引用本文： 黃曉萱, 謝新秀, 劉蔚東, 莫洋. 日間手術患者抗菌藥物應用回顧性研究. 華西醫學, 2021, 36(2): 205-210. doi: 10.7507/1002-0179.202012345 復制
手術部位感染（surgical site infection，SSI）是外科住院患者最常見的醫院感染之一，易增加患者的經濟負擔，延長住院天數，甚至危及患者的生命安全[1]。圍手術期患者預防性使用抗菌藥物，能夠降低術后發生 SSI 的風險，提高手術效果。然而，抗菌藥物的違規使用將促使耐藥菌的大量出現，影響藥物治療的療效，為此，國家 14 個部門聯合制定了《遏制細菌耐藥國家行動計劃（2016－2020 年）》[2]。日間手術具有醫療資源利用率高、患者總費用低的優勢，隨著國內日間手術的廣泛開展與準入術式的不斷增加，日間手術抗菌藥物使用不合理的問題日益凸顯，例如用藥時間過長、選藥不合理等[3-5]。此前，已有學者對膽囊切除日間手術患者預防性使用抗菌藥物的療效進行了回顧性研究[6]，但目前國內關于日間手術患者使用抗菌藥物總體情況的報道仍較少。因此，本研究擬通過回顧性分析在中南大學湘雅醫院（以下簡稱“我院”）日間手術中心接受手術患者的住院及回訪資料，分析日間手術患者術后抗菌藥物的使用情況，從而為日間手術患者抗菌藥物的合理使用、遏制細菌耐藥提供理論支持。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究為單中心回顧性研究，以 2016 年 6 月－2017 年 9 月在我院日間手術中心行日間手術的患者為研究對象。納入標準（全部滿足）：① 年齡≥2 歲；② 在我院日間手術中心進行手術治療。排除標準（滿足任意 1 條即排除）：① 在日間手術中心手術治療后，直接轉入普通病房的患者；② 由于失訪，無法明確是否使用抗菌藥物的患者；③ 患者其他部位的感染與手術無關，并因此服用抗菌藥物。本研究已通過我院生物醫學倫理委員會審查和批準，審批號為：倫審（科）第 2018121176 號。
1.2 研究方法
通過回顧患者住院資料，記錄其一般資料，包括入院診斷、手術方式、手術部位、是否在醫院內使用抗菌藥物；通過電話回訪，記錄患者是否在出院后應用抗菌藥物、用藥地點、抗菌藥物種類、劑量以及用藥途徑與使用時間等。參考《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 年版）》[7]，抗菌藥物合理使用的主要評價指標包括藥物種類、劑量、給藥途徑、給藥次數、用藥途徑、藥物聯合應用。本研究按照手術切口類別（清潔手術、清潔-污染手術、污染手術與污穢-感染手術）、抗菌藥物的種類（β-內酰胺類、糖肽類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類、抗真菌藥物與抗厭氧菌藥物）、是否聯合用藥、抗菌藥物給藥途徑（口服或靜脈用藥）、購藥方式、用藥地點（日間手術中心、社區醫院、患者家中）以及用藥時間進行分類并統計分析，并對使用抗菌藥物后仍發生感染的患者進行統計分析。
1.3 統計學方法
采用 Excel 2019 錄入數據，采用 SPSS 22.0 軟件分析數據。計數資料采用頻數和構成比描述，組間比較采用 Fisher 確切概率法；符合正態分布的計量資料用均數±標準差描述。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 入組情況
