引用本文： 袁中信, 姚鵬, 何亞榮, 谷志寒, 趙杰, 周亞雄, 曹鈺. 膿毒癥并發意識障礙患者 28 d 神經功能預后的危險因素分析. 華西醫學, 2020, 35(11): 1344-1349. doi: 10.7507/1002-0179.202011113 復制
膿毒癥是急危重癥領域的常見疾病，全球每年約有 3 100 萬病例[1]，病死率超過 10%[2]。膿毒癥的病理生理機制是一種全身性炎癥反應綜合征，可累及全身各個系統。神經系統并發癥逐漸引起膿毒癥研究者的關注。研究顯示，膿毒癥的神經病學并發癥涉及多種臨床綜合征，包括膿毒癥相關腦病、癲癇發作、腦血管事件和神經肌肉疾病，這些疾病不僅增加死亡率，還可能延長患者的住院時間，有的甚至遺留長期的認知功能障礙[3]。因此，早期識別危重膿毒癥患者并評估其神經功能預后具有重要的臨床價值。但目前尚無統一的膿毒癥患者短期神經功能預后評估工具。因此，本研究擬納入 Sepsis 3.0 診斷膿毒癥且合并意識障礙的急診患者，探究影響患者短期神經功能不良預后的關鍵因素，進而創建簡易評分，旨在早期識別和評估患者的短期神經功能預后，為早期干預和臨床決策提供依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究為單中心回顧性研究，納入 2017 年 6 月 1 日 08:00—2018 年 5 月 31 日 23:59 所有就診于四川大學華西醫院急診科的膿毒癥合并意識障礙的患者。納入標準：① 年齡≥18 歲；② 符合膿毒癥 Sepsis 3.0 診斷標準[4]；③ 診療過程中出現意識障礙（包括嗜睡、昏睡、昏迷、譫妄等）；④ 發病 2 周以內的急性期病例。排除標準：① 妊娠婦女；② 腫瘤患者；③ 診斷前發生心臟驟停并接受心肺復蘇者；④ 既往有神經精神系統疾病（腦卒中后遺癥期、腦腫瘤術后、嚴重腦外傷病史等）；⑤ 臨床資料不全者；⑥ 失訪者。本研究嚴格遵循赫爾辛基宣言，已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審查和批準［2019 年審（373）號］。
1.2 研究方法
通過電子病歷醫院信息系統收集患者以下資料：① 一般資料：性別、年齡、基礎疾病。② 入院 24 h 以內臨床資料：A. 入急診時基礎生命體征、格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）；B. 血常規、凝血常規、肌酐、總膽汁酸、血氨等實驗室檢查；C. 患者初步診斷。③ 終點指標：A. 入院后 28 d 神經功能，采用格拉斯哥-匹茲堡腦功能表現分級（Cerebral Performance Category，CPC）評分系統進行評估；B. 入院后 28 d 病死率。住院患者采用醫院信息系統隨訪或病房隨訪獲取終點指標，出院患者由專人電話隨訪獲取終點指標。出院患者拒絕告知預后信息或 3 次及以上隨訪失敗視為失訪。
根據入院后 28 d 神經功能評估結果將患者分為預后良好組（CPC 1～2 分）和預后不良組（CPC 3～5 分）[5]，通過多因素 logistic 回歸分析篩選影響患者 28 d 神經功能預后的獨立危險因素，創建簡易評分并驗證其預測效能。
1.3 統計學方法
正態分布的計量資料用均數±標準差表示，組間比較使用獨立樣本 t 檢驗；非正態分布的計量資料用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較使用 Mann-Whitney 秩和檢驗。計數資料采用頻數和/或百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。將單因素分析中 P<0.05 及接近 0.05 的潛在危險因素納入多因素 logistic 回歸分析，采用二分類多因素 logistic 回歸篩選影響患者 28 d 神經功能預后的獨立危險因素，計算比值比（odds ratio，OR）及其 95% 置信區間（confidence interval，CI），通過受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析和約登指數最大值法獲得最佳截點值，將上述連續變量轉化為二分類變量并進行賦值（0 或 1），創建簡易評分，再通過 ROC 曲線分析驗證其對膿毒癥并發意識障礙患者 28 d 不良神經功能預后的預測效能。所有統計分析采用 SPSS 21.0 和 MedCalc 5.2.2 軟件進行統計分析。采用雙側檢驗，檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般情況
