作為一種全球性意外傷害，溺水對患者、家庭及社會造成了巨大的精神、經濟影響。為了提高溺水的院前、院內急診救治的質量，改善患者預后，提高生存率，減輕溺水造成的負擔，2016 年美國野外醫學會（Wilderness Medical Society）起草了溺水相關實踐指南，并于2019 年發布了該指南的第一次更新——《溺水的預防與治療 2019 更新版》，內容涵蓋了溺水的術語規范、搶救復蘇、急救處置、預防措施等方面內容。該文就該更新的指南進行解讀，以期為溺水急救提供推薦意見。
引用本文： 吳珊珊, 肖東瓊, 李熙鴻. 2019年美國野外醫學會臨床實踐指南 —溺水的預防與治療指南更新解讀. 華西醫學, 2020, 35(11): 1338-1343. doi: 10.7507/1002-0179.202007091 復制
溺水是全球意外死亡的重要原因之一，每年約有 36 萬人死于溺水[1]。據世界衛生組織、美國疾病預防與控制中心和溺水統計分類預防系統統計：全世界溺水風險最高的年齡是 1～4 歲，主要原因是監護人監管不足；第二風險年齡是青少年及青年，主要是在自然水環境中意外溺水[2-3]。溺水對溺水者、家庭及社會造成了巨大的精神、經濟影響。
為了改進溺水治療和預防措施，2016 年美國野外醫學會（Wilderness Medical Society）研究小組通過溺水等相關關鍵詞檢索 PubMed、Medline 和 Google 學術數據庫的原始研究文獻，納入了隨機對照試驗、觀察性研究、病例匯報、綜述，排除了無法獲取全文的文獻資料，然后基于這些證據給出建議，并于 2019 年 6 月發布了該指南的第一次更新—《溺水的預防與治療 2019 更新版》[2, 4]（以下簡稱“更新版指南”），內容涵蓋溺水的術語、流行病學、搶救復蘇、急救處置、預防措施等方面內容。
1 溺水相關術語的規范
2002 年世界溺水大會對溺水進行了定義，即“由于淹沒或浸泡在液體中而經歷呼吸障礙的過程”。該定義概念模糊。更新版指南進一步明確了淹沒或浸泡的定義。更新版指南推薦：“淹沒”是指氣道處于水環境中，“浸泡”是指氣道位于水面上。為了醫生、研究人員和決策者之間的有效溝通，準確反映溺水的真實發生率、患病率和預后，建立科學的溺水救治決策，更新版指南建議避免使用不恰當的術語。更新版指南推薦：建議不再使用接近溺水、濕性溺水、干性溺水、主動溺水、被動溺水、咸水溺水、淡水溺水等概念。
2 救援溺水患者
2.1 救援溺水患者
由于水環境的物理特征差異很大，每一種環境都需要不同的救援設備和技術培訓。未經訓練的人進行水中救援可造成高溺水發生率。更新版指南強調：救援人員的安全在救援行動中至關重要。更新版指南推薦：“未接受規范水上救援訓練的人”應該嘗試從一個安全的位置救援，通過伸出其他物體接觸溺水者或投擲物體給溺水者，或劃船接觸溺水者；“接受過正式水上救援培訓的人員”可根據其培訓水平，配備個人防護和安全設備進行水上救援（證據等級：1C）；目前沒有足夠的證據推薦特定的救援裝置；如果有專門的救援設備，參與者應熟悉該設備的操作和用途，并指定接受培訓后的人員使用（證據等級：1C）。
2.2 救援困在車輛中的溺水患者
目前關于受困于車輛溺水的醫學救援文獻較少，更新版指南未給出新的車輛溺亡的研究數據。既往證據表明：從掉入水中車輛中逃生的最佳時間是初始漂浮階段，即水進入車的最初 30 s～2 min [5]。并要求按照 SWOC（Seatbelts off，Window open，Out immediately，Children first）指導受困于車輛溺水者如何有序逃生[6]。更新版指南推薦：從掉入水中車輛中逃生的最佳時機是車身進入水后的最初漂浮階段；如果車輛處于漂浮狀，應迅速爬出，并且，最好待在車輛的頂部；如果它正在下沉，應迅速離開車輛，向安全方向轉移（證據等級：2C）。
2.3 水中救援復蘇
