引用本文： 聶博淵, 王慶玲, 李蓓蕾, 楊朝暉. 基于臨床路徑的質量控制管理在骨科日間手術中的應用. 華西醫學, 2021, 36(2): 173-177. doi: 10.7507/1002-0179.202101031 復制
日間手術作為一種新興的手術模式，已在世界范圍內迅速發展[1-4]。2019 年 1 月，國務院辦公廳頒布《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》[5]，其中將日間手術定義為：患者按照診療計劃在 1 d（24 h）內入、出院完成的手術或操作（不包括門診手術），因病情需要延期住院的特殊病例，住院時間不超過 48 h。日間手術以“短、平、快”為特點，患者入院、手術、出院全部在 24 h 內完成，這勢必增大醫療風險。因此，必須加強醫療質量控制管理，才能確保醫療安全，這也將成為日間手術能否成功并持續開展的關鍵。臨床路徑則是整合診療流程要點制定的適度標準化、表格化的診療規范，可最終起到規范醫療行為、減少變異、降低成本及提高質量的作用[6]。臨床路徑的應用為日間手術開展提供流程要點及技術規范，同時為日間手術的患者管理提供相對標準化的管理依據[7]。山西省首家日間手術部于 2012 年在山西醫科大學第二醫院成立，結合醫院實際情況，日間手術部骨科方向為其特色專業。自 2020 年來，在山西醫科大學第二醫院院領導及科室的共同推動下，山西醫科大學第二醫院日間手術部（以下簡稱“我科”）骨科病種納入臨床路徑管理，并取得良好的效果。現就我科骨科病種在納入臨床路徑前后的質量控制管理效果作一回顧性研究。
1 資料與方法
1.1 一般資料
采用回顧性對照研究方法，以 2020 年實施臨床路徑管理為節點，受新型冠狀病毒肺炎疫情影響，我科手術量至 2020 年 5 月恢復至常態水平，因此選取 2020 年 5 月－10 月在我科預約骨科治療的采用臨床路徑管理的患者（路徑組）。同時選取 2019 年 5 月－10 月在我科預約骨科治療的采用常規臨床管理的患者（常規組）。納入標準（全部滿足）：① 符合日間手術骨科病種范圍內疾病；② 經門診主治醫師初步評估可行骨科日間手術的患者；③ 經麻醉醫師評估后可耐受骨科日間手術的患者。排除標準：預約后取消骨科日間手術的患者。本研究經山西醫科大學第二醫院倫理委員會審查通過，批件號為（2019）YX 第（212）號。
1.2 方法
1.2.1 常規組
對于常規組，我科參照山西醫科大學第二醫院骨科一般疾病管理方法并結合日間手術 24 h 出入院特點進行臨床管理，其中常規術前檢查、術中及圍手術期處理、術后用藥、康復及飲食控制等內容均與骨科相同。
1.2.2 路徑組
路徑組則根據我科骨科臨床路徑的相關內容開展治療工作，詳細內容如下。
① 建立路徑小組：為了保證相關工作的順利進行，在科室內組建專門的骨科日間手術臨床路徑小組，由科室的相關人員組成，對每 1 位成員進行必要的培訓工作，保證對臨床路徑的內容足夠了解，以確保相關工作順利進行。
② 術前 15 d 內：患者于門診就診，經主治醫師評估后，開具日間手術住院證，注明疾病診斷、手術方式、擬行手術日期及擬建議麻醉方式。患者持住院證至我科前臺進行預約登記，注明患者基本信息、聯系方式、疾病診斷、術者、手術方式、擬行手術日期及擬建議麻醉方式；根據擬建議麻醉方式給患者開具必要的相關術前檢查。患者完成相關術前檢查后持報告單至疼痛門診行術前麻醉評估，評估醫師填寫術前評估表。評估完成后，患者持所有結果再次到我科，完成術前宣教，簽署手術知情同意書，并且對患者進行手術相關內容的指導工作，讓患者了解手術的內容以及術后的情況。
③ 手術前 1 日：我科預約護士通過電話聯系患者及主治醫師，再次確認手術日期、手術方式及擬建議麻醉方式，并再次向患者進行術前宣教，確認患者情況，對患者進行有效的指導工作，保證其能順利接受手術治療。我科醫師提交手術申請單。