本研究納入 151 例患者，剔除智力障礙 1 例，失訪 1 例，最終納入 149 例，其中男 103 例（69.1%），女 46 例（30.9%）；平均年齡（58.2±18.6）歲。28 d 死亡 37 例（24.8%）；神經功能良好（CPC 1～2 分）77 例（51.7%），其中 CPC 1 分 62 例，2 分 15 例；神經功能不良（CPC 3～5 分）72 例（48.3%），其中 CPC 3 分 27 例，4 分 8 例，5 分 37 例。
2.2 兩組患者一般臨床資料比較
兩組患者比較顯示，心率（P=0.030）、GCS 評分（P=0.003）、血氨（P=0.016）、總膽汁酸（P=0.044）、肺部感染（P=0.016）、是否入住急診科重癥監護病房（emergency intensive care unit，EICU）（P=0.014）差異有統計學意義，而其余人口學資料和臨床資料差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
兩組患者臨床資料比較
2.3 影響患者 28 d 神經功能預后的多因素 logistic 回歸
以心率、GCS 評分、血氨、總膽汁酸、直接膽紅素、是否肺部感染、是否入住 EICU 為自變量，以 28 d 神經功能為因變量，進行二分類多因素 logistic 回歸分析。結果顯示，血氨、總膽汁酸、是否肺部感染、GCS 評分是膿毒癥并發意識障礙患者 28 d 不良神經功能預后的獨立影響因素（P>0.05）。見表 2、3。
表2
變量賦值表
表3
膿毒癥并發意識障礙患者 28 d 不良神經功能預后的多因素 logistic 回歸分析結果
2.4 各獨立危險因素對患者 28 d 神經功能預后的預測能力
ROC 分析顯示，血氨、總膽汁酸、肺部感染、GCS 評分均具有一定的預測效能，曲線下面積（area under curve，AUC）分別為 0.613、0.593、0.631、0.589、0.631。約登指數計算顯示血氨、總膽汁酸、GCS 評分的截斷值分別為 74.5 μmol/L、7.35 μmol/L 和 9.5 分。見表 4。
表4
各獨立危險因素預測膿毒癥并發意識障礙患者 28 d 不良神經功能預后的 ROC 曲線分析結果
2.5 簡易評分的創建和對預后的預測價值
2.5.1 創建評分
根據截斷值，血氨、總膽汁酸和 GCS 評分轉換為二分類變量，簡易評分各指標分別賦值為 0 分和 1 分，總分為 0～4 分。基于 GCS 評分、血氨、總膽汁酸、肺部感染與否創建簡易評分，0～4 分對應的 28 d 不良神經功能預后分別為 16.7%（2/12）、25.0%（13/52）、59.3%（32/54）、76.0%（19/25）、100.0%（6/6），各組間比較差異有統計學意義（Fisher 確切概率法，P<0.001）。見表 5、圖 1。
圖1
兩組患者簡易評分分值分布情況
表5
簡易評分各指標的賦分
2.5.2 簡易評分預測價值
ROC 分析顯示，簡易評分預測患者 28 d 不良神經功能預后的 AUC 是 0.754［95%CI（0.676，0.832）］，靈敏度和特異度分別是 79.2% 和 63.6%；高于 GCS 評分［0.631，95%CI（0.541，0.722）］、血氨［0.613，95%CI（0.522，0.703）］、總膽汁酸［0.593，95%CI（0.501，0.685）］和肺部感染與否［0.589，95%CI（0.498，0.681）］的獨立預測效能。見圖 2。
圖2
簡易評分和各獨立影響因素預測膿毒癥并發意識障礙患者 28 d 神經功能不良預后的 ROC 分析
3 討論
