引用本文： 康霞, 黃文治, 衛麗, 喬甫, 尹維佳, 宗志勇. 急診重癥監護室多重耐藥菌主動篩查的流行病學研究. 華西醫學, 2021, 36(3): 328-333. doi: 10.7507/1002-0179.202102011 復制
近年來，多重耐藥菌感染發生率不斷升高，為臨床抗感染治療帶來巨大挑戰[1]。據中國細菌耐藥監測網顯示，耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii，CRAB）的檢出率持續處于較高水平，2017 年對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為 66.7% 和 69.3%[2]；同時耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP）的檢出率逐年上升，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別從 2005 年的 3.0% 和 2.9% 上升到了 2017 年的 20.9% 和 24.0%，耐藥菌的檢出率增加幅度大[2]。CRAB 和 CRKP 引發的感染增加了臨床治療的難度，增加了患者的住院費用和病死率[3]。而四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）急診重癥監護室（emergency intensive care unit，EICU）患者多由基層醫院轉入，病情危重、治療過程復雜、抗菌藥物使用時間過長等使多重耐藥菌院內分離陽性密度較高。我院 EICU 從 2016 年 7 月起開始實施綜合干預后取得較好效果[4]，CRAB 院內分離陽性密度從 2016 年的 14.48 例/千住院日下降到 2017 年的 7.77 例/千住院日，但院內分離陽性密度仍遠高于全院平均水平（0.32 例/千住院日）；而 2017 年 CRKP 呈明顯上升趨勢，院內分離陽性密度從 2016 的 0.15 例/千住院日上升到 2017 年的 1.52 例/千住院日，我院 EICU 的 CRAB 及 CRKP 防控形勢非常嚴峻。目前國內少有關于 CRAB 及 CRKP 定植的流行病學數據，為更好地利用有限資源，從源頭進行防控，故我院對新入 EICU 的患者開展直腸拭子的 CRAB、CRKP 主動篩查，以了解我院 EICU 新入患者 CRAB 和 CRKP 的入科定植率，將多重耐藥防控措施前移。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究設置
本研究在我院 EICU 開展，該病房有 17 張床位。
1.2 研究設計
本研究為回顧性巢式病例對照研究，將 2018 年 4 月－9 月的新入 EICU 患者作為研究隊列，對所有新入科患者進行主動篩查，取直腸拭子篩查 CRAB 及 CRKP，采樣頻率為入 EICU 后 2 h 內由管床醫生采集 1 次，若患者由 EICU 轉入綜合重癥監護室繼續接受治療，則在綜合重癥監護室入科時采集 1 次，此后每周采集 1 次；同時收集其他暴露因素。根據患者在院期間是否感染 CRKP/CRAB 將患者分為病例組（感染）和對照組（未感染），調整其他暴露因素的影響后比較兩組定植 CRKP/CRAB 是否是院內感染的獨立危險因素。
1.3 納入與排除標準
納入標準：入住 EICU、年齡≥12 歲并且采集直腸拭子的患者。排除標準（滿足任意 1 條即排除）：入住 EICU 但未入科采集直腸拭子的患者；既往住院期間任何臨床標本已經培養出 CRAB 或 CRKP 的患者；本次住院 CRAB 或 CRKP 的臨床標本陽性送檢時間與主動篩查送檢時間為同一天或更早的患者；在 EICU 住院時間≤2 d 且未轉入住院部繼續治療的患者。本研究經我院生物醫學倫理委員會審查通過，批件號為 2017 年審（99）號。
1.4 暴露因素、研究結局及相關定義
暴露因素：EICU 中 CRAB 及 CRKP 的入科定植及院內定植。定義：入科定植指入住 EICU 時直腸拭子篩查陽性；院內定植指入 EICU 時直腸拭子篩查陰性、住 EICU 時間≥2 d，且在轉入綜合重癥監護室時入科篩查為陽性。