缺氧是溺水最主要的病理生理環節，快速逆轉缺氧是水中救援復蘇的首要目標。由于水中無法進行有效胸外按壓，不建議對溺水者進行胸外按壓，目前所謂水中救援復蘇是指在水中給溺水者進行通氣，減輕或逆轉缺氧[7]。現有的水中救援復蘇是基于一項巴西救生員救援的單中心回顧性分析[5]，由訓練有素的專業救生員在海洋環境中進行的水中救援；該研究表明：接受水中救援復蘇的患者，其生存和神經康復結果顯著改善；另外，研究使用人體模型評估水中救援復蘇的難易程度，發現水中復蘇增加了總體救援時間、救援難度、潛水次數和施救者溺水可能[8]。所以，在救援人員到達溺水者身旁時，將面臨救援患者和開始水中復蘇兩個選擇。更新版指南推薦：只有經過充分訓練、具有豐富經驗及配備足夠設備的救援人員才考慮水中救援復蘇，如果條件太危險、無法安全地進行救援，則應立即停止水中救援復蘇； 并且水中救援復蘇時建議使用屏障裝置預防傳染病（證據等級：1C）；對于所有沒有脈搏的溺水患者，應盡快轉移至岸邊，以便及早進行有效的胸外按壓和通氣（證據等級：1C）。
3 初步復蘇
3.1 低體溫的管理
患者溺水時低體溫很常見。既往指南指出：在溺水初始復蘇中應及時糾正低體溫[9]。 目前的實踐表明：適度的低溫對缺氧所致的腦損傷具有一定的保護作用[9]，因此，應盡量糾正溺水患者中、重度低溫，而患者適度低溫可能有益。更新版指南推薦：溺水患者可以保持治療性適度低體溫（證據等級：1C）。關于低溫治療的細節，更新版指南建議參考野外醫學社會實踐指南的院外評估和治療意外低溫的內容[9]。
3.2 胸外按壓和氣道開放的先后順序
由于低氧是溺水的核心病理生理環節，所以，初始搶救應重點關注重建和保持呼吸道通暢。最近更新的心肺復蘇順序，針對非專業救援人員，建議只進行心肺復蘇胸外心臟按壓，不采用氣道措施；針對嬰兒和兒童的旁觀者心肺復蘇強調了胸外按壓和氣道通氣，兩者之間無先后順序之分[10]。但是，心肺復蘇指南的變化不適用于溺水患者。 因為在溺水者最初復蘇中如果忽略了開放氣道，持續的低氧血癥會導致患者生存率下降和神經系統后遺癥。更新版指南推薦：對于溺水患者的搶救，專業救援人員心肺復蘇應強調在開始胸外按壓前優先考慮開放氣道、改善呼吸，如果條件允許還應該建立高級氣道，以時間間隔為每 6～8 秒持續通氣（證據等級：1C）；但是不正確開放通氣可能會耽誤搶救時間，反而導致氣胸、胃脹氣，對于未接受過人工輔助通氣訓練的施救者，胸外心臟按壓的心肺復蘇仍然是首選的復蘇方法（證據等級：1C）。
3.3 氧療
理想的輔助呼吸包括補充氧氣和正壓通氣，在無氧氣的情況下，可采用口對口人工呼吸、球囊面罩通氣。目前很少有大型研究評估應用于溺水患者的不同通氣裝置的優劣，如聲門上氣道、球囊面罩。關于氧濃度的研究表明：雖給予高濃度氧可能造成一定程度腦損傷，但對于溺水心臟驟停患者，給予高濃度氧可顯著提高患者生存率[11]。更新版指南推薦：當對溺水患者實施氧療時，最初應給予盡可能高濃度的氧氣；對于呼吸窘迫或呼吸驟停的患者，優選正壓通氣；如果有多種通氣模式，則應使用最有效的提供最高濃度氧氣的方法；如果無法進行機械通氣，應嘗試球囊面罩通氣或口對口人工呼吸（證據等級：1C）。
3.4 體外自動除顫儀
由于機體缺氧，溺水患者可能經歷竇性心動過速、心動過緩、無脈性電活動、心臟停搏。在溺水患者中，只有不到 10% 的患者發生心室顫動[5]。更新版指南推薦：在嘗試應用自動體外除顫器時，不應推遲通氣和胸外按壓；由于心室顫動可能是溺水的原因或結果，應盡早使用體外除顫器（證據等級： 1A）。
3.5 海姆立克急救法
Henry Heimlich 提出在溺水患者的初始治療中使用腹部沖擊，清除吸入呼吸道的水，改善患者通氣。但是，后續研究沒有足夠的證據支持溺水患者在恢復通氣之前使用海姆立克急救法中獲益[12]。更新版指南推薦：由于可能延遲通氣，不建議對溺水患者首先采用海姆立克急救法（推薦意見：1B）。
3.6 脊柱損傷救護措施
最近的院前急救醫學相關研究對常規脊柱固定的有效性、安全性和臨床益處提出質疑[13]。更新版指南認為在有嚴重呼吸窘迫的患者中，脊柱制動不應該優先于氣道管理。更新版指南推薦：溺水患者如果有頸椎損傷的跡象，準備實施脊柱保護時，可以參考最新的野外醫學會發表的 2019 年更新版脊柱保護臨床實踐指南[14]（證據等級：1C）。
4 復蘇管理-氧合與通氣
4.1 機械通氣