近年來，膿毒癥相關腦病的高發病率和死亡率引起研究者的密切關注。然而，目前臨床仍然缺乏相關的早期病情及預后評估系統。本研究發現血氨、總膽汁酸、GCS 評分和肺部感染是膿毒癥合并意識障礙患者短期不良神經功能預后的獨立影響因素，基于上述指標的簡易評分具有良好的預測價值。
既往研究顯示膿毒癥可以通過多種方式影響氨的代謝，主要包括氨的產生增加和氨的清除降低[6-8]：① 由羰基磷酸合酶 1 介導的尿素循環的限速步驟需要三磷酸腺苷，而膿毒癥引起的細胞性缺氧導致其減少，從而引起尿素生成受阻，氨的生成增加[6]；② 膿毒癥發病過程中，蛋白質的分解代謝增強，氨的生成增加，而肝臟負荷增加，對氨的代謝減弱[6]；③ 據報道克雷伯菌等微生物可以在脲酶裂解增加的情況下增加體內氨的產生，從而引起膿毒癥患者的血氨升高[7]；④ G?rg 等[8]的研究顯示，脂多糖對肝竇中的谷氨酸合酶的抑制作用可在膿毒癥發生后 48 h 內最大程度地抑制氨的清除，從而引起高血氨。升高的血氨可通過多種機制引起腦損傷：首先，血氨升高后可導致星形膠質細胞合成谷氨酰胺增加，細胞變性，引起腦水腫和顱內壓升高；其次，氨可以促進谷氨酸鹽及活性氧的釋放，啟動氧化硝化應激反應，導致線粒體功能及腦細胞能量代謝障礙，損害細胞內信號通路，促進神經元凋亡；此外，血氨升高可以直接導致抑制性與興奮性神經遞質比例失調，增加抑制性神經遞質比例，從而抑制腦功能[9-11]。
本研究發現神經功能預后不良組的總膽汁酸顯著高于預后良好組，提示患者可能出現體內膽汁淤積。膽汁淤積一般是由于肝細胞水平膽汁形成功能障礙（如轉運系統的表達和功能降低）或膽管水平膽汁分泌和排出的損害引起。既往研究顯示，膿毒癥可以引起膽鹽轉運蛋白膽鹽輸出泵和多藥耐藥蛋白 2 的表達降低，進而導致膽汁酸的分泌減少[12-13]，并且這種減少被認為在細胞因子風暴發生 24 h 以內最為明顯，這可能與一氧化氮介導的膽小管受損有關[14]。此外，腫瘤壞死因子 α、白細胞介素-1β、白細胞介素-6 和一氧化氮均會損害環腺苷酸依賴的導管氯化物和碳酸氫鹽分泌[15-16]。總膽汁酸是肝功能損害的最敏感指標之一。在膿毒癥中，肝臟通過調控大部分凝血和炎癥過程的肝細胞交叉作用參與宿主防御和組織修復，當這種控制失調，就會出現繼發性肝功能障礙，造成細菌產物擴散，凝血和炎癥反應失調，進而導致多器官功能障礙[17]。因此，總膽汁酸的升高可能反映膿毒癥的嚴重程度，嚴重膿毒癥可能出現肝細胞的損傷加重，造成氨的產生和清除障礙，進而通過多種機制引起/加重腦損傷。
GCS 評分是臨床最常用于評估意識情況的評分，與神經功能損害程度密切相關，也是評估膿毒癥患者嚴重程度的重要指標之一[5, 18]，對于早期評估患者意識狀態具有重要作用。Guo 等[19]研究顯示，膿毒癥相關性腦病患者的 GCS 評分越低，越容易出現意識障礙、癲癇發作和腦電圖異常改變。本研究顯示，神經功能預后不良組患者的早期 GCS 評分顯著低于預后良好的患者，可能與 GCS 評分低的患者神經功能損傷更重有關。但是，單一的 GCS 評分對預測膿毒癥合并意識障礙患者的短期神經功能的預測效能較低，尤其靈敏性較差，因此需要結合其他指標共同評估，以提高不良神經功能預后的預測效能。
本研究中，肺部感染是膿毒癥合并意識障礙患者 28 d 不良神經功能預后的獨立危險因素，可能原因在于肺部感染尤其重癥肺炎所致膿毒癥患者氧合差，從而造成大腦缺氧，而缺氧易誘導大腦活性氧的產生增加，進而氧化脂質、蛋白質和 DNA 等物質，導致內皮細胞和神經細胞結構和功能變化[20-22]。缺氧破壞線粒體氧化磷酸化過程中電子傳遞鏈的正常功能，導致三磷酸腺苷合成減少和活性氧增加，同時細胞內具有抗氧化作用的還原性物質大量消耗，引起氧化應激損傷[23-24]。氧化應激是細胞凋亡的強大啟動子，并最終導致神經元細胞的死亡，造成大腦功能不可逆的損傷[25]。因此對于肺部感染引起的膿毒癥，需密切關注患者的氧合情況，及時干預以改善患者氧合，減輕大腦缺氧損害，最終改善患者神經功能預后。
綜上所述，膿毒癥患者并發意識障礙，其病死率和不良神經功能預后率較高。基于血氨、總膽汁酸、GCS 評分和肺部感染構建的簡易評分從多方面評估患者的神經功能預后。與單一的指標相比，其預測價值顯著提高。鑒于本研究為單中心觀察性研究，樣本量較小，尚需進一步開展多中心研究，擴大樣本量后驗證上述研究結果，從而為膿毒癥患者的救治提供參考和借鑒。
