用于 Quinnell 分級Ⅱ～Ⅲ級“板機指”患者，對于 Quinnell 分級Ⅳ級的“板機指”患者，常建議手術治療[17]。學者認為 rESWT 可分解肩袖鈣質沉積[18]，促進組織愈合。Malliaropoulos 等[19]采用 rESWT 對肩袖鈣化性肌腱炎患者進行個體化治療，根據患者對 rESWT 的疼痛耐受程度調整治療壓力［（1.7±0.2）bar］、點數［（2 175±266）次］和頻率［（5.0±0.3）Hz］；治療結束后 1 年隨訪，患者的視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評分明顯下降，治療成功率為 92%，復發率為 7%。臨床試驗發現 rESWT 結合傳統物理療法（超聲、經皮神經電刺激、冷療及牽伸訓練等）對肩袖鈣化性肌腱炎的治療效果優于傳統物理療法[6]。應用 rESWT 治療肱骨外上髁炎可顯著降低患者肘關節外側的前臂伸肌肌腱的疼痛程度，增加握力，改善上肢功能，研究也進一步發現 rESWT 與治療效果存在劑量相關性，即在 2.0～3.5 bar，rESWT 采用的治療壓力越大，治療效果越好，且無瘀斑、紅腫等副作用的發生[20-21]。
1.2 膝關節骨關節炎
臨床上，膝關節骨關節炎的治療方案主要分為基礎治療、藥物治療、修復性治療、重建治療 4 類[22]。其中部分止痛藥物（如阿片類鎮痛藥）可能存在成癮性，而修復性治療和重建治療為有創治療方法，均存在一定的優勢和局限性[23]。如今，越來越多學者應用 rESWT 治療膝關節骨關節炎。Uysal 等[24]選擇膝關節骨關節炎的治療部位為膝關節壓痛部位或髕股關節和脛股關節間隙，rESWT 治療壓力 2～3 bar，點數 2 000 次，頻率 10 Hz，1 周治療 1 次，治療 3 次，治療后 3 個月內 rESWT 可有效緩解膝關節疼痛，因而提高膝關節活動度。相關基礎實驗予 rESWT 治療兔膝關節，并發現其可通過減少膝關節滑液中一氧化氮水平，促進膝軟骨再生，因此有利于膝關節骨關節炎的恢復[25]。采用不同能量的 rESWT 對膝關節骨關節炎的治療效果也有差異，Hammam 等[26]分別用低能量（能流密度 0.02 mJ/mm2）和中等能量（能流密度 0.178 mJ/mm2）的 rESWT 治療膝關節骨關節炎，結果提示中等能量的 rESWT 對患者膝關節疼痛程度、膝關節活動功能和本體感覺的改善更明顯，可能原因為中等能量的 rESWT 促進無髓鞘感覺神經纖維的損傷。
1.3 骨折不愈合
目前，手術治療仍是骨折不愈合的首選方法，手術成功率較高[27]。然而，采用傳統外科手術治療骨折不愈合不僅花費高，且易引起感染、出血等副作用[28]。而體外沖擊波療法具有便捷、經濟、高效、副作用少、易被患者接受等優點，成為骨折不愈合的治療手段之一[8, 29-30]。臨床上多推薦聚焦式體外沖擊波療法（focused extracorporeal shock wave therapy，fESWT）治療大部分骨折不愈合，而 rESWT 作用面積大，但作用深度淺，更適用于對淺表骨骼（如脛骨）骨折不愈合的治療[4, 30]。有研究稱脛骨是最容易發生骨不連的部位，在該研究中，rESWT 應用于脛骨骨折部位，壓力 4 bar，點數 3 000 次，每周治療 1 次，連續治療 3 周，70% 的脛骨骨不連患者在 6 個月內骨折愈合[30]。rESWT 促進骨折不愈合的機制與其促進成骨效應及抑制破骨發生有關。Ramesh 等[31]通過基礎實驗表明高劑量的 rESWT 能促進胎鼠跖骨的縱形骨生長和生長板軟骨形成。Notarnicola 等[32]通過細胞培養發現經 rESWT 處理的成骨細胞內核因子受體激活劑-κB 配體/骨保護素的比值降低，由此認為，rESWT 對破骨發生具有抑制作用。
1.4 股骨頭壞死
