2019 年美國野外醫學會基于 2010 年首次以及 2014 年更新發表的急性高原病的預防和治療實踐指南，再次更新發布了新版的實踐指南。該文對該指南進行解讀，重點闡述了預防和治療不同形式的急性高原病的有效措施，以及管理該疾病的具體方法建議，以期為廣大臨床醫生更好地實踐應用提供幫助。
引用本文： 陳琳, 唐發娟, 肖東瓊, 李熙鴻. 2019年美國野外醫學會實踐指南—急性高原病的預防與治療指南更新解讀. 華西醫學, 2020, 35(11): 1331-1337. doi: 10.7507/1002-0179.202009215 復制
急性高原病是高原地區獨有的常見病，是進入高原地區，人體短期內暴露于低氧環境后產生的各種病理性反應，包括急性高山病（acute mountain sickness，AMS）、高原腦水腫（high altitude cerebral edema，HACE）和高原肺水腫（high altitude pulmonary edema，HAPE）。到達 2 500 m 以上的海拔高度有發生 1 種或多種形式急性高原病的風險[1-2]，由于大量工作者、探險隊和旅行者會前往高海拔地區，面臨著發生急性高原病的高風險，而對于預防和治療這類疾病的最佳方法，許多臨床醫生都有若干疑問。為了向臨床醫生提供更具指導性和最佳實踐的知識，2019 年美國野外醫學會專家小組在既往檢索詞“急性高山病”“高原肺水腫”“高原腦水腫”等的基礎上，特別增加了“布地奈德”“對乙酰氨基酚”“持續氣道正壓通氣”（continuous positive airway pressure，CPAP）和“低氧帳篷”，通過 Medline 數據庫對相關原始研究文獻進行檢索，納入了經同行評審發表的包括成人和（或）兒童的有關隨機對照試驗、觀察性研究、病例匯報，排除了動物研究和無法獲取全文的文獻資料，并根據美國胸科醫師協會制定的 GRADE 分級標準，對每個推薦進行分級，然后制定出建議。此次更新版指南—《急性高原病的預防和治療 2019 更新版》[3]（以下簡稱“更新版指南”）于 2019 年 6 月正式發布，內容包括了對高海拔閾值的介紹，針對 AMS、HACE 和 HAPE 的預防和治療措施的推薦意見，以及預防和管理 AMS、HACE 和 HAPE 的方法建議等。
1 “高海拔”的閾值及應用
由于不同人群對高海拔地區的適應程度和生理反應差異很大，不同群體發生急性高原病的海拔高度是不同的。既往研究和臨床經驗表明未適應高原環境的人上升到 2 500 m 以上的高度時有患急性高原病的危險，而易感人群可能在低至 2 000 m 的海拔高度即出現 AMS，甚至發生 HAPE[4-5]，且 AMS（高原病最常見的形式）的癥狀和體征是非特異性的[6-7]，因此要確定高原病發生的特定海拔閾值很困難。更新版指南提出是否需要預防和治療急性高原病，不完全取決于個人需要到達的海拔高度，還應結合既往在高海拔地區的癥狀、上升的速度和適應環境的天數等，并排除其他癥狀表現相似的疾病，例如嚴重脫水、肺炎等，然后進行綜合考慮。注意不能因海拔低于 2 500 m，就完全排除 HAPE 或 HACE。
2 AMS 和 HACE
HACE 是 AMS 病情發展到極為嚴重時的形式，因此，本文將合并介紹 AMS 和 HACE 的預防和治療措施。
2.1 預防 AMS 和 HACE 的措施
2.1.1 逐漸上升
根據每天上升的高度來控制上升速度，是一種有效的預防手段，控制好睡眠時的高度比起床醒來時的高度更重要[8]。更新版指南建議：讓睡眠時的高度緩慢增加，通過逐漸上升來預防 AMS 和 HACE（證據等級：1B）。
2.1.2 預適應
預適應是指在進入高海拔地區前幾天或 1 周內反復暴露于低壓或常壓缺氧環境。此方法是否有益，研究結果喜憂參半[9-10]，因為這些研究中缺氧的暴露方案不同，誘發的生理反應與適應的發生也不一致，但低壓缺氧比常壓缺氧更有效[11]，且長時間接觸（例如，每天接觸時間>8 h，連續接觸>7 d）才有助于適應環境。更新版指南建議：在可行的情況下，預適應可用于預防 AMS（證據等級：1C），但尚無實施預適應的特定方案。