④ 住院及手術當日：患者持住院證辦理入院手續，我科醫師、護士接診患者，醫師詢問患者病史、下入院及術前醫囑，護士根據醫囑完成術前準備，主治醫師簽署手術同意書。接患者入手術室并確認情況后開始進行手術，期間再次對患者進行指導，保證患者能夠配合手術以及術后相關康復和治療工作。術后對患者進行必要的檢查及監護，做好術后處理工作。主治醫師書寫手術記錄并交代術后注意事項，我科醫師下術后醫囑，進一步完善住院病歷。我科醫護人員定時對患者的情況進行觀察，了解患者的各項生命體征，記錄相關情況，觀察患者的傷口、引流量等，出現異常情況時及時處理，保證患者的健康。
⑤ 術后第 1 日及出院：我科醫護人員查房并對患者進行出院前評估，對于達到出院標準的患者，醫師給予換藥及拔除引流管處理，并據主治醫師醫囑向患者交代出院后注意事項，開具出院證。護士再次對患者進行相應的出院后指導，告知患者出院后相關注意事項、護理要點等，囑患者出現異常情況時及時溝通詢問，必要時回院復診以保證安全。如患者未達出院標準，則聯系主治醫師轉往骨科相應病房繼續治療，或由我科醫護人員聯系社區醫院繼續治療。我科醫師整理患者出院病歷，主治醫師審核病歷并簽字，病歷及時交回病案室。
1.3 觀察指標
1.3.1 入組情況和一般情況
從我科預約登記處獲取兩組的預約后取消手術患者數和到達后取消手術患者數，患者預約取消指患者在完成日間手術預約登記后并在辦理住院前因各種原因取消手術，患者到達后取消指患者辦理住院后并在手術開始前因各種原因取消手術。并采集入組患者的一般情況資料，包括性別、年齡和病種。
1.3.2 醫師工作效率和醫療成本
從醫師工作站工作痕跡中獲取兩組的醫師次均開具醫囑耗時、次均醫囑修改次數、病案 3 日歸檔情況以及兩組患者的住院費用、藥品費用和住院時間。其中次均開具醫囑耗時指醫師對同一名患者在術前、術后、出院前每次開具醫囑耗費的平均時長，次均醫囑修改次數指醫師對同一名患者在術前、術后、出院前每次開具醫囑時所修改的平均次數。
1.3.3 醫療質量
對所有術后患者均行電話隨訪，隨訪時間為出院后第 1、2、3、7 和 30 天，統計兩組非計劃再手術率、延遲出院率、非計劃再住院率以及患者滿意度。非計劃再手術指在住院期間，因各種原因導致患者需進行計劃外的再次手術；延遲出院指由于術后并發癥或出院評估不能達到出院標準而導致患者延遲出院，包括視患者病情轉至專科病房或轉入社區醫院繼續觀察治療；非計劃再住院指出院后 30 d 內因與手術相關的因素導致再次住院；患者滿意度指患者出院后對日間手術模式、手術效果及整個醫療服務過程的滿意程度。
1.4 統計學分析
選擇 SPSS 22.0 統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗（方差不齊時采用 t’值）；計數資料以例數和/或百分數表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者入組情況和一般情況
路徑組共 256 例骨科患者預約日間手術，其中 8 例患者（8/256，3.12%）預約后取消手術，2 例患者（2/248，0.81%）在到達后取消手術，最終 246 例患者實施臨床路徑管理。在常規組共 439 例骨科患者預約日間手術，其中 33 例患者（33/439，7.52%）預約后取消手術，15 例患者（15/406，3.69%）在到達后取消手術，最終 391 例患者實施常規臨床管理。路徑組患者的預約取消率（P=0.019）和到達后取消率（P=0.024）低于常規組，差異有統計學意義。兩組最終納入患者的性別、年齡、病種差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 1。
表1
兩組患者一般情況比較
2.2 兩組醫師工作效率比較
路徑組的醫師次均開具醫囑耗時、次均醫囑修改次數和病案 3 日歸檔率均優于常規組（P<0.05），見表 2。
表2
兩組醫師工作效率比較
2.3 兩組醫療成本比較
與常規組相比，路徑組住院費用、藥品費用及住院時間降低，差異有統計學意義（P<0.05），見表 3。
表3
兩組醫療成本比較（
）
