引用本文： 張黎, 劉洋, 黃明君, 戴燕, 蔣麗莎, 車國衛. 胸腔鏡肺結節日間手術患者精細化管理效果研究. 華西醫學, 2021, 36(2): 183-189. doi: 10.7507/1002-0179.202012278 復制
中國國家癌癥中心數據顯示，肺癌是我國發病率、死亡率排名第一的惡性腫瘤[1]，肺癌患者能否得到及時治療至關重要。近年來，隨著微創胸腔鏡技術的蓬勃發展和麻醉技術的不斷進步[2]，電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）因其創傷小、手術時間短，患者術后疼痛度低[3-4]、肺功能恢復良好[5]，較大程度縮短了患者住院時間和在院恢復時間[6-7]。胸腔鏡肺結節手術日間化可以縮短患者術前等待時間，較好地解決患者手術治療及時性的問題[8]。國內外對胸腔鏡肺結節日間手術管理的報道罕見，如何做好胸腔鏡肺結節日間手術圍手術期管理是一項新的挑戰。研究表明精細化管理通過規范化、程序化和標準化的管理實踐，可有效保證各項管理措施在各個環節的落實[9]。為促進胸腔鏡日間手術順利進行，四川大學華西醫院個性化地結合日間手術患者實際情況，將精細化管理理念融入胸腔鏡肺結節日間手術患者圍手術期管理。本研究從圍手術期疼痛管理、術后管道管理、飲食管理、術后隨訪及滿意度調查方面，分析精細化管理在胸腔鏡肺結節日間手術患者圍手術期的應用成效。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性分析 2019 年 6 月－2020 年 10 月我院日間手術中心收治的單個醫療組行 VATS 治療的肺結節日間手術患者。納入標準：① 影像學表現為直徑≤3 cm 的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可為孤立性或多發性，不伴肺不張、肺門淋巴結腫大和胸腔積液[10]；② 患者年齡>14 歲且<65 歲，性別不限；③ 美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉風險分級≤Ⅲ級。排除標準：① 吸煙指數≥400 年支；② 合并慢性阻塞性肺疾病、哮喘；③ 伴嚴重肺部感染；④ 合并凝血功能異常、存在出血傾向或女性患者處于月經期間；⑤ 合并嚴重心腦血管疾病；⑥ 多發肺結節考慮肺內轉移或伴肺外器官轉移；⑦ 放射治療、化學治療、靶向治療后；⑧ 各種原因導致胸膜增厚，懷疑胸腔重度粘連。本研究通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審查，審批號 2020 年審（76）號。
1.2 方法
為促進胸腔鏡肺結節日間化順利開展，體現以“患者為中心”的服務理念，日間手術病房成立醫護一體化的日間胸腔鏡肺結節管理專項小組，建立小組工作溝通群，將精細化管理貫穿整個胸腔鏡肺結節患者圍手術期工作中，對每個環節制定相應的管理策略，以有效保證胸腔鏡肺結節日間手術順利進行。
1.2.1 術前精細化管理
結合四川大學華西醫院入院前管理規范[11]制定胸腔鏡肺結節術前精細化管理流程：① 手術預約管理精細化：胸腔鏡肺結節日間手術患者術前檢查包括血常規、肝腎功能、電解質、凝血常規、輸血前全套、血型檢查、心電圖、頭胸及上腹部平掃 CT、肺功能全套。肺多發結節或有既往腫瘤史的患者必要時需完善正電子發射計算機斷層顯像 CT 掃描。預約護士需電話指導和跟進患者所有檢查在擬手術日前 3 周內在門診完成，以保證檢查結果的時效性和準確性。患者完成以上檢查后行門診麻醉風險評估，并前往入院服務中心預約和確認手術時間。② 術前健康教育管理精細化：術前健康教育是日間手術成功實施的重要環節。胸腔鏡肺結節患者預約完成后即到達病房接受疾病專項管理護士口頭講解與視頻指導相結合的康復訓練，如深呼吸訓練器的使用、激勵式肺量計吸氣訓練法、系統呼吸訓練法；預約護士通過隨訪提醒和指導患者進行術前居家訓練。在手術當日患者到達病房后，責任護士指導患者及家屬熟悉日間病房環境、了解手術方式和環節，評估患者對康復訓練的掌握情況，并再次個性化指導患者掌握深呼吸訓練器使用方法等，協助患者在術前進行有效練習，以助于患者放松術前緊張的心情以便更充分地接受手術治療。
