四川大學華西醫院傷口治療中心以專業、優質解決患者傷口問題為動力，探索開展了傷口護理專科門診、傷口護理專家門診、醫護一體傷口多學科診療門診和復雜疑難傷口會診等多種傷口治療模式。該模式管理下，實現了各級各類傷口患者有序分類診治，有力推動了傷口護理向更深層次、更廣范圍、更高水平發展。該文從傷口治療中心組織架構和就診流程，傷口門診管理，傷口治療能級匹配和多模式運行情況等方面介紹傷口治療中心傷口治療多模式的經驗，以期為同類醫院相關科室的管理提供參考。
引用本文： 戴燕, 石玉蘭, 余靜雅. 傷口治療多模式的探索、實踐與成效. 華西醫學, 2021, 36(4): 506-509. doi: 10.7507/1002-0179.202103017 復制
隨著人民群眾健康需求邁向多層次、全服務時代，護理專業化發展日益明顯，科學獨立、專業自主的專科護士是護理發展進程中的重要力量[1]。隨著人口老齡化和疾病譜的改變，慢性傷口已成為全球各國重要的醫療負擔[2]，傷口專科護士在慢性傷口管理中發揮著關鍵作用[3]，2010 年 3 月，四川大學華西醫院（以下簡稱“華西醫院”）傷口治療中心應運而生。經過 10 年的發展，傷口治療中心目前年均傷口治療量達 5 萬例次，其中慢性傷口患者 占1/3；工作模式從單一向多模式發展，由最初的遵醫囑換藥逐步演變為醫護一體多學科診療（multiple disciplinary team，MDT）[4]；工作范圍從單一的護理專科門診，延伸至院內復雜疑難傷口會診、醫院-社區傷口一體化管理等。傷口治療中心為實現專業、高效診治各類慢性傷口進行了不斷的探索、實踐，取得了一定成效。本文將從傷口治療中心基本情況、傷口門診質量管理和傷口治療多模式 3 個方面介紹華西醫院傷口治療多模式的經驗，以期為同類醫院相關科室的管理提供參考。現報告如下。
1 傷口治療中心基本情況
1.1 組織架構及人員配備
傷口治療中心屬日間服務中心護理單元，有副護士長 1 名，護士 7 名。學歷均為本科及以上，其中研究生 2 名（在讀 1 名）；國際傷口治療師 5 名，傷口專科護士 3 名。中心承擔了醫院傷口治療、教學及科研工作，同時作為國際傷口治療師及四川省傷口專科護士培訓基地。
1.2 診室布局合理
傷口治療門診設在門診診區，有診室 6 間，診室外設健康教育咨詢臺。診室配備有專業的儀器設備、完善的硬件設施和辦公、教學設備。診區利用宣傳展板和宣傳櫥窗宣傳傷口治療的相關健康知識，介紹出診人員的專科特長、門診時間，就診流程等。
1.3 傷口治療就診流程
傷口治療中心患者就診流程包括 3 類，見圖 1。患者可掛傷口門診號直接就診，也可掛專科醫生號看診下醫囑后分診就診，疑難復雜傷口患者掛傷口 MDT 門診號后進行醫護一體門診看診。
圖1
傷口治療中心患者就診流程
2 傷口門診質量管理
2.1 嚴格傷口門診護理人員資質準入
傷口治療門診為護士獨立型專科護理門診[5]，由一支專業水平過硬、學術水平高的老中青專業隊伍組成。傷口治療門診類型包括 4 類：① 傷口護理門診：由傷口專科護士坐診，從事專科工作 5 年以上，具備獨立處理常見傷口的能力；② 傷口護理專科門診：由國際傷口治療師坐診，從事專科工作 8 年以上，具備處理復雜傷口的能力，協助完成疑難傷口處理；③ 傷口護理專家門診：由國際傷口治療師坐診，從事專科工作 10 年以上，高級職稱，具有豐富的疑難復雜傷口臨床經驗，中心學術技術帶頭人；④ MDT 聯合門診：由國際傷口治療師出診，副高及以上職稱，從事傷口護理工作 10 年以上，具有豐富的臨床經驗。
2.2 落實傷口門診標準化管理
標準化是將具體的護理內容以標準化的程序進行管理的模式[6]。為保證傷口治療質量與安全，傷口治療中心在醫院核心制度基礎上，根據傷口治療流程建立了相應的制度規范，包括傷口治療中心工作制度、消毒隔離制度、傷口造口護理門診工作制度、傷口治療查對制度、會診制度、風險預警管理制度、重點環節管理制度、專科創面處理操作規范等，用于規范護士的工作行為[7]，使其按標準、按流程完成每項操作，從而保證護理工作質量[8]。
