醫療機構作為新型冠狀病毒肺炎醫療救治的最后一道防線，如何合理安排患者就診并同時做到早發現、早報告、早隔離、早治療新型冠狀病毒肺炎患者和疑似病例，避免出現院內交叉感染至關重要。新型冠狀病毒肺炎暴發后，四川大學華西醫院以傳染病三級預檢分診為基礎，不斷補充完善實施細節，建立更適合新型冠狀病毒肺炎的三級預檢分診管理機制，并成功運用到實踐中，該文介紹了這一門診三級預檢分診管理優化實踐的過程和結果，旨在為全國各地醫療機構的門診三級預檢分診提供經驗參考。
引用本文： 干春蘭, 陶思源, 王妍潼, 尹維佳. 新型冠狀病毒肺炎疫情期間四川大學華西醫院門診三級預檢分診管理優化探索. 華西醫學, 2021, 36(3): 306-310. doi: 10.7507/1002-0179.202102010 復制
新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”）的主要傳播方式為飛沫和接觸傳播，人群普遍易感[1]。新冠肺炎疫情期間，四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）作為西南地區急、危重患者救治中心，單日門診量最高可達 1.8 萬人次，如不及時識別出可疑新冠肺炎患者，將增加新冠肺炎疫情在院內傳播的風險[2]。預檢分診作為醫院篩查傳染病患者的關卡，是疫情防控的關鍵節點[3]。在新冠肺炎疫情出現之前，為避免傳染病患者漏檢、漏診，我院建立了門診的三級預檢分診制度，實現了對傳染病患者的篩查，在門診部主入口處設立一級分診點，在各診療區護士站設立二級分診點，在各診室設立三級分診點。由于新冠肺炎傳染性強、傳播速度快[1]，原有三級預檢分診工作無法完全滿足對可疑新冠肺炎患者的篩查，因此，為實現對新冠肺炎病例的早發現、早診斷、早隔離、早治療，防止疫情在院內傳播，我院對各級預檢分診工作[4]進行了管理優化，保障了預檢分診工作的順利開展，達到了“外防輸入，內防傳播”的目的，實現了醫務人員和醫院感染 2 個零感染的目標。該文將介紹我院門診三級預檢分診管理優化實踐的過程和結果，旨在推廣疫情期間門診三級預檢分診管理的經驗，更好地為患者服務。
1 一級預檢分診
1.1 既往操作方案
既往我院傳染病預檢分診點設置在門診部主入口內，配置有 1 臺紅外線體溫檢測儀，每日安排 2 人負責觀察進入人員的體溫檢測情況，對體溫≥37.3℃ 的患者進行體溫復測，如復測體溫仍≥37.3℃，則追問其 2 周內是否有出行史和呼吸道癥狀（咳嗽、咳痰、胸悶等癥狀），如果滿足其中 1 項即為其佩戴外科口罩，并引導至發熱門診就診。
1.2 應對新冠肺炎疫情時的不足
1.2.1 通道管理欠佳
醫務人員和患者共用通道；由于門診部主入口非門診部唯一出入通道，部分患者/陪護人員可從其他入口進入，存在其他入口無人值守、無人檢測體溫的問題；門診部主入口人員流量大，1 臺紅外線檢測儀無法實現為所有進入人員檢測體溫，存在體溫漏檢的問題。
1.2.2 點位和人員設置無法滿足分診需要
一級預檢分診點配備 2 名工作人員，即使增加紅外線體溫檢測儀，也無法實現對每一位通過人員查驗健康碼、檢查口罩是否正確佩戴罩（包括佩戴呼吸閥口罩是否規范）；同時存在小部分患者/陪護人員不會使用手機健康碼的情況，造成患者就診困難。
1.2.3 存在患者擅自離院的可能性
僅將可疑患者引導而不陪送至發熱門診，存在患者擅自離院從而造成社會傳播的可能性。
1.2.4 人員聚集風險較高
因我院門診人流量巨大，如一級預檢分診點工作不順暢，極易造成通道堵塞，增加人員聚集。