我院日間手術中心 2016 年 6 月－2017 年 9 月共進行手術 4 168 臺次（共 4 093 例，75 例患者進行了二次手術，在本研究中按手術臺次分別計算）。因在日間手術中心手術治療后，直接轉入普通病房的患者排除 25 例，因失訪排除 47 例，因其他無關部位感染并因此服用了抗菌藥物排除 42 例，最終納入本研究的手術共 4 054 臺次，其中男 1 907 例（47.04%），女 2 147 例（52.96%）；年齡 2～80 歲，平均（36.40±16.34）歲。其中使用抗菌藥物的患者 1 293 例，抗菌藥物使用率達 31.89%。
2.2 應用抗菌藥物的患者切口類別情況
將所有使用抗菌藥物的患者按手術切口類別進行分類，清潔-污染手術（Ⅱ 類切口）的患者最多（65.20%），污染手術（Ⅲ 類切口）患者最少（7.27%），見表 1。納入本研究的 4 054 臺次日間手術中，清潔手術（Ⅰ 類切口）共計 2 919 例，其中應用抗菌藥物者 158 例（5.41%）。將清潔手術患者按是否應用抗菌藥物進行分類，兩組患者的傷口轉歸差異無統計學意義（P=0.073），見表 2。
表1
使用抗菌藥物的患者手術切口類別分布情況
表2
清潔手術患者傷口轉歸比較
2.3 患者所使用的抗菌藥物種類及特征
對患者所使用的抗菌藥物按藥物種類進行分析，其中使用最多的為頭孢菌素類（57.50%），其次大環內酯類、β-內酰胺類、氟喹諾酮類均有較多使用，硝基咪唑類使用較少（4.70%）。諸如克林霉素類、氨基糖苷類等使用極少，并入其他類抗菌藥物予以統計。患者的抗菌藥物使用以單藥為主（97.91%）；給藥途徑以口服為主（83.06%）；購藥途徑多為患者自行購藥（65.43%），另有 33.95% 的患者由醫生開具處方，再從門診購藥，僅有 0.62% 的患者為出院帶藥；最常見的用藥地點為僅在患者家中用藥（76.18%），這類患者給藥途徑為口服，另有部分患者僅在社區醫院用藥（16.94%），給藥途徑則以靜脈給藥為主，有 6.88% 的患者在社區醫院及家中均使用過抗菌藥物見表 3。聯合用藥者均為二聯用藥，其中耳鼻咽喉科 11 例，口腔科 8 例，婦產科 6 例，普外科 2 例。
表3
患者使用的抗菌藥物種類及用藥特征
2.4 患者使用抗菌藥物的專科分布
按不同專科對使用抗菌藥物的日間手術患者進行分類，使用抗菌藥物最多的專科為口腔科（23.98%），其次分別為耳鼻咽喉科（22.58%）、婦產科（22.51%）以及普外科（19.80%），這 4 個專科比例相近且遠高于其他專科。整形美容科、骨科以及其他科室（包括神經外科、燒傷科、腎內科以及血液科等）使用抗菌藥物比例較低，見表 4。
表4
患者使用抗菌藥物的專科分布
2.5 患者使用抗菌藥物的時間
日間手術抗菌藥物使用的時間跨度較大（1～20 d）。用藥最長時間為 20 d（1 例），平均用藥時間為（5.37±1.86）d，最常見的用藥時間為 6 d（42.92%），用藥時間 3～7 d 者占比達 91.34%，見表 5。
表5
患者使用抗菌藥物的時間
2.6 患者應用抗菌藥物后傷口恢復情況
在 1293 例出院后使用了抗菌藥物的日間手術患者中，92.58% 的患者傷口恢復良好，但有 96 例患者使用抗菌藥物后仍然發生了 SSI（7.42%），其主要癥狀為傷口紅腫、滲血滲液、膿性分泌物滲出、傷口裂開等。預防性使用抗菌藥物后仍發生感染的患者以普外科患者居多（54.71%），其次為耳鼻咽喉科（15.63%）、泌尿外科（11.46%）以及口腔科（9.38%），均為Ⅱ類手術切口，見表 6。而普外科使用抗菌藥物仍發生感染的患者除 2 例膽道手術以及 1 例臍周膿腫切開引流外，其余均為肛周手術（包括肛瘺與肛周膿腫切除等）。
表6
預防性使用抗菌藥物后仍發生感染的患者專科分布
3 討論