由于溺水所致肺損傷與急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）相似，更新版指南推薦采用與 ARDS 患者相似的肺保護性通氣策略（證據等級：1C）。
4.2 無創正壓通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NIPPV）
與氣管插管類似，NIPPV 可增加氣道壓力，防止肺不張，輔助呼吸肌的做功，改善低氧血癥。研究表明：溺水患者使用 NIPPV 與氣管插管通氣療效無明顯差異[15]，并且可以降低感染發生率，住院日和重癥監護的時間也明顯縮短。更新版指南推薦：NIPPV 可以應用到輕至中度呼吸道癥狀的溺水患者，但是，對于精神狀態改變的溺水者，NIPPV 應該謹慎使用，因為這會增加患者嘔吐和誤吸的風險（證據等級：2C）。
5 診斷
5.1 影像學檢查
研究發現：溺水患者初始胸部影像學表現與動脈血氣分析、患者生存預后沒有相關性[16]。研究者利用頭部 CT 評估溺水患者缺氧性腦損傷，發現初始頭顱 CT 異常的患者均發生嚴重腦損傷或死亡，但是，頭顱 CT 對溺水患者的臨床價值有限[17]。指南推薦：不建議清醒的患者常規進行頭部影像學檢查，除非有相關的神經系統癥狀（證據等級：1C）。
5.2 實驗室檢查
更新版指南不推薦對溺水患者常規進行完整的血常規及電解質檢驗；但是，動脈血氣分析可指導低氧血癥或呼吸窘迫癥狀（如紫紺、低氧飽和度、呼吸急促、持續心動過速）患者的治療；對于有精神疾患的患者或初始淹沒原因不明的患者，可根據臨床需要完善相關實驗室檢查（證據等級： 1C）。
6 治療措施
6.1 抗生素
更新版指南推薦：目前沒有研究證據支持溺水患者在初始治療階段經驗性使用抗生素；在初始復蘇后，如果已經明確肺部感染，可以根據痰液或者氣道內分泌物培養、血培養、尿檢結果選用抗生素[18]；在沒有這些檢驗的情況下，抗生素的選用應基于臨床癥狀和體征，重點是肺部或全身感染的臨床表現及體格檢查結果（如發熱、痰增多、肺部聽診異常）（證據等級：1A）。
6.2 甾體類糖皮質激素
更新版指南推薦：鑒于數據有限，沒有足夠的證據支持經驗性使用皮質類固醇，皮質類固醇也不應常規用于治療溺水患者[19]（證據等級：1C）。
6.3 亞低溫治療
適當的亞低溫治療被證實可以減少心室顫動心臟驟停患者的腦氧耗，改善神經系統預后[20]。目前的美國心臟協會/國際復蘇聯絡委員會建議對心室顫動心臟驟停后的成人進行有針對性的溫度管理，溫度控制在 32～34℃，維持 12～24 h[21]。更新版指南推薦：溺水患者循環恢復后可采用亞低溫治療，但是，目前沒有足夠的研究證據支持或者否定溺水患者亞低溫治療（證據等級：2C）。
7 野外處置
7.1 如何決定是否轉診患者
在野外，如果溺水患者幸存，可以根據客觀的體格檢查，判斷和決定是否將患者轉診到上一級醫療機構。更新版指南根據研究[22]推薦：① 任何肺部聽診異常、嚴重咳嗽、咳泡沫痰、氣道泡沫分泌物、精神抑郁或低血壓的患者，如果轉診的風險不高，均應立即轉診到高級醫療機構；② 除了輕微咳嗽外，沒有任何其他臨床癥狀且肺部聽診正常的患者可以不轉診；③ 如果轉診困難或者轉診會延誤患者的搶救，應在 4～6 h 內嚴密觀察患者，如有任何失代償證據，評估轉診風險后應立即轉診；④ 如果有輕微癥狀的患者，癥狀開始消失，或者在 4～6 h 內無新的癥狀出現，可以考慮不轉診和繼續當前的診療方案（證據等級：1C）。
7.2 何時停止水中救援復蘇
在野外環境中，在決定用多長時間去尋找一個溺水患者時，必須考慮到可用資源、救援人員的風險和團隊的安全。更新版指南推薦：無論在尋找和救援復蘇溺水患者的任何環節，如果搶救人員的安全受到威脅時，搶救復蘇都應該及時終止（證據等級：1C）。
雖然每次溺水事件中患者和環境因素均具有不同的特點，但是，最重要的能預測預后的因素是溺水的持續時間。目前的證據表明：不管水溫如何，溺水時間超過 30 min，患者預后差[23]。指南推薦：基于目前的研究數據[23-24]，對水溫度>6℃、溺水時間>30 min 的患者以及水溫度<6℃、溺水時間>90 min 的患者，在進行 25 min 的持續心肺復蘇后沒有恢復跡象的患者，有充分的理由停止搶救和復蘇（證據等級：1C）。