1.3 管理優化
1.3.1 通道管理
由我院院領導主導，門診部、醫院感染管理部等職能部門共同參與，梳理門診部所有通道，確定了“醫務人員和患者通道分開”和“患者單進單出”兩大原則。首先將靠近住院部一側的入口設置為醫務人員通道；再將門診部原主入口設置為門診患者/陪護人員唯一進入通道[5]，另外 2 個側門作為患者的出口。每個通道均安排人員值守，明確其相應崗位職責，包括醫務人員憑胸牌進出通道，患者的出、入口僅允許患者/陪護人員單向通過等。
1.3.2 分診點管理
① 將一級預檢分診點由門診部內前移至門診部外。為避免漏檢，在門診部主入口外，采用木質隔板設置 8 條僅能單人單向通過的分診通道，其中包括 1 條發熱患者分診通道、4 條常規通道、1 條輪椅/綠色通道和 2 條預留通道，每 2 條通道內配置 1 臺紅外線體溫檢測儀。
② 完善通道功能及人員職責：發熱患者分診通道靠左設置，入口處用隔離帶阻擋，禁止患者隨意進入，另外 5 條分診通道首尾分別派駐經過培訓的分診人員，對每位進入人員檢查口罩佩戴情況、檢測體溫、查看健康碼/詢問流行病學史。對未佩戴/不規范佩戴口罩的情況進行糾正，對紅外線檢測體溫≥37.3℃ 的患者/陪護人員進行體溫復核，對健康碼中黃碼和紅碼的人員進行詳細的流行病學史詢問。此外，在靠近門診主入口通道外設置綠色通道服務崗，為無法使用手機查看健康碼的患者/陪護人員提供幫助，通過仔細詢問流行病學史，協助患者及陪伴人員完成紙質版流行病學調查，并發放以顏色區分、當日有效的門診通行卡。
③ 動態調整人力資源：為做到科學防控和精準施策，實時研判疫情形勢，我院動態調整一級預檢分診流行病學史調查方式，從而實現人力資源配置的動態調整。如新冠肺炎疫情全國流行期間或有確診病例且政府宣布有高風險區時，要求一級預檢分診點對每位進入人員按照我院制定的“新冠肺炎流行病學史一二三四原則”進行篩查，此時一級分診點人員需求量較大，醫院調動了職能部門及臨床科室醫務人員以“志愿者”的角色參與該項工作，上崗前由醫院感染管理部和門診部聯合對其進行培訓，考核通過后方能上崗；而在疫情常態化防控期間，一級分診時可通過查看健康碼代替流行病學史詢問，此時，人員需求量小，僅門診部醫務人員和經過培訓人員即能完成該項工作。通過對人員配置實行動態調整管理，既能滿足一級預檢分診點的工作需要，又能避免人力資源的浪費。
1.3.3 規范異常情況處置流程
一級預檢分診工作人員對復核體溫≥37.3℃ 或有流行病學史或健康碼為黃碼/紅碼的患者/陪護人員在《門診部發熱患者登記本》上登記后，由專人經發熱患者分診通道陪送至發熱門診，將患者交予發熱門診分診處的工作人員并需完成交接簽字，避免患者/陪護人員擅自離院。
1.3.4 多措并舉減少進入門診部人數
我院門診部對復診的患者開通線上門診，減少復診患者進入門診人數；首診或需要到院復診的患者，全部實行線上預約掛號，減少進入門診掛號區的患者人數；患者掛號成功后，系統自動推送就診注意事項，告知 1 名患者最多允許 1 名人員陪伴，減少進入門診的陪伴人員人數。通過上述多項措施減少進入門診部的人數，降低一級分診的壓力。
2 二級預檢分診
2.1 既往操作方案
