引用本文： 夏燕, 袁華娣, 夏鋒, 張秀來. 日間手術退住院現狀分析. 華西醫學, 2021, 36(2): 211-214. doi: 10.7507/1002-0179.202012332 復制
日間手術是指按照診療計劃在 24 h 內入、出院完成的手術或介入治療（不包括門診手術或門診介入治療）[1-2]。此模式最先于 1909 年由蘇格蘭小兒外科醫生 Nicoll 提出，但直到上世紀五六十年代才被國際社會接受并不斷發展[3]。1995 年，12 個國家和地區成立了國際日間手術學會，自此日間手術在國際上進入蓬勃發展期。日間手術的優點是能縮短患者手術等待時間和住院時間，提高床位周轉率[4]，減輕患者經濟負擔[5]。日間手術退住院是指患者通過醫護篩選完成日間手術預約及術前檢查后，在手術前取消手術并辦理退住院。退住院率是指辦理退住院人數占日間手術總預約人數的比例。退住院率的增高會影響日間手術各項工作的正常進行，造成醫療資源的浪費。有研究表明，50%～65% 的日間手術退住院病例是可以通過干預避免的[6]。因此，如何控制和降低日間手術退住院率顯得尤為重要。浙江大學醫學院附屬第二醫院（以下簡稱“浙大二院”）自 2005 年嘗試開展白內障、乳房病損切除等數個日間手術，2010 年在心內科正式開展介入手術日間模式，至今已開展 394 個日間手術病種術式，包括甲狀腺癌、肺癌、經導管主動脈瓣膜植入術、膽囊切除術等，日間手術量逐年快速增長，2019 年日間手術占比達到了 39%。本研究旨在通過介紹浙大二院日間手術患者退住院現狀，分析其原因并提出措施建議，為國內日間手術管理提供經驗和參考。
1 資料與方法
1.1 研究對象
研究對象為 2012 年－2020 年浙大二院日間手術病房日間手術退住院患者。因醫院管理模式的關系，眼科日間手術不在日間病房實施，故本研究未計入眼科日間手術。以 2019 年－2020 年退住院病例為重點研究對象。
1.2 方法
通過病案統計室和日間手術管理系統收集選取 2012 年－2020 年日間手術病房日間手術病例數據，分析歷年的日間手術退住院率變化趨勢。
對 2019 年－2020 年退住院病例進行逐一訪問登記，內容包括患者基本信息、診斷信息、預約手術、退住院原因等，重點分析退住院原因和手術方式分布。
1.3 統計學方法
運用 SPSS 22.0 軟件對歷年的日間手術退住院率進行趨勢χ2檢驗，雙側檢驗水準α=0.05；運用 Excel 2010 軟件對退住院原因、日間手術術式分布分別進行描述性統計分析。
2 結果
2.1 歷年日間手術退住院率變化趨勢
2012 年－2020 年，浙大二院的日間手術年退住院率從 4.48% 下降至 2.19%，總體呈下降趨勢（χ2趨勢=138.500，P<0.001）。見表 1。
表1
2012 年－2020 年日間手術病房退住院情況
2.2 2019 年－2020 年日間手術退住院情況
2019 年－2020 年日間手術病房共計預約日間手術 46 624 例，其中有 1 006 例患者取消日間手術退住院。在 1 006 例退住院患者中，男 430 例，女 576 例；年齡 15～76 歲，平均 41.73 歲。
2.2.1 退住院原因分析
患者因素是日間手術退住院的最主要原因，占 79.72%，其中因患者手術意愿改變而退住院的占 64.31%，主要原因有患者心理準備不充分、患者與家屬意見不統一、醫生變動、患者對手術風險/麻醉方式有顧慮等，隨著手術日期臨近而焦慮感加重進而取消手術；因患者病情好轉而退住院的占 8.35%；因患者沒時間或無家屬陪護而退住院的占 4.17%。醫生因素中，因術前評估不充分退住院病例占 8.25%，主要原因是這些患者中大多伴有合并疾病并控制不佳，如高血壓、糖尿病、肝功能異常、肺部感染等，醫生出于手術安全及患者術后恢復質量考慮，取消日間手術。此外，待術時間長、檢查結果異常、醫療保險（醫保）問題，以及 2020 年的疫情等都不同程度影響了日間手術患者退住院。見表 2。
表2
2019 年－2020 年 1 006 例病例退住院原因分析
2.2.2 退住院術式分析
2019 年－2020 年，日間手術退住院患者的術式以泌尿外科的經內鏡碎石取石術最多（210 例，占 20.87%），其次為乳腺外科的乳房病損微創旋切術（126 例，占 12.52%）。見表 3。
表3
2019 年－2020 年 1 006 例退住院病例日間手術術式分布