8 急診室處置
關于溺水初期臨床表現與預后的研究表明：病初無臨床癥狀或者臨床癥狀輕微的患者或者不需要呼吸支持、精神狀態正常的患者幾乎都能康復出院[16, 25]。在最初治療階段臨床癥狀緩解的患者也可康復出院。更新版指南推薦：經過 4～6 h 的臨床觀察，對神志清楚、呼吸功能恢復正常、沒有呼吸功能惡化趨勢的患者，有充分理由安排出院（證據等級：2C）。
9 預防措施
9.1 水上活動參與者評估
應該著重評估可能影響決策判斷、體能、游泳能力的任何健康情況。更新版指南指出：所有患有冠狀動脈疾病、長 QT 綜合征或其他離子通道疾病、自閉癥、癲癇發作或其他殘障患者在選擇參加水上活動時，應當被告知溺水風險；鑒于癲癇患者的溺水率極高，應建議他們切勿在沒有監督的情況下游泳[26-27]。更新版指南推薦：對上述患者的水上活動，應采取措施減小溺水的風險，例如伙伴陪同游泳和配備救援設備（證據等級：2C）。
9.2 游泳技能
目前尚不足以確定學習游泳技巧的最佳年齡，且關于什么是最具指導意義的游泳教學方法也有較大的爭議[28]。盡管缺乏明確的證據證明正式游泳課程有明顯的好處，但研究小組成員一致認為，在意外溺水情況下，若溺水者熟悉水環境且對自己游泳能力有信心，將是有益的。更新版指南推薦：所有參加水上活動和水環境作業的人員，至少應具有足夠的經驗和體力，如游泳前進達 25 m 的距離（證據等級：2C）。
9.3 個人漂浮裝置
個人漂浮設備包括救生衣、手動或自動充氣系統和氯丁橡膠潛水服等。目前的研究已經明確證明救生衣具有預防傷害作用，因此，它被用作個人漂浮裝置的經典模型。根據 2017 美國海岸警衛隊的數據及其他回顧性研究結果[2]，更新版指南推薦：建議在劃船或進行任何水上運動時，參與者應穿戴符合當地法規要求的救生衣（證據等級：1C）。
9.4 忌酒
飲酒容易導致患者在水環境中溺水身亡[29]。更新版指南推薦：在水上活動之前和期間應避免飲酒和攝入其他麻醉物質（證據等級：1C）。
9.5 救生員
目前缺乏系統評價救生員在探險和野外旅行中的作用。更新版指南推薦：盡管缺乏確切的證據，所有在水環境中或附近工作的團體，無論規模大小，都應在規劃和游覽時考慮水上安全，包括預防溺水、救治溺水的應急措施。在高風險環境或大型團體活動中，均需要接受過救援培訓的人員參與，并配備必要救援設備（證據等級：1C）。
10 特殊環境下溺水-冷水溺水
由于缺乏廣泛的冷水生存的相關對照研究，現有文獻并不能推廣到所有的場景。目前冷水溺水的救援推薦建議基于文獻綜述，需根據水上救援能力、準備工作和溺水者所處環境加以調整[30]。更新版指南推薦：① 掉入冷水中后，應遠離任何直接威脅生命的因素（如火、下沉的車輛、危險的波浪激流、巖石）。② 充分考慮自己的體力、溺水位置、可用的自救資源、獲救的可能性后，決定是否游向相對安全的地方。③ 如果決定游向安全的地方，那就應爭取體力下降之前，盡可能快地到達安全地帶。④ 如果決定等待救援，應該盡可能讓身體漂浮于水面；如果溺水者穿著漂浮服，則應盡可能保持保暖姿勢；如果集體落水可以使用抱團姿勢。⑤ 如果預計救援時間較長，應盡可能將自己附著在有浮力的物體上，以增加生存的機會。
11 總結與展望
美國野外醫學會研究小組檢索了溺水的預防與治療的臨床資料，2019 年進行了指南的第一次更新，但由于原始研究文獻更新不多，所以 2016 年版及 2019 年更新版指南無太多推薦意見的更新。更新版指南提出了多方面的預防溺水的推薦意見，如上游泳課、適當的監督、使用合適的救生衣或漂浮裝置以及避免飲酒等。結合該更新版指南及目前溺水的預防和治療現狀，我們需做好以下幾個方面工作： ① 我國于 2011 年由原衛生部疾病預防控制局發布了《兒童溺水干預技術指南》，以此技術指南為模板，結合國外指南給出新的干預技術指南，制定國內溺水干預和防治策略和救治措施； ② 擴大心肺復蘇技術的知識普及范圍，不僅要使醫務人員掌握兒童溺水現場急救技術，更要向大眾普及溺水現場急救技術，培訓家長、社區居民和學生掌握基本的急救技術； ③ 新媒體和醫療技術設備的發展，給院前、院內的救治提供了同質化的平臺，后續的研究可借助這一平臺獲取更多的實踐證據，促進溺水干預指南的更新和細化； ④ 在救治過程中，搶救溺水患者的相關人員如何處理可能涉及的法律問題，需要進一步的明確。隨著更多的管理者、醫務工作者、公眾開始重視溺水的預防和救治，會有更多的臨床研究資料涌現，指南將再次更新，為實踐提供更科學的推薦意見。
