引用本文： 涂虹, 王霞, 向順菊, 蔡莉, 胡兵, 譚慶華, 王曉. 超聲內鏡檢查中右美托咪定中度鎮靜的應用評價. 華西醫學, 2021, 36(3): 379-384. doi: 10.7507/1002-0179.202012050 復制
超聲內鏡是一種將內鏡檢查和超聲相結合的診療技術，可用于胃腸道及胃腸道以外疾病的診斷分期和治療[1]。與傳統消化內鏡相比，超聲內鏡末端更大、更堅硬，操作時間更長，因此容易誘發心血管不良事件[2-3]。超聲內鏡檢查時需要注入無氣水作為介質，可導致患者容易發生嗆咳和反流誤吸，從而加大了氣道管理的難度。丙泊酚因起效快和消除快，常被推薦聯合阿片類鎮痛藥用于消化內鏡檢查[4-5]。然而，丙泊酚治療窗窄，易引起嚴重的鎮靜相關不良事件，如氣道反射消失和循環呼吸抑制，甚至呼吸暫停等[6]。右美托咪定是一種具有鎮靜、鎮痛作用的高選擇性 α2 腎上腺素受體激動劑，可刺激自然睡眠通路[7]，保留患者自主呼吸。雖然目前丙泊酚是消化內鏡診療中最常用的鎮靜藥物，但有研究表明，與普通消化內鏡檢查相比較，丙泊酚鎮靜用于介入性操作（如超聲內鏡、經內鏡逆行性胰膽管造影等）的風險較高，且該藥物的實際臨床效益尚不清楚[8]。因此，本研究就行超聲內鏡檢查患者使用右美托咪定中度鎮靜和丙泊酚深度鎮靜的應用情況進行比較，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇 2019 年 2 月－6 月四川大學華西醫院行超聲內鏡檢查的患者，納入標準（全部滿足）：年齡≥18 且≤60 歲，美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級，體質量指數≥18 且≤30 kg/m2，愿意簽署知情同意書并嚴格遵守研究方案。排除標準（滿足任意 1 條即排除）：對丙泊酚、右美托咪定、芬太尼及其解救藥、大豆等過敏；曾經有過鎮靜/麻醉意外史；嚴重心腦血管疾病；嚴重肺部疾病；困難氣道；睡眠呼吸暫停綜合征；孕婦及哺乳期婦女；研究者認為具有任何其他不宜參加此臨床研究因素的受試者。根據預試驗結果，2 組患者診療成功率相等，利用等效性檢驗公式[9]，假設 2 種藥物診療成功率均為 95%[10]，檢驗水準α=0.05（雙側），β=0.2，并根據臨床實際以 10% 作為可接受等效性界值，計算得出樣本量為每組 35 例，脫落率取 20%，共需納入患者 84 例（每組 42 例）。本研究經四川大學華西醫院醫學倫理委員會批準，審批號為 2018 年審（365）號，并于中國臨床試驗中心注冊，注冊號為 ChiCTR1900021595。
1.2 研究方法
1.2.1 鎮靜評估方法
本研究采用改良警覺/鎮靜評分（Modified Observer’s Assessment of Alertness/Sedation Scale，MOAA/S）[11]對患者進行鎮靜評估，該評分是手術麻醉中鎮靜程度的常用判斷指標，可用于評估麻醉鎮靜深度，指導手術進程。其評分方法為：對正常呼名反應迅速評分為 5 分；對正常呼名反應遲鈍評分為 4 分；對大聲呼喚有反應評分為 3 分；對大聲呼喚無反應，僅對輕拍有反應（意識消失）評分為 2 分；僅對擠壓三角肌有反應評分為 1 分。
1.2.2 研究分組及具體過程