1.2.2 手術實施及應急預案
胸腔鏡肺結節日間手術與胸外科專科病房手術在手術實施上并無明顯區別，均在電視胸腔鏡下完成肺葉、肺段、楔形切除，術畢患者轉入日間手術病房進一步觀察、護理。在 VATS 治療過程中，主刀醫師需再次判斷患者病情、術式等是否符合日間臨床路徑管理，否則必要時需啟動應急預案管理，術中如遇患者胸腔閉鎖或胸膜重度粘連、大出血、腫瘤胸膜轉移，甚至中轉開胸、嚴重肺漏氣等特殊情況，患者術后應按臨床路徑變異處置，將患者轉入胸外科專科病房或者重癥監護病房，以保障患者安全。
1.2.3 圍手術期疼痛精細化管理
制定標準化的胸腔鏡肺結節圍手術期疼痛管理方案，包括術前、術后針對疼痛的健康宣教以及止痛藥物的合理使用。疼痛護士在胸腔鏡肺結節患者入院后進入手術室前指導并教會患者疼痛數字評分法（numerical rating scale，NRS）[12]的使用，使其能準確描述自己的疼痛表現，術后即刻、6 h、2 d、3 d、6 d 分別采用 NRS 進行疼痛程度評估。患者進手術室前靜脈推注注射用帕瑞昔布鈉 40 mg，對磺胺類藥物過敏者改用氟比洛芬酯注射液 50 mg，對非甾體抗炎藥禁忌者術前 1 h 口服 1 片氨酚羥考酮片（鹽酸羥考酮 5 mg、對乙酰氨基酚 325 mg）。術后常規使用 1 貼芬太尼透皮貼劑（含芬太尼 4.2 mg）外敷，可以持續貼敷 72 h，靜脈推注注射用帕瑞昔布鈉 40 mg（與前一組間隔 6 h），過敏者使用氟比洛芬酯注射液 50 mg 或口服 1 片氨酚羥考酮片（鹽酸羥考酮 5 mg、對乙酰氨基酚 325 mg）。
1.2.4 術后精細化管理
① 術后管道管理精細化。A. 胸腔血漿引流管。術后常規采用一次性 18F 硅膠球囊導尿管進行引流，接三腔水封引流瓶，不加負壓吸引[13]。同時，患者返回日間手術病房 4 h 后，需常規完善術后胸部 X 線檢查。若影像學未見明顯肺內積氣、積液或肺不張等情況，患者咳嗽見水柱波動，則可床旁拔除胸腔血漿引流管。咳嗽有較明顯漏氣、肺復張欠佳者則需延遲拔管。B. 尿管。所有患者均不常規留置尿管，患者進入手術室前需排空膀胱，盡可能縮短手術時間，適當限制液體入量。術后鼓勵患者下床自行排尿，自覺排尿困難時，可采用毛巾熱敷下腹膀胱區、溫水沖洗外陰、聽流水聲等方式誘導患者排尿。上述措施無效患者仍無法自行排尿時，叩擊膀胱充盈明顯者可導尿處理。
② 術后飲食管理精細化。與營養師協作制定胸腔鏡肺結節術后精細化飲食方案，包括手術日、術后 3 d 及 3 d 以后飲食指導。為患者提供術后中鏈甘油三酯（medium-chain triglycerides，MCT）食譜（患者出院 3 d 內繼續按照 MCT 食譜飲食）。患者術后返回病房 2 h，神志清楚后口服 100 mL 溫開水，術后 3～4 h 口服開胃流質 250 mL，術后 4～6 h 口服 50 g 營養粉（兌溫水 250 mL），術后當日可適當食用易消化食物。術后第 1 天，營養科配送 MCT 飲食，即主食為白饅頭、稀飯、白米飯、面條等未加油脂主食，蔬菜水果可自由替換，蛋白質食物可選擇豆腐、雞胸肉、低脂魚肉、蝦仁、脫脂奶等，不建議進食高脂肉類、湯類。
③ 出院及隨訪計劃精細化。術后管理的重點在于充分評估患者是否具備正常出院的條件，我院日間手術中心采用目前國內外日間手術通常采用的 Chung 等[14]制定的全身麻醉術后評分表，該表評分內容包括以下 5 項：A. 基本生命體征；B. 活動能力；C. 疼痛；D. 術后惡心和嘔吐；E. 切口出血。各單項評分為 0～2 分，各個項目相加后總分 10 分為滿分。VATS 日間手術患者通過主管醫生評估總分≥9 分方可準予離院，經評估需進一步觀察或治療的 VATS 日間手術患者，則轉入胸外科專科病房或社區醫院。根據疾病制定個性化的隨訪內容，隨訪人員于患者術后第 2、3、6、30 天分別進行電話隨訪，內容包括患者對診療過程、護理工作、術后隨訪的滿意度調查，準確、完整地記錄患者轉科情況、術后有無不良反應或手術并發癥、術后非計劃再就診、非計劃再入院等不良事件發生情況，指導患者術后康復訓練、傷口護理及復查。
1.3 評價指標
1.3.1 胸腔引流管留置時間
從手術后安置到拔除時間。本研究根據患者拔除胸腔血漿引流管的時間是否>10 h 分組，分析延遲拔管的影響因素。