分階段上升指在中等海拔地區（2 200～3 000 m）停留 6～7 d，然后再進入更高海拔地區，是一種特殊的能產生預適應作用的方式。分階段上升可改善通氣和氧合作用，并弱化隨后上升至 4 300 m 后肺動脈壓力的變化，從而降低 AMS 發生的風險。更新版指南建議：在可行的情況下，分階段上升可用于預防 AMS（證據等級：1C），但尚無實施分階段上升的特定方案。
缺氧帳篷能模擬高原缺氧條件，產生預適應作用，能預防 AMS[12]。但由于技術難度大，其可能致使參與者不能接受到預期的低氧劑量，且需要每天長時間缺氧暴露（>8 h）至少幾周才可能帶來益處，還涉及到系統的成本和運行所需的功率，使用期間個人可能面臨睡眠不足的風險。更新版指南建議：在保證提前幾周定期進行足夠長時間的暴露，并且不影響睡眠質量等的前提下，缺氧帳篷可用于促進適應環境和預防 AMS（證據等級：2B）。
2.1.3 藥物預防
① 乙酰唑胺。乙酰唑胺可有效預防 AMS 的發生[13]。但乙酰唑胺含磺胺，過敏者應視為禁忌。更新版指南建議：對于上升到高海拔地區有中度或高度 AMS 風險的，強烈推薦使用乙酰唑胺進行預防（證據等級：1A），劑量為 125 mg/次，每 12 小時 1 次；乙酰唑胺可用于預防兒童 AMS 的發生（證據等級：1C），劑量為 2.5 mg/（kg·次）（最大劑量為 125 mg），每 12 小時 1 次。
② 地塞米松。地塞米松在預防 AMS 方面有益處[14]，但尚無使用地塞米松預防兒童 AMS 的研究數據。更新版指南建議：對于有中度或高度 AMS 風險的成人，可使用地塞米松代替乙酰唑胺（證據等級：1A），劑量為每 6 小時 2 mg 或每 12 小時 4 mg，在將人員空運到>3 500 m 的高度并立即進行體育鍛煉的極高風險下，可以考慮使用每 6 小時 4 mg。應注意長時間使用地塞米松會產生腎上腺抑制的風險，如果使用時間超過 10 d，不能突然停藥，應在 1 周內逐漸減量至停止。
③ 吸入布地奈德。更新版指南建議：由于證據不足，不應將吸入布地奈德用于預防高原病（證據等級：1C）。
④ 銀杏葉。由于銀杏葉產品來源和成分的不同[15]，銀杏葉在預防 AMS 中是否有益說法不一，且孕婦以及服用抗凝劑的人使用銀杏葉有禁忌。更新版指南建議：不應將銀杏葉用于預防 AMS（證據等級：1C）。
⑤ 布洛芬。布洛芬可以使 AMS 發生率下降[16-17]。與乙酰唑胺比較，使用布洛芬后發生高原頭痛和 AMS 幾率相當[18]。由于在高海拔地區長期使用布洛芬的功效和安全性（例如胃腸道出血或腎功能不全）仍不清楚，而乙酰唑胺和地塞米松的使用有更廣泛的臨床經驗，因此更新版指南建議：對于不愿使用乙酰唑胺或地塞米松，或對這 2 種藥物過敏、不耐受者，可使用布洛芬預防 AMS（證據等級：2B），推薦劑量為 600 mg/次，每 8 小時 1 次。
⑥ 對乙酰氨基酚。更新版指南建議：由于證據等級不足，不推薦將對乙酰氨基酚用于 AMS 的預防（證據等級：1C）。
2.1.4 其他措施
建議可以使用古柯葉、古柯茶以及其他古柯衍生產品預防 AMS，但它們不能代替上述的預防措施。同時注意保持足夠的水分很重要，以免發生脫水產生混淆。
2.2 建議預防 AMS/HACE 的方法
2.2.1 逐漸上升
為首選方法。可以通過在中等高度睡 1 晚來降低風險，當超過 3 000 m 時，個人睡眠時的高度增加不應超過 500 m/d，并應每間隔 3～4 d 休息 1 d。如因地形或其他因素無法嚴格遵守此方法，必須要在 1 d 中增加睡眠高度，應考慮在海拔大幅增加之前和/或之后，以及在行程的其他地方增加適應的天數，以確保總體上升速度在整個行程低于 500 m/d。
2.2.2 藥物預防