采用隨機數字表法將納入患者隨機分為右美托咪定組（試驗組）和丙泊酚組（對照組）。所有患者術前均禁食 8 h，禁飲 4 h，進入檢查室后均進行術前 15 項恢復質量量表（15-item quality of recovery questionnaire，QoR-15）評分[12]，開放外周靜脈通道，置入 24 G 留置針。檢查開始前囑患者躺于檢查床上靜息 5 min 以上，測患者基礎心率、血壓和指脈氧飽和度，患者取左側臥位，使用面罩吸氧（4 L/min），兩組患者均靜脈推注舒芬太尼 0.1 μg/kg，整個檢查過程持續監測患者的心率、無創血壓和指脈氧飽和度。之后試驗組患者給予右美托咪定負荷劑量 1 μg/kg 微量泵泵注 10 min，然后以 0.2～0.3 μg/（kg·h）術中維持，當 MOAA/S 達到 3～4 分時置入超聲內鏡進行檢查，若患者出現嚴重的嗆咳反應和體動時，可單次靜脈推注丙泊酚 10～20 mg 進行補救，適當增加麻醉深度；對照組患者靜脈緩慢給予丙泊酚 1 mg/kg，可進行 10～20 mg 緩慢追加，當 MOAA/S 達到 1～2 分時開始行超聲內鏡檢查，診療過程中間斷推注丙泊酚 10～20 mg 維持 MOAA/S 在 1～2 分之間。兩組患者若出現嚴重低氧血癥或呼吸暫停，均立即給予抬下頜、增大氧氣流量或面罩正壓通氣等處理。出現心動過緩（心率低于 45 次/min）時給予阿托品 0.5 mg；出現嚴重低血壓（降低超過基線值 30%）給予間羥胺 0.2 mg。術中記錄患者的嗆咳、低氧血癥、低血壓、心動過緩和呼吸暫停發生情況。檢查完成后記錄診療是否成功完成，并向內鏡醫師詢問滿意度評分（0～10 分）。患者在完全蘇醒后進行舒適度評分（0～10 分），并記錄蘇醒時間和患者第 1 次下床活動時間（即自患者檢查結束至第 1 次離開檢查床的時間）。所有患者檢查完成后均在麻醉復蘇室進行持續監測，當 Aldrete 評分[13]達到 9 分時方可離開。在檢查后 6 h 和 24 h 分別進行電話隨訪評估胃腸道功能恢復（即開始進食）所需時間、術后 6 h 和 24 h 惡心嘔吐的發生率、術后疼痛強度評分（數字評分法[14]）和術后 24 h 的 QoR-15 評分。
1.3 研究指標
患者的基本情況包括性別、年齡、體質量指數、美國麻醉醫師協會分級、基本生命體征（包括心率、收縮壓、舒張壓和血氧飽和度）、術前 QoR-15 評分。主要觀察指標為超聲內鏡診療的成功率。次要觀察指標包括鎮靜相關不良事件、實施氣道管理的情況（包括托下頜、增大氧流量和面罩正壓通氣）、術后舒適度評價和內鏡醫師滿意度評分（0～10 分）。其中鎮靜相關不良事件包括嗆咳、低血壓（血壓低于基線 20%）、低氧血癥（動脈血氧飽和度小于 90% 且持續 30 s）、呼吸暫停（胸壁動度消失持續 30 s）和心動過緩（心率低于 45 次/min 且持續 30 s）。術后舒適度評價包括患者舒適度評分（0～10 分）、疼痛評分（數字評分法）、術后 6 h 和 24 h 惡心嘔吐的發生率、術后 24 h 的 QoR-15 評分、第 1 次下床活動時間（即患者檢查結束至第 1 次離開檢查床的時間）和胃腸功能恢復所需時間。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 23.0 軟件進行統計學分析。計算兩組診療成功率差 95% 置信區間，將率差 95% 置信區間下限與等效性界值比較，進而得出是否等效的結論。服從正態分布的計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。不服從正態分布的計量資料以中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用 Mann-Whitney U秩和檢驗。計數資料用例數表示，采用 χ2 檢驗或校正 χ2 檢驗進行比較。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者入組情況和基本情況
本研究最終納入了 120 例患者，試驗組與對照組各 60 例，兩組患者的基本情況差異無統計學意義（P>0.05），見表1。
表1
兩組患者基本情況比較
2.2 兩組患者超聲內鏡診療和鎮靜相關不良事件情況比較
