病例介紹　患者 1，男，19 歲，體重 52 kg，身高 170 cm。因“外傷致左踝關節內上方出現潰瘍 2⁺ 個月，就近醫院換藥未見好轉且潰瘍逐漸增大”于 2020 年 2 月 3 日前來四川大學華西醫院皮膚科就醫，遵醫囑至傷口治療中心換藥。患者 3 年前曾因外傷在相同部位出現皮膚潰瘍，于就近醫院換藥后皮膚愈合（方案不詳）；1 年前相同部位因無明顯誘因出現破潰，就近醫院換藥后愈合（方案不詳）。患者于 2018 年在外院確診為中度地中海貧血，住院輸血治療 1 次，出院醫囑口服利可君片（10 mg/次，2 次/d）。患者自訴未正規按時服藥，平日無特殊不適，僅感覺傷口為生活帶來不便，故不愿隨時去查血、拿藥，近期復查血紅蛋白 59 g/L，未治療。患者閑賦在家，一人獨居，父母在外打工，有一親弟關系尚可，社會支持系統較差；每日吸煙 2～4 根，不飲酒，無過敏史。

體格檢查（查體）：患者消瘦，面色蠟黃，眼瞼浮腫，左小腿皮溫正常，足背動脈可捫及，患肢無明顯水腫，下段皮膚呈紫黑色，伴脫屑，踝關節內側上方一處約 4.1 cm×3.5 cm×0.3 cm 大小類圓形創面，大量黃綠色膿性分泌物，無明顯異味，基底黃色組織約 75%，紅色肉芽約 25%（圖 1a、1b）。患者訴傷口輕度疼痛不影響行走及睡眠，根據數字評分法（Numerical Rating Scale，NRS），靜息時 2 分。

圖1 患者 1 傷口愈合過程彩色像

a. 傷口接診時（2020 年 2 月 3 日）；b. 傷口清洗后（2020 年 2 月 3 日）；c. 傷口清洗后（2020 年 2 月 17 日）；d. 傷口痊愈（2020 年 5 月 14 日）；e. 傷口接診時（2020 年 7 月 29 日）；f. 傷口清洗后（2020 年 8 月 11 日）；g. 傷口干燥結痂（2020 年 10 月 7 日）

圖選項

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根據傷口的局部情況，擬定治療方案為：① 保守外科清創清除黃色壞死組織，局部使用銀離子敷料抗感染；待傷口情況穩定，膿性分泌物減少后，促進肉芽生長和上皮爬行；② 建議患者血液內科就診，治療基礎疾病；③ 要求患者戒煙，增加營養攝入，包括優質的動物蛋白，如蛋類、奶制品、肉類；④ 患者日常臥床打電游至凌晨，要求患者調整作息規律，注意早睡，同時適當下床活動，但不可負重，不能久站久坐，保持患肢的抬高。敷料的更換頻率視滲液量及二級敷料的吸水性而定，敷料的更換頻率為 2～3 次/周。經過治療，2 月 17 日傷口明顯好轉，大小約 3.0 cm×2.6 cm×0.1 cm，基底紅色肉芽 100%，中量金黃色分泌物，無異味（圖 1c）。此后，傷口上皮生長緩慢，至 5 月 14 日，患處痊愈（圖 1d）。