日間手術是指患者在 24 h 內完成手術或操作并出院，不包括在診所或門診進行的手術或操作。因其具有節省醫療資源、降低住院費用、縮短住院時間以及提高患者滿意度等多項優勢，使得日間手術近年來在我國廣泛開展，取得了長足的進步[8-9]。然而，筆者在臨床工作與回訪的過程中發現存在抗菌藥物使用不規范的情況。抗菌藥物的濫用有百害無一利，目前已有研究證實不合理使用抗菌藥物并不能使患者獲益，反而可能導致耐藥菌產生[10-11]。我國目前細菌耐藥形勢嚴峻[12]，而大多數的抗菌藥物相關研究主要著眼于擇期手術與內科治療[13-15]，在日益興起的日間手術中，抗菌藥物總體使用情況的相關報道較少。因此，通過分析日間手術患者的抗菌藥物使用情況，將有助于了解我國日間手術領域的抗菌藥物使用現狀，指導日間手術抗菌藥物合理使用，最終為有效遏制耐藥菌的發展提供理論依據。
本研究發現使用抗菌藥物的患者在所有日間手術患者中占比為 31.89%，比例低于文獻報道的其他專科以及擇期手術[16-19]，主要是由于日間手術往往術式較為簡單、損傷小、手術時間短，多數情況下不必使用抗菌藥物。同時，盡管日間手術具有標準化的臨床路徑，但由于日間手術患者住院時間較擇期手術短，對其出院后用藥情況缺乏指導與監督，加之對臨床路徑管理不嚴格，導致其不合理用藥情況較多。我院日間手術以Ⅰ類切口占比最高，但Ⅰ類切口是否應用抗菌藥物對手術切口的轉歸無顯著影響，此前，也有研究顯示Ⅰ類切口無指征應用抗菌藥物不能降低 SSI 發生率[20]。由于我院日間手術中心的普外科、泌尿外科、耳鼻咽喉以及婦產科開展較早，發展較為成熟，具有一定的優勢地位，應用術式多，患者基數大，清潔-污染手術與污染手術占比更高，該類手術通常需預防性使用抗菌藥物，因此這些專科使用抗菌藥物的患者往往多于其他專科。聯用抗菌藥物多為耳鼻咽喉科、口腔科與婦產科采用，均為二聯用藥，常為 β-內酰胺類+硝基咪唑類，由于其手術部位與術式的特殊性，患者多伴有局部紅腫熱痛或全身癥狀，常需抗厭氧菌感染。
我院日間手術抗菌藥物使用主要以頭孢菌素類為主，其中屬頭孢克肟應用最多，屬第 3 代頭孢菌素類抗菌藥物，該類抗菌藥物級別較高，均為患者在自家中應用口服用藥。但患者往往使用時間較長，可能是由于缺乏相應的指導或對指導不理解，對濫用抗菌藥物的危害缺乏了解，加之患者本身對于術后感染的恐懼造成；與此同時，這也導致了患者自行購藥的比例較高，而從門診帶藥的患者中，也有部分患者用藥結束后自行購藥并繼續使用，以上患者用藥缺乏正確的指導與有效的監管，也大大延長了用藥時間。另有部分患者盡管已使用抗菌藥物，但仍發生了 SSI，其大多數為普通外科手術，如肛周膿腫切開引流、肛瘺切除等，這部分患者往往從術前即開始用藥，然而由于其住院時間短，藥物敏感試驗結果所需時間較長，故多為經驗性用藥，缺乏針對性，因此使用抗菌藥物后仍發生了感染，且這部分患者用藥時間往往較長，還需警惕耐藥風險。
通過本研究，發現的一系列不合理使用抗菌藥物的現象包括：① 預防性使用抗菌藥物的適應證把握不準確，清潔手術一般不需預防性應用抗菌藥物，但在日間手術中，該現象較為常見；② 初始應用抗菌藥物起點過高，大多數預防性用藥采用第 1、2 代頭孢菌素即可滿足要求，少數特殊部位可聯用抗厭氧菌藥物，但本研究顯示應用最多的抗菌藥物為第 3 代頭孢菌素，其必要性與合理性有待商榷；③ 較多患者自行購藥，且在家中口服使用，缺乏指導，監管難度大；④ 患者在社區醫院或藥房購買抗菌藥物時，往往由患者自行決定或由藥店推薦，缺乏科學指導；⑤ 用藥時間過長，日間手術往往時間短，損傷小，一般清潔手術與清潔-污染手術于術前給藥 1 次即可，且用藥時間不應超過 24 h，污染手術必要時可延長至 48 h，而患者在家中或社區醫院往往用藥長達 6 d，甚至有極端案例長達20 d；⑥ 多采用經驗性用藥，在治療性用藥的患者中，極少有檢驗依據，未能針對真正的致病菌，往往導致治療效果不明顯，延長用藥時間進而導致細菌耐藥，形成惡性循環[19]。