2.3 構建傷口門診護理質量管理考核標準和評價體系
根據護理部相關規定對傷口門診護士進行考核和評價，包括 6 個維度，即環境管理、護士儀表、無菌物品管理、急救物資管理、專科護理管理和醫院感染管理。環境管理包括環境的整潔、安全和就診秩序；護士儀表包括護士儀表和工作狀態；無菌物品管理包括無菌物品規范性和有無破損及過期；急救物資管理包括是否卡數相符、齊全適用，有無過期；專科護理管理包括查對制度執行、疑問醫囑執行流程、傷口專科護理操作規范性、傷口敷料選擇規范性、對患者的人文關懷、專科健康宣教和對患者的隱私保護；醫院感染管理包括無菌操作規范、消毒隔離制度的執行、醫療廢物的處理和管理、手衛生及職業防護。由所在大科按照以上標準定期考核，考核結果作為績效分配、能級晉升、評優評獎等的依據之一。
3 傷口治療多模式
3.1 傷口治療能級匹配原則
傷口治療中心根據收治患者傷口的復雜程度、治療過程的難易程度，實施各級各類傷口分層次治療的原則，充分考慮匹配能級相對應的傷口專科護士，發揮各級護士專業技能，有效促進傷口早期愈合[9]。① 一般傷口：針對急性傷口、術后清潔傷口等一般傷口，由傷口專科護士進行傷口治療護理；② 專科大型傷口：針對血管性潰瘍、糖尿病足潰瘍、放射性潰瘍等難愈傷口，由經驗豐富的國際傷口治療師進行傷口治療護理；③ 疑難傷口：針對病程遷延不愈、療效不顯著的疑難傷口，實施首診負責制，請上級傷口治療師或邀請有關科室醫師進行醫護疑難會診，探討疑難傷口患者后續檢查、治療方案；④ 復雜疑難傷口：針對基礎疾病復雜、傷口位置侵襲重要血管神經等復雜疑難傷口，由傷口醫護一體 MDT 共同擬定傷口治療方案[10]。傷口治療中心已組建包括內分泌科、血管外科、整形外科、燒傷科、泌尿外科、腫瘤科、檢驗科、放射科等學科的傷口 MDT 團隊，下設血管性潰瘍 MDT 小組、糖尿病足潰瘍 MDT 小組和免疫性潰瘍 MDT 小組 3 個亞小組。
3.2 傷口會診形式
華西醫院有兩種形式的傷口會診：傷口專科護理會診[11]，由具備會診資質的傷口護士獨立完成；傷口醫護一體 MDT，是由傷口護士發起、院內多學科共同參與的會診。
3.2.1 傷口專科護理會診
針對臨床科室的疑難傷口，傷口治療中心發揮學科特色和技術優勢進行會診。會診人員資質為國際傷口治療師，從事專科工作5年及以上，具備完成傷口會診的能力。會診流程為所在病區主管護士在醫院信息系統中填報傷口會診申請。傷口治療中心會診人員在接到會診申請 24 h 內前往病區，形成會診意見，由病區護士根據會診意見執行。
3.2.2 傷口醫護一體 MDT
為提高傷口診療水平，加強學科間協作，及時、合理、規范治療復雜疑難傷口，傷口治療中心 2017 年起開展傷口醫護一體 MDT。會診人員資質為國際傷口治療師，副高及以上職稱，從事傷口護理工作10年，具有豐富的臨床經驗。會診流程為患者自主掛號，MDT 傷口護士通知 MDT 團隊專家成員，就患者基礎病情、實驗室和影像學檢查結果、治療和用藥情況、傷口局部評估情況，形成會診意見和治療方案，傷口護士完成傷口處理及患者隨訪工作。2019 年傷口治療中心開展傷口醫護一體 MDT 會診 29 例，患者年齡 17～89 歲，傷口類型包括下肢血管慢性潰瘍 16 例、免疫性潰瘍 7 例、術后難愈傷口 4 例、4 期壓力性損傷 1 例、潰瘍待診 1 例，參與會診專家人次分別為傷口治療中心 29 人次、內分泌代謝科 16 人次、血管外科 16 人次、超聲醫學科 13 人次、風濕免疫科 7 人次、皮膚性病科 7 人次、美容整形/燒傷外科 6 人次和康復醫學科 6 人次。
4 傷口治療醫院-社區一體化管理模式
4.1 患者增多、供需失衡，亟需探索科學傷口管理模式