1.3.2 術后再置管率
包括胸腔引流管再置管和尿管再置管。
1.3.3 術后疼痛評分
采用 NRS 進行評估。該法將一條直線等分為 10 段，用數字 0～10 代替文字以表示疼痛程度，0 分代表無痛，1～3 分為輕度疼痛（疼痛不影響睡眠），4～6 分為中度疼痛，7～9 分為重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒），10 分為不能忍受的劇痛[12]。術后即刻疼痛評分是指患者術后返回日間手術病房后即進行 NRS 法評估疼痛程度，用于描述患者術后即刻的主觀疼痛感覺，并幫助醫護人員判斷不同患者對手術疼痛的忍受程度，以及選擇個性化的術后鎮痛方案。
1.3.4 術后并發癥、其他癥狀及不良事件
包括胸腔積氣、出血、咳嗽、嘔吐，轉科、出院后非計劃再就診及再入院等。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 24.0 軟件分析處理數據和繪制圖形。計量資料采用均數±標準差表示；計數資料采用頻數及百分比表示，組間比較采用 Pearson χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法，等級資料組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗。多因素分析采用多因素 logistic 回歸模型，計算比值比（odds ratio，OR）及其 95% 置信區間（confidence interval，CI）。采用雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 VATS 肺結節日間手術量
自 2019 年 6 月我中心開展 VATS 肺結節日間手術以來，除 2020 年 1 月、2 月受新型冠狀病毒肺炎疫情影響外，截至 2020 年 10 月，15 個月間共實施 VATS 日間手術 162 例，月手術量 1～22 例，平均（10.80±5.76）例，其中 2020 年 4 月、7 月、9 月均≥20 例。隨時間變化，胸腔鏡肺結節日間手術量每月變化趨勢圖及累計量詳見圖 1。
圖1
胸腔鏡肺結節日間手術量變化趨勢圖
2.2 患者一般資料
本研究納入的所有研究對象的 ASA 麻醉評分均為Ⅱ級；VATS 肺葉/肺段切除+淋巴結清掃+胸膜粘連烙斷術為本組患者最常見的 VATS 術式（66.0%）；術后 NRS 評分為 2 分的患者 84 例（51.9%），NRS 評分為 3 分的患者 59 例（36.4%），即絕大多數患者術后感覺為“輕度疼痛”。詳見表 1。
表1
患者一般資料及臨床特征（n=162）
2.3 術后胸腔引流管管理
12 例 VATS 患者因術后經手術醫生評估需轉胸外科專科病房進一步治療，術后胸腔血漿引流管均于安置 2～5 d 后拔除。余 150 例 VATS 肺結節日間手術患者術后安置引流管時間為 5～22 h，平均（10.88±3.54）h。單因素和多因素分析結果顯示，性別、年齡、手術方式、術后即刻疼痛評分均不是延遲拔除胸腔引流管（>10 h）的危險因素，見表 2、3。
表2
安置胸腔引流管≤10 h 組和>10 h 組的基線比較（例）
表3
安置胸腔引流管>10 h 的多因素 logistic 回歸分析（n=150）
2.4 術后疼痛評分
本研究分別對 VATS 肺結節日間手術術后即刻、6 h、2 d、3 d、6 d 進行 NRS 評分，納入研究的 162 例患者中，NRS 最低為 0 分（無痛），最高為 4 分（中度疼痛）。術后即刻 NRS 以 2、3 分為主，術后 6 h～2 d 的 NRS 評分以 1、2 分居多，術后 3～6 d 的 NRS 評分絕大多數患者為 1 分（表 4）。隨著術后時間逐漸延長，NRS 評分為 2、3 分的患者明顯減少，絕大多數患者 NRS 評分為 1 分，術后 2 d 以后，所有 VATS 日間患者均為輕度疼痛。
表4
術后不同時間患者的 NRS 評分變化（n=162，例）
2.5 術后隨訪情況