2.4 兩組醫療質量比較
兩組的非計劃再手術率、非計劃再住院率及患者滿意度差異無統計學意義（P>0.05）。路徑組的延遲出院率低于常規組，差異有統計學意義（P=0.001），見表 4。
表4
兩組醫療質量比較［例（%）］
3 討論
隨著我國經濟水平的不斷提高，人們對自身健康的要求越來越強，但是由于我國醫療資源相對不足，同時醫療需求龐大，這就導致“看病難、看病貴、住院難、住院長”的問題尤為突出。日間手術這一新型診療模式具有整合醫療資源、提高資源使用效率、緩解醫療資源供需矛盾等諸多優點[8]，并且可以縮短患者住院時間及術前等待時間，提高床位利用率，降低醫療費用，減輕患者負擔，提高患者滿意度[9-12]，這就促使越來越多的醫療機構推崇應用。目前，國際上日間手術病種已逾千種，幾乎涵蓋所有外科方向[13]。因此，如何高質量、高效率、更加規范地實施日間手術，是今后日間手術質量控制管理的方向。
臨床路徑作為一種新的現代醫學質量管理模式在國內醫學界廣受重視，其目的在于提高醫療質量、保障醫療安全、優化診療流程、降低醫療費用[5, 14]。日間手術要求患者在 24 h 內完成整個醫療流程，對患者圍手術期醫療質量與安全的要求更加嚴格，兩者的最終目的都是保障醫療質量與安全[15-16]。四川大學華西醫院團隊認為日間手術是當前最適合開展臨床路徑的領域之一，對于促進基于病種的標準化管理具有最佳的實踐意義；并且要求日間手術均須實行臨床路徑管理，已開展的日間手術應有詳細的臨床路徑內容，未開展臨床路徑的病種和術式不準開展日間手術[17]。
在本研究中，路徑組的次均開具醫囑耗時、次均修改醫囑次數以及病案 3 日歸檔率均明顯優于常規組，這是由于采用臨床路徑管理后，每個時間節點的診療行為全部按標準設定，并且臨床路徑醫囑包含各種臨床用藥的規范和標準劑量[18-19]，醫師只需要點選不同時間節點對應的醫囑即可，處理過程流程化、均質化、規范化[20]，臨床工作效率顯著提升。同時，實施臨床路徑規范可以減少常規診療模式的隨機性與隨意性，縮短住院時間，減少醫療支出[21]。本研究中，在實施臨床路徑后，由于醫療質量提高、與疾病無直接關系的診療行為減少，使得住院時間縮短、醫療費用尤其是藥費顯著下降。
目前國際上普遍認為理想的日間手術質量標志為：預約取消率<1%，患者到達后取消率<1%，再次入手術室的比例<1%，因為各種原因改為住院患者<2.5%，出院后再入院<1%[22]。芬蘭的一項研究發現，入院前取消手術最常見的原因是疾病急性發作（44%）、患者主動放棄（25%）以及手術計劃改變（13%）；而在患者到達后取消手術的最常見原因是缺乏手術指征（34%）、除疾病急性發作外不適合手術的身體狀況（31%）、疾病急性發作（14%）以及缺乏手術必備物資（11%）[23]。在本研究中，路徑組預約取消率為 3.13%，高于國際指標，患者到達后取消率為 0.81%，略低于國際指標，其中預約取消因素主要是患者主動放棄，到達后取消主要是出現除疾病急性發作外不適合手術的身體狀況（如上呼吸道感染、發熱、女性生理期等）。對于非計劃再住院，一項骨科日間手術的研究顯示，其主要因素在于術后感染，非計劃再住院率為 1.2%～2.5%[24]。而對于延遲出院，主要因素與手術時的麻醉方式及術后疼痛恢復相關，建議行區域神經阻滯及局部麻醉代替全身麻醉[24]。本研究中，對于延遲出院，在實施臨床路徑后，將全部評估后不達出院標準的患者，以就近原則轉入合作的社區醫院進一步治療，這在一定程度上緩解了住院病床的緊張。日間手術醫院-社區一體化服務模式的建立，把社區的醫務人員納入日間手術術后隨訪體系，是保障患者術后質量安全的重要舉措[25]。目前，太原市六城區內均有社區醫院與我科簽訂雙向轉診協議，社區醫院的醫護人員可以為患者提供診療、訪視服務，大大解決了術后的安全隱患問題，并進一步提高了患者的滿意程度。
綜上所述，在實施骨科日間手術的過程中，較常規的臨床管理，臨床路徑管理能夠更加有效地提高工作效率、降低醫療成本、提升醫療質量，具有十分積極的效果。在當今“看病難、看病貴、床位緊、住院長”的背景下，臨床路徑管理無疑是對本已進入快車道的日間手術進一步加裝“助推器”，能進一步減輕醫患負擔，值得推廣應用。
