引用本文： 王煜, 劉洋, 馬洪升, 戴燕. 乳腺微創旋切術日歸手術模式在日間手術中心的臨床應用. 華西醫學, 2021, 36(2): 178-182. doi: 10.7507/1002-0179.202012274 復制
文獻報道女性乳腺疾病發病率為 15.00%～24.41%，約 4/5 為乳腺良性腫瘤[1]，手術切除仍是多數乳腺良性腫瘤患者的主要治療方式[2]。其中，乳腺微創旋切術（Mammotome minimally invasive operation，MMT）是指在超聲引導下乳腺良性腫瘤的微創切除手術[3]，與傳統乳腺腫瘤切除術相比可最大程度保留患者乳腺美觀，具有創面小、傷口愈合快、患者住院時間短而費用低、術后并發癥發生率低、患者滿意度高等多種優勢[4-6]。近年來不少醫院將 MMT 納入日間手術范疇，通過科學的管理模式，可在保證臨床安全的基礎上使患者享受到便利優質的醫療服務，最大化利用有限的醫療資源。目前，我院在常規日間 MMT 手術模式患者需住院留觀一夜的基礎上縮短住院時間至手術當天即可出院，為探索該 MMT 日歸手術模式在日間手術中心應用的可行性，總結臨床管理要點，本研究回顧性對比 2019 年 6 月—12 月日歸與常規日間 MMT 患者的臨床資料。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入 2019 年 6 月 1 日—12 月 31 日在四川大學華西醫院日間服務中心行 MMT 的女性患者。根據患者手術模式將納入患者分為日歸組（行日歸手術）和常規組（常規日間手術模式）。納入標準：患者術前行乳腺彩色多普勒超聲（彩超）或乳腺鉬靶 X 線檢查并確診為乳腺良性實性腫塊，符合乳腺膿腫切開引流及乳腺炎病癥切除指征，其中若乳腺腫塊數量<10 個、最大直徑<30 mm、單側腫塊患者納入日歸組，其余患者納入常規組。排除標準：患者年齡>60 歲，或合并嚴重并發癥如肝功能異常，或麻醉風險評估等級高于Ⅲ級。剔除標準：當術中情況異常如出血量較大等，患者經評估后由日歸組轉為常規組。本研究通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審查，審批號：2020 年審（76）號。
1.2 圍手術期流程
日歸組及常規組患者均于術前 1 周門診完成凝血功能、肝腎功能、空腹血糖、血電解質、心電圖及麻醉評估術前檢查。檢查完成后通過日間手術預約中心預約手術，術日當天入院后行術前宣教、手術知情同意及相關文件簽字。術中常規消毒后予利多卡因局部麻醉，主刀醫生在彩超監控下逐步切除腫瘤直至彩超圖像上腫塊消失，再擴大切除腫塊周圍部分組織至肉眼檢查切除的組織為正常組織，最后傷口消毒、加壓包扎。術后當日彈力繃帶加壓包扎傷口 6 h，預防感染 3 次/d 口服阿莫西林 500 mg 或 3 次/d 口服頭孢克洛 250 mg 并持續 1～2 d，并行術后宣教。
日歸組術后觀察 6～8 h 出院，常規組術后觀察一夜于次日晨出院，行出院宣教囑患者術后第 3 天在社區醫院換藥拆繃帶，1 周后帶病理報告行門診復查并拆線。術后隨訪由日間隨訪中心于術后第 1、3、7、28 天進行電話隨訪，詢問并記錄患者傷口、疼痛及康復情況。
1.3 觀察指標