期間患者未到血液內科就診，未復查相關指標，僅開始自行口服利可君片（10 mg/次，2 次/d）。7 月 29 日，患者因“左小腿不明原因水皰，皰皮破潰后形成潰瘍 7 d”再次前來我科換藥。查體見患者皮膚鞏膜輕度黃染，腹部平軟，左小腿中下段色素沉著，左踝關節內側創面與 2 月創面同一處，大小約 5.4 cm×6.4 cm，中量黃白色膿性分泌物，無異味，傷口邊緣整齊，基底黃色壞死組織>50%，紅色肉芽<50%（圖 1e）。患者依然未在血液內科復診，血紅蛋白、血小板計數等相關指標未檢測，自行口服利可君，未吸煙。本次傷口疼痛明顯，NRS 評分，靜息時 4 分，清創時可達7 分。此次潰瘍在短期內復發，患者雖然疼痛，與之交談，仍感覺患者對自身疾病不夠重視，認為本病治不好，把傷口治好就行。傷口分泌物培養查見狄氏不動桿菌、皮特不動桿菌，治療方案依然為局部保守外科清創去除表面黃色壞死組織，視傷口不同表現配合使用功能型傷口敷料，如銀離子抗菌、水凝膠保濕和自溶性清創、泡沫敷料管理滲液等。為更加準確評估腿部的動靜脈情況，患者于 2020 年 8 月 10 日在我院行下肢動靜脈彩色多普勒超聲（彩超），結果示雙下肢動靜脈未見異常。8 月 11 日，患者傷口好轉，大小約 4.5 cm×5.1 cm，中量黃白色膿性滲液，無異味，紅色肉芽>75%，黃色腐肉<25%（圖 1f），為促進傷口愈合，開始使用彈力繃帶進行下肢壓力治療，換藥頻率為 2 次/周。傷口滲液明顯減少后，于 9 月 9 日開始 1 周更換 1 次敷料，至 10 月 7 日傷口局部形成較小的穩定黃痂，痂下無滲液，周圍無紅腫（圖 1g）。1 個月后經電話隨訪，患者訴腿部干痂于 10 月 27 日脫落，完全愈合。

患者 2，男，73 歲，體重 61 kg，身高 168 cm。因“左小腿脛前刮傷后 7⁺ 個月未愈”于 2020 年 8 月 17 日前來傷口治療中心就診。患者訴左小腿近 2 年內曾先后 2 次因外傷形成潰瘍，每次治愈時間均為 2～3 個月，此次傷口一直在外院治療，具體情況不詳，生長極為緩慢。患者既往無吸煙飲酒史，無過敏史，近 2 年因勞累疲乏感，外院診斷為心功能不全，3 年前外院住院確診為地中海貧血，住院期間曾輸血治療 1 次，后一直口服利可君（10 mg/次，2 次/d）及升血小板膠囊（4 粒/次，3 次/d，0.45 g/粒）；不定期在就近醫院復查，因不愿為子女添麻煩，平時與老伴同住，僅前 2 次來院治療有兒媳陪同，后期均一人獨自前來，社會支持系統欠佳。患者兒媳訴外院對其基礎疾病的控制只能維持現狀，血紅蛋白長期波動在 80～88 g/L。2020 年 7 月 3 日外院檢驗報告示血紅蛋白 85 g/L，血小板計數 52×10⁹/L，2020 年 8 月 4 日外院下肢靜脈彩超報告示雙下肢靜脈未見明顯異常。

查體：患者面色蠟黃，眼瞼浮腫，腹部脾大，雙下肢足靴區色素沉著，皮膚干燥脫屑未見明顯腫脹，雙側足背動脈及脛后動脈搏動可捫及，患肢皮溫正常，左小腿下 1/3 處外側一處潰瘍，大小約 2.9 cm×2.4 cm，邊緣整齊，大量金黃色膿性分泌物，無異味，基底黃色腐肉>50%，肉芽<50%，呈暗紅色（圖 2a、2b）。傷口分泌物培養示金色葡萄球菌、孔氏創傷球菌。患者傷口疼痛明顯，NRS 靜息時 2 分，清創時可達 7 分。

圖2 患者 2 傷口愈合過程彩色像

a. 傷口接診時（2020 年 8 月 17 日）；b. 傷口清創后（2020 年 8 月 17 日）；c. 傷口清洗后（2020 年 9 月 7 日）；d. 傷口壓力治療（2020年9月7日）；e. 傷口接診時（2020年9月21日）；f. 傷口基本痊愈（2020年10月20日）