3 討論
3.1 完善術前評估，加強術前管理
本研究結果顯示，2019 年－2020 年有 83 例日間手術患者因術前評估不充分而取消手術退住院，占 8.25%，這些患者大多伴有合并疾病。從我國的臨床經驗看，心腦血管疾病是患者術前的主要合并疾病，仍存在部分患者疾病治療不規范、用藥不規律或未遵醫囑停用藥物等情況[7]，需要術前評估時進行治療方案的優化和改善。也有指南指出，對于存在高危合并疾病或高危手術風險的患者，應當在術前對患者進行額外評估[8]。同時也要加強對患者心理狀況的關注。準確而高效的信息收集是術前評估工作的重要組成部分，可借助微信公眾號、網絡醫院等線上途徑進行電子化評估。完善的術前評估有助于優化患者合并疾病的治療方案，改善患者圍手術期轉歸[7]，降低日間手術退住院率。
我院 2019 年－2020 年退住院患者中，經內鏡碎石取石術和乳房病損微創旋切術 2 個術式退住院占比較高。其退住院原因考慮主要為以下 2 個方面：一是這 2 種術式所涉及的患者病情相對不嚴重，患者在時間安排上更具靈活性；二是這 2 種術式所涉及的手術技術相對比較成熟普及，可供患者選擇的就診醫院多。所以針對此類患者，在收集信息時可將時間安排及就診醫院意向作為評估項，以便床位協調中心更好地安排，從而降低退住院率。
3.2 加強術前溝通，明確患者意愿
本研究分析發現，因患者手術意愿改變而退住院的病例數較多，占 64.31%。這部分患者退住院主要原因有患者心理準備不充分、患者與家屬意見不統一、醫生變動、患者對麻醉方式有顧慮等。一方面，手術醫生門診時間有限[9]，醫患之間互動時間少，缺乏有效溝通，另一方面，患者對自身疾病相關知識缺乏認知，甚至出現術前焦慮情況[10]，導致部分患者猶豫不決或者手術臨時取消。因此，增加手術醫生和患者之間的溝通顯得尤為重要。有研究表明女性患者術前焦慮水平高于男性[11]，需多予以解釋和心理疏導。對于預約手術患者較多的醫生，日間手術病房護士長或主班護士應多與其提醒協調。對于不能理解和適應日間手術模式的患者，醫生和護士應當做好健康宣教，主動向其介紹手術相關事宜，盡量避免退住院情況的發生。有效的院前健康教育可使患者對術前準備、術中配合及術后注意事項有全面的了解，使患者了解疾病相關知識，主動參與到疾病管理中，可增強治療效果[12-14]。葉家慧[15]對日間手術患者也進行了相關研究，發現通過 AIDET（acknowledge，introduce，duration，explain，thank）溝通可以有效減少患者的焦慮情緒，且還有利于提高患者的滿意度，提升患者與醫生之間的信任感，臨床效果顯著。
3.3 推行效率醫療，縮短待術時間
本研究中，2019 年－2020 年，因待術時間過長而取消手術的日間手術患者占 7.55%。在我國優質醫療資源短缺的當下，一味地擴建新院、增加床位，并不是解決“看病難”問題的根本之道。要改變的不是簡單的增加床位，而是提高床位利用率。以質量和安全為前提，強調充分利用醫療資源，以最短時間、最佳質量、相對節約的費用，達到最優療效，服務更多患者，這就是“效率醫療”[16]。根據相關研究，縮短平均住院日 1 d 可節約醫院床位總數的 9.56%[17]。我院 2020 年開始探索實踐“效率醫療”，創立“患者全程管理中心”，構建“院前-院中-院后”聯動機制，院前評估到位、檢查到位，院中精準醫療、快速康復，院后加強隨訪等服務支撐，以提升醫療效率，最大限度地縮短待住日和待術日。
3.4 改進系統流程，接軌疾病診斷相關分組（diagnosis-related group，DRG）付費
在醫保方面，應積極探索日間手術按病種支付新標準，與醫保部門通過談判協商等方式，合理確定日間手術病種支付標準，降低患者費用負擔。對于一些必須退住院的日間手術患者，進一步完善和優化退住院的流程。浙江省已于 2020 年起正式啟動實施 DRG 付費[18]，考慮到日間手術預住院患者退住院會產生 DRG 超低倍率病例，我院信息系統改造流程，預住院患者退住院，期間產生的醫療費用也就是術前檢查的費用可一鍵轉門診結算，以免影響 DRG 的病組基礎數據。
綜上所述，隨著日間手術占比日益上升，日間手術的重要性日益凸顯。而退住院現象會直接導致日間手術病房床位使用率下降，造成醫療資源的浪費。完善術前評估，綜合考慮患者病情，加強術前溝通，明確患者手術意愿，推行效率醫療，縮短待術時間，這些都有助于醫院減少日間手術退住院的發生。在未來我們應進一步強化臨床實踐，以促進日間手術術前管理質量的持續提升。