本研究中共 12 例（7.4%）患者因術后肺復張不佳、延遲拔除胸腔引流管需轉入胸外科專科病房進一步治療，其中 1 例（0.6%）因術后出血轉入專科病房行急診手術，1 例（0.6%）因術中未安置引流管導致術后再安置。其余 150 例患者正常拔管出院。在正常出院患者中，2 例（1.2%）因術后自主排尿困難而留置尿管，11 例（6.8%）因術后胸痛、咳嗽、嘔吐、聲嘶等原因非計劃再就診，2 例（1.2%）患者出院后因氣緊、面頸部腫脹再次安置引流管，6 例（3.7%）患者出現胸悶、呼吸困難無法緩解等原因非計劃再入院。在隨訪過程中本研究所有患者對日間手術診療、護理、隨訪各個環節的滿意度均為“滿意”。
3 討論
精細化管理是將醫院管理或執行的過程嚴格按照規范化的要求，精益求精、細致周到地力求做到完美的過程[15]，是一種先進、科學、有效的管理模式，是以服務對象為導向、以人為本的管理[16]。在本研究中，VATS 肺結節日間手術是將目前快速發展的胸腔鏡技術應用于日間手術領域的代表性新型醫療服務模式，具有可高效整合醫療資源、提高醫療資源使用效率、緩解醫療資源供需矛盾等優點。我國 VATS 日間化才初具規模，如何圍繞以患者利益為中心，開展 VATS 日間手術術后精細化管理是未來很長一段時間需要探索的課題。
有研究表明，肺癌患者最關心的主要問題是外科治療費用和術后并發癥[17]。本研究中同醫療組相同納入標準的住院手術患者平均住院日為（7.7±2.8）d[13]，而日間手術患者為 1 d，在加速床位周轉、提高醫療資源使用效率的同時也降低了醫療費用[18]。日間手術肺癌患者總費用比住院手術至少降低 20%[19]。在日間手術采用一次性尿管代替常規胸腔閉式引流管能有效減輕患者術后傷口疼痛、傷口滲液，縮短留置時間，增加患者舒適度[20]。另外，本研究對安置胸腔引流管>10 h 進行了危險因素分析，結果顯示，性別、年齡、手術方式和術后即刻疼痛評分都不是延遲拔管的危險因素。有研究表明，肺癌的病理學、手術方式、切除范圍對胸腔引流管拔管時機的影響尚需進一步研究[21]。VATS 肺結節日間手術患者中，除經手術醫生評估不能拔除引流管轉入專科病房繼續治療的患者以外，其余 150 例患者安置引流管平均時間為術后（10.88±3.54）h，均在術后 24 h 內拔除引流管并出院，因此可以在很大程度上減少因長期留置引流管造成的感染發生，也相應減少了治療費用。雖然有文獻報道，早期拔除胸腔引流管有助于改善圍手術期的舒適度，但術后是否能夠早期拔管取決于術中的操作和疾病狀態，拔管之前也需要進行相關的觀察，準確評估患者情況把握好拔管時機有助于降低再置管率[22]。本研究中有 1 例（0.6%）術后出血、2 例（1.2%）出院后再置管，高于同醫療組住院手術出血（0%）、再置管率（0%）[13]，但差異不大。有效、及時的鎮痛可促進 VATS 患者術后恢復。聯合應用不同作用機制的鎮痛藥物或多種鎮痛方法可以獲得最佳的鎮痛效果，并減少單一藥物引起的并發癥，日間手術 VATS 患者通過精細化圍手術期疼痛管理，采用預防性多模式鎮痛術后未發生嚴重疼痛。隨著 VATS 日間手術在我院開展的手術量逐漸增多，越來越多的經驗總結必將助力于 VATS 日間化的快速進程。同時，胸腔鏡肺結節手術在術后管道護理方面仍需開展前瞻性、多中心、大樣本的臨床高質量研究，以充分評估、分析延遲拔管的潛在危險因素。
本研究結果顯示，本組患者仍然有 6.8% 的非計劃再就診率和 3.7% 的非計劃再入院率，需引起我們對 VATS 日間手術的不良事件高度關注。由于日間手術模式縮短了患者在院恢復時間，規范化的出院延續性醫療服務是保證日間手術 24 h 出院患者醫療安全的重要環節，完善的 VATS 術后管理和隨訪體系是保證 VATS 日間手術患者出院后安全和居家恢復的重要前提，因此加強圍手術期管理、嚴格執行日間手術出院管理規范[23]、制定肺結節日間手術個性化隨訪計劃、指導患者及家屬居家護理技巧等各個環節都至關重要，以期最大限度降低圍手術期不良事件的發生率。與此同時，重視出院后隨訪過程中患者在不同方面的意見和反饋，聆聽患者的合理訴求，對改善醫療服務質量有正面的促進作用。本研究中患者對診療、護理、隨訪等各環節均滿意，進一步證實了精細化管理在日間手術肺結節患者中的可行性。