兩組患者均順利完成超聲內鏡檢查，無 1 例缺失和退出，兩組診療成功率均為 100%，試驗組和對照組診療成功率比較 95% 置信區間為（?6.0%，6.0%），下限為?6.0%，大于等效界值?10%，等效假設成立，試驗組診療成功率等效于對照組。試驗組共 6 例（10.0%）患者需要追加丙泊酚作為補救措施，平均追加次數 0.13 次，平均追加劑量為 2.2 mg。試驗組低血壓和低氧血癥發生率低于對照組，試驗組嗆咳、呼吸暫停和心動過緩發生率與對照組差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。
表2
兩組患者鎮靜相關不良事件發生率比較［例（%）］
2.3 兩組患者氣道管理情況比較
試驗組患者實施氣道管理的比例低于對照組，差異有統計學意義（P<0.001）。對患者實施氣道管理的情況見表3。
表3
兩組患者實施氣道管理的比例比較［例（%）］
2.4 兩組患者術后舒適度指標比較
兩組患者術后舒適度評分差異有統計學意義（P<0.001）。兩組的術后疼痛評分、第 1 次下床活動時間和術后 QoR-15 評分差異無統計學意義（P>0.05）。試驗組的術后 6 h 和 24 h 惡心嘔吐發生率高于對照組，胃腸功能恢復所需時間比對照組長，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表4。
表4
兩組患者術后舒適度指標比較
2.5 兩組內鏡醫師滿意度比較
試驗組的內鏡醫師滿意度評分為 8（7，9）分，對照組評分為 9（8，10）分，差異有統計學意義（Z=?3.069，P=0.002）。
3 討論
隨著經濟和技術的不斷發展，超聲內鏡目前廣泛應用于臨床，已成為胃腸道及臨近器官（包括胰腺、縱隔、腸周淋巴結等）疾病的重要診療工具[15-16]。通過超聲探頭近距離掃描，能夠確定病變所在部位和層次，并且可通過超聲內鏡引導下細針吸取細胞學檢查（超聲內鏡-細針穿刺抽吸）技術進行疾病的診斷和分期，以評估手術指征[17]。隨著舒適化醫療的不斷發展，鎮靜下行無痛超聲內鏡檢查也已經廣泛應用于臨床。但由于超聲內鏡檢查較傳統消化內鏡更復雜、危險性更高，如何正確選擇合適的麻醉方式和麻醉藥物成為一大重要問題。
目前無痛超聲內鏡多采用非氣管插管靜脈麻醉下進行，使用中度鎮靜行超聲內鏡檢查是消化內鏡麻醉管理專家共識中較為推薦的方法[18]。丙泊酚起效快、消除快、可控性強、無蓄積，是超聲內鏡檢查常用的鎮靜藥物，但丙泊酚易引起循環劇烈波動，呼吸抑制發生率高，尤其對于年老體弱的患者，風險會相應增加[19]。
右美托咪定是一種高選擇性 α-2 腎上腺素受體激動劑，具有鎮靜鎮痛雙重作用，刺激自然睡眠通路，對呼吸循環抑制輕微，常常用作中度鎮靜藥物，術中必要時可喚醒患者以配合操作。本研究采用舒芬太尼聯合右美托咪定中度鎮靜下行超聲內鏡檢查，具有較好的鎮痛鎮靜效果。有研究也指出右美托咪定用于超聲內鏡檢查療效確切，可以提高患者在檢查過程中的舒適度，檢查過程中對循環、呼吸系統抑制輕微，患者出現不良反應少[20]。因此，右美托咪定用于超聲內鏡檢查是一種安全可行的鎮靜藥物。右美托咪定半衰期較丙泊酚長，本研究采用右美托咪定微量泵持續泵注的方式進行鎮靜，對于檢查時間較普通消化內鏡更長的超聲內鏡檢查而言，能夠更長時間維持鎮靜深度，以保證檢查順利進行。右美托咪定組和丙泊酚組患者自檢查結束至完全清醒下床活動時間無明顯差異，表明雖然右美托咪定半衰期較長，但與丙泊酚深度鎮靜相比較，并不延長患者蘇醒時間。