我院既往二級預檢分診點設在各診療區域護士站，當班人員在為患者報到的同時，完成二級預檢分診的工作，分平時和戰時 2 種狀態。平時是指無傳染病流行時，護士站工作臺上固定放置告知書，告知患者“如有發熱和傳染病主動告知護士站老師”；戰時是指有某傳染病流行時，部分或全部診療區域護士站將根據醫院感染管理部門的要求，對就診患者進行體溫檢測，如“流行性感冒”流行季節，呼吸科門診、感染科門診、中醫科呼吸專業門診以及干部病房等重點科室分診點需對所有患者進行體溫檢測；而在“人感染高致病性禽流感”流行期間，所有診區護士站分診人員需對每位就診患者進行體溫檢測。二級分診發現的可疑傳染病患者由當班人員引導至發熱門診。
2.2 應對新冠肺炎疫情時的不足
2.2.1 候診區疾病傳播風險較高
以下幾種情況均可能增加候診區疾病傳播風險：因候診區位于二級分診點外，每位患者到護士站報到時才進行體溫檢測，若其中 1 名患者為可疑患者，則報到時已經造成等候區的污染；若部分診號靠后的患者提前至候診區等待，而未及時報到，則長時間無法接受體溫檢測；不進入診室的陪伴人員未進行體溫檢測；對進入候診區的人員未協助進行手衛生。
2.2.2 問詢內容無法滿足分診需要
一級預檢分診點人流量過大，存在流行病學史和癥狀問詢不全面的情況，若患者在二級分診點僅檢測體溫，可能使存在呼吸道癥狀或有流行病學史的患者進入診室，擴大可疑患者污染范圍，增加后續防控工作難度。
2.2.3 醫技科室缺少二級預檢分診過程
患者至門診區醫技科室時不經過各區域二級分診點臺，缺少二級分診環節。
2.3 管理優化
2.3.1 拆分患者報到與二級預檢分診功能
將患者報道與二級預檢分診流程分開。在各候診區外設置唯一的進口和出口，患者在此進行二級預檢分診，無異常情況時，行手衛生后進入候診區候診，再經護士站報到后進入診室看診。
2.3.2 完善二級預檢分診問詢內容
二級預檢分診對所有進入候診區患者和陪伴人員檢測體溫、核查健康碼、檢查口罩佩戴情況、詳細詢問近 3 d 有無新發的發熱、咳嗽和咳痰等呼吸道癥狀和流行病學史。
2.3.3 擴大二級預檢分診范圍
增加醫技科室二級預檢分診，對于能整合到門診某一候診區的檢查室由門診部統一管理，完成二級預檢分診，如耳鼻喉科纖維支氣管鏡室；對自成體系具備單獨設置二級預檢分診點條件的醫技科室則由科室自行組織預檢分診，如超聲科等。
3 三級預檢分診
3.1 既往操作方案
我院既往由各診室接診醫師對就診的患者詢問有無當季流行的傳染病的流行病學史、癥狀。若發現有可疑病例，由主診醫生引導至該診區護士站，護士站工作人員陪伴引導至發熱門診就診。
3.2 應對新冠肺炎疫情時的不足
3.2.1 診室內流行病學史詢問不完全
雖然醫院反復強調傳染病首診醫生負責制，但由于患者數量較多、接診醫師防控意識不強等諸多因素，存在部分患者未經流行病學史詢問即看診的問題。
3.2.2 醫技科室缺少三級預檢分診過程
未要求患者在醫技科室時進行傳染病的篩查，可能造成傳染病患者的漏檢。
3.3 管理優化
3.3.1 利用信息化手段輔助三級預檢分診
在醫院信息系統門診電子病歷中嵌入癥狀和流行病學調查問卷，強制要求全院接診醫師在對患者問詢完以上內容后才能進入醫囑界面，落實首診醫生負責制，以此守好三級預檢分診的最后一道防線，及時發現一、二級分診遺漏的可疑的新冠肺炎病例。
3.3.2 擴大三級預檢分診范圍
增加醫技科室三級預檢分診環節，要求各檢查室內技師對每位患者進行體溫檢測，問詢 3 d 內是否有發熱、咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀以及是否有流行病學史。
4 監督反饋機制
為確保門診三級預檢分診制度有效推行并貼合實際，我院建立院科兩級門診督查機制，定期或不定期對門診三級預檢分診點進行督導檢查，及時發現、反饋預檢分診制度執行中存在的問題，調整優化預檢分診方案。具體督查方案如下。