綜上，VATS 肺結節日間手術是高效、安全的新型醫療服務模式，在日間手術胸腔鏡肺結節患者中實施精細化管理，患者在出院前能拔除引流管，術后無嚴重疼痛發生，隨訪滿意度好。
中國國家癌癥中心數據顯示，肺癌是我國發病率、死亡率排名第一的惡性腫瘤[1]，肺癌患者能否得到及時治療至關重要。近年來，隨著微創胸腔鏡技術的蓬勃發展和麻醉技術的不斷進步[2]，電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）因其創傷小、手術時間短，患者術后疼痛度低[3-4]、肺功能恢復良好[5]，較大程度縮短了患者住院時間和在院恢復時間[6-7]。胸腔鏡肺結節手術日間化可以縮短患者術前等待時間，較好地解決患者手術治療及時性的問題[8]。國內外對胸腔鏡肺結節日間手術管理的報道罕見，如何做好胸腔鏡肺結節日間手術圍手術期管理是一項新的挑戰。研究表明精細化管理通過規范化、程序化和標準化的管理實踐，可有效保證各項管理措施在各個環節的落實[9]。為促進胸腔鏡日間手術順利進行，四川大學華西醫院個性化地結合日間手術患者實際情況，將精細化管理理念融入胸腔鏡肺結節日間手術患者圍手術期管理。本研究從圍手術期疼痛管理、術后管道管理、飲食管理、術后隨訪及滿意度調查方面，分析精細化管理在胸腔鏡肺結節日間手術患者圍手術期的應用成效。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性分析 2019 年 6 月－2020 年 10 月我院日間手術中心收治的單個醫療組行 VATS 治療的肺結節日間手術患者。納入標準：① 影像學表現為直徑≤3 cm 的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可為孤立性或多發性，不伴肺不張、肺門淋巴結腫大和胸腔積液[10]；② 患者年齡>14 歲且<65 歲，性別不限；③ 美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉風險分級≤Ⅲ級。排除標準：① 吸煙指數≥400 年支；② 合并慢性阻塞性肺疾病、哮喘；③ 伴嚴重肺部感染；④ 合并凝血功能異常、存在出血傾向或女性患者處于月經期間；⑤ 合并嚴重心腦血管疾病；⑥ 多發肺結節考慮肺內轉移或伴肺外器官轉移；⑦ 放射治療、化學治療、靶向治療后；⑧ 各種原因導致胸膜增厚，懷疑胸腔重度粘連。本研究通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審查，審批號 2020 年審（76）號。
1.2 方法
為促進胸腔鏡肺結節日間化順利開展，體現以“患者為中心”的服務理念，日間手術病房成立醫護一體化的日間胸腔鏡肺結節管理專項小組，建立小組工作溝通群，將精細化管理貫穿整個胸腔鏡肺結節患者圍手術期工作中，對每個環節制定相應的管理策略，以有效保證胸腔鏡肺結節日間手術順利進行。
1.2.1 術前精細化管理
結合四川大學華西醫院入院前管理規范[11]制定胸腔鏡肺結節術前精細化管理流程：① 手術預約管理精細化：胸腔鏡肺結節日間手術患者術前檢查包括血常規、肝腎功能、電解質、凝血常規、輸血前全套、血型檢查、心電圖、頭胸及上腹部平掃 CT、肺功能全套。肺多發結節或有既往腫瘤史的患者必要時需完善正電子發射計算機斷層顯像 CT 掃描。預約護士需電話指導和跟進患者所有檢查在擬手術日前 3 周內在門診完成，以保證檢查結果的時效性和準確性。患者完成以上檢查后行門診麻醉風險評估，并前往入院服務中心預約和確認手術時間。② 術前健康教育管理精細化：術前健康教育是日間手術成功實施的重要環節。胸腔鏡肺結節患者預約完成后即到達病房接受疾病專項管理護士口頭講解與視頻指導相結合的康復訓練，如深呼吸訓練器的使用、激勵式肺量計吸氣訓練法、系統呼吸訓練法；預約護士通過隨訪提醒和指導患者進行術前居家訓練。在手術當日患者到達病房后，責任護士指導患者及家屬熟悉日間病房環境、了解手術方式和環節，評估患者對康復訓練的掌握情況，并再次個性化指導患者掌握深呼吸訓練器使用方法等，協助患者在術前進行有效練習，以助于患者放松術前緊張的心情以便更充分地接受手術治療。
1.2.2 手術實施及應急預案