膿毒癥是急危重癥領域的常見疾病，全球每年約有 3 100 萬病例[1]，病死率超過 10%[2]。膿毒癥的病理生理機制是一種全身性炎癥反應綜合征，可累及全身各個系統。神經系統并發癥逐漸引起膿毒癥研究者的關注。研究顯示，膿毒癥的神經病學并發癥涉及多種臨床綜合征，包括膿毒癥相關腦病、癲癇發作、腦血管事件和神經肌肉疾病，這些疾病不僅增加死亡率，還可能延長患者的住院時間，有的甚至遺留長期的認知功能障礙[3]。因此，早期識別危重膿毒癥患者并評估其神經功能預后具有重要的臨床價值。但目前尚無統一的膿毒癥患者短期神經功能預后評估工具。因此，本研究擬納入 Sepsis 3.0 診斷膿毒癥且合并意識障礙的急診患者，探究影響患者短期神經功能不良預后的關鍵因素，進而創建簡易評分，旨在早期識別和評估患者的短期神經功能預后，為早期干預和臨床決策提供依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究為單中心回顧性研究，納入 2017 年 6 月 1 日 08:00—2018 年 5 月 31 日 23:59 所有就診于四川大學華西醫院急診科的膿毒癥合并意識障礙的患者。納入標準：① 年齡≥18 歲；② 符合膿毒癥 Sepsis 3.0 診斷標準[4]；③ 診療過程中出現意識障礙（包括嗜睡、昏睡、昏迷、譫妄等）；④ 發病 2 周以內的急性期病例。排除標準：① 妊娠婦女；② 腫瘤患者；③ 診斷前發生心臟驟停并接受心肺復蘇者；④ 既往有神經精神系統疾病（腦卒中后遺癥期、腦腫瘤術后、嚴重腦外傷病史等）；⑤ 臨床資料不全者；⑥ 失訪者。本研究嚴格遵循赫爾辛基宣言，已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審查和批準［2019 年審（373）號］。
1.2 研究方法
通過電子病歷醫院信息系統收集患者以下資料：① 一般資料：性別、年齡、基礎疾病。② 入院 24 h 以內臨床資料：A. 入急診時基礎生命體征、格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）；B. 血常規、凝血常規、肌酐、總膽汁酸、血氨等實驗室檢查；C. 患者初步診斷。③ 終點指標：A. 入院后 28 d 神經功能，采用格拉斯哥-匹茲堡腦功能表現分級（Cerebral Performance Category，CPC）評分系統進行評估；B. 入院后 28 d 病死率。住院患者采用醫院信息系統隨訪或病房隨訪獲取終點指標，出院患者由專人電話隨訪獲取終點指標。出院患者拒絕告知預后信息或 3 次及以上隨訪失敗視為失訪。
根據入院后 28 d 神經功能評估結果將患者分為預后良好組（CPC 1～2 分）和預后不良組（CPC 3～5 分）[5]，通過多因素 logistic 回歸分析篩選影響患者 28 d 神經功能預后的獨立危險因素，創建簡易評分并驗證其預測效能。
1.3 統計學方法
正態分布的計量資料用均數±標準差表示，組間比較使用獨立樣本 t 檢驗；非正態分布的計量資料用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較使用 Mann-Whitney 秩和檢驗。計數資料采用頻數和/或百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。將單因素分析中 P<0.05 及接近 0.05 的潛在危險因素納入多因素 logistic 回歸分析，采用二分類多因素 logistic 回歸篩選影響患者 28 d 神經功能預后的獨立危險因素，計算比值比（odds ratio，OR）及其 95% 置信區間（confidence interval，CI），通過受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析和約登指數最大值法獲得最佳截點值，將上述連續變量轉化為二分類變量并進行賦值（0 或 1），創建簡易評分，再通過 ROC 曲線分析驗證其對膿毒癥并發意識障礙患者 28 d 不良神經功能預后的預測效能。所有統計分析采用 SPSS 21.0 和 MedCalc 5.2.2 軟件進行統計分析。采用雙側檢驗，檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般情況