包括患者術前基線資料（年齡、術前等待時間、腫塊直徑）、術中資料（腫塊數量、病理分型、術式、術中出血量）及術后臨床資料（術后并發癥、住院總時間、病理活檢費、手術器械費、住院總費用以及術后第 1、3、7 天疼痛評分）。所有資料自四川大學華西醫院醫院信息系統中提取并雙人核實后錄入。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 22.0 軟件進行數據分析。用 Shapiro-Wilk 檢驗與 Q-Q 圖進行正態性分析，正態分布計量資料以均數±標準差表示，非正態分布計量資料以組內中位數、范圍（最小值，最大值）表示，計數資料以例數和百分率表示。組間分析時，對近似連續正態分布的計量資料采用獨立樣本t檢驗，對非正態分布的計量資料采用 Mann-Whitney U檢驗，計數資料行χ2檢驗，重復測量資料如術后疼痛評分采用廣義估計方程。檢驗水準α=0.05（雙側）。
2 結果
2.1 患者術前一般資料
共納入女性患者 1 297 例。其中，日歸組 571 例，年齡 17～68 歲；常規組 726 例，年齡 14～73 歲。兩組間術前一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 1。
表1
兩組患者一般資料比較
2.2 患者術中資料
術中資料結果顯示，兩組患者在腫塊數量、病理分型、術式上比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。在術中出血量、手術時間上比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
兩組患者術中資料比較
2.3 患者術后臨床資料
\日歸組與常規組在術后并發癥發生率上比較，差異無統計學意義（P>0.05）。日歸組平均住院總時間相較常規組更短，且日歸組在病理活檢費、手術器械費及住院總費用上均少于常規組，差異均有統計學意義（P<0.05）；此外，日歸組在術后疼痛評分低于常規組，差異有統計學意義（P<0.001）。見表 3、4。
表3
兩組患者術后臨床資料比較
表4
術后疼痛評分的廣義估計方程分析（n=1 297）
3 討論
3.1 MMT 日歸手術模式安全可行且具有高時間-經濟效益
日間手術是指患者在一個工作日內（24 h）完成入院、出院的手術[7]，MMT 作為一種近年新開展的日間術種，通過數年的臨床應用已形成較成熟的臨床路徑與管理模式[8]，且被多項研究驗證具有創面小、傷口愈合快，患者住院時間短而費用低，術后并發癥低，患者滿意度高等優勢[4-6]。本院在已有豐富臨床經驗基礎上率先開展 MMT 日歸手術模式，將常規患者術后留院觀察一夜，于次日晨出院的臨床路徑改良至患者術后留觀 6～8 h 于術后當日出院，研究結果顯示日歸組患者在術中出血量及手術時間與常規組患者無明顯差異（P>0.05），提示 MMT 日歸手術模式應用于日間手術具有可行性。此外，MMT 術后最常見的并發癥為皮下血腫，主要與術后傷口壓迫止血時長不足或力度不夠有關[9]，Costantini 等[10]報道 MMT 術后皮下血腫發生率約為 9%，Fang 等[11]通過系統評價總結 MMT 術后出現皮下血腫概率為 15.4%，國內類似研究徐林梧等[5]則報道皮下血腫發生率為 13.7%。本研究結果顯示常規組患者皮下血腫發生率為 7.85%，而日歸組患者皮下血腫發生率為 5.95%，二者均低于國內外報道且組間未有明顯差異，提示 MMT 日歸手術模式具有較好的安全性。另一方面，現有文獻報道常規日間 MMT 平均住院費用在 6 304～10 900 元不等[4，12-13]，具體差異與地方經濟發展及醫療服務定價有關，而本研究結果顯示日歸組患者住院費用中位數為 5 662.08 元，明顯低于常規組，且日歸組患者在病理活檢費及手術器械費上均低于常規組患者，提示 MMT 日歸手術模式具有更好的經濟效益。