胸腔鏡肺結節日間手術與胸外科專科病房手術在手術實施上并無明顯區別，均在電視胸腔鏡下完成肺葉、肺段、楔形切除，術畢患者轉入日間手術病房進一步觀察、護理。在 VATS 治療過程中，主刀醫師需再次判斷患者病情、術式等是否符合日間臨床路徑管理，否則必要時需啟動應急預案管理，術中如遇患者胸腔閉鎖或胸膜重度粘連、大出血、腫瘤胸膜轉移，甚至中轉開胸、嚴重肺漏氣等特殊情況，患者術后應按臨床路徑變異處置，將患者轉入胸外科專科病房或者重癥監護病房，以保障患者安全。
1.2.3 圍手術期疼痛精細化管理
制定標準化的胸腔鏡肺結節圍手術期疼痛管理方案，包括術前、術后針對疼痛的健康宣教以及止痛藥物的合理使用。疼痛護士在胸腔鏡肺結節患者入院后進入手術室前指導并教會患者疼痛數字評分法（numerical rating scale，NRS）[12]的使用，使其能準確描述自己的疼痛表現，術后即刻、6 h、2 d、3 d、6 d 分別采用 NRS 進行疼痛程度評估。患者進手術室前靜脈推注注射用帕瑞昔布鈉 40 mg，對磺胺類藥物過敏者改用氟比洛芬酯注射液 50 mg，對非甾體抗炎藥禁忌者術前 1 h 口服 1 片氨酚羥考酮片（鹽酸羥考酮 5 mg、對乙酰氨基酚 325 mg）。術后常規使用 1 貼芬太尼透皮貼劑（含芬太尼 4.2 mg）外敷，可以持續貼敷 72 h，靜脈推注注射用帕瑞昔布鈉 40 mg（與前一組間隔 6 h），過敏者使用氟比洛芬酯注射液 50 mg 或口服 1 片氨酚羥考酮片（鹽酸羥考酮 5 mg、對乙酰氨基酚 325 mg）。
1.2.4 術后精細化管理
① 術后管道管理精細化。A. 胸腔血漿引流管。術后常規采用一次性 18F 硅膠球囊導尿管進行引流，接三腔水封引流瓶，不加負壓吸引[13]。同時，患者返回日間手術病房 4 h 后，需常規完善術后胸部 X 線檢查。若影像學未見明顯肺內積氣、積液或肺不張等情況，患者咳嗽見水柱波動，則可床旁拔除胸腔血漿引流管。咳嗽有較明顯漏氣、肺復張欠佳者則需延遲拔管。B. 尿管。所有患者均不常規留置尿管，患者進入手術室前需排空膀胱，盡可能縮短手術時間，適當限制液體入量。術后鼓勵患者下床自行排尿，自覺排尿困難時，可采用毛巾熱敷下腹膀胱區、溫水沖洗外陰、聽流水聲等方式誘導患者排尿。上述措施無效患者仍無法自行排尿時，叩擊膀胱充盈明顯者可導尿處理。
② 術后飲食管理精細化。與營養師協作制定胸腔鏡肺結節術后精細化飲食方案，包括手術日、術后 3 d 及 3 d 以后飲食指導。為患者提供術后中鏈甘油三酯（medium-chain triglycerides，MCT）食譜（患者出院 3 d 內繼續按照 MCT 食譜飲食）。患者術后返回病房 2 h，神志清楚后口服 100 mL 溫開水，術后 3～4 h 口服開胃流質 250 mL，術后 4～6 h 口服 50 g 營養粉（兌溫水 250 mL），術后當日可適當食用易消化食物。術后第 1 天，營養科配送 MCT 飲食，即主食為白饅頭、稀飯、白米飯、面條等未加油脂主食，蔬菜水果可自由替換，蛋白質食物可選擇豆腐、雞胸肉、低脂魚肉、蝦仁、脫脂奶等，不建議進食高脂肉類、湯類。
③ 出院及隨訪計劃精細化。術后管理的重點在于充分評估患者是否具備正常出院的條件，我院日間手術中心采用目前國內外日間手術通常采用的 Chung 等[14]制定的全身麻醉術后評分表，該表評分內容包括以下 5 項：A. 基本生命體征；B. 活動能力；C. 疼痛；D. 術后惡心和嘔吐；E. 切口出血。各單項評分為 0～2 分，各個項目相加后總分 10 分為滿分。VATS 日間手術患者通過主管醫生評估總分≥9 分方可準予離院，經評估需進一步觀察或治療的 VATS 日間手術患者，則轉入胸外科專科病房或社區醫院。根據疾病制定個性化的隨訪內容，隨訪人員于患者術后第 2、3、6、30 天分別進行電話隨訪，內容包括患者對診療過程、護理工作、術后隨訪的滿意度調查，準確、完整地記錄患者轉科情況、術后有無不良反應或手術并發癥、術后非計劃再就診、非計劃再入院等不良事件發生情況，指導患者術后康復訓練、傷口護理及復查。
1.3 評價指標
1.3.1 胸腔引流管留置時間
從手術后安置到拔除時間。本研究根據患者拔除胸腔血漿引流管的時間是否>10 h 分組，分析延遲拔管的影響因素。
1.3.2 術后再置管率
包括胸腔引流管再置管和尿管再置管。