通過分析，其可能的原因有：① 對出院患者的宣教未著重強調抗菌藥物的使用規范以及不合理使用抗菌藥物可能造成的危害，使得患者沒有引起足夠重視；② 日間手術在我國開展時間不長，患者對其缺乏了解，有一定的恐懼心理，因此本能地會選擇級別更高的抗菌藥物，且用藥時間大幅延長；③ 患者在院時間短，醫生從術后恢復的安全性考慮，往往也會囑咐患者使用抗菌藥物；④ 社區醫院對于抗菌藥物的使用欠規范；⑤ 對社區醫院或藥房的抗菌藥物使用或銷售情況缺乏有效規范和嚴格監管；⑥ 患者住院時間短，難以依靠藥物敏感試驗指導用藥；⑦ 日間手術的管理尚有可改進之處，對出院患者使用抗菌藥物的指導未落到實處，應加強對出院患者的跟蹤指導。在發現的諸多問題中，用藥時間長尤為普遍、突出。目前，世界衛生組織及國內的指南都提出不建議以預防 SSI 為目的延長術后抗菌藥物的使用時間[10-11, 21-22]。但現在老百姓和部分醫生可能仍認為延長抗菌藥物可以預防 SSI，因此，用藥時間長這一問題亟待有效解決。
本研究僅以本醫院為例，總體性地介紹了日間手術患者應用抗菌藥物的特點，分析了其中存在的不合理之處，以期為日間手術抗菌藥物合理使用提供科學依據。但其中具體使用藥物的種類、用藥方式、用藥時間等是否能有效降低術后感染的發生率，以及具體某種術式應當應用哪種藥物、采取何種用藥方式還有待進一步研究與探索。
綜上所述，本研究顯示了日間手術抗菌藥物應用存在的一系列不合理現象，提示需要對日間手術患者應用抗菌藥物進行規范，對出院后用藥情況進行追蹤，并對抗菌藥物使用進行個性化指導，保證抗菌藥物合理使用；梳理各術種的臨床路徑，規定是否應用抗菌藥物及使用的品種、劑量和使用時間。此外，還需重視對患者術前與術后的心理護理，緩解患者的緊張與焦慮情緒[21-22]；并針對各個專科相應的術式開展關于抗菌藥物使用規范的討論與學習，加強對抗菌藥物使用規范的掌握與經驗交流。通過科學指導與有力舉措糾正抗菌藥物不合理使用的現象，以有效遏制耐藥菌的發展與蔓延，維護人民群眾的身體健康。
手術部位感染（surgical site infection，SSI）是外科住院患者最常見的醫院感染之一，易增加患者的經濟負擔，延長住院天數，甚至危及患者的生命安全[1]。圍手術期患者預防性使用抗菌藥物，能夠降低術后發生 SSI 的風險，提高手術效果。然而，抗菌藥物的違規使用將促使耐藥菌的大量出現，影響藥物治療的療效，為此，國家 14 個部門聯合制定了《遏制細菌耐藥國家行動計劃（2016－2020 年）》[2]。日間手術具有醫療資源利用率高、患者總費用低的優勢，隨著國內日間手術的廣泛開展與準入術式的不斷增加，日間手術抗菌藥物使用不合理的問題日益凸顯，例如用藥時間過長、選藥不合理等[3-5]。此前，已有學者對膽囊切除日間手術患者預防性使用抗菌藥物的療效進行了回顧性研究[6]，但目前國內關于日間手術患者使用抗菌藥物總體情況的報道仍較少。因此，本研究擬通過回顧性分析在中南大學湘雅醫院（以下簡稱“我院”）日間手術中心接受手術患者的住院及回訪資料，分析日間手術患者術后抗菌藥物的使用情況，從而為日間手術患者抗菌藥物的合理使用、遏制細菌耐藥提供理論支持。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究為單中心回顧性研究，以 2016 年 6 月－2017 年 9 月在我院日間手術中心行日間手術的患者為研究對象。納入標準（全部滿足）：① 年齡≥2 歲；② 在我院日間手術中心進行手術治療。排除標準（滿足任意 1 條即排除）：① 在日間手術中心手術治療后，直接轉入普通病房的患者；② 由于失訪，無法明確是否使用抗菌藥物的患者；③ 患者其他部位的感染與手術無關，并因此服用抗菌藥物。本研究已通過我院生物醫學倫理委員會審查和批準，審批號為：倫審（科）第 2018121176 號。