日間手術是指按照診療計劃在 24 h 內入、出院完成的手術或介入治療（不包括門診手術或門診介入治療）[1-2]。此模式最先于 1909 年由蘇格蘭小兒外科醫生 Nicoll 提出，但直到上世紀五六十年代才被國際社會接受并不斷發展[3]。1995 年，12 個國家和地區成立了國際日間手術學會，自此日間手術在國際上進入蓬勃發展期。日間手術的優點是能縮短患者手術等待時間和住院時間，提高床位周轉率[4]，減輕患者經濟負擔[5]。日間手術退住院是指患者通過醫護篩選完成日間手術預約及術前檢查后，在手術前取消手術并辦理退住院。退住院率是指辦理退住院人數占日間手術總預約人數的比例。退住院率的增高會影響日間手術各項工作的正常進行，造成醫療資源的浪費。有研究表明，50%～65% 的日間手術退住院病例是可以通過干預避免的[6]。因此，如何控制和降低日間手術退住院率顯得尤為重要。浙江大學醫學院附屬第二醫院（以下簡稱“浙大二院”）自 2005 年嘗試開展白內障、乳房病損切除等數個日間手術，2010 年在心內科正式開展介入手術日間模式，至今已開展 394 個日間手術病種術式，包括甲狀腺癌、肺癌、經導管主動脈瓣膜植入術、膽囊切除術等，日間手術量逐年快速增長，2019 年日間手術占比達到了 39%。本研究旨在通過介紹浙大二院日間手術患者退住院現狀，分析其原因并提出措施建議，為國內日間手術管理提供經驗和參考。
1 資料與方法
1.1 研究對象
研究對象為 2012 年－2020 年浙大二院日間手術病房日間手術退住院患者。因醫院管理模式的關系，眼科日間手術不在日間病房實施，故本研究未計入眼科日間手術。以 2019 年－2020 年退住院病例為重點研究對象。
1.2 方法
通過病案統計室和日間手術管理系統收集選取 2012 年－2020 年日間手術病房日間手術病例數據，分析歷年的日間手術退住院率變化趨勢。
對 2019 年－2020 年退住院病例進行逐一訪問登記，內容包括患者基本信息、診斷信息、預約手術、退住院原因等，重點分析退住院原因和手術方式分布。
1.3 統計學方法
運用 SPSS 22.0 軟件對歷年的日間手術退住院率進行趨勢χ2檢驗，雙側檢驗水準α=0.05；運用 Excel 2010 軟件對退住院原因、日間手術術式分布分別進行描述性統計分析。
2 結果
2.1 歷年日間手術退住院率變化趨勢
2012 年－2020 年，浙大二院的日間手術年退住院率從 4.48% 下降至 2.19%，總體呈下降趨勢（χ2趨勢=138.500，P<0.001）。見表 1。
表1
2012 年－2020 年日間手術病房退住院情況
2.2 2019 年－2020 年日間手術退住院情況
2019 年－2020 年日間手術病房共計預約日間手術 46 624 例，其中有 1 006 例患者取消日間手術退住院。在 1 006 例退住院患者中，男 430 例，女 576 例；年齡 15～76 歲，平均 41.73 歲。
2.2.1 退住院原因分析
患者因素是日間手術退住院的最主要原因，占 79.72%，其中因患者手術意愿改變而退住院的占 64.31%，主要原因有患者心理準備不充分、患者與家屬意見不統一、醫生變動、患者對手術風險/麻醉方式有顧慮等，隨著手術日期臨近而焦慮感加重進而取消手術；因患者病情好轉而退住院的占 8.35%；因患者沒時間或無家屬陪護而退住院的占 4.17%。醫生因素中，因術前評估不充分退住院病例占 8.25%，主要原因是這些患者中大多伴有合并疾病并控制不佳，如高血壓、糖尿病、肝功能異常、肺部感染等，醫生出于手術安全及患者術后恢復質量考慮，取消日間手術。此外，待術時間長、檢查結果異常、醫療保險（醫保）問題，以及 2020 年的疫情等都不同程度影響了日間手術患者退住院。見表 2。
表2
2019 年－2020 年 1 006 例病例退住院原因分析
2.2.2 退住院術式分析
2019 年－2020 年，日間手術退住院患者的術式以泌尿外科的經內鏡碎石取石術最多（210 例，占 20.87%），其次為乳腺外科的乳房病損微創旋切術（126 例，占 12.52%）。見表 3。
表3
2019 年－2020 年 1 006 例退住院病例日間手術術式分布
3 討論
3.1 完善術前評估，加強術前管理