1.3.3 術后疼痛評分
采用 NRS 進行評估。該法將一條直線等分為 10 段，用數字 0～10 代替文字以表示疼痛程度，0 分代表無痛，1～3 分為輕度疼痛（疼痛不影響睡眠），4～6 分為中度疼痛，7～9 分為重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒），10 分為不能忍受的劇痛[12]。術后即刻疼痛評分是指患者術后返回日間手術病房后即進行 NRS 法評估疼痛程度，用于描述患者術后即刻的主觀疼痛感覺，并幫助醫護人員判斷不同患者對手術疼痛的忍受程度，以及選擇個性化的術后鎮痛方案。
1.3.4 術后并發癥、其他癥狀及不良事件
包括胸腔積氣、出血、咳嗽、嘔吐，轉科、出院后非計劃再就診及再入院等。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 24.0 軟件分析處理數據和繪制圖形。計量資料采用均數±標準差表示；計數資料采用頻數及百分比表示，組間比較采用 Pearson χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法，等級資料組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗。多因素分析采用多因素 logistic 回歸模型，計算比值比（odds ratio，OR）及其 95% 置信區間（confidence interval，CI）。采用雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 VATS 肺結節日間手術量
自 2019 年 6 月我中心開展 VATS 肺結節日間手術以來，除 2020 年 1 月、2 月受新型冠狀病毒肺炎疫情影響外，截至 2020 年 10 月，15 個月間共實施 VATS 日間手術 162 例，月手術量 1～22 例，平均（10.80±5.76）例，其中 2020 年 4 月、7 月、9 月均≥20 例。隨時間變化，胸腔鏡肺結節日間手術量每月變化趨勢圖及累計量詳見圖 1。
圖1
胸腔鏡肺結節日間手術量變化趨勢圖
2.2 患者一般資料
本研究納入的所有研究對象的 ASA 麻醉評分均為Ⅱ級；VATS 肺葉/肺段切除+淋巴結清掃+胸膜粘連烙斷術為本組患者最常見的 VATS 術式（66.0%）；術后 NRS 評分為 2 分的患者 84 例（51.9%），NRS 評分為 3 分的患者 59 例（36.4%），即絕大多數患者術后感覺為“輕度疼痛”。詳見表 1。
表1
患者一般資料及臨床特征（n=162）
2.3 術后胸腔引流管管理
12 例 VATS 患者因術后經手術醫生評估需轉胸外科專科病房進一步治療，術后胸腔血漿引流管均于安置 2～5 d 后拔除。余 150 例 VATS 肺結節日間手術患者術后安置引流管時間為 5～22 h，平均（10.88±3.54）h。單因素和多因素分析結果顯示，性別、年齡、手術方式、術后即刻疼痛評分均不是延遲拔除胸腔引流管（>10 h）的危險因素，見表 2、3。
表2
安置胸腔引流管≤10 h 組和>10 h 組的基線比較（例）
表3
安置胸腔引流管>10 h 的多因素 logistic 回歸分析（n=150）
2.4 術后疼痛評分
本研究分別對 VATS 肺結節日間手術術后即刻、6 h、2 d、3 d、6 d 進行 NRS 評分，納入研究的 162 例患者中，NRS 最低為 0 分（無痛），最高為 4 分（中度疼痛）。術后即刻 NRS 以 2、3 分為主，術后 6 h～2 d 的 NRS 評分以 1、2 分居多，術后 3～6 d 的 NRS 評分絕大多數患者為 1 分（表 4）。隨著術后時間逐漸延長，NRS 評分為 2、3 分的患者明顯減少，絕大多數患者 NRS 評分為 1 分，術后 2 d 以后，所有 VATS 日間患者均為輕度疼痛。
表4
術后不同時間患者的 NRS 評分變化（n=162，例）
2.5 術后隨訪情況