1.2 研究方法
通過回顧患者住院資料，記錄其一般資料，包括入院診斷、手術方式、手術部位、是否在醫院內使用抗菌藥物；通過電話回訪，記錄患者是否在出院后應用抗菌藥物、用藥地點、抗菌藥物種類、劑量以及用藥途徑與使用時間等。參考《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 年版）》[7]，抗菌藥物合理使用的主要評價指標包括藥物種類、劑量、給藥途徑、給藥次數、用藥途徑、藥物聯合應用。本研究按照手術切口類別（清潔手術、清潔-污染手術、污染手術與污穢-感染手術）、抗菌藥物的種類（β-內酰胺類、糖肽類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類、抗真菌藥物與抗厭氧菌藥物）、是否聯合用藥、抗菌藥物給藥途徑（口服或靜脈用藥）、購藥方式、用藥地點（日間手術中心、社區醫院、患者家中）以及用藥時間進行分類并統計分析，并對使用抗菌藥物后仍發生感染的患者進行統計分析。
1.3 統計學方法
采用 Excel 2019 錄入數據，采用 SPSS 22.0 軟件分析數據。計數資料采用頻數和構成比描述，組間比較采用 Fisher 確切概率法；符合正態分布的計量資料用均數±標準差描述。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 入組情況
我院日間手術中心 2016 年 6 月－2017 年 9 月共進行手術 4 168 臺次（共 4 093 例，75 例患者進行了二次手術，在本研究中按手術臺次分別計算）。因在日間手術中心手術治療后，直接轉入普通病房的患者排除 25 例，因失訪排除 47 例，因其他無關部位感染并因此服用了抗菌藥物排除 42 例，最終納入本研究的手術共 4 054 臺次，其中男 1 907 例（47.04%），女 2 147 例（52.96%）；年齡 2～80 歲，平均（36.40±16.34）歲。其中使用抗菌藥物的患者 1 293 例，抗菌藥物使用率達 31.89%。
2.2 應用抗菌藥物的患者切口類別情況
將所有使用抗菌藥物的患者按手術切口類別進行分類，清潔-污染手術（Ⅱ 類切口）的患者最多（65.20%），污染手術（Ⅲ 類切口）患者最少（7.27%），見表 1。納入本研究的 4 054 臺次日間手術中，清潔手術（Ⅰ 類切口）共計 2 919 例，其中應用抗菌藥物者 158 例（5.41%）。將清潔手術患者按是否應用抗菌藥物進行分類，兩組患者的傷口轉歸差異無統計學意義（P=0.073），見表 2。
表1
使用抗菌藥物的患者手術切口類別分布情況
表2
清潔手術患者傷口轉歸比較
2.3 患者所使用的抗菌藥物種類及特征
對患者所使用的抗菌藥物按藥物種類進行分析，其中使用最多的為頭孢菌素類（57.50%），其次大環內酯類、β-內酰胺類、氟喹諾酮類均有較多使用，硝基咪唑類使用較少（4.70%）。諸如克林霉素類、氨基糖苷類等使用極少，并入其他類抗菌藥物予以統計。患者的抗菌藥物使用以單藥為主（97.91%）；給藥途徑以口服為主（83.06%）；購藥途徑多為患者自行購藥（65.43%），另有 33.95% 的患者由醫生開具處方，再從門診購藥，僅有 0.62% 的患者為出院帶藥；最常見的用藥地點為僅在患者家中用藥（76.18%），這類患者給藥途徑為口服，另有部分患者僅在社區醫院用藥（16.94%），給藥途徑則以靜脈給藥為主，有 6.88% 的患者在社區醫院及家中均使用過抗菌藥物見表 3。聯合用藥者均為二聯用藥，其中耳鼻咽喉科 11 例，口腔科 8 例，婦產科 6 例，普外科 2 例。
表3
患者使用的抗菌藥物種類及用藥特征