研究結局：院內感染。定義：院內感染指患者的臨床送檢標本中培養出 CRAB 或 CRKP，且送檢標本的時間至少在直腸拭子采樣時間之后的 1 d 以上，同時感染臨床表現符合原衛生部 2001 年發布的《醫院感染診斷標準（試行）》（由醫院感染專職人員對其進行判斷）。
1.5 主動篩查
1.5.1 篩查平板配制
CRAB 篩查平板（CHROMagar 瓊脂平板）：選用法國科瑪嘉不動桿菌顯色培養基，取瓶內干粉每 32.8 g 溶于 1 000 mL 純水中，添加 4 mL 液體增補劑于上述溶液中，充分混勻，加熱至 100℃，不停攪拌至完全溶解。冷卻至 45～50℃ 后加入美羅培南至終濃度為 2 μg/mL。充分混勻后傾注于無菌培養皿，待凝固后放于 4℃ 冰箱中貯存。
CRKP 篩查平板（西蒙氏檸檬酸鹽肌醇瓊脂平板）：稱取 10 g 肌醇溶解在 100 mL 水中，過濾除菌。稱取 27.3 g 西蒙檸檬酸鹽瓊脂粉溶于 900 mL 純水，121℃ 高壓滅菌 20 min，冷卻至 45～55℃ 后加入 100 mL 無菌肌醇溶液至終濃度為 1%，加入美羅培南至終濃度為 2 μg/mL。充分混勻后傾注于無菌培養皿，待凝固后放于 4℃ 冰箱中貯存。
1.5.2 采樣方法
將棉拭子插入患者肛門內部，成人 4～5 cm，12 歲以上未成年人 2～3 cm，接觸直腸黏膜表面，輕輕旋轉后取出，可見到明顯糞便，將棉拭子插入運送培養基。
1.5.3 工作流程
① 為保證采樣方法正確，提高篩查依從性，與急診科溝通主動篩查的重要性及可行性，取得了科室的支持。由于 EICU 人員變動較大，醫院感染管理部專職人員制定《主動篩查采樣標準化操作流程》，并每月月初培訓一線管床醫生（進修醫生、規范化培訓醫生、輪轉醫生、實習醫生等），促進醫生掌握采樣方法，并要求對未采樣的患者備注說明原因。EICU 每日向醫院感染管理部提供當日新入科患者名單，醫院感染管理部利用急診提供的名單進行匹配，每天在微信篩查群內反饋未主動篩查的患者信息，以提高篩查依從性。
② 管床醫生在患者入 EICU 當日 2 h 內采集直腸拭子并在試管上注明患者床號、姓名和住院號，由中央運輸工人每日將拭子及時送至醫院感染管理部實驗室。醫院感染管理部專職人員將每支拭子分別接種在 CRAB 及 CRKP 篩查平板上，于 37℃ 孵箱中放置 18～24 h 后，觀察結果[5]。若 CRKP 篩查平板出現黃色菌落則為 CRKP 陽性（圖 1a），若 CRAB 篩查平板出現紅色菌落則為 CRAB 陽性（圖 1b）。將結果及時反饋給 EICU 醫院感染管理兼職護士和主管醫生，立即采取防護措施。患者轉入綜合重癥監護室時，對多重耐藥篩查陽性患者進行專項交接，作好防控措施。
圖1
篩查平板陽性結果圖
a. CRKP 陽性；b. CRAB 陽性
1.6 統計學方法
采用 Excel 2016 錄入患者資料，采用 SPSS 21.0 軟件進行統計學分析，定性資料采用頻數、率描述，定量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示。院內感染的危險因素分析中定性變量采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法，定量變量采用 Mann-Whitney 秩和檢驗，將單因素中 P 值<0.2 的變量納入多因素分析。多因素分析采用二分類 logistic 回歸模型，使用逐步向前法篩選變量，結果以比值比（odds ratio，OR）和 95% 置信區間（confidence interval，CI）表示。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 主動篩查定植情況
2018 年 4 月－9 月的新入 EICU 患者共 648 例，進行直腸拭子主動篩查 531 例患者，篩查率為 81.94%。入住 EICU 的患者 CRKP 入科定植率為 4.08%（18/441），院內定植率為 3.85%（17/441）；CRAB 入科定植率為 8.78%（38/433），院內定植率為 2.77%（12/433）。患者篩選流程圖見圖 2。
圖2
患者篩選流程圖
a. CRKP；b. CRAB
2.2 CRAB 及 CRKP 感染的危險因素分析