本研究納入 151 例患者，剔除智力障礙 1 例，失訪 1 例，最終納入 149 例，其中男 103 例（69.1%），女 46 例（30.9%）；平均年齡（58.2±18.6）歲。28 d 死亡 37 例（24.8%）；神經功能良好（CPC 1～2 分）77 例（51.7%），其中 CPC 1 分 62 例，2 分 15 例；神經功能不良（CPC 3～5 分）72 例（48.3%），其中 CPC 3 分 27 例，4 分 8 例，5 分 37 例。
2.2 兩組患者一般臨床資料比較
兩組患者比較顯示，心率（P=0.030）、GCS 評分（P=0.003）、血氨（P=0.016）、總膽汁酸（P=0.044）、肺部感染（P=0.016）、是否入住急診科重癥監護病房（emergency intensive care unit，EICU）（P=0.014）差異有統計學意義，而其余人口學資料和臨床資料差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
兩組患者臨床資料比較
2.3 影響患者 28 d 神經功能預后的多因素 logistic 回歸
以心率、GCS 評分、血氨、總膽汁酸、直接膽紅素、是否肺部感染、是否入住 EICU 為自變量，以 28 d 神經功能為因變量，進行二分類多因素 logistic 回歸分析。結果顯示，血氨、總膽汁酸、是否肺部感染、GCS 評分是膿毒癥并發意識障礙患者 28 d 不良神經功能預后的獨立影響因素（P>0.05）。見表 2、3。
表2
變量賦值表
表3
膿毒癥并發意識障礙患者 28 d 不良神經功能預后的多因素 logistic 回歸分析結果
2.4 各獨立危險因素對患者 28 d 神經功能預后的預測能力
ROC 分析顯示，血氨、總膽汁酸、肺部感染、GCS 評分均具有一定的預測效能，曲線下面積（area under curve，AUC）分別為 0.613、0.593、0.631、0.589、0.631。約登指數計算顯示血氨、總膽汁酸、GCS 評分的截斷值分別為 74.5 μmol/L、7.35 μmol/L 和 9.5 分。見表 4。
表4
各獨立危險因素預測膿毒癥并發意識障礙患者 28 d 不良神經功能預后的 ROC 曲線分析結果
2.5 簡易評分的創建和對預后的預測價值
2.5.1 創建評分
根據截斷值，血氨、總膽汁酸和 GCS 評分轉換為二分類變量，簡易評分各指標分別賦值為 0 分和 1 分，總分為 0～4 分。基于 GCS 評分、血氨、總膽汁酸、肺部感染與否創建簡易評分，0～4 分對應的 28 d 不良神經功能預后分別為 16.7%（2/12）、25.0%（13/52）、59.3%（32/54）、76.0%（19/25）、100.0%（6/6），各組間比較差異有統計學意義（Fisher 確切概率法，P<0.001）。見表 5、圖 1。
圖1
兩組患者簡易評分分值分布情況
表5
簡易評分各指標的賦分
2.5.2 簡易評分預測價值
ROC 分析顯示，簡易評分預測患者 28 d 不良神經功能預后的 AUC 是 0.754［95%CI（0.676，0.832）］，靈敏度和特異度分別是 79.2% 和 63.6%；高于 GCS 評分［0.631，95%CI（0.541，0.722）］、血氨［0.613，95%CI（0.522，0.703）］、總膽汁酸［0.593，95%CI（0.501，0.685）］和肺部感染與否［0.589，95%CI（0.498，0.681）］的獨立預測效能。見圖 2。
圖2
簡易評分和各獨立影響因素預測膿毒癥并發意識障礙患者 28 d 神經功能不良預后的 ROC 分析
3 討論
近年來，膿毒癥相關腦病的高發病率和死亡率引起研究者的密切關注。然而，目前臨床仍然缺乏相關的早期病情及預后評估系統。本研究發現血氨、總膽汁酸、GCS 評分和肺部感染是膿毒癥合并意識障礙患者短期不良神經功能預后的獨立影響因素，基于上述指標的簡易評分具有良好的預測價值。