2.4 患者使用抗菌藥物的專科分布
按不同專科對使用抗菌藥物的日間手術患者進行分類，使用抗菌藥物最多的專科為口腔科（23.98%），其次分別為耳鼻咽喉科（22.58%）、婦產科（22.51%）以及普外科（19.80%），這 4 個專科比例相近且遠高于其他專科。整形美容科、骨科以及其他科室（包括神經外科、燒傷科、腎內科以及血液科等）使用抗菌藥物比例較低，見表 4。
表4
患者使用抗菌藥物的專科分布
2.5 患者使用抗菌藥物的時間
日間手術抗菌藥物使用的時間跨度較大（1～20 d）。用藥最長時間為 20 d（1 例），平均用藥時間為（5.37±1.86）d，最常見的用藥時間為 6 d（42.92%），用藥時間 3～7 d 者占比達 91.34%，見表 5。
表5
患者使用抗菌藥物的時間
2.6 患者應用抗菌藥物后傷口恢復情況
在 1293 例出院后使用了抗菌藥物的日間手術患者中，92.58% 的患者傷口恢復良好，但有 96 例患者使用抗菌藥物后仍然發生了 SSI（7.42%），其主要癥狀為傷口紅腫、滲血滲液、膿性分泌物滲出、傷口裂開等。預防性使用抗菌藥物后仍發生感染的患者以普外科患者居多（54.71%），其次為耳鼻咽喉科（15.63%）、泌尿外科（11.46%）以及口腔科（9.38%），均為Ⅱ類手術切口，見表 6。而普外科使用抗菌藥物仍發生感染的患者除 2 例膽道手術以及 1 例臍周膿腫切開引流外，其余均為肛周手術（包括肛瘺與肛周膿腫切除等）。
表6
預防性使用抗菌藥物后仍發生感染的患者專科分布
3 討論
日間手術是指患者在 24 h 內完成手術或操作并出院，不包括在診所或門診進行的手術或操作。因其具有節省醫療資源、降低住院費用、縮短住院時間以及提高患者滿意度等多項優勢，使得日間手術近年來在我國廣泛開展，取得了長足的進步[8-9]。然而，筆者在臨床工作與回訪的過程中發現存在抗菌藥物使用不規范的情況。抗菌藥物的濫用有百害無一利，目前已有研究證實不合理使用抗菌藥物并不能使患者獲益，反而可能導致耐藥菌產生[10-11]。我國目前細菌耐藥形勢嚴峻[12]，而大多數的抗菌藥物相關研究主要著眼于擇期手術與內科治療[13-15]，在日益興起的日間手術中，抗菌藥物總體使用情況的相關報道較少。因此，通過分析日間手術患者的抗菌藥物使用情況，將有助于了解我國日間手術領域的抗菌藥物使用現狀，指導日間手術抗菌藥物合理使用，最終為有效遏制耐藥菌的發展提供理論依據。
本研究發現使用抗菌藥物的患者在所有日間手術患者中占比為 31.89%，比例低于文獻報道的其他專科以及擇期手術[16-19]，主要是由于日間手術往往術式較為簡單、損傷小、手術時間短，多數情況下不必使用抗菌藥物。同時，盡管日間手術具有標準化的臨床路徑，但由于日間手術患者住院時間較擇期手術短，對其出院后用藥情況缺乏指導與監督，加之對臨床路徑管理不嚴格，導致其不合理用藥情況較多。我院日間手術以Ⅰ類切口占比最高，但Ⅰ類切口是否應用抗菌藥物對手術切口的轉歸無顯著影響，此前，也有研究顯示Ⅰ類切口無指征應用抗菌藥物不能降低 SSI 發生率[20]。由于我院日間手術中心的普外科、泌尿外科、耳鼻咽喉以及婦產科開展較早，發展較為成熟，具有一定的優勢地位，應用術式多，患者基數大，清潔-污染手術與污染手術占比更高，該類手術通常需預防性使用抗菌藥物，因此這些專科使用抗菌藥物的患者往往多于其他專科。聯用抗菌藥物多為耳鼻咽喉科、口腔科與婦產科采用，均為二聯用藥，常為 β-內酰胺類+硝基咪唑類，由于其手術部位與術式的特殊性，患者多伴有局部紅腫熱痛或全身癥狀，常需抗厭氧菌感染。