由于股骨頭壞死進展迅速，手術治療往往是股骨頭壞死的首選治療手段，其主要包括髓芯減壓術、骨移植術和人工髖關節置換術等[33]。作為一項無創的治療方法，體外沖擊波對股骨頭壞死的治療效果值得肯定[34]。體外沖擊波常應用于國際骨循環研究協會（Association Research Circulation Osseous，ARCO）Ⅰ期或Ⅱ期的早期股骨頭壞死[34]，其作用機制可能與骨重塑、再生及促使新生血管的生成有關[35]。有研究認為體外沖擊波能改變早期股骨頭壞死的自然進程，其對早期股骨頭壞死的治療效果可能優于髓芯減壓術和不帶血運骨移植術[36]，但這一結論也需要進一步證實。因股骨頭塌陷較重，晚期股骨頭壞死患者應選擇人工關節置換術[33]。但對不愿接受手術的晚期股骨頭壞死患者，也可予體外沖擊波治療[4]。Ma 等[37]首次予 rESWT 治療 1 例 57 歲且未接受人工關節置換術的 ARCOⅣ期的晚期股骨頭壞死患者，rESWT 壓力 2.5～4.0 bar，點數 6 000 次，頻率 10 Hz，每周治療 1 次，共治療 24 個月，在此病例中，rESWT 雖很難阻止股骨頭塌陷的進展，但可有效降低患者 VAS 評分，提高患側髖關節活動度，因此極大地改善患者生活質量。在治療股骨頭壞死時，由于股骨頭位置較深，目前仍較多采用能量較高的 fESWT 治療[4]。但在臨床應用中，rESWT 對股骨頭壞死患者疼痛的減輕和功能的改善也發揮一定的作用[35]。
2 痙攣性癱瘓
痙攣性癱瘓多發生于腦卒中或腦癱等中樞神經系統損傷患者，常見表現為肌張力增高，而 rESWT 可發揮降低肌張力的作用。肌痙攣作為肌張力增高的一種形式，其產生可能與上運動神經元病變所致的牽張反射過度興奮有關[38]。rESWT 對腦卒中后痙攣性癱瘓患者肌痙攣的改善取得了滿意的效果[39-40]。Radinmehr 等[39]對 12 例卒中后足底屈肌痙攣患者在俯臥位予腓腸肌 1 次壓力 1 bar，點數 2 000 次，頻率 5 Hz 的 rESWT，治療 7 min，治療后可見患者足底屈肌痙攣均得到緩解，且緩解時間持續 1 h。有研究認為 rESWT 可增加卒中后痙攣性馬蹄足患者踝關節被動活動度及足部接觸面積[40]。在對卒中后上肢肌痙攣的治療方面，rESWT 同樣發揮降低肌張力作用[38, 41-42]。除此之外，rESWT 也是解決痙攣性腦癱患兒肌痙攣的一項安全、高效的治療手段，可有效降低改良 Ashworth 痙攣評定量表的評分[43-45]。目前，肉毒素注射是緩解肌痙攣的主流治療手段之一，但肉毒素注射可能造成注射附近組織損傷，而 rESWT 在治療肌痙攣上存在以下優點[46]：① rESWT 為非侵入式療法，治療相對安全；② 頻繁或大劑量注射肉毒素可能在體內產生抗體，而 rESWT 不易產生抗體，因而重復治療能持續解痙；③ rESWT 價格更低廉。但 rESWT 對痙攣性癱瘓患者肌痙攣的作用機制尚不清楚。基礎研究認為 rESWT 可破壞神經肌肉接頭處的運動終板因而緩解肌痙攣[47]，也有研究認為 rESWT 治療肌痙攣的作用機制可能與其誘導一氧化氮合成、刺激肌肉纖維發生機械振動有關[43, 46]。
3 周圍神經損傷
近年，rESWT 對周圍神經損傷的治療作用引起關注[48-49]。相關文獻為 rESWT 對腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）的臨床應用提供寶貴價值。研究表明 rESWT 可縮短 CTS 患者正中神經感覺潛伏期，這一結果提示 rESWT 能促進髓鞘合成[50]。Ke 等[51]對 CTS 患者予 rESWT 治療，治療區域沿著正中神經走行從豌豆骨水平至腕管入口近端 2 cm 處，治療壓力 4 bar，點數 2 000 次，頻率 5 Hz，每周治療 1 次，連續治療 3 周可見 rESWT 降低輕度和中度 CTS 患者疼痛程度；同時，多次應用 rESWT 治療 CTS 體現了 rESWT 的積累效應，可使療效顯著且持久。在應用 rESWT 治療神經卡壓綜合征時，應注意治療時間及采用的壓力大小。基礎實驗發現早期應用 rESWT 比晚期應用更有利于阻止 CTS 的進展[52]。Fu 等[48]建立坐骨損傷的慢性神經卡壓大鼠模型，并分別將 1.0、1.5、2.0、2.5 bar 壓力的 rESWT 應用于大鼠，結果提示 1.0 bar 壓力的 rESWT 對大鼠疼痛改善最明顯，這可能是 rESWT 對神經卡壓損傷的治療效果具有飽和作用，高能量的沖擊波不能增加鎮痛效應。Lee 等[53]發現體外沖擊波促進損傷的周圍神經恢復或許是通過誘導神經營養因子-3 的持續表達，使神經元再生和再分布而實現的。也有研究提出 rESWT 對三叉神經痛[54]、帶狀皰疹后神經痛[55-56]的治療作用，但仍需進一步研究證實。