在低風險情況下，可以不使用預防性藥物，但在中度至高風險情況下，藥物預防是必要的，同時應注意降低進一步上升的速度。預防性藥物首選乙酰唑胺，對乙酰唑胺不耐受或有過敏反應者，選地塞米松。在極少數情況下（例如，軍事或救援隊必須迅速上升并在>3 500 m 處進行體力勞動），可以考慮同時使用乙酰唑胺和地塞米松。應在上升的前 1 天開始服用，在上升的當天開始服用仍是有益的。在到達最高海拔高度停留 2 d 后可停止使用，而上升速度超過建議的上升速度時，應在到達目標海拔高度后 2～4 d 內繼續服用。如沒有 AMS/HACE 癥狀，開始下降后停止使用預防性藥物。
2.3 治療 AMS 和 HACE 的措施
2.3.1 下降
下降是治療 AMS 和 HACE 的最佳方法。除地形、天氣或受傷等導致無法下降外，出現 AMS 和 HACE 都應下降直到癥狀消失。一般下降 300～1 000 m 癥狀會緩解。注意患 HACE 時，下降需要人員陪同。更新版指南建議：下降對任何程度的 AMS 或 HACE 治療均有效，尤其適用于嚴重 AMS 以及其他措施無效的 AMS 或 HACE（證據等級：1A）。
2.3.2 氧療
① 吸氧。由于受到條件的限制，通常只有在有供氧的診所和醫院才能吸氧。當評估患者病情需要下降，但條件不允許實施，或重癥患者下降期間，都應吸氧。除高流量通氣外，使用不同的氧氣輸送系統（包括鼻導管、簡單面罩、文丘里面罩或非循環呼吸面罩），以及吸氣流速和分鐘通氣的個體差異，都會導致患者吸入氣中的氧濃度分數有很大不同。更新版指南建議：在條件允許的情況下，應在等待開始下降或不能下降時持續吸氧，保持患者經皮血氧飽和度（percutaneous oxygen saturation，SpO2）>90% 或緩解癥狀（證據等級：1A）。
② 便攜式高壓氧艙。便攜式高壓氧艙是治療重度高原疾病的有效措施[19-20]，使用后患者的癥狀能得到充分改善，并安全地下降。注意即便使用了便攜式高壓氧艙，也不應延遲下降。這項治療需要護理人員持續照料，有幽閉恐懼癥或嘔吐的患者難以配合使用；當患者從高壓氧艙移出時，其可能會再次出現高原病癥狀[21]。更新版指南建議：對于患有嚴重 AMS 或 HACE 的患者，如果下降不可行或延遲，且不能提供吸氧，則應使用便攜式高壓氧艙進行治療（證據等級：1B）。
2.3.3 CPAP
CPAP 主要是通過增加跨肺泡壁的透壁壓力，擴大肺泡容積，改善通氣-灌注和氣體交換來發揮作用。更新版指南建議：由于缺乏有力的證據支持，不建議使用 CPAP 治療 AMS。
2.3.4 藥物治療
① 乙酰唑胺。使用乙酰唑胺治療成人 AMS 是有效的[22]，治療兒童 AMS 方面，尚無研究數據，據報道也是適用的。更新版指南建議：乙酰唑胺可用于治療 AMS（證據等級：1C），推薦成人使用劑量為 250 mg/次，每 12 小時 1 次，兒童劑量為 2.5 mg/（kg·次）（最大劑量為 125 mg），每 12 小時 1 次。
② 地塞米松。地塞米松治療 AMS 非常有效[23-24]，而在治療 HACE 方面，雖然有許多臨床經驗支持，但缺乏系統的研究證據。更新版指南建議：AMS 和 HACE 患者可使用地塞米松進行治療（證據等級：1B），建議治療成人 AMS 時，4 mg/次，每 6 小時 1 次；治療成人 HACE 時，首次 8 mg，然后 4 mg/次，每 6 小時 1 次，直到癥狀緩解；兒童劑量為 0.15 mg/（kg·次）（最大劑量為 4 mg），每 6 小時 1 次。
③ 對乙酰氨基酚。對乙酰氨基酚可緩解高海拔引起的頭痛，不能改善 AMS 或 HACE 的癥狀[25]。更新版指南建議：對乙酰氨基酚可用于治療高原頭痛（證據等級：1C）。
④ 布洛芬。布洛芬可以緩解高海拔引起的頭痛，不能改善 AMS 或 HACE 的癥狀[25]。更新版指南建議：布洛芬可用于治療高原頭痛（證據等級：1C）。
2.4 建議治療 AMS/HACE 的方法
2.4.1 停止上升，考慮下降