溺水是全球意外死亡的重要原因之一，每年約有 36 萬人死于溺水[1]。據世界衛生組織、美國疾病預防與控制中心和溺水統計分類預防系統統計：全世界溺水風險最高的年齡是 1～4 歲，主要原因是監護人監管不足；第二風險年齡是青少年及青年，主要是在自然水環境中意外溺水[2-3]。溺水對溺水者、家庭及社會造成了巨大的精神、經濟影響。
為了改進溺水治療和預防措施，2016 年美國野外醫學會（Wilderness Medical Society）研究小組通過溺水等相關關鍵詞檢索 PubMed、Medline 和 Google 學術數據庫的原始研究文獻，納入了隨機對照試驗、觀察性研究、病例匯報、綜述，排除了無法獲取全文的文獻資料，然后基于這些證據給出建議，并于 2019 年 6 月發布了該指南的第一次更新—《溺水的預防與治療 2019 更新版》[2, 4]（以下簡稱“更新版指南”），內容涵蓋溺水的術語、流行病學、搶救復蘇、急救處置、預防措施等方面內容。
1 溺水相關術語的規范
2002 年世界溺水大會對溺水進行了定義，即“由于淹沒或浸泡在液體中而經歷呼吸障礙的過程”。該定義概念模糊。更新版指南進一步明確了淹沒或浸泡的定義。更新版指南推薦：“淹沒”是指氣道處于水環境中，“浸泡”是指氣道位于水面上。為了醫生、研究人員和決策者之間的有效溝通，準確反映溺水的真實發生率、患病率和預后，建立科學的溺水救治決策，更新版指南建議避免使用不恰當的術語。更新版指南推薦：建議不再使用接近溺水、濕性溺水、干性溺水、主動溺水、被動溺水、咸水溺水、淡水溺水等概念。
2 救援溺水患者
2.1 救援溺水患者
由于水環境的物理特征差異很大，每一種環境都需要不同的救援設備和技術培訓。未經訓練的人進行水中救援可造成高溺水發生率。更新版指南強調：救援人員的安全在救援行動中至關重要。更新版指南推薦：“未接受規范水上救援訓練的人”應該嘗試從一個安全的位置救援，通過伸出其他物體接觸溺水者或投擲物體給溺水者，或劃船接觸溺水者；“接受過正式水上救援培訓的人員”可根據其培訓水平，配備個人防護和安全設備進行水上救援（證據等級：1C）；目前沒有足夠的證據推薦特定的救援裝置；如果有專門的救援設備，參與者應熟悉該設備的操作和用途，并指定接受培訓后的人員使用（證據等級：1C）。
2.2 救援困在車輛中的溺水患者
目前關于受困于車輛溺水的醫學救援文獻較少，更新版指南未給出新的車輛溺亡的研究數據。既往證據表明：從掉入水中車輛中逃生的最佳時間是初始漂浮階段，即水進入車的最初 30 s～2 min [5]。并要求按照 SWOC（Seatbelts off，Window open，Out immediately，Children first）指導受困于車輛溺水者如何有序逃生[6]。更新版指南推薦：從掉入水中車輛中逃生的最佳時機是車身進入水后的最初漂浮階段；如果車輛處于漂浮狀，應迅速爬出，并且，最好待在車輛的頂部；如果它正在下沉，應迅速離開車輛，向安全方向轉移（證據等級：2C）。
2.3 水中救援復蘇
缺氧是溺水最主要的病理生理環節，快速逆轉缺氧是水中救援復蘇的首要目標。由于水中無法進行有效胸外按壓，不建議對溺水者進行胸外按壓，目前所謂水中救援復蘇是指在水中給溺水者進行通氣，減輕或逆轉缺氧[7]。現有的水中救援復蘇是基于一項巴西救生員救援的單中心回顧性分析[5]，由訓練有素的專業救生員在海洋環境中進行的水中救援；該研究表明：接受水中救援復蘇的患者，其生存和神經康復結果顯著改善；另外，研究使用人體模型評估水中救援復蘇的難易程度，發現水中復蘇增加了總體救援時間、救援難度、潛水次數和施救者溺水可能[8]。所以，在救援人員到達溺水者身旁時，將面臨救援患者和開始水中復蘇兩個選擇。更新版指南推薦：只有經過充分訓練、具有豐富經驗及配備足夠設備的救援人員才考慮水中救援復蘇，如果條件太危險、無法安全地進行救援，則應立即停止水中救援復蘇； 并且水中救援復蘇時建議使用屏障裝置預防傳染病（證據等級：1C）；對于所有沒有脈搏的溺水患者，應盡快轉移至岸邊，以便及早進行有效的胸外按壓和通氣（證據等級：1C）。