CRKP 院內感染 16 例，感染率為 3.63%；CRAB 院內感染 78 例，感染率為 18.01%。感染 CRKP 的單因素分析中，胰腺炎、使用呼吸機和 CRKP 篩查陽性 3 個變量具有統計學意義（P<0.05），將單因素中 P 值<0.2 的變量納入多因素分析，結果顯示 CRKP 篩查陽性、胰腺炎和使用呼吸機是 CRKP 感染的獨立危險因素，且模型經 Hosmer-Lemeshow 檢驗擬合良好（χ2=0.123，P=0.725）。見表 1～3。感染 CRAB 的單因素分析中，使用呼吸機和手術 2 個變量具有統計學意義（P<0.05），將單因素中 P 值<0.2 的變量納入多因素分析，并使 CRAB 篩查陽性強制進入多因素模型，結果顯示使用呼吸機是 CRAB 感染的獨立危險因素，CRAB 篩查陽性未體現出統計學差異，且模型經 Hosmer-Lemeshow 檢驗擬合良好（χ2=1.799，P=0.180）。見表 1、4、5。
表1
變量賦值方式
表2
CRKP 感染的單因素分析
表3
CRKP 感染的多因素分析
表4
CRAB 感染的單因素分析
表5
CRAB 感染的多因素分析
3 討論
目前對于 CRKP 的主動篩查，采樣取直腸拭子被認為是較為合適的臨床標本[6-7]，這是由于肺炎克雷伯菌屬于腸桿菌科細菌的一種，為腸道共生菌。但 CRAB 不屬于腸道菌群，且大多研究表明其主要在患者呼吸道定植[8-9]，本研究意在探索 CRAB 在腸道定植的可能性，以及腸道定植 CRAB 對后續發生 CRAB 感染的影響，也同 CRKP 一致采用直腸拭子進行采樣，結果表明在 CRAB 流行地區的人群可定植 CRAB，且 EICU 患者 CRAB 入科定植率較高，為 8.78%。
國內開展 CRKP 主動篩查的文獻報道較少，北京大學人民醫院報道了針對重癥監護室患者進行的 CRKP 主動篩查，定植率為 4.22%[10]。湘雅醫院對全院住院患者的直腸拭子篩查結果顯示 CRKP 的定植率為 7.43%[11]。而開展 CRAB 直腸拭子主動篩查的國內查見 1 篇相關報道，結果顯示重癥監護室病房 CRAB 的直腸定植率為 6.87%[5]；國外的相關報道也較少，CRAB 直腸定植率范圍在 7.22%～18.92%[12-14]。本研究中 CRAB 入科定植率高于 CRKP，二者的定植率與文獻報道相比略有差異，可能由于地域、人群不同所致。此外大多研究是針對重癥監護室開展主動篩查，本研究在急診科進行主要是基于我院實際，全院的多重耐藥菌患者有近一半曾在急診科入住。故我院在多重耐藥菌防控工作中將關口前移到急診科，早發現，早處置，以降低多重耐藥菌的院內傳播風險。
本研究結果顯示，CRKP 篩查陽性是 CRKP 感染的獨立危險因素，與其他研究報道的結果一致[15-16]，故通過主動篩查早期發現 CRKP 并采取感染防控措施可有助于減少其院內傳播的風險。但 CRAB 篩查陽性未增加患者 CRAB 感染的風險，一方面可能由于 CRAB 不僅會定植在患者腸道中，也會定植在呼吸道中，降低了直腸定植對于感染的預測效果；另一方面 CRAB 感染患者直腸定植 CRAB 的比例高于未感染患者，可繼續進行研究增加樣本量以提高檢驗效能。此外，研究結果顯示使用呼吸機是發生 CRAB/CRKP 感染的獨立危險因素，侵入性操作可增加多重耐藥菌感染的風險，也與其他文獻報道的結果一致[17-18]。
然而，本研究也存在以下不足，首先僅采集了患者的直腸拭子，若同時采集咽拭子、皮膚拭子等標本，可能會提高陽性率，但同時也增加了篩查費用。其次，采用顯色培養平板，根據菌落體現的顏色判斷是否為 CRAB 或 CRKP，并未用 Vitek 2 等方法進行細菌鑒定及藥物敏感分析，可能會存在假陽性結果。楊艷兵等[19]采用 CHROMagar 培養法主動篩查多重耐藥鮑曼不動桿菌，其靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為 93.88%、72.22%、94.84% 和 68.42%。而我們既往已進行了驗證，選取了顯色培養陽性的 58 個 CRAB 菌株，再用基質輔助激光解析電離飛行時間質譜法進行確證，提示 58 株菌均對美羅培南不敏感，符合率為 100%[20]。