圖選項

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治療措施：① 局部治療為保守外科清創、銀離子敷料控制感染，視滲液量及時更換；② 囑患者減少行走，避免久站久坐，避免負重活動，休息時保持患肢抬高；③ 飲食清淡，少油、少鹽，選擇富含蛋白質的瘦肉類、魚、家禽等食物，如胃口不佳可少吃多餐，注意搭配蔬菜，每天至少吃一樣水果；④ 建議患者血液內科就診。經治療，9 月 7 日，傷口面積未見縮小，反而擴大，約 3.7 cm×3.0 cm，大量黃色分泌物，基底黃色腐肉>50%，紅色肉芽<50%，但肉芽顏色正常，繼續局部使用銀離子敷料，外層改為泡沫敷料，再彈力繃帶輕度加壓（圖 2c、2d）；再次傷口分泌物培養結果為金色葡萄球菌，建議患者血管外科就診，評估下肢動靜脈情況。9 月 17 日患者血管外科就診，考慮患者下肢靜脈功能不全，醫囑口服地奧司明片（0.9 g/次，每日中午晚上各 1 次），胰激肽原酶腸溶片（240 U/次，3 次/d），囑患者下床活動穿彈力襪，避免久坐久站，避免重體力活動。因患者傷口包扎，彈力襪穿脫不便故此后治療常規使用彈力繃帶壓力治療。服藥后，患者傷口逐漸好轉，9 月 21 日大小約 3.5 cm×2.2 cm，黃色腐肉<25%，紅色肉芽>75%（圖 2e），中量黃褐色分泌物，繼續使用銀離子、泡沫敷料，壓力治療。9 月 23 日后，每周換藥 1 次，至 10 月 20 日傷口基本痊愈（圖 2f）。整個治療過程中，患者未到血液內科就醫，也未復查相關檢驗指標。1 個月后電話隨訪，患者訴患處恢復良好，已購買彈力襪，白天活動時穿戴。

討論　地中海貧血是一組因調節血紅蛋白的基因突變導致珠蛋白鏈形成障礙的遺傳性血液疾病，是人類最常見的與 α 和 β 珠蛋白鏈組成缺陷相關的單基因疾病。在我國的廣東、廣西、海南、云南、貴州、四川及香港等地區常見，發病率達 10%～14%^[1]。目前，根據是否需要定期輸血將地中海貧血患者分為輸血依賴性地中海貧血和非輸血依賴性地中海貧血（non- transfusion-dependent thalassemia，NTDT）^[2]。NTDT 患者最常見并發癥有骨質疏松癥、髓外造血灶、性腺功能減退和膽石癥，其次是血栓形成、肺動脈高壓、肝功能異常、下肢潰瘍、甲狀腺功能低下、心臟疾病和糖尿病等^[3]。其中，下肢潰瘍可在細微的創傷后出現，并迅速擴大，這些潰瘍愈合緩慢，易于復發，有的變為慢性，并導致嚴重的疼痛和殘疾^[4]，大大降低患者的生活質量。

下肢潰瘍在地中海貧血患者中的發病率報道不一致，我國已有文獻中將其列為較罕見的并發癥^[2]；國外有關地中海貧血并發癥發生情況的多中心調查研究報道，在 433 例地中海貧血患者中，僅 4 例（0.9%）NTDT 患者并發下肢潰瘍^[5]。但也有文獻報道其發生率較高，甚至可出現在 1/3 未治療或控制較差的患者中^{[4, 6-7]}。其發病的原因和機制尚不清楚，可能與血流異常和氧氣輸送受損導致皮膚缺血、組織缺氧和胎兒血紅蛋白的高氧親和力有關^[8-9]。目前，尚無高質量的證據來指導腿部潰瘍的治療^[10]。有研究建議，針對并發下肢潰瘍的 NTDT 患者的全身治療方案包括鐵螯合療法、口服鋅補充劑和抗凝劑、羥基脲的使用、輸血等^{[8-9, 11-12]}；在潰瘍局部治療方面，有關于低水平激光療法^[13]、富血小板凝膠^[14]、粒細胞巨噬細胞集落刺激因子和局部抗菌軟膏^[7]的應用報告，輔助治療包括高壓氧療和壓力治療^{[9, 15]}。