日間手術作為一種新興的手術模式，已在世界范圍內迅速發展[1-4]。2019 年 1 月，國務院辦公廳頒布《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》[5]，其中將日間手術定義為：患者按照診療計劃在 1 d（24 h）內入、出院完成的手術或操作（不包括門診手術），因病情需要延期住院的特殊病例，住院時間不超過 48 h。日間手術以“短、平、快”為特點，患者入院、手術、出院全部在 24 h 內完成，這勢必增大醫療風險。因此，必須加強醫療質量控制管理，才能確保醫療安全，這也將成為日間手術能否成功并持續開展的關鍵。臨床路徑則是整合診療流程要點制定的適度標準化、表格化的診療規范，可最終起到規范醫療行為、減少變異、降低成本及提高質量的作用[6]。臨床路徑的應用為日間手術開展提供流程要點及技術規范，同時為日間手術的患者管理提供相對標準化的管理依據[7]。山西省首家日間手術部于 2012 年在山西醫科大學第二醫院成立，結合醫院實際情況，日間手術部骨科方向為其特色專業。自 2020 年來，在山西醫科大學第二醫院院領導及科室的共同推動下，山西醫科大學第二醫院日間手術部（以下簡稱“我科”）骨科病種納入臨床路徑管理，并取得良好的效果。現就我科骨科病種在納入臨床路徑前后的質量控制管理效果作一回顧性研究。
1 資料與方法
1.1 一般資料
采用回顧性對照研究方法，以 2020 年實施臨床路徑管理為節點，受新型冠狀病毒肺炎疫情影響，我科手術量至 2020 年 5 月恢復至常態水平，因此選取 2020 年 5 月－10 月在我科預約骨科治療的采用臨床路徑管理的患者（路徑組）。同時選取 2019 年 5 月－10 月在我科預約骨科治療的采用常規臨床管理的患者（常規組）。納入標準（全部滿足）：① 符合日間手術骨科病種范圍內疾病；② 經門診主治醫師初步評估可行骨科日間手術的患者；③ 經麻醉醫師評估后可耐受骨科日間手術的患者。排除標準：預約后取消骨科日間手術的患者。本研究經山西醫科大學第二醫院倫理委員會審查通過，批件號為（2019）YX 第（212）號。
1.2 方法
1.2.1 常規組
對于常規組，我科參照山西醫科大學第二醫院骨科一般疾病管理方法并結合日間手術 24 h 出入院特點進行臨床管理，其中常規術前檢查、術中及圍手術期處理、術后用藥、康復及飲食控制等內容均與骨科相同。
1.2.2 路徑組
路徑組則根據我科骨科臨床路徑的相關內容開展治療工作，詳細內容如下。
① 建立路徑小組：為了保證相關工作的順利進行，在科室內組建專門的骨科日間手術臨床路徑小組，由科室的相關人員組成，對每 1 位成員進行必要的培訓工作，保證對臨床路徑的內容足夠了解，以確保相關工作順利進行。
② 術前 15 d 內：患者于門診就診，經主治醫師評估后，開具日間手術住院證，注明疾病診斷、手術方式、擬行手術日期及擬建議麻醉方式。患者持住院證至我科前臺進行預約登記，注明患者基本信息、聯系方式、疾病診斷、術者、手術方式、擬行手術日期及擬建議麻醉方式；根據擬建議麻醉方式給患者開具必要的相關術前檢查。患者完成相關術前檢查后持報告單至疼痛門診行術前麻醉評估，評估醫師填寫術前評估表。評估完成后，患者持所有結果再次到我科，完成術前宣教，簽署手術知情同意書，并且對患者進行手術相關內容的指導工作，讓患者了解手術的內容以及術后的情況。
③ 手術前 1 日：我科預約護士通過電話聯系患者及主治醫師，再次確認手術日期、手術方式及擬建議麻醉方式，并再次向患者進行術前宣教，確認患者情況，對患者進行有效的指導工作，保證其能順利接受手術治療。我科醫師提交手術申請單。