剖析原因，在常規 MMT 日間手術的臨床路徑下，無論患者乳腺腫塊的數量多少、直徑大小及位置都需在術后留觀一夜后于次日晨出院，但經我院日間手術病房近 10 年常規 MMT 日間手術的臨床實踐發現不少患者在術后 6～8 h 后已能達到出院標準，為規避不必要的醫療資源浪費，于 2019 年開展 MMT 日歸手術模式，本質上是根據患者乳腺腫塊的數量、大小、位置進行前置分流，將乳腺腫塊數量<10 個、最大直徑<30 mm、單側腫塊的患者歸為日歸手術（符合日間手術分類規范，不屬于門診手術范疇），其余則為過夜手術。通過將 MMT 患者靈活分流，在保證醫療安全基礎上進一步縮短患者住院時間，降低患者住院醫療費用，同時加快日間手術病房床位周轉率，實現醫療資源的高效利用，值得日間手術中心臨床推行。此外，本研究結果還顯示日歸組患者疼痛評分明顯低于常規組患者，這可能與日歸組患者乳腺腫塊更少、更小且多數為單側手術，傷口小因而疼痛感更低有關，其次考慮與日歸組患者術后回家康復，舒適度及睡眠質量更好因而疼痛感更低有關[14]。
3.2 MMT 日歸手術模式臨床管理的三環節與兩重點
日間手術的特點是手術量大、高速運轉下醫療團隊緊密協作[15]，而 MMT 日歸手術模式的開展則更加挑戰醫-麻-護間協作能力，為保證 MMT 日歸手術模式的有序開展，日間手術醫療團隊須在 3 個環節發揮及其重要的作用。第 1 環節是術前檢查前移，區別于傳統手術圍手術期流程，日間手術患者需在門診進行術前檢查，高效準確的術前檢查可減少日間手術取消率[16]。該環節臨床主要工作內容包括引導患者完成術前檢查并初審檢查結果，協助患者完成麻醉評估并交待手術注意事項，囑患者術前禁食禁飲 6 h 并自行準備束胸衣以備術后壓迫傷口、限制活動。第 2 環節是住院醫療服務，責任護士在術日當天需與患者快速建立良好的護患關系，了解患者術前身心準備情況，依手術排程完成靜脈通道建立、皮試等護理操作。術后主管醫生需嚴密觀察病情，早期管控疼痛及預防并發癥。由于 MMT 術后易形成皮下血腫，應協助患者穿束胸衣加壓包扎 3～7 d 且術后 2 周內盡量避免提重物、抬肢與擴胸運動，同時保持傷口清潔，3 d 后換藥 1 次。出院前行飲食與復診宣教，囑患者正常飲食并交代 1 周后帶病理報告行門診復查與拆線。第 3 環節是院后隨訪，在患者術后第 1、3、7、28 天進行康復情況跟蹤，對發生出血、血腫等術后并發癥的患者及時指導轉診或再入院，每月統計術后并發癥發生率、再入院率及醫療服務滿意度并以此為據對 MMT 日歸手術模式進行后饋質量控制。
MMT 日歸手術模式帶來的高時間-經濟效益其實是以縮短患者診療與在院康復時間為代價，因此保證患者圍手術期安全及提供高質量的健康宣教是 MMT 日歸手術模式兩大重點。為保證患者圍手術期安全，我院采取統一收治、統一管理的模式開展日間手術[17]，并配有獨立的日間醫療團隊和病房集中管理患者，通過定期組織日間手術專科培訓、實施醫護一體化工作來提升日間醫療團隊專業素質與應急能力。另一方面，為完成高質量、高效率宣教工作，我院實施術前宣教與術后宣教的兩組宣教梯度，除醫護一對一宣教方式外，患者還可在病房內觀看宣教視頻、微信關注醫院官方公眾號或登錄醫院官方手機應用軟件查看 MMT 術后飲食、運動康復等健康教育信息，通過互聯網醫療的形式提高日間手術醫療團隊工作效率[18]，保證患者在圍手術期獲得可及、全面、豐富的醫療相關資訊。
本研究通過回顧性分析日歸住院與常規日間 MMT 患者的圍手術期資料，發現 MMT 日歸手術模式安全可行且具有高時間-經濟效益，值得日間手術中心推行，但在臨床實踐中應注意根據患者乳腺腫塊數量、大小及位置靈活地進行前置分流，同時需在圍手術期醫療工作中有序開展三環節，重視高質量的健康宣教與患者圍手術期安全兩大管理要點。