本文 2 例患者，均為 NTDT，未進行輸血治療，也未使用文獻中建議的其他治療方案，其基礎疾病的治療僅是口服利可君片，利可君的功效為增強骨髓造血功能，提升白細胞和血小板水平，對地中海貧血的療效無相關報道。2 例患者在我院傷口治療中心的診療過程中僅關注下肢創面，對于全身疾病的控制，均呈現不同程度的消極應對，表現為無可奈何，任其發展，傷口護士關于血液內科專科就診的建議被忽略，僅當知曉下肢血管情況與傷口生長密切相關時才勉強到血管外科就診。2 例患者的家屬在整個治療過程對患者的陪伴或照顧較少，家庭支持缺失；護理人員在每次治療過程中，由于時間簡短，對患者的健康教育不能提升其對本病的重視，增加治療積極性。而患者門診就醫，其回家后的生活模式、飲食結構是否符合當前階段，是否利于傷口生長，其依從性并不可知，因此 2 例患者的下肢潰瘍治療困難重重。慢性病患者的家庭支持尤為重要，家屬給予及時的關懷，適時的陪伴和必要的監督，才能幫助患者正確、恰當地認識和治療疾病。

2 例患者的傷口局部治療方案相似，清創和配合使用功能型傷口敷料對癥處理。輔助治療方面，患者 1 在 2020 年 2 月出現潰瘍時，治療期間婉拒了所有建議的輔助檢查，7 月潰瘍復發并迅速擴大使患者對傷口的重視度提升，完善相關檢查，適當時機進行壓力治療；患者 2 在治療過程中，傷口情況反復，隨著口服改善血管微循環的藥物和下肢壓力治療，傷口方逐漸好轉。2 例患者局部分泌物培養均查見細菌，但并不能單由此判斷傷口一定存在感染。微生物數據的使用必須根據患者個體來考慮，診斷傷口感染主要是根據臨床癥狀和體征，需參照的臨床指標包括（應滿足至少兩條）：新的疼痛、增加的疼痛或潰瘍區改變的疼痛；惡臭；潰瘍面積增加；傷口破裂；延遲或無法愈合；紅斑；局部皮溫上升^[16]。2 例患者傷口愈合延遲，治療疼痛敏感，局部膿性分泌物，且患者 2 在治療過程中出現傷口擴大，均提示傷口存在感染，故在治療過程中使用銀離子抗菌，因無全身感染癥狀未口服抗菌藥物。由此可見，通過專業的局部治療措施，如適當的創面保守外科清創、局部的感染控制、正確的滲液管理等，可以達到傷口的治療目標，而通過壓力治療或口服藥物等方法改善下肢微循環也有利于傷口生長，但整體的治療周期仍然漫長。

地中海貧血是一種慢性的遺傳性疾病，為患者帶來巨大的生理及心理困擾。研究表明，NTDT 患者的生活質量顯著低于正常人群^[17]。而慢性下肢潰瘍對患者的身體、功能和心理狀況都產生了深遠影響，是改變生活的事件，限制了患者的日常活動，降低了患者的自理能力^[18]。由于地中海貧血并發慢性下肢潰瘍的發病機制并不清楚，患者的治療較為棘手，應當從全身疾病控制、局部創面治療、心理護理、健康宣教等多個方面綜合考慮，才能為患者提供更為有效的診治，增加患者的治療積極性，減輕患者的痛苦。這一系列的工作，需要各個相關專科，如血液內科、血管外科、傷口治療專科、心理治療、營養師等，進行多學科的緊密協作。此外，患者家屬對治療過程的積極參與也能改善患者的心理狀況，提升患者的配合程度。在此 2 例患者的傷口治療過程中我們對患者的傷口進行了對癥治療和專科就診建議，但當患者因各種原因不予接納時，傷口護士提供的治療方案相對被動，循證傷口護理也較局限，治療效果較緩慢。雖然 2 例患者均治愈，但由于病例數量有限，且年齡跨度大，治療方法較單一、不全面，并不能總結出此類傷口的共性特點和更為有效的治療措施。目前，國外對此類患者已有研究報道^{[6-7, 11, 13-14, 19]}，而國內較少報道。因此，本文對此 2 例患者的報道，希望引起業內關注，倡導血液系統疾病相關創面的多學科協作團隊的建設，使此類慢性病患者得到更全面、更科學的診療和護理，改善患者的生活質量。