④ 住院及手術當日：患者持住院證辦理入院手續，我科醫師、護士接診患者，醫師詢問患者病史、下入院及術前醫囑，護士根據醫囑完成術前準備，主治醫師簽署手術同意書。接患者入手術室并確認情況后開始進行手術，期間再次對患者進行指導，保證患者能夠配合手術以及術后相關康復和治療工作。術后對患者進行必要的檢查及監護，做好術后處理工作。主治醫師書寫手術記錄并交代術后注意事項，我科醫師下術后醫囑，進一步完善住院病歷。我科醫護人員定時對患者的情況進行觀察，了解患者的各項生命體征，記錄相關情況，觀察患者的傷口、引流量等，出現異常情況時及時處理，保證患者的健康。
⑤ 術后第 1 日及出院：我科醫護人員查房并對患者進行出院前評估，對于達到出院標準的患者，醫師給予換藥及拔除引流管處理，并據主治醫師醫囑向患者交代出院后注意事項，開具出院證。護士再次對患者進行相應的出院后指導，告知患者出院后相關注意事項、護理要點等，囑患者出現異常情況時及時溝通詢問，必要時回院復診以保證安全。如患者未達出院標準，則聯系主治醫師轉往骨科相應病房繼續治療，或由我科醫護人員聯系社區醫院繼續治療。我科醫師整理患者出院病歷，主治醫師審核病歷并簽字，病歷及時交回病案室。
1.3 觀察指標
1.3.1 入組情況和一般情況
從我科預約登記處獲取兩組的預約后取消手術患者數和到達后取消手術患者數，患者預約取消指患者在完成日間手術預約登記后并在辦理住院前因各種原因取消手術，患者到達后取消指患者辦理住院后并在手術開始前因各種原因取消手術。并采集入組患者的一般情況資料，包括性別、年齡和病種。
1.3.2 醫師工作效率和醫療成本
從醫師工作站工作痕跡中獲取兩組的醫師次均開具醫囑耗時、次均醫囑修改次數、病案 3 日歸檔情況以及兩組患者的住院費用、藥品費用和住院時間。其中次均開具醫囑耗時指醫師對同一名患者在術前、術后、出院前每次開具醫囑耗費的平均時長，次均醫囑修改次數指醫師對同一名患者在術前、術后、出院前每次開具醫囑時所修改的平均次數。
1.3.3 醫療質量
對所有術后患者均行電話隨訪，隨訪時間為出院后第 1、2、3、7 和 30 天，統計兩組非計劃再手術率、延遲出院率、非計劃再住院率以及患者滿意度。非計劃再手術指在住院期間，因各種原因導致患者需進行計劃外的再次手術；延遲出院指由于術后并發癥或出院評估不能達到出院標準而導致患者延遲出院，包括視患者病情轉至專科病房或轉入社區醫院繼續觀察治療；非計劃再住院指出院后 30 d 內因與手術相關的因素導致再次住院；患者滿意度指患者出院后對日間手術模式、手術效果及整個醫療服務過程的滿意程度。
1.4 統計學分析
選擇 SPSS 22.0 統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗（方差不齊時采用 t’值）；計數資料以例數和/或百分數表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者入組情況和一般情況
路徑組共 256 例骨科患者預約日間手術，其中 8 例患者（8/256，3.12%）預約后取消手術，2 例患者（2/248，0.81%）在到達后取消手術，最終 246 例患者實施臨床路徑管理。在常規組共 439 例骨科患者預約日間手術，其中 33 例患者（33/439，7.52%）預約后取消手術，15 例患者（15/406，3.69%）在到達后取消手術，最終 391 例患者實施常規臨床管理。路徑組患者的預約取消率（P=0.019）和到達后取消率（P=0.024）低于常規組，差異有統計學意義。兩組最終納入患者的性別、年齡、病種差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 1。
表1
兩組患者一般情況比較
2.2 兩組醫師工作效率比較
路徑組的醫師次均開具醫囑耗時、次均醫囑修改次數和病案 3 日歸檔率均優于常規組（P<0.05），見表 2。
表2
兩組醫師工作效率比較
2.3 兩組醫療成本比較
與常規組相比，路徑組住院費用、藥品費用及住院時間降低，差異有統計學意義（P<0.05），見表 3。
表3
兩組醫療成本比較（）
2.4 兩組醫療質量比較
兩組的非計劃再手術率、非計劃再住院率及患者滿意度差異無統計學意義（P>0.05）。路徑組的延遲出院率低于常規組，差異有統計學意義（P=0.001），見表 4。