近年來，隨著疾病譜的改變和手術方式的變化，傷口治療中心患者量增加。隨著人口老齡化進程的加劇，老年患者逐年增多[12]，由于其基礎病變復雜，對于規范化傷口治療的需求更為迫切。同時，隨著加速康復外科理念的廣泛應用[13]，手術患者帶傷口出院越來越多，大部分患者受趨高就醫心理影響[14]，選擇來傷口治療中心治療。
在對 2013 年來院就診的患者傷口類型分析后發現，急性術后傷口占大多數（表1）。同時，慢性傷口患者卻因掛號難、就診難，延誤了傷口治療，降低了生活質量。為使有限的醫療資源發揮最大作用，實現急慢分治。自 2014 年起，傷口治療中心開展了傷口治療醫院-社區一體化管理項目，以期推進傷口分級診療，提升社區醫療機構的傷口診療水平，分流急性簡單傷口到社區治療，從而提升傷口治療中心慢性傷口的接診量。
表1
2013 年傷口治療中心就診患者傷口類型分布（n=4 095）
4.2 構建社區醫療機構聯盟，覆蓋全社區傷口治療培訓
為實現既分流患者至社區又保障醫療安全，華西醫院與成都市 47 家社區醫療機構構建聯盟，涵蓋了成都市城區內所有社區。聯盟內醫護人員分批次到傷口治療中心進行培訓。傷口治療中心針對社區醫療機構的接診傷口類型制定培訓計劃。在完成 3 期培訓后，在社區開展了 1 年理論知識巡講。2017 年，完成社區培訓 16 次，包括 38 家社區醫院，400 余人參加。
4.3 助力提升社區醫療機構服務能力，建立醫院-社區傷口綠色通道
為進一步提升社區醫療機構服務能力及影響力，2018 年，傷口治療中心聯合 4 大片區的社區衛生中心，開展了 4 次義診工作，100 余位醫務人員參與，接診患者 2 000 余人。為最大程度保障患者的醫療安全，建立了醫院-社區傷口一體化綠色通道，簡單傷口網上指導；疑難傷口通過綠色通道直接到傷口治療中心治療。此外，傷口治療專家不定期到社區機構對問題傷口進行現場指導。
傷口治療中心不僅根據患者需求，提供了涵蓋傷口全周期、全范圍的專業化優質服務[15]，在促進患者康復、提高患者滿意度方面富有成效。同時還主導構建了醫院-社區傷口一體化管理模式，提高了醫療資源的利用率，部分緩解了醫療資源緊張的局面，有利于推動護理供給側結構性改革。傷口治療中心成立 10 年來，在對傷口治療多模式的探索、實踐獲取了寶貴的經驗，在今后的運行中對于新發現的問題將進一步完善，以提高專科護理水平，推動護理學科專業化發展。
隨著人民群眾健康需求邁向多層次、全服務時代，護理專業化發展日益明顯，科學獨立、專業自主的專科護士是護理發展進程中的重要力量[1]。隨著人口老齡化和疾病譜的改變，慢性傷口已成為全球各國重要的醫療負擔[2]，傷口專科護士在慢性傷口管理中發揮著關鍵作用[3]，2010 年 3 月，四川大學華西醫院（以下簡稱“華西醫院”）傷口治療中心應運而生。經過 10 年的發展，傷口治療中心目前年均傷口治療量達 5 萬例次，其中慢性傷口患者 占1/3；工作模式從單一向多模式發展，由最初的遵醫囑換藥逐步演變為醫護一體多學科診療（multiple disciplinary team，MDT）[4]；工作范圍從單一的護理專科門診，延伸至院內復雜疑難傷口會診、醫院-社區傷口一體化管理等。傷口治療中心為實現專業、高效診治各類慢性傷口進行了不斷的探索、實踐，取得了一定成效。本文將從傷口治療中心基本情況、傷口門診質量管理和傷口治療多模式 3 個方面介紹華西醫院傷口治療多模式的經驗，以期為同類醫院相關科室的管理提供參考。現報告如下。
1 傷口治療中心基本情況
1.1 組織架構及人員配備
傷口治療中心屬日間服務中心護理單元，有副護士長 1 名，護士 7 名。學歷均為本科及以上，其中研究生 2 名（在讀 1 名）；國際傷口治療師 5 名，傷口專科護士 3 名。中心承擔了醫院傷口治療、教學及科研工作，同時作為國際傷口治療師及四川省傷口專科護士培訓基地。
1.2 診室布局合理