患有任何嚴重程度的 AMS 或 HACE 患者均應停止上升。AMS 患者可以暫時保持在當前的海拔高度，使用非阿片類鎮痛藥治療頭痛，使用止吐藥治療惡心和嘔吐；若 1～2 d 后癥狀未能改善，或使用乙酰唑胺或地塞米松治療后癥狀惡化，則應開始下降。所有確診或疑似 HACE 的患者均應下降，尤其是在沒有醫療資源的偏遠地區。
2.4.2 吸氧或便攜式高壓氧艙
HACE 時應吸氧，保持 SpO2>90%，如果無法下降，還可使用便攜式高壓氧艙。
2.4.3 藥物治療
中度至重度 AMS 或 HACE，選用地塞米松。
2.4.4 再次上升的時機
癥狀緩解后可繼續上升，但如果有持續的癥狀，切忌進一步上升或上升到先前的高度。
3 HAPE
HAPE 和 AMS、HACE 的某些預防和治療方式相同，但因在病理生理學上的重要差異，預防和治療方法也是有區別的。
3.1 預防 HAPE 的措施
3.1.1 逐漸上升
HAPE 的發病率與上升速度之間存在明確的關系[26]。更新版指南建議：應逐步上升防止 HAPE 發生（證據等級：1B）。
3.1.2 預適應
預適應可使 HAPE 發生的風險降低，分階段上升可以抑制低氧引起的肺動脈壓升高[27]。更新版指南建議：在可行的情況下，可以選擇預適應來預防 HAPE（證據等級：1C），但尚無被認可的特定實施方案。
3.1.3 藥物預防
① 硝苯地平。研究和廣泛的臨床經驗都證明了硝苯地平可以預防易感人群患 HAPE，注意少數個體可能發生低血壓[28]。更新版指南建議：推薦使用硝苯地平預防易感人群 HAPE 的發生（證據等級：1B），硝苯地平緩釋劑使用方法為 30 mg/次，每 12 小時 1 次，或 20 mg/次，每 8 小時 1 次。
② 沙美特羅。使用沙美特羅可將易感人群 HAPE 的發生率降低 50%，但同時可能出現震顫和心動過速等副作用[29]，沙美特羅在高海拔地區使用的臨床經驗不足，更新版指南建議：不推薦使用沙美特羅預防 HAPE（證據等級：2B）。
③ 他達拉非。一項小樣本的研究發現他達拉非可有效預防易感人群 HAPE 的發生[30]。與硝苯地平相比，他達拉非的使用缺乏臨床經驗。更新版指南建議：對于不適合使用硝苯地平的易感人群，可使用他達拉非預防 HAPE，建議 10 mg/次，每 12 小時 1 次（證據等級：1C）。
④ 地塞米松。地塞米松預防易感人群 HAPE 的作用機制尚不清楚[30]，相關臨床經驗很少。更新版指南建議：對于不適合使用硝苯地平和他達拉非的易感人群，可使用地塞米松預防 HAPE（證據等級：1C）。
⑤ 乙酰唑胺。HAPE 發生的關鍵是缺氧導致肺血管收縮，而乙酰唑胺能抑制這種病理反應[31]，有助于適應環境，但尚無支持乙酰唑胺能預防 HAPE 的證據。臨床觀察表明，居住在高海拔地區的人從較低的高度迅速返回其住所時易出現 HAPE，乙酰唑胺可阻止這類 HAPE 的發生[32]。更新版指南建議：由于缺乏數據，不建議使用乙酰唑胺預防 HAPE，但針對有患該疾病病史因素的人，可考慮使用乙酰唑胺預防（證據等級：1C）。
3.2 建議預防 HAPE 的方法
3.2.1 逐漸上升
作為主要方法。
3.2.2 藥物預防
首選硝苯地平，在上升的前 1 天開始使用，持續到下降開始或在最高海拔度過 4 d 為止，如果上升速度快于建議時間，則可能需要延長至 7 d，開始下降時停止使用。
3.3 治療 HAPE 的措施
3.3.1 下降
與 AMS 和 HACE 一樣，治療 HAPE 的最佳方法是下降。應嘗試下降至少 1 000 m 或直到癥狀消失，注意在下降時應盡可能減少負重和自身活動，如：不帶背包，通過機動車輛等運輸患者，以減輕肺動脈壓力增加加劇的肺水腫。更新版指南建議：對于已患 HAPE 的個體，應該選擇下降進行治療（證據等級：1A）。
3.3.2 氧療