病例介紹　患者 1，男，19 歲，體重 52 kg，身高 170 cm。因“外傷致左踝關節內上方出現潰瘍 2⁺ 個月，就近醫院換藥未見好轉且潰瘍逐漸增大”于 2020 年 2 月 3 日前來四川大學華西醫院皮膚科就醫，遵醫囑至傷口治療中心換藥。患者 3 年前曾因外傷在相同部位出現皮膚潰瘍，于就近醫院換藥后皮膚愈合（方案不詳）；1 年前相同部位因無明顯誘因出現破潰，就近醫院換藥后愈合（方案不詳）。患者于 2018 年在外院確診為中度地中海貧血，住院輸血治療 1 次，出院醫囑口服利可君片（10 mg/次，2 次/d）。患者自訴未正規按時服藥，平日無特殊不適，僅感覺傷口為生活帶來不便，故不愿隨時去查血、拿藥，近期復查血紅蛋白 59 g/L，未治療。患者閑賦在家，一人獨居，父母在外打工，有一親弟關系尚可，社會支持系統較差；每日吸煙 2～4 根，不飲酒，無過敏史。

體格檢查（查體）：患者消瘦，面色蠟黃，眼瞼浮腫，左小腿皮溫正常，足背動脈可捫及，患肢無明顯水腫，下段皮膚呈紫黑色，伴脫屑，踝關節內側上方一處約 4.1 cm×3.5 cm×0.3 cm 大小類圓形創面，大量黃綠色膿性分泌物，無明顯異味，基底黃色組織約 75%，紅色肉芽約 25%（圖 1a、1b）。患者訴傷口輕度疼痛不影響行走及睡眠，根據數字評分法（Numerical Rating Scale，NRS），靜息時 2 分。

圖1 患者 1 傷口愈合過程彩色像

a. 傷口接診時（2020 年 2 月 3 日）；b. 傷口清洗后（2020 年 2 月 3 日）；c. 傷口清洗后（2020 年 2 月 17 日）；d. 傷口痊愈（2020 年 5 月 14 日）；e. 傷口接診時（2020 年 7 月 29 日）；f. 傷口清洗后（2020 年 8 月 11 日）；g. 傷口干燥結痂（2020 年 10 月 7 日）

圖選項

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根據傷口的局部情況，擬定治療方案為：① 保守外科清創清除黃色壞死組織，局部使用銀離子敷料抗感染；待傷口情況穩定，膿性分泌物減少后，促進肉芽生長和上皮爬行；② 建議患者血液內科就診，治療基礎疾病；③ 要求患者戒煙，增加營養攝入，包括優質的動物蛋白，如蛋類、奶制品、肉類；④ 患者日常臥床打電游至凌晨，要求患者調整作息規律，注意早睡，同時適當下床活動，但不可負重，不能久站久坐，保持患肢的抬高。敷料的更換頻率視滲液量及二級敷料的吸水性而定，敷料的更換頻率為 2～3 次/周。經過治療，2 月 17 日傷口明顯好轉，大小約 3.0 cm×2.6 cm×0.1 cm，基底紅色肉芽 100%，中量金黃色分泌物，無異味（圖 1c）。此后，傷口上皮生長緩慢，至 5 月 14 日，患處痊愈（圖 1d）。