本研究結果顯示，右美托咪定中度鎮靜組低血壓和低氧血癥的發生率均低于丙泊酚組，血流動力學更穩定，對于操作更復雜、危險性更高的超聲內鏡檢查來說可能是一種更加安全的鎮靜方式。Padiyara 等[21]的研究表明在深度鎮靜時，丙泊酚比右美托咪定能誘發更大程度的氣道塌陷，導致血氧飽和度降低。Berthon-Jones 等[22]描述了自然睡眠中高碳酸血癥刺激覺醒的現象，而右美托咪定在自然睡眠通路上產生鎮靜作用，也具有這種現象[23]，這可能是其呼吸抑制發生率低于丙泊酚的原因。在行超聲內鏡檢查時注入無氣水作為介質，若患者失去氣道保護反射，會大大增加反流誤吸的風險，不利于氣道管理和保障患者安全。從研究結果也可以看出，對丙泊酚組患者實施氣道管理的比例高于右美托咪定組，同樣也證明右美托咪定較丙泊酚呼吸抑制作用更輕微。使用右美托咪定持續泵注，起效緩慢平穩，可減少對呼吸循環系統影響[24]。考慮到安全因素，此次研究未納入合并嚴重心肺系統疾病的老年患者，綜合右美托咪定的安全性，對于行超聲內鏡檢查的老年患者可能是一種更加安全有效的鎮靜方式，未來可做進一步研究深入探討。
然而，雖然右美托咪定聯合舒芬太尼行超聲內鏡檢查具有很多優點，但也存在一些不足。本研究發現，右美托咪定組術后惡心、嘔吐發生率較丙泊酚組高，其原因可能與丙泊酚對胃腸道排空影響較小[25]，而右美托咪定常常會抑制胃腸道蠕動有關[26]，從而影響患者術后胃腸功能恢復和進食時間。但超聲引導下細針穿刺技術（超聲內鏡-細針穿刺抽吸）要求胃腸道蠕動減弱或消失，以便穿刺定位，提高穿刺準確性與活檢陽性率[27]，右美托咪定可能是行超聲內鏡-細針穿刺抽吸診療的一種更加理想的鎮靜藥物。另外，有研究表明，右美托咪定用于消化內鏡診療患者舒適度和滿意度較丙泊酚低，考慮主要原因為診療過程中鎮靜不足導致的不適感[28]。本研究中右美托咪定組患者舒適度評分與丙泊酚組存在統計學差異，相對丙泊酚深度鎮靜而言，右美托咪定中度鎮靜可能存在鎮靜不足的情況，可根據患者反應追加適量丙泊酚，在保證患者安全的前提下順利完成檢查。
綜上所述，右美托咪定聯合舒芬太尼中度鎮靜下行超聲內鏡檢查，可提供較好的鎮靜鎮痛效果，對呼吸和循環抑制作用較丙泊酚小，但也存在術后惡心嘔吐等不良反應，在臨床應用時應當做好監測，并積極處理不良反應。基于個體化原則，根據患者實際情況選擇合適的麻醉方式，以期達到最佳的麻醉效果和保證患者的安全。
超聲內鏡是一種將內鏡檢查和超聲相結合的診療技術，可用于胃腸道及胃腸道以外疾病的診斷分期和治療[1]。與傳統消化內鏡相比，超聲內鏡末端更大、更堅硬，操作時間更長，因此容易誘發心血管不良事件[2-3]。超聲內鏡檢查時需要注入無氣水作為介質，可導致患者容易發生嗆咳和反流誤吸，從而加大了氣道管理的難度。丙泊酚因起效快和消除快，常被推薦聯合阿片類鎮痛藥用于消化內鏡檢查[4-5]。然而，丙泊酚治療窗窄，易引起嚴重的鎮靜相關不良事件，如氣道反射消失和循環呼吸抑制，甚至呼吸暫停等[6]。右美托咪定是一種具有鎮靜、鎮痛作用的高選擇性 α2 腎上腺素受體激動劑，可刺激自然睡眠通路[7]，保留患者自主呼吸。雖然目前丙泊酚是消化內鏡診療中最常用的鎮靜藥物，但有研究表明，與普通消化內鏡檢查相比較，丙泊酚鎮靜用于介入性操作（如超聲內鏡、經內鏡逆行性胰膽管造影等）的風險較高，且該藥物的實際臨床效益尚不清楚[8]。因此，本研究就行超聲內鏡檢查患者使用右美托咪定中度鎮靜和丙泊酚深度鎮靜的應用情況進行比較，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇 2019 年 2 月－6 月四川大學華西醫院行超聲內鏡檢查的患者，納入標準（全部滿足）：年齡≥18 且≤60 歲，美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級，體質量指數≥18 且≤30 kg/m2，愿意簽署知情同意書并嚴格遵守研究方案。排除標準（滿足任意 1 條即排除）：對丙泊酚、右美托咪定、芬太尼及其解救藥、大豆等過敏；曾經有過鎮靜/麻醉意外史；嚴重心腦血管疾病；嚴重肺部疾病；困難氣道；睡眠呼吸暫停綜合征；孕婦及哺乳期婦女；研究者認為具有任何其他不宜參加此臨床研究因素的受試者。