3 初步復蘇
3.1 低體溫的管理
患者溺水時低體溫很常見。既往指南指出：在溺水初始復蘇中應及時糾正低體溫[9]。 目前的實踐表明：適度的低溫對缺氧所致的腦損傷具有一定的保護作用[9]，因此，應盡量糾正溺水患者中、重度低溫，而患者適度低溫可能有益。更新版指南推薦：溺水患者可以保持治療性適度低體溫（證據等級：1C）。關于低溫治療的細節，更新版指南建議參考野外醫學社會實踐指南的院外評估和治療意外低溫的內容[9]。
3.2 胸外按壓和氣道開放的先后順序
由于低氧是溺水的核心病理生理環節，所以，初始搶救應重點關注重建和保持呼吸道通暢。最近更新的心肺復蘇順序，針對非專業救援人員，建議只進行心肺復蘇胸外心臟按壓，不采用氣道措施；針對嬰兒和兒童的旁觀者心肺復蘇強調了胸外按壓和氣道通氣，兩者之間無先后順序之分[10]。但是，心肺復蘇指南的變化不適用于溺水患者。 因為在溺水者最初復蘇中如果忽略了開放氣道，持續的低氧血癥會導致患者生存率下降和神經系統后遺癥。更新版指南推薦：對于溺水患者的搶救，專業救援人員心肺復蘇應強調在開始胸外按壓前優先考慮開放氣道、改善呼吸，如果條件允許還應該建立高級氣道，以時間間隔為每 6～8 秒持續通氣（證據等級：1C）；但是不正確開放通氣可能會耽誤搶救時間，反而導致氣胸、胃脹氣，對于未接受過人工輔助通氣訓練的施救者，胸外心臟按壓的心肺復蘇仍然是首選的復蘇方法（證據等級：1C）。
3.3 氧療
理想的輔助呼吸包括補充氧氣和正壓通氣，在無氧氣的情況下，可采用口對口人工呼吸、球囊面罩通氣。目前很少有大型研究評估應用于溺水患者的不同通氣裝置的優劣，如聲門上氣道、球囊面罩。關于氧濃度的研究表明：雖給予高濃度氧可能造成一定程度腦損傷，但對于溺水心臟驟停患者，給予高濃度氧可顯著提高患者生存率[11]。更新版指南推薦：當對溺水患者實施氧療時，最初應給予盡可能高濃度的氧氣；對于呼吸窘迫或呼吸驟停的患者，優選正壓通氣；如果有多種通氣模式，則應使用最有效的提供最高濃度氧氣的方法；如果無法進行機械通氣，應嘗試球囊面罩通氣或口對口人工呼吸（證據等級：1C）。
3.4 體外自動除顫儀
由于機體缺氧，溺水患者可能經歷竇性心動過速、心動過緩、無脈性電活動、心臟停搏。在溺水患者中，只有不到 10% 的患者發生心室顫動[5]。更新版指南推薦：在嘗試應用自動體外除顫器時，不應推遲通氣和胸外按壓；由于心室顫動可能是溺水的原因或結果，應盡早使用體外除顫器（證據等級： 1A）。
3.5 海姆立克急救法
Henry Heimlich 提出在溺水患者的初始治療中使用腹部沖擊，清除吸入呼吸道的水，改善患者通氣。但是，后續研究沒有足夠的證據支持溺水患者在恢復通氣之前使用海姆立克急救法中獲益[12]。更新版指南推薦：由于可能延遲通氣，不建議對溺水患者首先采用海姆立克急救法（推薦意見：1B）。
3.6 脊柱損傷救護措施
最近的院前急救醫學相關研究對常規脊柱固定的有效性、安全性和臨床益處提出質疑[13]。更新版指南認為在有嚴重呼吸窘迫的患者中，脊柱制動不應該優先于氣道管理。更新版指南推薦：溺水患者如果有頸椎損傷的跡象，準備實施脊柱保護時，可以參考最新的野外醫學會發表的 2019 年更新版脊柱保護臨床實踐指南[14]（證據等級：1C）。
4 復蘇管理-氧合與通氣
4.1 機械通氣
由于溺水所致肺損傷與急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）相似，更新版指南推薦采用與 ARDS 患者相似的肺保護性通氣策略（證據等級：1C）。
4.2 無創正壓通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NIPPV）