文獻報道女性乳腺疾病發病率為 15.00%～24.41%，約 4/5 為乳腺良性腫瘤[1]，手術切除仍是多數乳腺良性腫瘤患者的主要治療方式[2]。其中，乳腺微創旋切術（Mammotome minimally invasive operation，MMT）是指在超聲引導下乳腺良性腫瘤的微創切除手術[3]，與傳統乳腺腫瘤切除術相比可最大程度保留患者乳腺美觀，具有創面小、傷口愈合快、患者住院時間短而費用低、術后并發癥發生率低、患者滿意度高等多種優勢[4-6]。近年來不少醫院將 MMT 納入日間手術范疇，通過科學的管理模式，可在保證臨床安全的基礎上使患者享受到便利優質的醫療服務，最大化利用有限的醫療資源。目前，我院在常規日間 MMT 手術模式患者需住院留觀一夜的基礎上縮短住院時間至手術當天即可出院，為探索該 MMT 日歸手術模式在日間手術中心應用的可行性，總結臨床管理要點，本研究回顧性對比 2019 年 6 月—12 月日歸與常規日間 MMT 患者的臨床資料。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入 2019 年 6 月 1 日—12 月 31 日在四川大學華西醫院日間服務中心行 MMT 的女性患者。根據患者手術模式將納入患者分為日歸組（行日歸手術）和常規組（常規日間手術模式）。納入標準：患者術前行乳腺彩色多普勒超聲（彩超）或乳腺鉬靶 X 線檢查并確診為乳腺良性實性腫塊，符合乳腺膿腫切開引流及乳腺炎病癥切除指征，其中若乳腺腫塊數量<10 個、最大直徑<30 mm、單側腫塊患者納入日歸組，其余患者納入常規組。排除標準：患者年齡>60 歲，或合并嚴重并發癥如肝功能異常，或麻醉風險評估等級高于Ⅲ級。剔除標準：當術中情況異常如出血量較大等，患者經評估后由日歸組轉為常規組。本研究通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審查，審批號：2020 年審（76）號。
1.2 圍手術期流程
日歸組及常規組患者均于術前 1 周門診完成凝血功能、肝腎功能、空腹血糖、血電解質、心電圖及麻醉評估術前檢查。檢查完成后通過日間手術預約中心預約手術，術日當天入院后行術前宣教、手術知情同意及相關文件簽字。術中常規消毒后予利多卡因局部麻醉，主刀醫生在彩超監控下逐步切除腫瘤直至彩超圖像上腫塊消失，再擴大切除腫塊周圍部分組織至肉眼檢查切除的組織為正常組織，最后傷口消毒、加壓包扎。術后當日彈力繃帶加壓包扎傷口 6 h，預防感染 3 次/d 口服阿莫西林 500 mg 或 3 次/d 口服頭孢克洛 250 mg 并持續 1～2 d，并行術后宣教。
日歸組術后觀察 6～8 h 出院，常規組術后觀察一夜于次日晨出院，行出院宣教囑患者術后第 3 天在社區醫院換藥拆繃帶，1 周后帶病理報告行門診復查并拆線。術后隨訪由日間隨訪中心于術后第 1、3、7、28 天進行電話隨訪，詢問并記錄患者傷口、疼痛及康復情況。
1.3 觀察指標
包括患者術前基線資料（年齡、術前等待時間、腫塊直徑）、術中資料（腫塊數量、病理分型、術式、術中出血量）及術后臨床資料（術后并發癥、住院總時間、病理活檢費、手術器械費、住院總費用以及術后第 1、3、7 天疼痛評分）。所有資料自四川大學華西醫院醫院信息系統中提取并雙人核實后錄入。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 22.0 軟件進行數據分析。用 Shapiro-Wilk 檢驗與 Q-Q 圖進行正態性分析，正態分布計量資料以均數±標準差表示，非正態分布計量資料以組內中位數、范圍（最小值，最大值）表示，計數資料以例數和百分率表示。組間分析時，對近似連續正態分布的計量資料采用獨立樣本t檢驗，對非正態分布的計量資料采用 Mann-Whitney U檢驗，計數資料行χ2檢驗，重復測量資料如術后疼痛評分采用廣義估計方程。檢驗水準α=0.05（雙側）。