① 吸氧。通過吸氧保持患者 SpO2>90% 是替代下降的合適方法[33]。更新版指南建議：有供氧條件的情況下，當下降不可行或在重癥患者等待開始下降期間，應吸氧使患者 SpO2>90% 和緩解癥狀（證據等級：1A）。
② 便攜式高壓氧艙。便攜式高壓氧艙可用于 HAPE 治療[34]。更新版指南建議：當下降不可行或延遲，或不能吸氧時，可使用便攜式高壓氧艙治療 HAPE（證據等級：1C），注意一旦可以下降，即使使用便攜式高壓氧艙，也不應延遲下降。
3.3.3 CPAP
呼氣正壓通氣（expiratory positive airway pressure，EPAP）可改善 HAPE 患者的氣體交換[35]，鑒于使用該療法帶來不良反應的風險很低，在能提供器械及患者愿意接受的前提下，CPAP 可作為吸氧的輔助措施。更新版指南建議：當不能吸氧或使用肺血管擴張劑，或單獨吸氧無反應的患者，可使用 CPAP 或 EPAP 作為輔助方式治療 HAPE（證據等級：2C）。
3.3.4 藥物治療
① 硝苯地平。使用硝苯地平治療 HAPE 時，應注意用于血容量減少的患者時，需嚴密監測血壓，警惕低血壓的發生[36]。在下降、吸氧和休息的基礎上，添加硝苯地平對改善低氧血癥、X 線片的表現和住院時間沒有意義[37]。更新版指南建議：當下降不可實施或延遲，并且無法吸氧或使用便攜式高壓氧艙療法時，應將硝苯地平用于治療 HAPE（證據等級：1C），硝苯地平緩釋劑使用方法為 30 mg/次，每 12 小時 1 次，或 20 mg/次，每 8 小時 1 次。
② β-受體激動劑。更新版指南建議：由于沒有數據支持沙美特羅或沙丁胺醇對 HAPE 患者有所幫助，因此不建議將 β-受體激動劑用于 HAPE 治療。
③ 磷酸二酯酶抑制劑。磷酸二酯酶抑制劑具有舒張肺血管和降低肺動脈壓力的功效[38-39]，目前尚無使用磷酸二酯酶抑制劑（他達拉非或西地那非）治療 HAPE 的研究。更新版指南建議：如果無法下降或延遲下降，也不能吸氧或使用便攜式高壓氧艙，硝苯地平也有禁忌時，可使用他達拉非或西地那非治療 HAPE（證據等級：2C）。
④ 利尿劑。治療 HAPE 時使用利尿劑沒有作用[40]，且許多 HAPE 患者的血容量是減少的。更新版指南建議：不應將利尿劑用于治療 HAPE（證據等級：1C）。
⑤ 乙酰唑胺。更新版指南建議：鑒于沒有系統的研究討論乙酰唑胺在 HAPE 治療中的作用，不推薦將乙酰唑胺用于治療 HAPE（證據等級：1C）。
⑥ 地塞米松。更新版指南建議：由于沒有系統的研究確定地塞米松治療 HAPE 是否有效，證據不足，不推薦使用地塞米松治療 HAPE。
3.4 建議治療 HAPE 的方法
3.4.1 吸氧或便攜式高壓氧艙
應盡快開始使用氧氣，如果不能下降或下降必須延遲，則應持續吸氧或使用便攜式高壓氧艙。
3.4.2 下降
如果是偏遠的環境，應提早下降。有供氧且在醫療環境（例如能緊急護理的診所或急診室）中得到充分監控的患者可以先在當前的高度接受呼吸支持。如通過吸氧和（或）CPAP 不能改善患者的氧合作用或病情惡化，使用其他干預 HAPE 的措施也無效，則應開始下降。
3.4.3 藥物治療
可使用肺血管擴張劑。首選硝苯地平，作為下降、吸氧或便攜式高壓氧艙療法的輔助手段，不能下降或對氧療無效者也可使用。其次可以使用磷酸二酯酶抑制劑。恢復上升時也可使用肺血管擴張劑。注意不建議同時使用多種肺血管擴張劑，以避免出現低血壓。對于出現神經系統癥狀的 HAPE 患者，由于很難鑒別是 HAPE 引起的低氧性腦病還是 HACE 引起的神經功能障礙，治療上應盡早添加地塞米松。
3.4.4 何時于醫療機構就醫
如果給予吸氧出現病情惡化和（或）SpO2 不能維持，則應于醫療機構進行干預。
3.4.5 再次上升的時機
HAPE 患者只有在癥狀完全緩解并且在休息和輕度運動時能保持穩定的氧合，且無需吸氧和（或）使用血管擴張劑治療時，才可以考慮進一步上升至更高的高度或重新上升。
3.5 建議治療并發 HAPE 和 HACE 的方法