與氣管插管類似，NIPPV 可增加氣道壓力，防止肺不張，輔助呼吸肌的做功，改善低氧血癥。研究表明：溺水患者使用 NIPPV 與氣管插管通氣療效無明顯差異[15]，并且可以降低感染發生率，住院日和重癥監護的時間也明顯縮短。更新版指南推薦：NIPPV 可以應用到輕至中度呼吸道癥狀的溺水患者，但是，對于精神狀態改變的溺水者，NIPPV 應該謹慎使用，因為這會增加患者嘔吐和誤吸的風險（證據等級：2C）。
5 診斷
5.1 影像學檢查
研究發現：溺水患者初始胸部影像學表現與動脈血氣分析、患者生存預后沒有相關性[16]。研究者利用頭部 CT 評估溺水患者缺氧性腦損傷，發現初始頭顱 CT 異常的患者均發生嚴重腦損傷或死亡，但是，頭顱 CT 對溺水患者的臨床價值有限[17]。指南推薦：不建議清醒的患者常規進行頭部影像學檢查，除非有相關的神經系統癥狀（證據等級：1C）。
5.2 實驗室檢查
更新版指南不推薦對溺水患者常規進行完整的血常規及電解質檢驗；但是，動脈血氣分析可指導低氧血癥或呼吸窘迫癥狀（如紫紺、低氧飽和度、呼吸急促、持續心動過速）患者的治療；對于有精神疾患的患者或初始淹沒原因不明的患者，可根據臨床需要完善相關實驗室檢查（證據等級： 1C）。
6 治療措施
6.1 抗生素
更新版指南推薦：目前沒有研究證據支持溺水患者在初始治療階段經驗性使用抗生素；在初始復蘇后，如果已經明確肺部感染，可以根據痰液或者氣道內分泌物培養、血培養、尿檢結果選用抗生素[18]；在沒有這些檢驗的情況下，抗生素的選用應基于臨床癥狀和體征，重點是肺部或全身感染的臨床表現及體格檢查結果（如發熱、痰增多、肺部聽診異常）（證據等級：1A）。
6.2 甾體類糖皮質激素
更新版指南推薦：鑒于數據有限，沒有足夠的證據支持經驗性使用皮質類固醇，皮質類固醇也不應常規用于治療溺水患者[19]（證據等級：1C）。
6.3 亞低溫治療
適當的亞低溫治療被證實可以減少心室顫動心臟驟停患者的腦氧耗，改善神經系統預后[20]。目前的美國心臟協會/國際復蘇聯絡委員會建議對心室顫動心臟驟停后的成人進行有針對性的溫度管理，溫度控制在 32～34℃，維持 12～24 h[21]。更新版指南推薦：溺水患者循環恢復后可采用亞低溫治療，但是，目前沒有足夠的研究證據支持或者否定溺水患者亞低溫治療（證據等級：2C）。
7 野外處置
7.1 如何決定是否轉診患者
在野外，如果溺水患者幸存，可以根據客觀的體格檢查，判斷和決定是否將患者轉診到上一級醫療機構。更新版指南根據研究[22]推薦：① 任何肺部聽診異常、嚴重咳嗽、咳泡沫痰、氣道泡沫分泌物、精神抑郁或低血壓的患者，如果轉診的風險不高，均應立即轉診到高級醫療機構；② 除了輕微咳嗽外，沒有任何其他臨床癥狀且肺部聽診正常的患者可以不轉診；③ 如果轉診困難或者轉診會延誤患者的搶救，應在 4～6 h 內嚴密觀察患者，如有任何失代償證據，評估轉診風險后應立即轉診；④ 如果有輕微癥狀的患者，癥狀開始消失，或者在 4～6 h 內無新的癥狀出現，可以考慮不轉診和繼續當前的診療方案（證據等級：1C）。
7.2 何時停止水中救援復蘇
在野外環境中，在決定用多長時間去尋找一個溺水患者時，必須考慮到可用資源、救援人員的風險和團隊的安全。更新版指南推薦：無論在尋找和救援復蘇溺水患者的任何環節，如果搶救人員的安全受到威脅時，搶救復蘇都應該及時終止（證據等級：1C）。
雖然每次溺水事件中患者和環境因素均具有不同的特點，但是，最重要的能預測預后的因素是溺水的持續時間。目前的證據表明：不管水溫如何，溺水時間超過 30 min，患者預后差[23]。指南推薦：基于目前的研究數據[23-24]，對水溫度>6℃、溺水時間>30 min 的患者以及水溫度<6℃、溺水時間>90 min 的患者，在進行 25 min 的持續心肺復蘇后沒有恢復跡象的患者，有充分的理由停止搶救和復蘇（證據等級：1C）。
8 急診室處置
關于溺水初期臨床表現與預后的研究表明：病初無臨床癥狀或者臨床癥狀輕微的患者或者不需要呼吸支持、精神狀態正常的患者幾乎都能康復出院[16, 25]。在最初治療階段臨床癥狀緩解的患者也可康復出院。更新版指南推薦：經過 4～6 h 的臨床觀察，對神志清楚、呼吸功能恢復正常、沒有呼吸功能惡化趨勢的患者，有充分理由安排出院（證據等級：2C）。