傷口治療門診設在門診診區，有診室 6 間，診室外設健康教育咨詢臺。診室配備有專業的儀器設備、完善的硬件設施和辦公、教學設備。診區利用宣傳展板和宣傳櫥窗宣傳傷口治療的相關健康知識，介紹出診人員的專科特長、門診時間，就診流程等。
1.3 傷口治療就診流程
傷口治療中心患者就診流程包括 3 類，見圖 1。患者可掛傷口門診號直接就診，也可掛專科醫生號看診下醫囑后分診就診，疑難復雜傷口患者掛傷口 MDT 門診號后進行醫護一體門診看診。
圖1
傷口治療中心患者就診流程
2 傷口門診質量管理
2.1 嚴格傷口門診護理人員資質準入
傷口治療門診為護士獨立型專科護理門診[5]，由一支專業水平過硬、學術水平高的老中青專業隊伍組成。傷口治療門診類型包括 4 類：① 傷口護理門診：由傷口專科護士坐診，從事專科工作 5 年以上，具備獨立處理常見傷口的能力；② 傷口護理專科門診：由國際傷口治療師坐診，從事專科工作 8 年以上，具備處理復雜傷口的能力，協助完成疑難傷口處理；③ 傷口護理專家門診：由國際傷口治療師坐診，從事專科工作 10 年以上，高級職稱，具有豐富的疑難復雜傷口臨床經驗，中心學術技術帶頭人；④ MDT 聯合門診：由國際傷口治療師出診，副高及以上職稱，從事傷口護理工作 10 年以上，具有豐富的臨床經驗。
2.2 落實傷口門診標準化管理
標準化是將具體的護理內容以標準化的程序進行管理的模式[6]。為保證傷口治療質量與安全，傷口治療中心在醫院核心制度基礎上，根據傷口治療流程建立了相應的制度規范，包括傷口治療中心工作制度、消毒隔離制度、傷口造口護理門診工作制度、傷口治療查對制度、會診制度、風險預警管理制度、重點環節管理制度、專科創面處理操作規范等，用于規范護士的工作行為[7]，使其按標準、按流程完成每項操作，從而保證護理工作質量[8]。
2.3 構建傷口門診護理質量管理考核標準和評價體系
根據護理部相關規定對傷口門診護士進行考核和評價，包括 6 個維度，即環境管理、護士儀表、無菌物品管理、急救物資管理、專科護理管理和醫院感染管理。環境管理包括環境的整潔、安全和就診秩序；護士儀表包括護士儀表和工作狀態；無菌物品管理包括無菌物品規范性和有無破損及過期；急救物資管理包括是否卡數相符、齊全適用，有無過期；專科護理管理包括查對制度執行、疑問醫囑執行流程、傷口專科護理操作規范性、傷口敷料選擇規范性、對患者的人文關懷、專科健康宣教和對患者的隱私保護；醫院感染管理包括無菌操作規范、消毒隔離制度的執行、醫療廢物的處理和管理、手衛生及職業防護。由所在大科按照以上標準定期考核，考核結果作為績效分配、能級晉升、評優評獎等的依據之一。
3 傷口治療多模式
3.1 傷口治療能級匹配原則
傷口治療中心根據收治患者傷口的復雜程度、治療過程的難易程度，實施各級各類傷口分層次治療的原則，充分考慮匹配能級相對應的傷口專科護士，發揮各級護士專業技能，有效促進傷口早期愈合[9]。① 一般傷口：針對急性傷口、術后清潔傷口等一般傷口，由傷口專科護士進行傷口治療護理；② 專科大型傷口：針對血管性潰瘍、糖尿病足潰瘍、放射性潰瘍等難愈傷口，由經驗豐富的國際傷口治療師進行傷口治療護理；③ 疑難傷口：針對病程遷延不愈、療效不顯著的疑難傷口，實施首診負責制，請上級傷口治療師或邀請有關科室醫師進行醫護疑難會診，探討疑難傷口患者后續檢查、治療方案；④ 復雜疑難傷口：針對基礎疾病復雜、傷口位置侵襲重要血管神經等復雜疑難傷口，由傷口醫護一體 MDT 共同擬定傷口治療方案[10]。傷口治療中心已組建包括內分泌科、血管外科、整形外科、燒傷科、泌尿外科、腫瘤科、檢驗科、放射科等學科的傷口 MDT 團隊，下設血管性潰瘍 MDT 小組、糖尿病足潰瘍 MDT 小組和免疫性潰瘍 MDT 小組 3 個亞小組。
3.2 傷口會診形式
華西醫院有兩種形式的傷口會診：傷口專科護理會診[11]，由具備會診資質的傷口護士獨立完成；傷口醫護一體 MDT，是由傷口護士發起、院內多學科共同參與的會診。
3.2.1 傷口專科護理會診