4 難愈性創面
嚴重壓瘡、糖尿病足潰瘍等皮膚創面不僅影響患者的生活質量，而且易復發和感染，常導致創面難以愈合。現 rESWT 在難愈性創面的應用上取得了新進展。梁禮堪等[57]描述體外沖擊波促進創面愈合的主要機制在于促進創面血管生成、增加創面組織血流灌注、促進神經再生、促進肉芽組織增生、抑制炎癥反應、抗感染等。Kang 等[58]報告 1 例在脊髓損傷后出現右足跟壓瘡性潰瘍的男性患者，潰瘍最初覆蓋面積 4.8 cm×4.5 cm，深度 2 cm，rESWT 壓力 2.0～3.5 bar，點數 3 000～6 000 次，頻率 10 Hz，每周治療 1～2 次，經過 3 個月的治療，患者壓瘡性潰瘍最終完全愈合。基礎研究結合 rESWT 和氧合療法治療糖尿病足潰瘍后小鼠潰瘍面積縮小[59]。Zhao 等[60]對增生性瘢痕的兔耳模型予低能量的 rESWT 治療，結果發現其可改善瘢痕的皺紋、質地及血紅蛋白含量，且低能量 rESWT 是通過在轉化生長因子-β1/Smad 信號通路中下調 Smad3 的表達發揮對瘢痕的治療作用。另外，體外沖擊波可促進皮瓣存活[61]。動物實驗發現 rESWT 可有效減少大鼠術后腹直肌皮瓣 4 區的壞死區域，提高皮瓣的存活率，這一過程或與血管內皮生長因子、內皮一氧化氮及白細胞共同抗原的表達增加有關[62]。
5 男科疾病
目前，有研究探索 rESWT 在男科疾病包括前列腺增生、慢性盆腔疼痛綜合征、男性勃起功能障礙等方面的作用，為臨床治療提供新思路。Zhang 等[63]通過實驗得出 rESWT 可有效地治療對 α 受體拮抗劑和外科治療無效的良性前列腺增生，治療 3 個月后患者的最大尿流率增加，膀胱殘余尿量減少。該研究揭示 rESWT 可參與一氧化氮生成，使前列腺平滑肌松弛，減輕良性前列腺增生患者排尿困難的癥狀[63]。一項臨床試驗將患有慢性盆腔疼痛綜合征的入組患者分為 2 組，第 1 組予 rESWT（壓力 1.8～2.0 bar，點數 3 000 次，頻率 10 Hz），第 2 組予 α 受體拮抗劑和抗炎藥物治療，經過 8 周的治療，第 1 組的美國國立衛生研究院慢性前列腺炎癥狀指數顯著減少，且經過 3 個月的隨訪，第 1 組復發概率更低[64]。1 項 meta 分析也證實在治療慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征的方法中，rESWT 是一項無創、無痛、有效的新興療法[65]。rESWT 在慢性盆腔疼痛綜合征中的治療效果可能與其抗炎、抗痙攣能力有關，低能量 rESWT 治療男性勃起功能障礙可維持 2 年以上的治療效果[64, 66]。
6 小結
rESWT 作為近年來康復醫學領域新興的治療方法，不僅治療時間短、治療間隔長、且有較寬泛的適應證。rESWT 因其安全、無創、簡便、經濟等優點，在康復醫學領域的治療范圍逐漸擴大。除上述疾病外，rESWT 還可應用于偏癱肩痛[67]、神經源性異位骨化[68-69]、脂肪團[70-71]的治療。現如今，rESWT 在骨科疾病的應用較為廣泛，多數原本需要手術治療的患者，通過 rESWT 的治療取得了良好的治療效果[72]。然而，rESWT 在骨科疾病以外康復領域的應用仍較為新穎，國內外對其研究存在一定的局限性，需大量的基礎及臨床研究證實其在各個疾病中的應用及發揮的具體機制。且 rESWT 在各個疾病中所采用的具體劑量（探頭、頻率、強度、點數）及應用的時間需要個體化考量、綜合評估，這也是康復醫學領域的一大重點和難點。隨著人們對 rESWT 的不斷認識，rESWT 在康復醫學領域的應用價值會更加被重視，從而為更多患者解決病痛。