4.1 日常巡查
① 醫院感染管理部專職感染控制人員每日至門診查看三級分診執行情況，重點關注二級、三級預檢分診；② 每日由 6～8 名感染控制督查員在門診進行督查，重點關注一級分診及門診公共區患者口罩佩戴情況；③ 定期安排由感染控制專職人員帶隊、各科室督查員參與的督查組，對門診通道及三級預檢分診情況進行檢查督導；④ 診區內巡查護士每天不定時對所屬診區內二、三級預檢分診情況進行巡查。各巡查組對日常巡查中發現的問題進行分類解決，如能立行立改的立即改進；若無法立即解決，則通過建立制度和機制，改進工作流程協商解決。
4.2 專項督查
針對日常巡查中發現的診室內患者流行病學史詢問不完全的情況，醫院感染管理部感染控制專職人員對所有診室接診醫生進行為期 1 周的三級分診執行情況專項督查。
5 實踐結果
2020 年 1 月 1 日－12 月 31 日，我院日均門診量約 1.7 萬人次，每日通過門診主入口的患者及其陪護人員約 6 萬人次，門診總計分診 2 566 例患者至發熱門診（表 1）。
表1
2020 年我院門診三級預檢分診情況匯總（例）
6 小結與展望
目前，全球疫情防控形勢依然嚴峻，累積確診病例超過 1 億[6]。經過 1 年多的抗疫工作，我國疫情防控取得階段性成果[7]，但部分省市仍存在疫情局部流行的現象，境外輸入壓力持續存在，如不及時控制，存在局部散發或暴發[8]的可能性，各地仍需堅決執行“外防輸入、內防反彈”總體要求[9]。我國醫療機構在抗擊新冠肺炎疫情的同時，早已恢復對其他患者的正常接診。如何在大量就診患者中及早發現、及時篩查出新冠疑似患者，防止疫情在院內傳播是現階段醫療機構門診工作的重點和難點。醫療機構作為新冠肺炎“早發展、早報告、早隔離、早治療”哨點[10]，需充分發揮三級預檢分診的防線作用[11]。多起院內傳播事件[12]提示，傳統預檢分診模式已無法滿足大型呼吸道傳播疾病的防控需要[13]，存在遺漏疑似患者、擴大疫情傳播的風險[14]。
我院在實踐中，發現原有三級預檢分診模式已無法滿足新冠疫情防控需要，存在諸多不足：一級預檢分診存在通道分散、預檢分診工作人員和物資配備不足等情況；二級分診點點位設置靠后，可能擴大疑似患者在患者候診區的傳播范圍；由于就診人數較多，診室內醫生忽略對患者進行三級分診等。通過門診分診情況可知，一級分診點并未能分診出大部分潛在患者，不可否認一級分診點分診壓力巨大，但通過健康碼及紅外溫度檢測儀等機械手段識別潛在患者能力有限，健康碼填寫時存在主觀性、室外溫度較低等因素均能干擾一級預檢分診的準確性；二級預檢分診點通過工作人員仔細詢問，更能發現健康碼顯示綠色但實際有流行病學史或一級分診未檢出但自述存在相關癥狀的患者；而三級分診在二級分診基礎上，通過醫生詢問，能夠分診部分因擔心無法進入診室而隱瞞癥狀的患者或經醫生仔細詢問而自述存在相關癥狀的患者。三級預檢分診各有側重，相互補充，缺一不可，共同為我院有效篩查識別疑似新冠肺炎患者提供幫助。我院通過優化流程、動態調整人力資源、改建通道管理等措施，逐步優化三級預檢分診管理辦法，綜合提升了門診三級預檢分診篩檢能力，探索出了適應大型綜合醫院門診管理需要的三級預檢分診管理方案（表 2）。總結我院門診預檢分診方案成功運用實施的關鍵，主要包括：① 醫院高度重視醫院感染控制的重要性，院領導帶隊，多部門共同協作助力防控工作落實；② 及時研判疫情風險，根據全國疫情發展形勢因時制宜確定各級分診點分診要求；③ 合理安排人力資源，根據分診要求動態調度工作人員承擔分診工作；④ 大膽調整院內通道，整合相鄰區域分診點，盡量降低候診區域人員交叉感染風險。