期間患者未到血液內科就診，未復查相關指標，僅開始自行口服利可君片（10 mg/次，2 次/d）。7 月 29 日，患者因“左小腿不明原因水皰，皰皮破潰后形成潰瘍 7 d”再次前來我科換藥。查體見患者皮膚鞏膜輕度黃染，腹部平軟，左小腿中下段色素沉著，左踝關節內側創面與 2 月創面同一處，大小約 5.4 cm×6.4 cm，中量黃白色膿性分泌物，無異味，傷口邊緣整齊，基底黃色壞死組織>50%，紅色肉芽<50%（圖 1e）。患者依然未在血液內科復診，血紅蛋白、血小板計數等相關指標未檢測，自行口服利可君，未吸煙。本次傷口疼痛明顯，NRS 評分，靜息時 4 分，清創時可達7 分。此次潰瘍在短期內復發，患者雖然疼痛，與之交談，仍感覺患者對自身疾病不夠重視，認為本病治不好，把傷口治好就行。傷口分泌物培養查見狄氏不動桿菌、皮特不動桿菌，治療方案依然為局部保守外科清創去除表面黃色壞死組織，視傷口不同表現配合使用功能型傷口敷料，如銀離子抗菌、水凝膠保濕和自溶性清創、泡沫敷料管理滲液等。為更加準確評估腿部的動靜脈情況，患者于 2020 年 8 月 10 日在我院行下肢動靜脈彩色多普勒超聲（彩超），結果示雙下肢動靜脈未見異常。8 月 11 日，患者傷口好轉，大小約 4.5 cm×5.1 cm，中量黃白色膿性滲液，無異味，紅色肉芽>75%，黃色腐肉<25%（圖 1f），為促進傷口愈合，開始使用彈力繃帶進行下肢壓力治療，換藥頻率為 2 次/周。傷口滲液明顯減少后，于 9 月 9 日開始 1 周更換 1 次敷料，至 10 月 7 日傷口局部形成較小的穩定黃痂，痂下無滲液，周圍無紅腫（圖 1g）。1 個月后經電話隨訪，患者訴腿部干痂于 10 月 27 日脫落，完全愈合。

患者 2，男，73 歲，體重 61 kg，身高 168 cm。因“左小腿脛前刮傷后 7⁺ 個月未愈”于 2020 年 8 月 17 日前來傷口治療中心就診。患者訴左小腿近 2 年內曾先后 2 次因外傷形成潰瘍，每次治愈時間均為 2～3 個月，此次傷口一直在外院治療，具體情況不詳，生長極為緩慢。患者既往無吸煙飲酒史，無過敏史，近 2 年因勞累疲乏感，外院診斷為心功能不全，3 年前外院住院確診為地中海貧血，住院期間曾輸血治療 1 次，后一直口服利可君（10 mg/次，2 次/d）及升血小板膠囊（4 粒/次，3 次/d，0.45 g/粒）；不定期在就近醫院復查，因不愿為子女添麻煩，平時與老伴同住，僅前 2 次來院治療有兒媳陪同，后期均一人獨自前來，社會支持系統欠佳。患者兒媳訴外院對其基礎疾病的控制只能維持現狀，血紅蛋白長期波動在 80～88 g/L。2020 年 7 月 3 日外院檢驗報告示血紅蛋白 85 g/L，血小板計數 52×10⁹/L，2020 年 8 月 4 日外院下肢靜脈彩超報告示雙下肢靜脈未見明顯異常。

查體：患者面色蠟黃，眼瞼浮腫，腹部脾大，雙下肢足靴區色素沉著，皮膚干燥脫屑未見明顯腫脹，雙側足背動脈及脛后動脈搏動可捫及，患肢皮溫正常，左小腿下 1/3 處外側一處潰瘍，大小約 2.9 cm×2.4 cm，邊緣整齊，大量金黃色膿性分泌物，無異味，基底黃色腐肉>50%，肉芽<50%，呈暗紅色（圖 2a、2b）。傷口分泌物培養示金色葡萄球菌、孔氏創傷球菌。患者傷口疼痛明顯，NRS 靜息時 2 分，清創時可達 7 分。

圖2 患者 2 傷口愈合過程彩色像

a. 傷口接診時（2020 年 8 月 17 日）；b. 傷口清創后（2020 年 8 月 17 日）；c. 傷口清洗后（2020 年 9 月 7 日）；d. 傷口壓力治療（2020年9月7日）；e. 傷口接診時（2020年9月21日）；f. 傷口基本痊愈（2020年10月20日）