2 結果
2.1 患者術前一般資料
共納入女性患者 1 297 例。其中，日歸組 571 例，年齡 17～68 歲；常規組 726 例，年齡 14～73 歲。兩組間術前一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 1。
表1
兩組患者一般資料比較
2.2 患者術中資料
術中資料結果顯示，兩組患者在腫塊數量、病理分型、術式上比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。在術中出血量、手術時間上比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
兩組患者術中資料比較
2.3 患者術后臨床資料
\日歸組與常規組在術后并發癥發生率上比較，差異無統計學意義（P>0.05）。日歸組平均住院總時間相較常規組更短，且日歸組在病理活檢費、手術器械費及住院總費用上均少于常規組，差異均有統計學意義（P<0.05）；此外，日歸組在術后疼痛評分低于常規組，差異有統計學意義（P<0.001）。見表 3、4。
表3
兩組患者術后臨床資料比較
表4
術后疼痛評分的廣義估計方程分析（n=1 297）
3 討論
3.1 MMT 日歸手術模式安全可行且具有高時間-經濟效益
日間手術是指患者在一個工作日內（24 h）完成入院、出院的手術[7]，MMT 作為一種近年新開展的日間術種，通過數年的臨床應用已形成較成熟的臨床路徑與管理模式[8]，且被多項研究驗證具有創面小、傷口愈合快，患者住院時間短而費用低，術后并發癥低，患者滿意度高等優勢[4-6]。本院在已有豐富臨床經驗基礎上率先開展 MMT 日歸手術模式，將常規患者術后留院觀察一夜，于次日晨出院的臨床路徑改良至患者術后留觀 6～8 h 于術后當日出院，研究結果顯示日歸組患者在術中出血量及手術時間與常規組患者無明顯差異（P>0.05），提示 MMT 日歸手術模式應用于日間手術具有可行性。此外，MMT 術后最常見的并發癥為皮下血腫，主要與術后傷口壓迫止血時長不足或力度不夠有關[9]，Costantini 等[10]報道 MMT 術后皮下血腫發生率約為 9%，Fang 等[11]通過系統評價總結 MMT 術后出現皮下血腫概率為 15.4%，國內類似研究徐林梧等[5]則報道皮下血腫發生率為 13.7%。本研究結果顯示常規組患者皮下血腫發生率為 7.85%，而日歸組患者皮下血腫發生率為 5.95%，二者均低于國內外報道且組間未有明顯差異，提示 MMT 日歸手術模式具有較好的安全性。另一方面，現有文獻報道常規日間 MMT 平均住院費用在 6 304～10 900 元不等[4，12-13]，具體差異與地方經濟發展及醫療服務定價有關，而本研究結果顯示日歸組患者住院費用中位數為 5 662.08 元，明顯低于常規組，且日歸組患者在病理活檢費及手術器械費上均低于常規組患者，提示 MMT 日歸手術模式具有更好的經濟效益。