表2
我院門診三級預檢分診管理優化舉措簡表
如今，新冠肺炎疫情發展形勢不斷變化，如何更精確地實施三級預檢分診工作仍處于不斷摸索實踐中。未來，我院將持續優化三級預檢分診工作，不斷創新，逐步形成既滿足疫情防控需要又提升患者就醫體驗的工作模式，更科學、有效地應對疫情[15]。
新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”）的主要傳播方式為飛沫和接觸傳播，人群普遍易感[1]。新冠肺炎疫情期間，四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）作為西南地區急、危重患者救治中心，單日門診量最高可達 1.8 萬人次，如不及時識別出可疑新冠肺炎患者，將增加新冠肺炎疫情在院內傳播的風險[2]。預檢分診作為醫院篩查傳染病患者的關卡，是疫情防控的關鍵節點[3]。在新冠肺炎疫情出現之前，為避免傳染病患者漏檢、漏診，我院建立了門診的三級預檢分診制度，實現了對傳染病患者的篩查，在門診部主入口處設立一級分診點，在各診療區護士站設立二級分診點，在各診室設立三級分診點。由于新冠肺炎傳染性強、傳播速度快[1]，原有三級預檢分診工作無法完全滿足對可疑新冠肺炎患者的篩查，因此，為實現對新冠肺炎病例的早發現、早診斷、早隔離、早治療，防止疫情在院內傳播，我院對各級預檢分診工作[4]進行了管理優化，保障了預檢分診工作的順利開展，達到了“外防輸入，內防傳播”的目的，實現了醫務人員和醫院感染 2 個零感染的目標。該文將介紹我院門診三級預檢分診管理優化實踐的過程和結果，旨在推廣疫情期間門診三級預檢分診管理的經驗，更好地為患者服務。
1 一級預檢分診
1.1 既往操作方案
既往我院傳染病預檢分診點設置在門診部主入口內，配置有 1 臺紅外線體溫檢測儀，每日安排 2 人負責觀察進入人員的體溫檢測情況，對體溫≥37.3℃ 的患者進行體溫復測，如復測體溫仍≥37.3℃，則追問其 2 周內是否有出行史和呼吸道癥狀（咳嗽、咳痰、胸悶等癥狀），如果滿足其中 1 項即為其佩戴外科口罩，并引導至發熱門診就診。
1.2 應對新冠肺炎疫情時的不足
1.2.1 通道管理欠佳
醫務人員和患者共用通道；由于門診部主入口非門診部唯一出入通道，部分患者/陪護人員可從其他入口進入，存在其他入口無人值守、無人檢測體溫的問題；門診部主入口人員流量大，1 臺紅外線檢測儀無法實現為所有進入人員檢測體溫，存在體溫漏檢的問題。
1.2.2 點位和人員設置無法滿足分診需要
一級預檢分診點配備 2 名工作人員，即使增加紅外線體溫檢測儀，也無法實現對每一位通過人員查驗健康碼、檢查口罩是否正確佩戴罩（包括佩戴呼吸閥口罩是否規范）；同時存在小部分患者/陪護人員不會使用手機健康碼的情況，造成患者就診困難。
1.2.3 存在患者擅自離院的可能性
僅將可疑患者引導而不陪送至發熱門診，存在患者擅自離院從而造成社會傳播的可能性。
1.2.4 人員聚集風險較高
因我院門診人流量巨大，如一級預檢分診點工作不順暢，極易造成通道堵塞，增加人員聚集。
1.3 管理優化
1.3.1 通道管理
由我院院領導主導，門診部、醫院感染管理部等職能部門共同參與，梳理門診部所有通道，確定了“醫務人員和患者通道分開”和“患者單進單出”兩大原則。首先將靠近住院部一側的入口設置為醫務人員通道；再將門診部原主入口設置為門診患者/陪護人員唯一進入通道[5]，另外 2 個側門作為患者的出口。每個通道均安排人員值守，明確其相應崗位職責，包括醫務人員憑胸牌進出通道，患者的出、入口僅允許患者/陪護人員單向通過等。