無論是疑似還是確診，治療上盡早添加地塞米松，可使用硝苯地平或其他肺血管擴張劑，注意監測平均動脈壓，以免導致腦灌注壓降低，增加腦缺血發生的風險。
4 總結與展望
該指南提供了比較全面的預防和治療急性高原疾病的推薦方法，以及在疾病管理中的使用建議。預防方面，該指南強調由于個體對高海拔地區的適應性和易感性不同，因此不能保證所有到高海拔地區者使用這些預防措施都能獲得成功的預防。治療方面，該指南著重建議根據患者病情嚴重程度、就地治療的可行性以及當地的醫療環境綜合考慮來制定最優的方案。
盡管該指南涵蓋了許多與預防和治療急性高原病有關的重要問題，但仍有幾個關鍵問題有待解決，包括：① 預防高原病的最佳上升速度；② 乙酰唑胺在 HAPE 預防和治療中的作用；③ 在兒童中預防和治療高原病的正確給藥方案；④ 預適應（包括分階段上升和低氧帳篷）在預防高原病中的作用及具體應用。這些應作為未來研究的重點，以期為廣大醫務工作者提供更科學的推薦意見。
急性高原病是高原地區獨有的常見病，是進入高原地區，人體短期內暴露于低氧環境后產生的各種病理性反應，包括急性高山病（acute mountain sickness，AMS）、高原腦水腫（high altitude cerebral edema，HACE）和高原肺水腫（high altitude pulmonary edema，HAPE）。到達 2 500 m 以上的海拔高度有發生 1 種或多種形式急性高原病的風險[1-2]，由于大量工作者、探險隊和旅行者會前往高海拔地區，面臨著發生急性高原病的高風險，而對于預防和治療這類疾病的最佳方法，許多臨床醫生都有若干疑問。為了向臨床醫生提供更具指導性和最佳實踐的知識，2019 年美國野外醫學會專家小組在既往檢索詞“急性高山病”“高原肺水腫”“高原腦水腫”等的基礎上，特別增加了“布地奈德”“對乙酰氨基酚”“持續氣道正壓通氣”（continuous positive airway pressure，CPAP）和“低氧帳篷”，通過 Medline 數據庫對相關原始研究文獻進行檢索，納入了經同行評審發表的包括成人和（或）兒童的有關隨機對照試驗、觀察性研究、病例匯報，排除了動物研究和無法獲取全文的文獻資料，并根據美國胸科醫師協會制定的 GRADE 分級標準，對每個推薦進行分級，然后制定出建議。此次更新版指南—《急性高原病的預防和治療 2019 更新版》[3]（以下簡稱“更新版指南”）于 2019 年 6 月正式發布，內容包括了對高海拔閾值的介紹，針對 AMS、HACE 和 HAPE 的預防和治療措施的推薦意見，以及預防和管理 AMS、HACE 和 HAPE 的方法建議等。
1 “高海拔”的閾值及應用
由于不同人群對高海拔地區的適應程度和生理反應差異很大，不同群體發生急性高原病的海拔高度是不同的。既往研究和臨床經驗表明未適應高原環境的人上升到 2 500 m 以上的高度時有患急性高原病的危險，而易感人群可能在低至 2 000 m 的海拔高度即出現 AMS，甚至發生 HAPE[4-5]，且 AMS（高原病最常見的形式）的癥狀和體征是非特異性的[6-7]，因此要確定高原病發生的特定海拔閾值很困難。更新版指南提出是否需要預防和治療急性高原病，不完全取決于個人需要到達的海拔高度，還應結合既往在高海拔地區的癥狀、上升的速度和適應環境的天數等，并排除其他癥狀表現相似的疾病，例如嚴重脫水、肺炎等，然后進行綜合考慮。注意不能因海拔低于 2 500 m，就完全排除 HAPE 或 HACE。
2 AMS 和 HACE
HACE 是 AMS 病情發展到極為嚴重時的形式，因此，本文將合并介紹 AMS 和 HACE 的預防和治療措施。
2.1 預防 AMS 和 HACE 的措施
2.1.1 逐漸上升
根據每天上升的高度來控制上升速度，是一種有效的預防手段，控制好睡眠時的高度比起床醒來時的高度更重要[8]。更新版指南建議：讓睡眠時的高度緩慢增加，通過逐漸上升來預防 AMS 和 HACE（證據等級：1B）。
2.1.2 預適應