綜上所述，CRAB 的直腸定植率高于 CRKP，但直腸定植 CRAB 并不增加患者感染 CRAB 的風險，而直腸定植 CRKP 是患者發生感染的重要因素，故通過主動篩查早期發現 CRKP 并采取感染防控措施可有助于減少其院內傳播的風險。
近年來，多重耐藥菌感染發生率不斷升高，為臨床抗感染治療帶來巨大挑戰[1]。據中國細菌耐藥監測網顯示，耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii，CRAB）的檢出率持續處于較高水平，2017 年對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為 66.7% 和 69.3%[2]；同時耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP）的檢出率逐年上升，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別從 2005 年的 3.0% 和 2.9% 上升到了 2017 年的 20.9% 和 24.0%，耐藥菌的檢出率增加幅度大[2]。CRAB 和 CRKP 引發的感染增加了臨床治療的難度，增加了患者的住院費用和病死率[3]。而四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）急診重癥監護室（emergency intensive care unit，EICU）患者多由基層醫院轉入，病情危重、治療過程復雜、抗菌藥物使用時間過長等使多重耐藥菌院內分離陽性密度較高。我院 EICU 從 2016 年 7 月起開始實施綜合干預后取得較好效果[4]，CRAB 院內分離陽性密度從 2016 年的 14.48 例/千住院日下降到 2017 年的 7.77 例/千住院日，但院內分離陽性密度仍遠高于全院平均水平（0.32 例/千住院日）；而 2017 年 CRKP 呈明顯上升趨勢，院內分離陽性密度從 2016 的 0.15 例/千住院日上升到 2017 年的 1.52 例/千住院日，我院 EICU 的 CRAB 及 CRKP 防控形勢非常嚴峻。目前國內少有關于 CRAB 及 CRKP 定植的流行病學數據，為更好地利用有限資源，從源頭進行防控，故我院對新入 EICU 的患者開展直腸拭子的 CRAB、CRKP 主動篩查，以了解我院 EICU 新入患者 CRAB 和 CRKP 的入科定植率，將多重耐藥防控措施前移。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究設置
本研究在我院 EICU 開展，該病房有 17 張床位。
1.2 研究設計
本研究為回顧性巢式病例對照研究，將 2018 年 4 月－9 月的新入 EICU 患者作為研究隊列，對所有新入科患者進行主動篩查，取直腸拭子篩查 CRAB 及 CRKP，采樣頻率為入 EICU 后 2 h 內由管床醫生采集 1 次，若患者由 EICU 轉入綜合重癥監護室繼續接受治療，則在綜合重癥監護室入科時采集 1 次，此后每周采集 1 次；同時收集其他暴露因素。根據患者在院期間是否感染 CRKP/CRAB 將患者分為病例組（感染）和對照組（未感染），調整其他暴露因素的影響后比較兩組定植 CRKP/CRAB 是否是院內感染的獨立危險因素。
1.3 納入與排除標準
納入標準：入住 EICU、年齡≥12 歲并且采集直腸拭子的患者。排除標準（滿足任意 1 條即排除）：入住 EICU 但未入科采集直腸拭子的患者；既往住院期間任何臨床標本已經培養出 CRAB 或 CRKP 的患者；本次住院 CRAB 或 CRKP 的臨床標本陽性送檢時間與主動篩查送檢時間為同一天或更早的患者；在 EICU 住院時間≤2 d 且未轉入住院部繼續治療的患者。本研究經我院生物醫學倫理委員會審查通過，批件號為 2017 年審（99）號。
1.4 暴露因素、研究結局及相關定義
暴露因素：EICU 中 CRAB 及 CRKP 的入科定植及院內定植。定義：入科定植指入住 EICU 時直腸拭子篩查陽性；院內定植指入 EICU 時直腸拭子篩查陰性、住 EICU 時間≥2 d，且在轉入綜合重癥監護室時入科篩查為陽性。
研究結局：院內感染。定義：院內感染指患者的臨床送檢標本中培養出 CRAB 或 CRKP，且送檢標本的時間至少在直腸拭子采樣時間之后的 1 d 以上，同時感染臨床表現符合原衛生部 2001 年發布的《醫院感染診斷標準（試行）》（由醫院感染專職人員對其進行判斷）。