1.3.2 分診點管理
① 將一級預檢分診點由門診部內前移至門診部外。為避免漏檢，在門診部主入口外，采用木質隔板設置 8 條僅能單人單向通過的分診通道，其中包括 1 條發熱患者分診通道、4 條常規通道、1 條輪椅/綠色通道和 2 條預留通道，每 2 條通道內配置 1 臺紅外線體溫檢測儀。
② 完善通道功能及人員職責：發熱患者分診通道靠左設置，入口處用隔離帶阻擋，禁止患者隨意進入，另外 5 條分診通道首尾分別派駐經過培訓的分診人員，對每位進入人員檢查口罩佩戴情況、檢測體溫、查看健康碼/詢問流行病學史。對未佩戴/不規范佩戴口罩的情況進行糾正，對紅外線檢測體溫≥37.3℃ 的患者/陪護人員進行體溫復核，對健康碼中黃碼和紅碼的人員進行詳細的流行病學史詢問。此外，在靠近門診主入口通道外設置綠色通道服務崗，為無法使用手機查看健康碼的患者/陪護人員提供幫助，通過仔細詢問流行病學史，協助患者及陪伴人員完成紙質版流行病學調查，并發放以顏色區分、當日有效的門診通行卡。
③ 動態調整人力資源：為做到科學防控和精準施策，實時研判疫情形勢，我院動態調整一級預檢分診流行病學史調查方式，從而實現人力資源配置的動態調整。如新冠肺炎疫情全國流行期間或有確診病例且政府宣布有高風險區時，要求一級預檢分診點對每位進入人員按照我院制定的“新冠肺炎流行病學史一二三四原則”進行篩查，此時一級分診點人員需求量較大，醫院調動了職能部門及臨床科室醫務人員以“志愿者”的角色參與該項工作，上崗前由醫院感染管理部和門診部聯合對其進行培訓，考核通過后方能上崗；而在疫情常態化防控期間，一級分診時可通過查看健康碼代替流行病學史詢問，此時，人員需求量小，僅門診部醫務人員和經過培訓人員即能完成該項工作。通過對人員配置實行動態調整管理，既能滿足一級預檢分診點的工作需要，又能避免人力資源的浪費。
1.3.3 規范異常情況處置流程
一級預檢分診工作人員對復核體溫≥37.3℃ 或有流行病學史或健康碼為黃碼/紅碼的患者/陪護人員在《門診部發熱患者登記本》上登記后，由專人經發熱患者分診通道陪送至發熱門診，將患者交予發熱門診分診處的工作人員并需完成交接簽字，避免患者/陪護人員擅自離院。
1.3.4 多措并舉減少進入門診部人數
我院門診部對復診的患者開通線上門診，減少復診患者進入門診人數；首診或需要到院復診的患者，全部實行線上預約掛號，減少進入門診掛號區的患者人數；患者掛號成功后，系統自動推送就診注意事項，告知 1 名患者最多允許 1 名人員陪伴，減少進入門診的陪伴人員人數。通過上述多項措施減少進入門診部的人數，降低一級分診的壓力。
2 二級預檢分診
2.1 既往操作方案
我院既往二級預檢分診點設在各診療區域護士站，當班人員在為患者報到的同時，完成二級預檢分診的工作，分平時和戰時 2 種狀態。平時是指無傳染病流行時，護士站工作臺上固定放置告知書，告知患者“如有發熱和傳染病主動告知護士站老師”；戰時是指有某傳染病流行時，部分或全部診療區域護士站將根據醫院感染管理部門的要求，對就診患者進行體溫檢測，如“流行性感冒”流行季節，呼吸科門診、感染科門診、中醫科呼吸專業門診以及干部病房等重點科室分診點需對所有患者進行體溫檢測；而在“人感染高致病性禽流感”流行期間，所有診區護士站分診人員需對每位就診患者進行體溫檢測。二級分診發現的可疑傳染病患者由當班人員引導至發熱門診。
2.2 應對新冠肺炎疫情時的不足