既往研究顯示膿毒癥可以通過多種方式影響氨的代謝，主要包括氨的產生增加和氨的清除降低[6-8]：① 由羰基磷酸合酶 1 介導的尿素循環的限速步驟需要三磷酸腺苷，而膿毒癥引起的細胞性缺氧導致其減少，從而引起尿素生成受阻，氨的生成增加[6]；② 膿毒癥發病過程中，蛋白質的分解代謝增強，氨的生成增加，而肝臟負荷增加，對氨的代謝減弱[6]；③ 據報道克雷伯菌等微生物可以在脲酶裂解增加的情況下增加體內氨的產生，從而引起膿毒癥患者的血氨升高[7]；④ G?rg 等[8]的研究顯示，脂多糖對肝竇中的谷氨酸合酶的抑制作用可在膿毒癥發生后 48 h 內最大程度地抑制氨的清除，從而引起高血氨。升高的血氨可通過多種機制引起腦損傷：首先，血氨升高后可導致星形膠質細胞合成谷氨酰胺增加，細胞變性，引起腦水腫和顱內壓升高；其次，氨可以促進谷氨酸鹽及活性氧的釋放，啟動氧化硝化應激反應，導致線粒體功能及腦細胞能量代謝障礙，損害細胞內信號通路，促進神經元凋亡；此外，血氨升高可以直接導致抑制性與興奮性神經遞質比例失調，增加抑制性神經遞質比例，從而抑制腦功能[9-11]。
本研究發現神經功能預后不良組的總膽汁酸顯著高于預后良好組，提示患者可能出現體內膽汁淤積。膽汁淤積一般是由于肝細胞水平膽汁形成功能障礙（如轉運系統的表達和功能降低）或膽管水平膽汁分泌和排出的損害引起。既往研究顯示，膿毒癥可以引起膽鹽轉運蛋白膽鹽輸出泵和多藥耐藥蛋白 2 的表達降低，進而導致膽汁酸的分泌減少[12-13]，并且這種減少被認為在細胞因子風暴發生 24 h 以內最為明顯，這可能與一氧化氮介導的膽小管受損有關[14]。此外，腫瘤壞死因子 α、白細胞介素-1β、白細胞介素-6 和一氧化氮均會損害環腺苷酸依賴的導管氯化物和碳酸氫鹽分泌[15-16]。總膽汁酸是肝功能損害的最敏感指標之一。在膿毒癥中，肝臟通過調控大部分凝血和炎癥過程的肝細胞交叉作用參與宿主防御和組織修復，當這種控制失調，就會出現繼發性肝功能障礙，造成細菌產物擴散，凝血和炎癥反應失調，進而導致多器官功能障礙[17]。因此，總膽汁酸的升高可能反映膿毒癥的嚴重程度，嚴重膿毒癥可能出現肝細胞的損傷加重，造成氨的產生和清除障礙，進而通過多種機制引起/加重腦損傷。
GCS 評分是臨床最常用于評估意識情況的評分，與神經功能損害程度密切相關，也是評估膿毒癥患者嚴重程度的重要指標之一[5, 18]，對于早期評估患者意識狀態具有重要作用。Guo 等[19]研究顯示，膿毒癥相關性腦病患者的 GCS 評分越低，越容易出現意識障礙、癲癇發作和腦電圖異常改變。本研究顯示，神經功能預后不良組患者的早期 GCS 評分顯著低于預后良好的患者，可能與 GCS 評分低的患者神經功能損傷更重有關。但是，單一的 GCS 評分對預測膿毒癥合并意識障礙患者的短期神經功能的預測效能較低，尤其靈敏性較差，因此需要結合其他指標共同評估，以提高不良神經功能預后的預測效能。
本研究中，肺部感染是膿毒癥合并意識障礙患者 28 d 不良神經功能預后的獨立危險因素，可能原因在于肺部感染尤其重癥肺炎所致膿毒癥患者氧合差，從而造成大腦缺氧，而缺氧易誘導大腦活性氧的產生增加，進而氧化脂質、蛋白質和 DNA 等物質，導致內皮細胞和神經細胞結構和功能變化[20-22]。缺氧破壞線粒體氧化磷酸化過程中電子傳遞鏈的正常功能，導致三磷酸腺苷合成減少和活性氧增加，同時細胞內具有抗氧化作用的還原性物質大量消耗，引起氧化應激損傷[23-24]。氧化應激是細胞凋亡的強大啟動子，并最終導致神經元細胞的死亡，造成大腦功能不可逆的損傷[25]。因此對于肺部感染引起的膿毒癥，需密切關注患者的氧合情況，及時干預以改善患者氧合，減輕大腦缺氧損害，最終改善患者神經功能預后。
綜上所述，膿毒癥患者并發意識障礙，其病死率和不良神經功能預后率較高。基于血氨、總膽汁酸、GCS 評分和肺部感染構建的簡易評分從多方面評估患者的神經功能預后。與單一的指標相比，其預測價值顯著提高。鑒于本研究為單中心觀察性研究，樣本量較小，尚需進一步開展多中心研究，擴大樣本量后驗證上述研究結果，從而為膿毒癥患者的救治提供參考和借鑒。