本研究結果顯示，2019 年－2020 年有 83 例日間手術患者因術前評估不充分而取消手術退住院，占 8.25%，這些患者大多伴有合并疾病。從我國的臨床經驗看，心腦血管疾病是患者術前的主要合并疾病，仍存在部分患者疾病治療不規范、用藥不規律或未遵醫囑停用藥物等情況[7]，需要術前評估時進行治療方案的優化和改善。也有指南指出，對于存在高危合并疾病或高危手術風險的患者，應當在術前對患者進行額外評估[8]。同時也要加強對患者心理狀況的關注。準確而高效的信息收集是術前評估工作的重要組成部分，可借助微信公眾號、網絡醫院等線上途徑進行電子化評估。完善的術前評估有助于優化患者合并疾病的治療方案，改善患者圍手術期轉歸[7]，降低日間手術退住院率。
我院 2019 年－2020 年退住院患者中，經內鏡碎石取石術和乳房病損微創旋切術 2 個術式退住院占比較高。其退住院原因考慮主要為以下 2 個方面：一是這 2 種術式所涉及的患者病情相對不嚴重，患者在時間安排上更具靈活性；二是這 2 種術式所涉及的手術技術相對比較成熟普及，可供患者選擇的就診醫院多。所以針對此類患者，在收集信息時可將時間安排及就診醫院意向作為評估項，以便床位協調中心更好地安排，從而降低退住院率。
3.2 加強術前溝通，明確患者意愿
本研究分析發現，因患者手術意愿改變而退住院的病例數較多，占 64.31%。這部分患者退住院主要原因有患者心理準備不充分、患者與家屬意見不統一、醫生變動、患者對麻醉方式有顧慮等。一方面，手術醫生門診時間有限[9]，醫患之間互動時間少，缺乏有效溝通，另一方面，患者對自身疾病相關知識缺乏認知，甚至出現術前焦慮情況[10]，導致部分患者猶豫不決或者手術臨時取消。因此，增加手術醫生和患者之間的溝通顯得尤為重要。有研究表明女性患者術前焦慮水平高于男性[11]，需多予以解釋和心理疏導。對于預約手術患者較多的醫生，日間手術病房護士長或主班護士應多與其提醒協調。對于不能理解和適應日間手術模式的患者，醫生和護士應當做好健康宣教，主動向其介紹手術相關事宜，盡量避免退住院情況的發生。有效的院前健康教育可使患者對術前準備、術中配合及術后注意事項有全面的了解，使患者了解疾病相關知識，主動參與到疾病管理中，可增強治療效果[12-14]。葉家慧[15]對日間手術患者也進行了相關研究，發現通過 AIDET（acknowledge，introduce，duration，explain，thank）溝通可以有效減少患者的焦慮情緒，且還有利于提高患者的滿意度，提升患者與醫生之間的信任感，臨床效果顯著。
3.3 推行效率醫療，縮短待術時間
本研究中，2019 年－2020 年，因待術時間過長而取消手術的日間手術患者占 7.55%。在我國優質醫療資源短缺的當下，一味地擴建新院、增加床位，并不是解決“看病難”問題的根本之道。要改變的不是簡單的增加床位，而是提高床位利用率。以質量和安全為前提，強調充分利用醫療資源，以最短時間、最佳質量、相對節約的費用，達到最優療效，服務更多患者，這就是“效率醫療”[16]。根據相關研究，縮短平均住院日 1 d 可節約醫院床位總數的 9.56%[17]。我院 2020 年開始探索實踐“效率醫療”，創立“患者全程管理中心”，構建“院前-院中-院后”聯動機制，院前評估到位、檢查到位，院中精準醫療、快速康復，院后加強隨訪等服務支撐，以提升醫療效率，最大限度地縮短待住日和待術日。
3.4 改進系統流程，接軌疾病診斷相關分組（diagnosis-related group，DRG）付費
在醫保方面，應積極探索日間手術按病種支付新標準，與醫保部門通過談判協商等方式，合理確定日間手術病種支付標準，降低患者費用負擔。對于一些必須退住院的日間手術患者，進一步完善和優化退住院的流程。浙江省已于 2020 年起正式啟動實施 DRG 付費[18]，考慮到日間手術預住院患者退住院會產生 DRG 超低倍率病例，我院信息系統改造流程，預住院患者退住院，期間產生的醫療費用也就是術前檢查的費用可一鍵轉門診結算，以免影響 DRG 的病組基礎數據。
綜上所述，隨著日間手術占比日益上升，日間手術的重要性日益凸顯。而退住院現象會直接導致日間手術病房床位使用率下降，造成醫療資源的浪費。完善術前評估，綜合考慮患者病情，加強術前溝通，明確患者手術意愿，推行效率醫療，縮短待術時間，這些都有助于醫院減少日間手術退住院的發生。在未來我們應進一步強化臨床實踐，以促進日間手術術前管理質量的持續提升。