1.5 主動篩查
1.5.1 篩查平板配制
CRAB 篩查平板（CHROMagar 瓊脂平板）：選用法國科瑪嘉不動桿菌顯色培養基，取瓶內干粉每 32.8 g 溶于 1 000 mL 純水中，添加 4 mL 液體增補劑于上述溶液中，充分混勻，加熱至 100℃，不停攪拌至完全溶解。冷卻至 45～50℃ 后加入美羅培南至終濃度為 2 μg/mL。充分混勻后傾注于無菌培養皿，待凝固后放于 4℃ 冰箱中貯存。
CRKP 篩查平板（西蒙氏檸檬酸鹽肌醇瓊脂平板）：稱取 10 g 肌醇溶解在 100 mL 水中，過濾除菌。稱取 27.3 g 西蒙檸檬酸鹽瓊脂粉溶于 900 mL 純水，121℃ 高壓滅菌 20 min，冷卻至 45～55℃ 后加入 100 mL 無菌肌醇溶液至終濃度為 1%，加入美羅培南至終濃度為 2 μg/mL。充分混勻后傾注于無菌培養皿，待凝固后放于 4℃ 冰箱中貯存。
1.5.2 采樣方法
將棉拭子插入患者肛門內部，成人 4～5 cm，12 歲以上未成年人 2～3 cm，接觸直腸黏膜表面，輕輕旋轉后取出，可見到明顯糞便，將棉拭子插入運送培養基。
1.5.3 工作流程
① 為保證采樣方法正確，提高篩查依從性，與急診科溝通主動篩查的重要性及可行性，取得了科室的支持。由于 EICU 人員變動較大，醫院感染管理部專職人員制定《主動篩查采樣標準化操作流程》，并每月月初培訓一線管床醫生（進修醫生、規范化培訓醫生、輪轉醫生、實習醫生等），促進醫生掌握采樣方法，并要求對未采樣的患者備注說明原因。EICU 每日向醫院感染管理部提供當日新入科患者名單，醫院感染管理部利用急診提供的名單進行匹配，每天在微信篩查群內反饋未主動篩查的患者信息，以提高篩查依從性。
② 管床醫生在患者入 EICU 當日 2 h 內采集直腸拭子并在試管上注明患者床號、姓名和住院號，由中央運輸工人每日將拭子及時送至醫院感染管理部實驗室。醫院感染管理部專職人員將每支拭子分別接種在 CRAB 及 CRKP 篩查平板上，于 37℃ 孵箱中放置 18～24 h 后，觀察結果[5]。若 CRKP 篩查平板出現黃色菌落則為 CRKP 陽性（圖 1a），若 CRAB 篩查平板出現紅色菌落則為 CRAB 陽性（圖 1b）。將結果及時反饋給 EICU 醫院感染管理兼職護士和主管醫生，立即采取防護措施。患者轉入綜合重癥監護室時，對多重耐藥篩查陽性患者進行專項交接，作好防控措施。
圖1
篩查平板陽性結果圖
a. CRKP 陽性；b. CRAB 陽性
1.6 統計學方法
采用 Excel 2016 錄入患者資料，采用 SPSS 21.0 軟件進行統計學分析，定性資料采用頻數、率描述，定量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示。院內感染的危險因素分析中定性變量采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法，定量變量采用 Mann-Whitney 秩和檢驗，將單因素中 P 值<0.2 的變量納入多因素分析。多因素分析采用二分類 logistic 回歸模型，使用逐步向前法篩選變量，結果以比值比（odds ratio，OR）和 95% 置信區間（confidence interval，CI）表示。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 主動篩查定植情況
2018 年 4 月－9 月的新入 EICU 患者共 648 例，進行直腸拭子主動篩查 531 例患者，篩查率為 81.94%。入住 EICU 的患者 CRKP 入科定植率為 4.08%（18/441），院內定植率為 3.85%（17/441）；CRAB 入科定植率為 8.78%（38/433），院內定植率為 2.77%（12/433）。患者篩選流程圖見圖 2。
圖2
患者篩選流程圖
a. CRKP；b. CRAB
2.2 CRAB 及 CRKP 感染的危險因素分析