預適應是指在進入高海拔地區前幾天或 1 周內反復暴露于低壓或常壓缺氧環境。此方法是否有益，研究結果喜憂參半[9-10]，因為這些研究中缺氧的暴露方案不同，誘發的生理反應與適應的發生也不一致，但低壓缺氧比常壓缺氧更有效[11]，且長時間接觸（例如，每天接觸時間>8 h，連續接觸>7 d）才有助于適應環境。更新版指南建議：在可行的情況下，預適應可用于預防 AMS（證據等級：1C），但尚無實施預適應的特定方案。
分階段上升指在中等海拔地區（2 200～3 000 m）停留 6～7 d，然后再進入更高海拔地區，是一種特殊的能產生預適應作用的方式。分階段上升可改善通氣和氧合作用，并弱化隨后上升至 4 300 m 后肺動脈壓力的變化，從而降低 AMS 發生的風險。更新版指南建議：在可行的情況下，分階段上升可用于預防 AMS（證據等級：1C），但尚無實施分階段上升的特定方案。
缺氧帳篷能模擬高原缺氧條件，產生預適應作用，能預防 AMS[12]。但由于技術難度大，其可能致使參與者不能接受到預期的低氧劑量，且需要每天長時間缺氧暴露（>8 h）至少幾周才可能帶來益處，還涉及到系統的成本和運行所需的功率，使用期間個人可能面臨睡眠不足的風險。更新版指南建議：在保證提前幾周定期進行足夠長時間的暴露，并且不影響睡眠質量等的前提下，缺氧帳篷可用于促進適應環境和預防 AMS（證據等級：2B）。
2.1.3 藥物預防
① 乙酰唑胺。乙酰唑胺可有效預防 AMS 的發生[13]。但乙酰唑胺含磺胺，過敏者應視為禁忌。更新版指南建議：對于上升到高海拔地區有中度或高度 AMS 風險的，強烈推薦使用乙酰唑胺進行預防（證據等級：1A），劑量為 125 mg/次，每 12 小時 1 次；乙酰唑胺可用于預防兒童 AMS 的發生（證據等級：1C），劑量為 2.5 mg/（kg·次）（最大劑量為 125 mg），每 12 小時 1 次。
② 地塞米松。地塞米松在預防 AMS 方面有益處[14]，但尚無使用地塞米松預防兒童 AMS 的研究數據。更新版指南建議：對于有中度或高度 AMS 風險的成人，可使用地塞米松代替乙酰唑胺（證據等級：1A），劑量為每 6 小時 2 mg 或每 12 小時 4 mg，在將人員空運到>3 500 m 的高度并立即進行體育鍛煉的極高風險下，可以考慮使用每 6 小時 4 mg。應注意長時間使用地塞米松會產生腎上腺抑制的風險，如果使用時間超過 10 d，不能突然停藥，應在 1 周內逐漸減量至停止。
③ 吸入布地奈德。更新版指南建議：由于證據不足，不應將吸入布地奈德用于預防高原病（證據等級：1C）。
④ 銀杏葉。由于銀杏葉產品來源和成分的不同[15]，銀杏葉在預防 AMS 中是否有益說法不一，且孕婦以及服用抗凝劑的人使用銀杏葉有禁忌。更新版指南建議：不應將銀杏葉用于預防 AMS（證據等級：1C）。
⑤ 布洛芬。布洛芬可以使 AMS 發生率下降[16-17]。與乙酰唑胺比較，使用布洛芬后發生高原頭痛和 AMS 幾率相當[18]。由于在高海拔地區長期使用布洛芬的功效和安全性（例如胃腸道出血或腎功能不全）仍不清楚，而乙酰唑胺和地塞米松的使用有更廣泛的臨床經驗，因此更新版指南建議：對于不愿使用乙酰唑胺或地塞米松，或對這 2 種藥物過敏、不耐受者，可使用布洛芬預防 AMS（證據等級：2B），推薦劑量為 600 mg/次，每 8 小時 1 次。
⑥ 對乙酰氨基酚。更新版指南建議：由于證據等級不足，不推薦將對乙酰氨基酚用于 AMS 的預防（證據等級：1C）。
2.1.4 其他措施
建議可以使用古柯葉、古柯茶以及其他古柯衍生產品預防 AMS，但它們不能代替上述的預防措施。同時注意保持足夠的水分很重要，以免發生脫水產生混淆。
2.2 建議預防 AMS/HACE 的方法
2.2.1 逐漸上升