根據預試驗結果，2 組患者診療成功率相等，利用等效性檢驗公式[9]，假設 2 種藥物診療成功率均為 95%[10]，檢驗水準α=0.05（雙側），β=0.2，并根據臨床實際以 10% 作為可接受等效性界值，計算得出樣本量為每組 35 例，脫落率取 20%，共需納入患者 84 例（每組 42 例）。本研究經四川大學華西醫院醫學倫理委員會批準，審批號為 2018 年審（365）號，并于中國臨床試驗中心注冊，注冊號為 ChiCTR1900021595。
1.2 研究方法
1.2.1 鎮靜評估方法
本研究采用改良警覺/鎮靜評分（Modified Observer’s Assessment of Alertness/Sedation Scale，MOAA/S）[11]對患者進行鎮靜評估，該評分是手術麻醉中鎮靜程度的常用判斷指標，可用于評估麻醉鎮靜深度，指導手術進程。其評分方法為：對正常呼名反應迅速評分為 5 分；對正常呼名反應遲鈍評分為 4 分；對大聲呼喚有反應評分為 3 分；對大聲呼喚無反應，僅對輕拍有反應（意識消失）評分為 2 分；僅對擠壓三角肌有反應評分為 1 分。
1.2.2 研究分組及具體過程
采用隨機數字表法將納入患者隨機分為右美托咪定組（試驗組）和丙泊酚組（對照組）。所有患者術前均禁食 8 h，禁飲 4 h，進入檢查室后均進行術前 15 項恢復質量量表（15-item quality of recovery questionnaire，QoR-15）評分[12]，開放外周靜脈通道，置入 24 G 留置針。檢查開始前囑患者躺于檢查床上靜息 5 min 以上，測患者基礎心率、血壓和指脈氧飽和度，患者取左側臥位，使用面罩吸氧（4 L/min），兩組患者均靜脈推注舒芬太尼 0.1 μg/kg，整個檢查過程持續監測患者的心率、無創血壓和指脈氧飽和度。之后試驗組患者給予右美托咪定負荷劑量 1 μg/kg 微量泵泵注 10 min，然后以 0.2～0.3 μg/（kg·h）術中維持，當 MOAA/S 達到 3～4 分時置入超聲內鏡進行檢查，若患者出現嚴重的嗆咳反應和體動時，可單次靜脈推注丙泊酚 10～20 mg 進行補救，適當增加麻醉深度；對照組患者靜脈緩慢給予丙泊酚 1 mg/kg，可進行 10～20 mg 緩慢追加，當 MOAA/S 達到 1～2 分時開始行超聲內鏡檢查，診療過程中間斷推注丙泊酚 10～20 mg 維持 MOAA/S 在 1～2 分之間。兩組患者若出現嚴重低氧血癥或呼吸暫停，均立即給予抬下頜、增大氧氣流量或面罩正壓通氣等處理。出現心動過緩（心率低于 45 次/min）時給予阿托品 0.5 mg；出現嚴重低血壓（降低超過基線值 30%）給予間羥胺 0.2 mg。術中記錄患者的嗆咳、低氧血癥、低血壓、心動過緩和呼吸暫停發生情況。檢查完成后記錄診療是否成功完成，并向內鏡醫師詢問滿意度評分（0～10 分）。患者在完全蘇醒后進行舒適度評分（0～10 分），并記錄蘇醒時間和患者第 1 次下床活動時間（即自患者檢查結束至第 1 次離開檢查床的時間）。所有患者檢查完成后均在麻醉復蘇室進行持續監測，當 Aldrete 評分[13]達到 9 分時方可離開。在檢查后 6 h 和 24 h 分別進行電話隨訪評估胃腸道功能恢復（即開始進食）所需時間、術后 6 h 和 24 h 惡心嘔吐的發生率、術后疼痛強度評分（數字評分法[14]）和術后 24 h 的 QoR-15 評分。
1.3 研究指標