圖選項

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治療措施：① 局部治療為保守外科清創、銀離子敷料控制感染，視滲液量及時更換；② 囑患者減少行走，避免久站久坐，避免負重活動，休息時保持患肢抬高；③ 飲食清淡，少油、少鹽，選擇富含蛋白質的瘦肉類、魚、家禽等食物，如胃口不佳可少吃多餐，注意搭配蔬菜，每天至少吃一樣水果；④ 建議患者血液內科就診。經治療，9 月 7 日，傷口面積未見縮小，反而擴大，約 3.7 cm×3.0 cm，大量黃色分泌物，基底黃色腐肉>50%，紅色肉芽<50%，但肉芽顏色正常，繼續局部使用銀離子敷料，外層改為泡沫敷料，再彈力繃帶輕度加壓（圖 2c、2d）；再次傷口分泌物培養結果為金色葡萄球菌，建議患者血管外科就診，評估下肢動靜脈情況。9 月 17 日患者血管外科就診，考慮患者下肢靜脈功能不全，醫囑口服地奧司明片（0.9 g/次，每日中午晚上各 1 次），胰激肽原酶腸溶片（240 U/次，3 次/d），囑患者下床活動穿彈力襪，避免久坐久站，避免重體力活動。因患者傷口包扎，彈力襪穿脫不便故此后治療常規使用彈力繃帶壓力治療。服藥后，患者傷口逐漸好轉，9 月 21 日大小約 3.5 cm×2.2 cm，黃色腐肉<25%，紅色肉芽>75%（圖 2e），中量黃褐色分泌物，繼續使用銀離子、泡沫敷料，壓力治療。9 月 23 日后，每周換藥 1 次，至 10 月 20 日傷口基本痊愈（圖 2f）。整個治療過程中，患者未到血液內科就醫，也未復查相關檢驗指標。1 個月后電話隨訪，患者訴患處恢復良好，已購買彈力襪，白天活動時穿戴。

討論　地中海貧血是一組因調節血紅蛋白的基因突變導致珠蛋白鏈形成障礙的遺傳性血液疾病，是人類最常見的與 α 和 β 珠蛋白鏈組成缺陷相關的單基因疾病。在我國的廣東、廣西、海南、云南、貴州、四川及香港等地區常見，發病率達 10%～14%^[1]。目前，根據是否需要定期輸血將地中海貧血患者分為輸血依賴性地中海貧血和非輸血依賴性地中海貧血（non- transfusion-dependent thalassemia，NTDT）^[2]。NTDT 患者最常見并發癥有骨質疏松癥、髓外造血灶、性腺功能減退和膽石癥，其次是血栓形成、肺動脈高壓、肝功能異常、下肢潰瘍、甲狀腺功能低下、心臟疾病和糖尿病等^[3]。其中，下肢潰瘍可在細微的創傷后出現，并迅速擴大，這些潰瘍愈合緩慢，易于復發，有的變為慢性，并導致嚴重的疼痛和殘疾^[4]，大大降低患者的生活質量。

下肢潰瘍在地中海貧血患者中的發病率報道不一致，我國已有文獻中將其列為較罕見的并發癥^[2]；國外有關地中海貧血并發癥發生情況的多中心調查研究報道，在 433 例地中海貧血患者中，僅 4 例（0.9%）NTDT 患者并發下肢潰瘍^[5]。但也有文獻報道其發生率較高，甚至可出現在 1/3 未治療或控制較差的患者中^{[4, 6-7]}。其發病的原因和機制尚不清楚，可能與血流異常和氧氣輸送受損導致皮膚缺血、組織缺氧和胎兒血紅蛋白的高氧親和力有關^[8-9]。目前，尚無高質量的證據來指導腿部潰瘍的治療^[10]。有研究建議，針對并發下肢潰瘍的 NTDT 患者的全身治療方案包括鐵螯合療法、口服鋅補充劑和抗凝劑、羥基脲的使用、輸血等^{[8-9, 11-12]}；在潰瘍局部治療方面，有關于低水平激光療法^[13]、富血小板凝膠^[14]、粒細胞巨噬細胞集落刺激因子和局部抗菌軟膏^[7]的應用報告，輔助治療包括高壓氧療和壓力治療^{[9, 15]}。