9 預防措施
9.1 水上活動參與者評估
應該著重評估可能影響決策判斷、體能、游泳能力的任何健康情況。更新版指南指出：所有患有冠狀動脈疾病、長 QT 綜合征或其他離子通道疾病、自閉癥、癲癇發作或其他殘障患者在選擇參加水上活動時，應當被告知溺水風險；鑒于癲癇患者的溺水率極高，應建議他們切勿在沒有監督的情況下游泳[26-27]。更新版指南推薦：對上述患者的水上活動，應采取措施減小溺水的風險，例如伙伴陪同游泳和配備救援設備（證據等級：2C）。
9.2 游泳技能
目前尚不足以確定學習游泳技巧的最佳年齡，且關于什么是最具指導意義的游泳教學方法也有較大的爭議[28]。盡管缺乏明確的證據證明正式游泳課程有明顯的好處，但研究小組成員一致認為，在意外溺水情況下，若溺水者熟悉水環境且對自己游泳能力有信心，將是有益的。更新版指南推薦：所有參加水上活動和水環境作業的人員，至少應具有足夠的經驗和體力，如游泳前進達 25 m 的距離（證據等級：2C）。
9.3 個人漂浮裝置
個人漂浮設備包括救生衣、手動或自動充氣系統和氯丁橡膠潛水服等。目前的研究已經明確證明救生衣具有預防傷害作用，因此，它被用作個人漂浮裝置的經典模型。根據 2017 美國海岸警衛隊的數據及其他回顧性研究結果[2]，更新版指南推薦：建議在劃船或進行任何水上運動時，參與者應穿戴符合當地法規要求的救生衣（證據等級：1C）。
9.4 忌酒
飲酒容易導致患者在水環境中溺水身亡[29]。更新版指南推薦：在水上活動之前和期間應避免飲酒和攝入其他麻醉物質（證據等級：1C）。
9.5 救生員
目前缺乏系統評價救生員在探險和野外旅行中的作用。更新版指南推薦：盡管缺乏確切的證據，所有在水環境中或附近工作的團體，無論規模大小，都應在規劃和游覽時考慮水上安全，包括預防溺水、救治溺水的應急措施。在高風險環境或大型團體活動中，均需要接受過救援培訓的人員參與，并配備必要救援設備（證據等級：1C）。
10 特殊環境下溺水-冷水溺水
由于缺乏廣泛的冷水生存的相關對照研究，現有文獻并不能推廣到所有的場景。目前冷水溺水的救援推薦建議基于文獻綜述，需根據水上救援能力、準備工作和溺水者所處環境加以調整[30]。更新版指南推薦：① 掉入冷水中后，應遠離任何直接威脅生命的因素（如火、下沉的車輛、危險的波浪激流、巖石）。② 充分考慮自己的體力、溺水位置、可用的自救資源、獲救的可能性后，決定是否游向相對安全的地方。③ 如果決定游向安全的地方，那就應爭取體力下降之前，盡可能快地到達安全地帶。④ 如果決定等待救援，應該盡可能讓身體漂浮于水面；如果溺水者穿著漂浮服，則應盡可能保持保暖姿勢；如果集體落水可以使用抱團姿勢。⑤ 如果預計救援時間較長，應盡可能將自己附著在有浮力的物體上，以增加生存的機會。
11 總結與展望
美國野外醫學會研究小組檢索了溺水的預防與治療的臨床資料，2019 年進行了指南的第一次更新，但由于原始研究文獻更新不多，所以 2016 年版及 2019 年更新版指南無太多推薦意見的更新。更新版指南提出了多方面的預防溺水的推薦意見，如上游泳課、適當的監督、使用合適的救生衣或漂浮裝置以及避免飲酒等。結合該更新版指南及目前溺水的預防和治療現狀，我們需做好以下幾個方面工作： ① 我國于 2011 年由原衛生部疾病預防控制局發布了《兒童溺水干預技術指南》，以此技術指南為模板，結合國外指南給出新的干預技術指南，制定國內溺水干預和防治策略和救治措施； ② 擴大心肺復蘇技術的知識普及范圍，不僅要使醫務人員掌握兒童溺水現場急救技術，更要向大眾普及溺水現場急救技術，培訓家長、社區居民和學生掌握基本的急救技術； ③ 新媒體和醫療技術設備的發展，給院前、院內的救治提供了同質化的平臺，后續的研究可借助這一平臺獲取更多的實踐證據，促進溺水干預指南的更新和細化； ④ 在救治過程中，搶救溺水患者的相關人員如何處理可能涉及的法律問題，需要進一步的明確。隨著更多的管理者、醫務工作者、公眾開始重視溺水的預防和救治，會有更多的臨床研究資料涌現，指南將再次更新，為實踐提供更科學的推薦意見。