2.2.1 候診區疾病傳播風險較高
以下幾種情況均可能增加候診區疾病傳播風險：因候診區位于二級分診點外，每位患者到護士站報到時才進行體溫檢測，若其中 1 名患者為可疑患者，則報到時已經造成等候區的污染；若部分診號靠后的患者提前至候診區等待，而未及時報到，則長時間無法接受體溫檢測；不進入診室的陪伴人員未進行體溫檢測；對進入候診區的人員未協助進行手衛生。
2.2.2 問詢內容無法滿足分診需要
一級預檢分診點人流量過大，存在流行病學史和癥狀問詢不全面的情況，若患者在二級分診點僅檢測體溫，可能使存在呼吸道癥狀或有流行病學史的患者進入診室，擴大可疑患者污染范圍，增加后續防控工作難度。
2.2.3 醫技科室缺少二級預檢分診過程
患者至門診區醫技科室時不經過各區域二級分診點臺，缺少二級分診環節。
2.3 管理優化
2.3.1 拆分患者報到與二級預檢分診功能
將患者報道與二級預檢分診流程分開。在各候診區外設置唯一的進口和出口，患者在此進行二級預檢分診，無異常情況時，行手衛生后進入候診區候診，再經護士站報到后進入診室看診。
2.3.2 完善二級預檢分診問詢內容
二級預檢分診對所有進入候診區患者和陪伴人員檢測體溫、核查健康碼、檢查口罩佩戴情況、詳細詢問近 3 d 有無新發的發熱、咳嗽和咳痰等呼吸道癥狀和流行病學史。
2.3.3 擴大二級預檢分診范圍
增加醫技科室二級預檢分診，對于能整合到門診某一候診區的檢查室由門診部統一管理，完成二級預檢分診，如耳鼻喉科纖維支氣管鏡室；對自成體系具備單獨設置二級預檢分診點條件的醫技科室則由科室自行組織預檢分診，如超聲科等。
3 三級預檢分診
3.1 既往操作方案
我院既往由各診室接診醫師對就診的患者詢問有無當季流行的傳染病的流行病學史、癥狀。若發現有可疑病例，由主診醫生引導至該診區護士站，護士站工作人員陪伴引導至發熱門診就診。
3.2 應對新冠肺炎疫情時的不足
3.2.1 診室內流行病學史詢問不完全
雖然醫院反復強調傳染病首診醫生負責制，但由于患者數量較多、接診醫師防控意識不強等諸多因素，存在部分患者未經流行病學史詢問即看診的問題。
3.2.2 醫技科室缺少三級預檢分診過程
未要求患者在醫技科室時進行傳染病的篩查，可能造成傳染病患者的漏檢。
3.3 管理優化
3.3.1 利用信息化手段輔助三級預檢分診
在醫院信息系統門診電子病歷中嵌入癥狀和流行病學調查問卷，強制要求全院接診醫師在對患者問詢完以上內容后才能進入醫囑界面，落實首診醫生負責制，以此守好三級預檢分診的最后一道防線，及時發現一、二級分診遺漏的可疑的新冠肺炎病例。
3.3.2 擴大三級預檢分診范圍
增加醫技科室三級預檢分診環節，要求各檢查室內技師對每位患者進行體溫檢測，問詢 3 d 內是否有發熱、咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀以及是否有流行病學史。
4 監督反饋機制
為確保門診三級預檢分診制度有效推行并貼合實際，我院建立院科兩級門診督查機制，定期或不定期對門診三級預檢分診點進行督導檢查，及時發現、反饋預檢分診制度執行中存在的問題，調整優化預檢分診方案。具體督查方案如下。
4.1 日常巡查
① 醫院感染管理部專職感染控制人員每日至門診查看三級分診執行情況，重點關注二級、三級預檢分診；② 每日由 6～8 名感染控制督查員在門診進行督查，重點關注一級分診及門診公共區患者口罩佩戴情況；③ 定期安排由感染控制專職人員帶隊、各科室督查員參與的督查組，對門診通道及三級預檢分診情況進行檢查督導；④ 診區內巡查護士每天不定時對所屬診區內二、三級預檢分診情況進行巡查。各巡查組對日常巡查中發現的問題進行分類解決，如能立行立改的立即改進；若無法立即解決，則通過建立制度和機制，改進工作流程協商解決。