本文 2 例患者，均為 NTDT，未進行輸血治療，也未使用文獻中建議的其他治療方案，其基礎疾病的治療僅是口服利可君片，利可君的功效為增強骨髓造血功能，提升白細胞和血小板水平，對地中海貧血的療效無相關報道。2 例患者在我院傷口治療中心的診療過程中僅關注下肢創面，對于全身疾病的控制，均呈現不同程度的消極應對，表現為無可奈何，任其發展，傷口護士關于血液內科專科就診的建議被忽略，僅當知曉下肢血管情況與傷口生長密切相關時才勉強到血管外科就診。2 例患者的家屬在整個治療過程對患者的陪伴或照顧較少，家庭支持缺失；護理人員在每次治療過程中，由于時間簡短，對患者的健康教育不能提升其對本病的重視，增加治療積極性。而患者門診就醫，其回家后的生活模式、飲食結構是否符合當前階段，是否利于傷口生長，其依從性并不可知，因此 2 例患者的下肢潰瘍治療困難重重。慢性病患者的家庭支持尤為重要，家屬給予及時的關懷，適時的陪伴和必要的監督，才能幫助患者正確、恰當地認識和治療疾病。

2 例患者的傷口局部治療方案相似，清創和配合使用功能型傷口敷料對癥處理。輔助治療方面，患者 1 在 2020 年 2 月出現潰瘍時，治療期間婉拒了所有建議的輔助檢查，7 月潰瘍復發并迅速擴大使患者對傷口的重視度提升，完善相關檢查，適當時機進行壓力治療；患者 2 在治療過程中，傷口情況反復，隨著口服改善血管微循環的藥物和下肢壓力治療，傷口方逐漸好轉。2 例患者局部分泌物培養均查見細菌，但并不能單由此判斷傷口一定存在感染。微生物數據的使用必須根據患者個體來考慮，診斷傷口感染主要是根據臨床癥狀和體征，需參照的臨床指標包括（應滿足至少兩條）：新的疼痛、增加的疼痛或潰瘍區改變的疼痛；惡臭；潰瘍面積增加；傷口破裂；延遲或無法愈合；紅斑；局部皮溫上升^[16]。2 例患者傷口愈合延遲，治療疼痛敏感，局部膿性分泌物，且患者 2 在治療過程中出現傷口擴大，均提示傷口存在感染，故在治療過程中使用銀離子抗菌，因無全身感染癥狀未口服抗菌藥物。由此可見，通過專業的局部治療措施，如適當的創面保守外科清創、局部的感染控制、正確的滲液管理等，可以達到傷口的治療目標，而通過壓力治療或口服藥物等方法改善下肢微循環也有利于傷口生長，但整體的治療周期仍然漫長。

地中海貧血是一種慢性的遺傳性疾病，為患者帶來巨大的生理及心理困擾。研究表明，NTDT 患者的生活質量顯著低于正常人群^[17]。而慢性下肢潰瘍對患者的身體、功能和心理狀況都產生了深遠影響，是改變生活的事件，限制了患者的日常活動，降低了患者的自理能力^[18]。由于地中海貧血并發慢性下肢潰瘍的發病機制并不清楚，患者的治療較為棘手，應當從全身疾病控制、局部創面治療、心理護理、健康宣教等多個方面綜合考慮，才能為患者提供更為有效的診治，增加患者的治療積極性，減輕患者的痛苦。這一系列的工作，需要各個相關專科，如血液內科、血管外科、傷口治療專科、心理治療、營養師等，進行多學科的緊密協作。此外，患者家屬對治療過程的積極參與也能改善患者的心理狀況，提升患者的配合程度。在此 2 例患者的傷口治療過程中我們對患者的傷口進行了對癥治療和專科就診建議，但當患者因各種原因不予接納時，傷口護士提供的治療方案相對被動，循證傷口護理也較局限，治療效果較緩慢。雖然 2 例患者均治愈，但由于病例數量有限，且年齡跨度大，治療方法較單一、不全面，并不能總結出此類傷口的共性特點和更為有效的治療措施。目前，國外對此類患者已有研究報道^{[6-7, 11, 13-14, 19]}，而國內較少報道。因此，本文對此 2 例患者的報道，希望引起業內關注，倡導血液系統疾病相關創面的多學科協作團隊的建設，使此類慢性病患者得到更全面、更科學的診療和護理，改善患者的生活質量。