患者的基本情況包括性別、年齡、體質量指數、美國麻醉醫師協會分級、基本生命體征（包括心率、收縮壓、舒張壓和血氧飽和度）、術前 QoR-15 評分。主要觀察指標為超聲內鏡診療的成功率。次要觀察指標包括鎮靜相關不良事件、實施氣道管理的情況（包括托下頜、增大氧流量和面罩正壓通氣）、術后舒適度評價和內鏡醫師滿意度評分（0～10 分）。其中鎮靜相關不良事件包括嗆咳、低血壓（血壓低于基線 20%）、低氧血癥（動脈血氧飽和度小于 90% 且持續 30 s）、呼吸暫停（胸壁動度消失持續 30 s）和心動過緩（心率低于 45 次/min 且持續 30 s）。術后舒適度評價包括患者舒適度評分（0～10 分）、疼痛評分（數字評分法）、術后 6 h 和 24 h 惡心嘔吐的發生率、術后 24 h 的 QoR-15 評分、第 1 次下床活動時間（即患者檢查結束至第 1 次離開檢查床的時間）和胃腸功能恢復所需時間。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 23.0 軟件進行統計學分析。計算兩組診療成功率差 95% 置信區間，將率差 95% 置信區間下限與等效性界值比較，進而得出是否等效的結論。服從正態分布的計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。不服從正態分布的計量資料以中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用 Mann-Whitney U秩和檢驗。計數資料用例數表示，采用 χ2 檢驗或校正 χ2 檢驗進行比較。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者入組情況和基本情況
本研究最終納入了 120 例患者，試驗組與對照組各 60 例，兩組患者的基本情況差異無統計學意義（P>0.05），見表1。
表1
兩組患者基本情況比較
2.2 兩組患者超聲內鏡診療和鎮靜相關不良事件情況比較
兩組患者均順利完成超聲內鏡檢查，無 1 例缺失和退出，兩組診療成功率均為 100%，試驗組和對照組診療成功率比較 95% 置信區間為（?6.0%，6.0%），下限為?6.0%，大于等效界值?10%，等效假設成立，試驗組診療成功率等效于對照組。試驗組共 6 例（10.0%）患者需要追加丙泊酚作為補救措施，平均追加次數 0.13 次，平均追加劑量為 2.2 mg。試驗組低血壓和低氧血癥發生率低于對照組，試驗組嗆咳、呼吸暫停和心動過緩發生率與對照組差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。
表2
兩組患者鎮靜相關不良事件發生率比較［例（%）］
2.3 兩組患者氣道管理情況比較
試驗組患者實施氣道管理的比例低于對照組，差異有統計學意義（P<0.001）。對患者實施氣道管理的情況見表3。
表3
兩組患者實施氣道管理的比例比較［例（%）］
2.4 兩組患者術后舒適度指標比較
兩組患者術后舒適度評分差異有統計學意義（P<0.001）。兩組的術后疼痛評分、第 1 次下床活動時間和術后 QoR-15 評分差異無統計學意義（P>0.05）。試驗組的術后 6 h 和 24 h 惡心嘔吐發生率高于對照組，胃腸功能恢復所需時間比對照組長，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表4。
表4
兩組患者術后舒適度指標比較
2.5 兩組內鏡醫師滿意度比較
試驗組的內鏡醫師滿意度評分為 8（7，9）分，對照組評分為 9（8，10）分，差異有統計學意義（Z=?3.069，P=0.002）。
3 討論
隨著經濟和技術的不斷發展，超聲內鏡目前廣泛應用于臨床，已成為胃腸道及臨近器官（包括胰腺、縱隔、腸周淋巴結等）疾病的重要診療工具[15-16]。通過超聲探頭近距離掃描，能夠確定病變所在部位和層次，并且可通過超聲內鏡引導下細針吸取細胞學檢查（超聲內鏡-細針穿刺抽吸）技術進行疾病的診斷和分期，以評估手術指征[17]。隨著舒適化醫療的不斷發展，鎮靜下行無痛超聲內鏡檢查也已經廣泛應用于臨床。但由于超聲內鏡檢查較傳統消化內鏡更復雜、危險性更高，如何正確選擇合適的麻醉方式和麻醉藥物成為一大重要問題。