我院日間手術抗菌藥物使用主要以頭孢菌素類為主，其中屬頭孢克肟應用最多，屬第 3 代頭孢菌素類抗菌藥物，該類抗菌藥物級別較高，均為患者在自家中應用口服用藥。但患者往往使用時間較長，可能是由于缺乏相應的指導或對指導不理解，對濫用抗菌藥物的危害缺乏了解，加之患者本身對于術后感染的恐懼造成；與此同時，這也導致了患者自行購藥的比例較高，而從門診帶藥的患者中，也有部分患者用藥結束后自行購藥并繼續使用，以上患者用藥缺乏正確的指導與有效的監管，也大大延長了用藥時間。另有部分患者盡管已使用抗菌藥物，但仍發生了 SSI，其大多數為普通外科手術，如肛周膿腫切開引流、肛瘺切除等，這部分患者往往從術前即開始用藥，然而由于其住院時間短，藥物敏感試驗結果所需時間較長，故多為經驗性用藥，缺乏針對性，因此使用抗菌藥物后仍發生了感染，且這部分患者用藥時間往往較長，還需警惕耐藥風險。
通過本研究，發現的一系列不合理使用抗菌藥物的現象包括：① 預防性使用抗菌藥物的適應證把握不準確，清潔手術一般不需預防性應用抗菌藥物，但在日間手術中，該現象較為常見；② 初始應用抗菌藥物起點過高，大多數預防性用藥采用第 1、2 代頭孢菌素即可滿足要求，少數特殊部位可聯用抗厭氧菌藥物，但本研究顯示應用最多的抗菌藥物為第 3 代頭孢菌素，其必要性與合理性有待商榷；③ 較多患者自行購藥，且在家中口服使用，缺乏指導，監管難度大；④ 患者在社區醫院或藥房購買抗菌藥物時，往往由患者自行決定或由藥店推薦，缺乏科學指導；⑤ 用藥時間過長，日間手術往往時間短，損傷小，一般清潔手術與清潔-污染手術于術前給藥 1 次即可，且用藥時間不應超過 24 h，污染手術必要時可延長至 48 h，而患者在家中或社區醫院往往用藥長達 6 d，甚至有極端案例長達20 d；⑥ 多采用經驗性用藥，在治療性用藥的患者中，極少有檢驗依據，未能針對真正的致病菌，往往導致治療效果不明顯，延長用藥時間進而導致細菌耐藥，形成惡性循環[19]。通過分析，其可能的原因有：① 對出院患者的宣教未著重強調抗菌藥物的使用規范以及不合理使用抗菌藥物可能造成的危害，使得患者沒有引起足夠重視；② 日間手術在我國開展時間不長，患者對其缺乏了解，有一定的恐懼心理，因此本能地會選擇級別更高的抗菌藥物，且用藥時間大幅延長；③ 患者在院時間短，醫生從術后恢復的安全性考慮，往往也會囑咐患者使用抗菌藥物；④ 社區醫院對于抗菌藥物的使用欠規范；⑤ 對社區醫院或藥房的抗菌藥物使用或銷售情況缺乏有效規范和嚴格監管；⑥ 患者住院時間短，難以依靠藥物敏感試驗指導用藥；⑦ 日間手術的管理尚有可改進之處，對出院患者使用抗菌藥物的指導未落到實處，應加強對出院患者的跟蹤指導。在發現的諸多問題中，用藥時間長尤為普遍、突出。目前，世界衛生組織及國內的指南都提出不建議以預防 SSI 為目的延長術后抗菌藥物的使用時間[10-11, 21-22]。但現在老百姓和部分醫生可能仍認為延長抗菌藥物可以預防 SSI，因此，用藥時間長這一問題亟待有效解決。
本研究僅以本醫院為例，總體性地介紹了日間手術患者應用抗菌藥物的特點，分析了其中存在的不合理之處，以期為日間手術抗菌藥物合理使用提供科學依據。但其中具體使用藥物的種類、用藥方式、用藥時間等是否能有效降低術后感染的發生率，以及具體某種術式應當應用哪種藥物、采取何種用藥方式還有待進一步研究與探索。
綜上所述，本研究顯示了日間手術抗菌藥物應用存在的一系列不合理現象，提示需要對日間手術患者應用抗菌藥物進行規范，對出院后用藥情況進行追蹤，并對抗菌藥物使用進行個性化指導，保證抗菌藥物合理使用；梳理各術種的臨床路徑，規定是否應用抗菌藥物及使用的品種、劑量和使用時間。此外，還需重視對患者術前與術后的心理護理，緩解患者的緊張與焦慮情緒[21-22]；并針對各個專科相應的術式開展關于抗菌藥物使用規范的討論與學習，加強對抗菌藥物使用規范的掌握與經驗交流。通過科學指導與有力舉措糾正抗菌藥物不合理使用的現象，以有效遏制耐藥菌的發展與蔓延，維護人民群眾的身體健康。