針對臨床科室的疑難傷口，傷口治療中心發揮學科特色和技術優勢進行會診。會診人員資質為國際傷口治療師，從事專科工作5年及以上，具備完成傷口會診的能力。會診流程為所在病區主管護士在醫院信息系統中填報傷口會診申請。傷口治療中心會診人員在接到會診申請 24 h 內前往病區，形成會診意見，由病區護士根據會診意見執行。
3.2.2 傷口醫護一體 MDT
為提高傷口診療水平，加強學科間協作，及時、合理、規范治療復雜疑難傷口，傷口治療中心 2017 年起開展傷口醫護一體 MDT。會診人員資質為國際傷口治療師，副高及以上職稱，從事傷口護理工作10年，具有豐富的臨床經驗。會診流程為患者自主掛號，MDT 傷口護士通知 MDT 團隊專家成員，就患者基礎病情、實驗室和影像學檢查結果、治療和用藥情況、傷口局部評估情況，形成會診意見和治療方案，傷口護士完成傷口處理及患者隨訪工作。2019 年傷口治療中心開展傷口醫護一體 MDT 會診 29 例，患者年齡 17～89 歲，傷口類型包括下肢血管慢性潰瘍 16 例、免疫性潰瘍 7 例、術后難愈傷口 4 例、4 期壓力性損傷 1 例、潰瘍待診 1 例，參與會診專家人次分別為傷口治療中心 29 人次、內分泌代謝科 16 人次、血管外科 16 人次、超聲醫學科 13 人次、風濕免疫科 7 人次、皮膚性病科 7 人次、美容整形/燒傷外科 6 人次和康復醫學科 6 人次。
4 傷口治療醫院-社區一體化管理模式
4.1 患者增多、供需失衡，亟需探索科學傷口管理模式
近年來，隨著疾病譜的改變和手術方式的變化，傷口治療中心患者量增加。隨著人口老齡化進程的加劇，老年患者逐年增多[12]，由于其基礎病變復雜，對于規范化傷口治療的需求更為迫切。同時，隨著加速康復外科理念的廣泛應用[13]，手術患者帶傷口出院越來越多，大部分患者受趨高就醫心理影響[14]，選擇來傷口治療中心治療。
在對 2013 年來院就診的患者傷口類型分析后發現，急性術后傷口占大多數（表1）。同時，慢性傷口患者卻因掛號難、就診難，延誤了傷口治療，降低了生活質量。為使有限的醫療資源發揮最大作用，實現急慢分治。自 2014 年起，傷口治療中心開展了傷口治療醫院-社區一體化管理項目，以期推進傷口分級診療，提升社區醫療機構的傷口診療水平，分流急性簡單傷口到社區治療，從而提升傷口治療中心慢性傷口的接診量。
表1
2013 年傷口治療中心就診患者傷口類型分布（n=4 095）
4.2 構建社區醫療機構聯盟，覆蓋全社區傷口治療培訓
為實現既分流患者至社區又保障醫療安全，華西醫院與成都市 47 家社區醫療機構構建聯盟，涵蓋了成都市城區內所有社區。聯盟內醫護人員分批次到傷口治療中心進行培訓。傷口治療中心針對社區醫療機構的接診傷口類型制定培訓計劃。在完成 3 期培訓后，在社區開展了 1 年理論知識巡講。2017 年，完成社區培訓 16 次，包括 38 家社區醫院，400 余人參加。
4.3 助力提升社區醫療機構服務能力，建立醫院-社區傷口綠色通道
為進一步提升社區醫療機構服務能力及影響力，2018 年，傷口治療中心聯合 4 大片區的社區衛生中心，開展了 4 次義診工作，100 余位醫務人員參與，接診患者 2 000 余人。為最大程度保障患者的醫療安全，建立了醫院-社區傷口一體化綠色通道，簡單傷口網上指導；疑難傷口通過綠色通道直接到傷口治療中心治療。此外，傷口治療專家不定期到社區機構對問題傷口進行現場指導。
傷口治療中心不僅根據患者需求，提供了涵蓋傷口全周期、全范圍的專業化優質服務[15]，在促進患者康復、提高患者滿意度方面富有成效。同時還主導構建了醫院-社區傷口一體化管理模式，提高了醫療資源的利用率，部分緩解了醫療資源緊張的局面，有利于推動護理供給側結構性改革。傷口治療中心成立 10 年來，在對傷口治療多模式的探索、實踐獲取了寶貴的經驗，在今后的運行中對于新發現的問題將進一步完善，以提高專科護理水平，推動護理學科專業化發展。