本研究中共 12 例（7.4%）患者因術后肺復張不佳、延遲拔除胸腔引流管需轉入胸外科專科病房進一步治療，其中 1 例（0.6%）因術后出血轉入專科病房行急診手術，1 例（0.6%）因術中未安置引流管導致術后再安置。其余 150 例患者正常拔管出院。在正常出院患者中，2 例（1.2%）因術后自主排尿困難而留置尿管，11 例（6.8%）因術后胸痛、咳嗽、嘔吐、聲嘶等原因非計劃再就診，2 例（1.2%）患者出院后因氣緊、面頸部腫脹再次安置引流管，6 例（3.7%）患者出現胸悶、呼吸困難無法緩解等原因非計劃再入院。在隨訪過程中本研究所有患者對日間手術診療、護理、隨訪各個環節的滿意度均為“滿意”。
3 討論
精細化管理是將醫院管理或執行的過程嚴格按照規范化的要求，精益求精、細致周到地力求做到完美的過程[15]，是一種先進、科學、有效的管理模式，是以服務對象為導向、以人為本的管理[16]。在本研究中，VATS 肺結節日間手術是將目前快速發展的胸腔鏡技術應用于日間手術領域的代表性新型醫療服務模式，具有可高效整合醫療資源、提高醫療資源使用效率、緩解醫療資源供需矛盾等優點。我國 VATS 日間化才初具規模，如何圍繞以患者利益為中心，開展 VATS 日間手術術后精細化管理是未來很長一段時間需要探索的課題。
有研究表明，肺癌患者最關心的主要問題是外科治療費用和術后并發癥[17]。本研究中同醫療組相同納入標準的住院手術患者平均住院日為（7.7±2.8）d[13]，而日間手術患者為 1 d，在加速床位周轉、提高醫療資源使用效率的同時也降低了醫療費用[18]。日間手術肺癌患者總費用比住院手術至少降低 20%[19]。在日間手術采用一次性尿管代替常規胸腔閉式引流管能有效減輕患者術后傷口疼痛、傷口滲液，縮短留置時間，增加患者舒適度[20]。另外，本研究對安置胸腔引流管>10 h 進行了危險因素分析，結果顯示，性別、年齡、手術方式和術后即刻疼痛評分都不是延遲拔管的危險因素。有研究表明，肺癌的病理學、手術方式、切除范圍對胸腔引流管拔管時機的影響尚需進一步研究[21]。VATS 肺結節日間手術患者中，除經手術醫生評估不能拔除引流管轉入專科病房繼續治療的患者以外，其余 150 例患者安置引流管平均時間為術后（10.88±3.54）h，均在術后 24 h 內拔除引流管并出院，因此可以在很大程度上減少因長期留置引流管造成的感染發生，也相應減少了治療費用。雖然有文獻報道，早期拔除胸腔引流管有助于改善圍手術期的舒適度，但術后是否能夠早期拔管取決于術中的操作和疾病狀態，拔管之前也需要進行相關的觀察，準確評估患者情況把握好拔管時機有助于降低再置管率[22]。本研究中有 1 例（0.6%）術后出血、2 例（1.2%）出院后再置管，高于同醫療組住院手術出血（0%）、再置管率（0%）[13]，但差異不大。有效、及時的鎮痛可促進 VATS 患者術后恢復。聯合應用不同作用機制的鎮痛藥物或多種鎮痛方法可以獲得最佳的鎮痛效果，并減少單一藥物引起的并發癥，日間手術 VATS 患者通過精細化圍手術期疼痛管理，采用預防性多模式鎮痛術后未發生嚴重疼痛。隨著 VATS 日間手術在我院開展的手術量逐漸增多，越來越多的經驗總結必將助力于 VATS 日間化的快速進程。同時，胸腔鏡肺結節手術在術后管道護理方面仍需開展前瞻性、多中心、大樣本的臨床高質量研究，以充分評估、分析延遲拔管的潛在危險因素。
本研究結果顯示，本組患者仍然有 6.8% 的非計劃再就診率和 3.7% 的非計劃再入院率，需引起我們對 VATS 日間手術的不良事件高度關注。由于日間手術模式縮短了患者在院恢復時間，規范化的出院延續性醫療服務是保證日間手術 24 h 出院患者醫療安全的重要環節，完善的 VATS 術后管理和隨訪體系是保證 VATS 日間手術患者出院后安全和居家恢復的重要前提，因此加強圍手術期管理、嚴格執行日間手術出院管理規范[23]、制定肺結節日間手術個性化隨訪計劃、指導患者及家屬居家護理技巧等各個環節都至關重要，以期最大限度降低圍手術期不良事件的發生率。與此同時，重視出院后隨訪過程中患者在不同方面的意見和反饋，聆聽患者的合理訴求，對改善醫療服務質量有正面的促進作用。本研究中患者對診療、護理、隨訪等各環節均滿意，進一步證實了精細化管理在日間手術肺結節患者中的可行性。
綜上，VATS 肺結節日間手術是高效、安全的新型醫療服務模式，在日間手術胸腔鏡肺結節患者中實施精細化管理，患者在出院前能拔除引流管，術后無嚴重疼痛發生，隨訪滿意度好。