剖析原因，在常規 MMT 日間手術的臨床路徑下，無論患者乳腺腫塊的數量多少、直徑大小及位置都需在術后留觀一夜后于次日晨出院，但經我院日間手術病房近 10 年常規 MMT 日間手術的臨床實踐發現不少患者在術后 6～8 h 后已能達到出院標準，為規避不必要的醫療資源浪費，于 2019 年開展 MMT 日歸手術模式，本質上是根據患者乳腺腫塊的數量、大小、位置進行前置分流，將乳腺腫塊數量<10 個、最大直徑<30 mm、單側腫塊的患者歸為日歸手術（符合日間手術分類規范，不屬于門診手術范疇），其余則為過夜手術。通過將 MMT 患者靈活分流，在保證醫療安全基礎上進一步縮短患者住院時間，降低患者住院醫療費用，同時加快日間手術病房床位周轉率，實現醫療資源的高效利用，值得日間手術中心臨床推行。此外，本研究結果還顯示日歸組患者疼痛評分明顯低于常規組患者，這可能與日歸組患者乳腺腫塊更少、更小且多數為單側手術，傷口小因而疼痛感更低有關，其次考慮與日歸組患者術后回家康復，舒適度及睡眠質量更好因而疼痛感更低有關[14]。
3.2 MMT 日歸手術模式臨床管理的三環節與兩重點
日間手術的特點是手術量大、高速運轉下醫療團隊緊密協作[15]，而 MMT 日歸手術模式的開展則更加挑戰醫-麻-護間協作能力，為保證 MMT 日歸手術模式的有序開展，日間手術醫療團隊須在 3 個環節發揮及其重要的作用。第 1 環節是術前檢查前移，區別于傳統手術圍手術期流程，日間手術患者需在門診進行術前檢查，高效準確的術前檢查可減少日間手術取消率[16]。該環節臨床主要工作內容包括引導患者完成術前檢查并初審檢查結果，協助患者完成麻醉評估并交待手術注意事項，囑患者術前禁食禁飲 6 h 并自行準備束胸衣以備術后壓迫傷口、限制活動。第 2 環節是住院醫療服務，責任護士在術日當天需與患者快速建立良好的護患關系，了解患者術前身心準備情況，依手術排程完成靜脈通道建立、皮試等護理操作。術后主管醫生需嚴密觀察病情，早期管控疼痛及預防并發癥。由于 MMT 術后易形成皮下血腫，應協助患者穿束胸衣加壓包扎 3～7 d 且術后 2 周內盡量避免提重物、抬肢與擴胸運動，同時保持傷口清潔，3 d 后換藥 1 次。出院前行飲食與復診宣教，囑患者正常飲食并交代 1 周后帶病理報告行門診復查與拆線。第 3 環節是院后隨訪，在患者術后第 1、3、7、28 天進行康復情況跟蹤，對發生出血、血腫等術后并發癥的患者及時指導轉診或再入院，每月統計術后并發癥發生率、再入院率及醫療服務滿意度并以此為據對 MMT 日歸手術模式進行后饋質量控制。
MMT 日歸手術模式帶來的高時間-經濟效益其實是以縮短患者診療與在院康復時間為代價，因此保證患者圍手術期安全及提供高質量的健康宣教是 MMT 日歸手術模式兩大重點。為保證患者圍手術期安全，我院采取統一收治、統一管理的模式開展日間手術[17]，并配有獨立的日間醫療團隊和病房集中管理患者，通過定期組織日間手術專科培訓、實施醫護一體化工作來提升日間醫療團隊專業素質與應急能力。另一方面，為完成高質量、高效率宣教工作，我院實施術前宣教與術后宣教的兩組宣教梯度，除醫護一對一宣教方式外，患者還可在病房內觀看宣教視頻、微信關注醫院官方公眾號或登錄醫院官方手機應用軟件查看 MMT 術后飲食、運動康復等健康教育信息，通過互聯網醫療的形式提高日間手術醫療團隊工作效率[18]，保證患者在圍手術期獲得可及、全面、豐富的醫療相關資訊。
本研究通過回顧性分析日歸住院與常規日間 MMT 患者的圍手術期資料，發現 MMT 日歸手術模式安全可行且具有高時間-經濟效益，值得日間手術中心推行，但在臨床實踐中應注意根據患者乳腺腫塊數量、大小及位置靈活地進行前置分流，同時需在圍手術期醫療工作中有序開展三環節，重視高質量的健康宣教與患者圍手術期安全兩大管理要點。