CRKP 院內感染 16 例，感染率為 3.63%；CRAB 院內感染 78 例，感染率為 18.01%。感染 CRKP 的單因素分析中，胰腺炎、使用呼吸機和 CRKP 篩查陽性 3 個變量具有統計學意義（P<0.05），將單因素中 P 值<0.2 的變量納入多因素分析，結果顯示 CRKP 篩查陽性、胰腺炎和使用呼吸機是 CRKP 感染的獨立危險因素，且模型經 Hosmer-Lemeshow 檢驗擬合良好（χ2=0.123，P=0.725）。見表 1～3。感染 CRAB 的單因素分析中，使用呼吸機和手術 2 個變量具有統計學意義（P<0.05），將單因素中 P 值<0.2 的變量納入多因素分析，并使 CRAB 篩查陽性強制進入多因素模型，結果顯示使用呼吸機是 CRAB 感染的獨立危險因素，CRAB 篩查陽性未體現出統計學差異，且模型經 Hosmer-Lemeshow 檢驗擬合良好（χ2=1.799，P=0.180）。見表 1、4、5。
表1
變量賦值方式
表2
CRKP 感染的單因素分析
表3
CRKP 感染的多因素分析
表4
CRAB 感染的單因素分析
表5
CRAB 感染的多因素分析
3 討論
目前對于 CRKP 的主動篩查，采樣取直腸拭子被認為是較為合適的臨床標本[6-7]，這是由于肺炎克雷伯菌屬于腸桿菌科細菌的一種，為腸道共生菌。但 CRAB 不屬于腸道菌群，且大多研究表明其主要在患者呼吸道定植[8-9]，本研究意在探索 CRAB 在腸道定植的可能性，以及腸道定植 CRAB 對后續發生 CRAB 感染的影響，也同 CRKP 一致采用直腸拭子進行采樣，結果表明在 CRAB 流行地區的人群可定植 CRAB，且 EICU 患者 CRAB 入科定植率較高，為 8.78%。
國內開展 CRKP 主動篩查的文獻報道較少，北京大學人民醫院報道了針對重癥監護室患者進行的 CRKP 主動篩查，定植率為 4.22%[10]。湘雅醫院對全院住院患者的直腸拭子篩查結果顯示 CRKP 的定植率為 7.43%[11]。而開展 CRAB 直腸拭子主動篩查的國內查見 1 篇相關報道，結果顯示重癥監護室病房 CRAB 的直腸定植率為 6.87%[5]；國外的相關報道也較少，CRAB 直腸定植率范圍在 7.22%～18.92%[12-14]。本研究中 CRAB 入科定植率高于 CRKP，二者的定植率與文獻報道相比略有差異，可能由于地域、人群不同所致。此外大多研究是針對重癥監護室開展主動篩查，本研究在急診科進行主要是基于我院實際，全院的多重耐藥菌患者有近一半曾在急診科入住。故我院在多重耐藥菌防控工作中將關口前移到急診科，早發現，早處置，以降低多重耐藥菌的院內傳播風險。
本研究結果顯示，CRKP 篩查陽性是 CRKP 感染的獨立危險因素，與其他研究報道的結果一致[15-16]，故通過主動篩查早期發現 CRKP 并采取感染防控措施可有助于減少其院內傳播的風險。但 CRAB 篩查陽性未增加患者 CRAB 感染的風險，一方面可能由于 CRAB 不僅會定植在患者腸道中，也會定植在呼吸道中，降低了直腸定植對于感染的預測效果；另一方面 CRAB 感染患者直腸定植 CRAB 的比例高于未感染患者，可繼續進行研究增加樣本量以提高檢驗效能。此外，研究結果顯示使用呼吸機是發生 CRAB/CRKP 感染的獨立危險因素，侵入性操作可增加多重耐藥菌感染的風險，也與其他文獻報道的結果一致[17-18]。
然而，本研究也存在以下不足，首先僅采集了患者的直腸拭子，若同時采集咽拭子、皮膚拭子等標本，可能會提高陽性率，但同時也增加了篩查費用。其次，采用顯色培養平板，根據菌落體現的顏色判斷是否為 CRAB 或 CRKP，并未用 Vitek 2 等方法進行細菌鑒定及藥物敏感分析，可能會存在假陽性結果。楊艷兵等[19]采用 CHROMagar 培養法主動篩查多重耐藥鮑曼不動桿菌，其靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為 93.88%、72.22%、94.84% 和 68.42%。而我們既往已進行了驗證，選取了顯色培養陽性的 58 個 CRAB 菌株，再用基質輔助激光解析電離飛行時間質譜法進行確證，提示 58 株菌均對美羅培南不敏感，符合率為 100%[20]。
綜上所述，CRAB 的直腸定植率高于 CRKP，但直腸定植 CRAB 并不增加患者感染 CRAB 的風險，而直腸定植 CRKP 是患者發生感染的重要因素，故通過主動篩查早期發現 CRKP 并采取感染防控措施可有助于減少其院內傳播的風險。