4.2 專項督查
針對日常巡查中發現的診室內患者流行病學史詢問不完全的情況，醫院感染管理部感染控制專職人員對所有診室接診醫生進行為期 1 周的三級分診執行情況專項督查。
5 實踐結果
2020 年 1 月 1 日－12 月 31 日，我院日均門診量約 1.7 萬人次，每日通過門診主入口的患者及其陪護人員約 6 萬人次，門診總計分診 2 566 例患者至發熱門診（表 1）。
表1
2020 年我院門診三級預檢分診情況匯總（例）
6 小結與展望
目前，全球疫情防控形勢依然嚴峻，累積確診病例超過 1 億[6]。經過 1 年多的抗疫工作，我國疫情防控取得階段性成果[7]，但部分省市仍存在疫情局部流行的現象，境外輸入壓力持續存在，如不及時控制，存在局部散發或暴發[8]的可能性，各地仍需堅決執行“外防輸入、內防反彈”總體要求[9]。我國醫療機構在抗擊新冠肺炎疫情的同時，早已恢復對其他患者的正常接診。如何在大量就診患者中及早發現、及時篩查出新冠疑似患者，防止疫情在院內傳播是現階段醫療機構門診工作的重點和難點。醫療機構作為新冠肺炎“早發展、早報告、早隔離、早治療”哨點[10]，需充分發揮三級預檢分診的防線作用[11]。多起院內傳播事件[12]提示，傳統預檢分診模式已無法滿足大型呼吸道傳播疾病的防控需要[13]，存在遺漏疑似患者、擴大疫情傳播的風險[14]。
我院在實踐中，發現原有三級預檢分診模式已無法滿足新冠疫情防控需要，存在諸多不足：一級預檢分診存在通道分散、預檢分診工作人員和物資配備不足等情況；二級分診點點位設置靠后，可能擴大疑似患者在患者候診區的傳播范圍；由于就診人數較多，診室內醫生忽略對患者進行三級分診等。通過門診分診情況可知，一級分診點并未能分診出大部分潛在患者，不可否認一級分診點分診壓力巨大，但通過健康碼及紅外溫度檢測儀等機械手段識別潛在患者能力有限，健康碼填寫時存在主觀性、室外溫度較低等因素均能干擾一級預檢分診的準確性；二級預檢分診點通過工作人員仔細詢問，更能發現健康碼顯示綠色但實際有流行病學史或一級分診未檢出但自述存在相關癥狀的患者；而三級分診在二級分診基礎上，通過醫生詢問，能夠分診部分因擔心無法進入診室而隱瞞癥狀的患者或經醫生仔細詢問而自述存在相關癥狀的患者。三級預檢分診各有側重，相互補充，缺一不可，共同為我院有效篩查識別疑似新冠肺炎患者提供幫助。我院通過優化流程、動態調整人力資源、改建通道管理等措施，逐步優化三級預檢分診管理辦法，綜合提升了門診三級預檢分診篩檢能力，探索出了適應大型綜合醫院門診管理需要的三級預檢分診管理方案（表 2）。總結我院門診預檢分診方案成功運用實施的關鍵，主要包括：① 醫院高度重視醫院感染控制的重要性，院領導帶隊，多部門共同協作助力防控工作落實；② 及時研判疫情風險，根據全國疫情發展形勢因時制宜確定各級分診點分診要求；③ 合理安排人力資源，根據分診要求動態調度工作人員承擔分診工作；④ 大膽調整院內通道，整合相鄰區域分診點，盡量降低候診區域人員交叉感染風險。
表2
我院門診三級預檢分診管理優化舉措簡表
如今，新冠肺炎疫情發展形勢不斷變化，如何更精確地實施三級預檢分診工作仍處于不斷摸索實踐中。未來，我院將持續優化三級預檢分診工作，不斷創新，逐步形成既滿足疫情防控需要又提升患者就醫體驗的工作模式，更科學、有效地應對疫情[15]。