目前無痛超聲內鏡多采用非氣管插管靜脈麻醉下進行，使用中度鎮靜行超聲內鏡檢查是消化內鏡麻醉管理專家共識中較為推薦的方法[18]。丙泊酚起效快、消除快、可控性強、無蓄積，是超聲內鏡檢查常用的鎮靜藥物，但丙泊酚易引起循環劇烈波動，呼吸抑制發生率高，尤其對于年老體弱的患者，風險會相應增加[19]。
右美托咪定是一種高選擇性 α-2 腎上腺素受體激動劑，具有鎮靜鎮痛雙重作用，刺激自然睡眠通路，對呼吸循環抑制輕微，常常用作中度鎮靜藥物，術中必要時可喚醒患者以配合操作。本研究采用舒芬太尼聯合右美托咪定中度鎮靜下行超聲內鏡檢查，具有較好的鎮痛鎮靜效果。有研究也指出右美托咪定用于超聲內鏡檢查療效確切，可以提高患者在檢查過程中的舒適度，檢查過程中對循環、呼吸系統抑制輕微，患者出現不良反應少[20]。因此，右美托咪定用于超聲內鏡檢查是一種安全可行的鎮靜藥物。右美托咪定半衰期較丙泊酚長，本研究采用右美托咪定微量泵持續泵注的方式進行鎮靜，對于檢查時間較普通消化內鏡更長的超聲內鏡檢查而言，能夠更長時間維持鎮靜深度，以保證檢查順利進行。右美托咪定組和丙泊酚組患者自檢查結束至完全清醒下床活動時間無明顯差異，表明雖然右美托咪定半衰期較長，但與丙泊酚深度鎮靜相比較，并不延長患者蘇醒時間。
本研究結果顯示，右美托咪定中度鎮靜組低血壓和低氧血癥的發生率均低于丙泊酚組，血流動力學更穩定，對于操作更復雜、危險性更高的超聲內鏡檢查來說可能是一種更加安全的鎮靜方式。Padiyara 等[21]的研究表明在深度鎮靜時，丙泊酚比右美托咪定能誘發更大程度的氣道塌陷，導致血氧飽和度降低。Berthon-Jones 等[22]描述了自然睡眠中高碳酸血癥刺激覺醒的現象，而右美托咪定在自然睡眠通路上產生鎮靜作用，也具有這種現象[23]，這可能是其呼吸抑制發生率低于丙泊酚的原因。在行超聲內鏡檢查時注入無氣水作為介質，若患者失去氣道保護反射，會大大增加反流誤吸的風險，不利于氣道管理和保障患者安全。從研究結果也可以看出，對丙泊酚組患者實施氣道管理的比例高于右美托咪定組，同樣也證明右美托咪定較丙泊酚呼吸抑制作用更輕微。使用右美托咪定持續泵注，起效緩慢平穩，可減少對呼吸循環系統影響[24]。考慮到安全因素，此次研究未納入合并嚴重心肺系統疾病的老年患者，綜合右美托咪定的安全性，對于行超聲內鏡檢查的老年患者可能是一種更加安全有效的鎮靜方式，未來可做進一步研究深入探討。
然而，雖然右美托咪定聯合舒芬太尼行超聲內鏡檢查具有很多優點，但也存在一些不足。本研究發現，右美托咪定組術后惡心、嘔吐發生率較丙泊酚組高，其原因可能與丙泊酚對胃腸道排空影響較小[25]，而右美托咪定常常會抑制胃腸道蠕動有關[26]，從而影響患者術后胃腸功能恢復和進食時間。但超聲引導下細針穿刺技術（超聲內鏡-細針穿刺抽吸）要求胃腸道蠕動減弱或消失，以便穿刺定位，提高穿刺準確性與活檢陽性率[27]，右美托咪定可能是行超聲內鏡-細針穿刺抽吸診療的一種更加理想的鎮靜藥物。另外，有研究表明，右美托咪定用于消化內鏡診療患者舒適度和滿意度較丙泊酚低，考慮主要原因為診療過程中鎮靜不足導致的不適感[28]。本研究中右美托咪定組患者舒適度評分與丙泊酚組存在統計學差異，相對丙泊酚深度鎮靜而言，右美托咪定中度鎮靜可能存在鎮靜不足的情況，可根據患者反應追加適量丙泊酚，在保證患者安全的前提下順利完成檢查。
綜上所述，右美托咪定聯合舒芬太尼中度鎮靜下行超聲內鏡檢查，可提供較好的鎮靜鎮痛效果，對呼吸和循環抑制作用較丙泊酚小，但也存在術后惡心嘔吐等不良反應，在臨床應用時應當做好監測，并積極處理不良反應。基于個體化原則，根據患者實際情況選擇合適的麻醉方式，以期達到最佳的麻醉效果和保證患者的安全。