表4
兩組醫療質量比較［例（%）］
3 討論
隨著我國經濟水平的不斷提高，人們對自身健康的要求越來越強，但是由于我國醫療資源相對不足，同時醫療需求龐大，這就導致“看病難、看病貴、住院難、住院長”的問題尤為突出。日間手術這一新型診療模式具有整合醫療資源、提高資源使用效率、緩解醫療資源供需矛盾等諸多優點[8]，并且可以縮短患者住院時間及術前等待時間，提高床位利用率，降低醫療費用，減輕患者負擔，提高患者滿意度[9-12]，這就促使越來越多的醫療機構推崇應用。目前，國際上日間手術病種已逾千種，幾乎涵蓋所有外科方向[13]。因此，如何高質量、高效率、更加規范地實施日間手術，是今后日間手術質量控制管理的方向。
臨床路徑作為一種新的現代醫學質量管理模式在國內醫學界廣受重視，其目的在于提高醫療質量、保障醫療安全、優化診療流程、降低醫療費用[5, 14]。日間手術要求患者在 24 h 內完成整個醫療流程，對患者圍手術期醫療質量與安全的要求更加嚴格，兩者的最終目的都是保障醫療質量與安全[15-16]。四川大學華西醫院團隊認為日間手術是當前最適合開展臨床路徑的領域之一，對于促進基于病種的標準化管理具有最佳的實踐意義；并且要求日間手術均須實行臨床路徑管理，已開展的日間手術應有詳細的臨床路徑內容，未開展臨床路徑的病種和術式不準開展日間手術[17]。
在本研究中，路徑組的次均開具醫囑耗時、次均修改醫囑次數以及病案 3 日歸檔率均明顯優于常規組，這是由于采用臨床路徑管理后，每個時間節點的診療行為全部按標準設定，并且臨床路徑醫囑包含各種臨床用藥的規范和標準劑量[18-19]，醫師只需要點選不同時間節點對應的醫囑即可，處理過程流程化、均質化、規范化[20]，臨床工作效率顯著提升。同時，實施臨床路徑規范可以減少常規診療模式的隨機性與隨意性，縮短住院時間，減少醫療支出[21]。本研究中，在實施臨床路徑后，由于醫療質量提高、與疾病無直接關系的診療行為減少，使得住院時間縮短、醫療費用尤其是藥費顯著下降。
目前國際上普遍認為理想的日間手術質量標志為：預約取消率<1%，患者到達后取消率<1%，再次入手術室的比例<1%，因為各種原因改為住院患者<2.5%，出院后再入院<1%[22]。芬蘭的一項研究發現，入院前取消手術最常見的原因是疾病急性發作（44%）、患者主動放棄（25%）以及手術計劃改變（13%）；而在患者到達后取消手術的最常見原因是缺乏手術指征（34%）、除疾病急性發作外不適合手術的身體狀況（31%）、疾病急性發作（14%）以及缺乏手術必備物資（11%）[23]。在本研究中，路徑組預約取消率為 3.13%，高于國際指標，患者到達后取消率為 0.81%，略低于國際指標，其中預約取消因素主要是患者主動放棄，到達后取消主要是出現除疾病急性發作外不適合手術的身體狀況（如上呼吸道感染、發熱、女性生理期等）。對于非計劃再住院，一項骨科日間手術的研究顯示，其主要因素在于術后感染，非計劃再住院率為 1.2%～2.5%[24]。而對于延遲出院，主要因素與手術時的麻醉方式及術后疼痛恢復相關，建議行區域神經阻滯及局部麻醉代替全身麻醉[24]。本研究中，對于延遲出院，在實施臨床路徑后，將全部評估后不達出院標準的患者，以就近原則轉入合作的社區醫院進一步治療，這在一定程度上緩解了住院病床的緊張。日間手術醫院-社區一體化服務模式的建立，把社區的醫務人員納入日間手術術后隨訪體系，是保障患者術后質量安全的重要舉措[25]。目前，太原市六城區內均有社區醫院與我科簽訂雙向轉診協議，社區醫院的醫護人員可以為患者提供診療、訪視服務，大大解決了術后的安全隱患問題，并進一步提高了患者的滿意程度。
綜上所述，在實施骨科日間手術的過程中，較常規的臨床管理，臨床路徑管理能夠更加有效地提高工作效率、降低醫療成本、提升醫療質量，具有十分積極的效果。在當今“看病難、看病貴、床位緊、住院長”的背景下，臨床路徑管理無疑是對本已進入快車道的日間手術進一步加裝“助推器”，能進一步減輕醫患負擔，值得推廣應用。