為首選方法。可以通過在中等高度睡 1 晚來降低風險，當超過 3 000 m 時，個人睡眠時的高度增加不應超過 500 m/d，并應每間隔 3～4 d 休息 1 d。如因地形或其他因素無法嚴格遵守此方法，必須要在 1 d 中增加睡眠高度，應考慮在海拔大幅增加之前和/或之后，以及在行程的其他地方增加適應的天數，以確保總體上升速度在整個行程低于 500 m/d。
2.2.2 藥物預防
在低風險情況下，可以不使用預防性藥物，但在中度至高風險情況下，藥物預防是必要的，同時應注意降低進一步上升的速度。預防性藥物首選乙酰唑胺，對乙酰唑胺不耐受或有過敏反應者，選地塞米松。在極少數情況下（例如，軍事或救援隊必須迅速上升并在>3 500 m 處進行體力勞動），可以考慮同時使用乙酰唑胺和地塞米松。應在上升的前 1 天開始服用，在上升的當天開始服用仍是有益的。在到達最高海拔高度停留 2 d 后可停止使用，而上升速度超過建議的上升速度時，應在到達目標海拔高度后 2～4 d 內繼續服用。如沒有 AMS/HACE 癥狀，開始下降后停止使用預防性藥物。
2.3 治療 AMS 和 HACE 的措施
2.3.1 下降
下降是治療 AMS 和 HACE 的最佳方法。除地形、天氣或受傷等導致無法下降外，出現 AMS 和 HACE 都應下降直到癥狀消失。一般下降 300～1 000 m 癥狀會緩解。注意患 HACE 時，下降需要人員陪同。更新版指南建議：下降對任何程度的 AMS 或 HACE 治療均有效，尤其適用于嚴重 AMS 以及其他措施無效的 AMS 或 HACE（證據等級：1A）。
2.3.2 氧療
① 吸氧。由于受到條件的限制，通常只有在有供氧的診所和醫院才能吸氧。當評估患者病情需要下降，但條件不允許實施，或重癥患者下降期間，都應吸氧。除高流量通氣外，使用不同的氧氣輸送系統（包括鼻導管、簡單面罩、文丘里面罩或非循環呼吸面罩），以及吸氣流速和分鐘通氣的個體差異，都會導致患者吸入氣中的氧濃度分數有很大不同。更新版指南建議：在條件允許的情況下，應在等待開始下降或不能下降時持續吸氧，保持患者經皮血氧飽和度（percutaneous oxygen saturation，SpO2）>90% 或緩解癥狀（證據等級：1A）。
② 便攜式高壓氧艙。便攜式高壓氧艙是治療重度高原疾病的有效措施[19-20]，使用后患者的癥狀能得到充分改善，并安全地下降。注意即便使用了便攜式高壓氧艙，也不應延遲下降。這項治療需要護理人員持續照料，有幽閉恐懼癥或嘔吐的患者難以配合使用；當患者從高壓氧艙移出時，其可能會再次出現高原病癥狀[21]。更新版指南建議：對于患有嚴重 AMS 或 HACE 的患者，如果下降不可行或延遲，且不能提供吸氧，則應使用便攜式高壓氧艙進行治療（證據等級：1B）。
2.3.3 CPAP
CPAP 主要是通過增加跨肺泡壁的透壁壓力，擴大肺泡容積，改善通氣-灌注和氣體交換來發揮作用。更新版指南建議：由于缺乏有力的證據支持，不建議使用 CPAP 治療 AMS。
2.3.4 藥物治療
① 乙酰唑胺。使用乙酰唑胺治療成人 AMS 是有效的[22]，治療兒童 AMS 方面，尚無研究數據，據報道也是適用的。更新版指南建議：乙酰唑胺可用于治療 AMS（證據等級：1C），推薦成人使用劑量為 250 mg/次，每 12 小時 1 次，兒童劑量為 2.5 mg/（kg·次）（最大劑量為 125 mg），每 12 小時 1 次。
② 地塞米松。地塞米松治療 AMS 非常有效[23-24]，而在治療 HACE 方面，雖然有許多臨床經驗支持，但缺乏系統的研究證據。更新版指南建議：AMS 和 HACE 患者可使用地塞米松進行治療（證據等級：1B），建議治療成人 AMS 時，4 mg/次，每 6 小時 1 次；治療成人 HACE 時，首次 8 mg，然后 4 mg/次，每 6 小時 1 次，直到癥狀緩解；兒童劑量為 0.15 mg/（kg·次）（最大劑量為 4 mg），每 6 小時 1 次。
③ 對乙酰氨基酚。對乙酰氨基酚可緩解高海拔引起的頭痛，不能改善 AMS 或 HACE 的癥狀[25]。更新版指南建議：對乙酰氨基酚可用于治療高原頭痛（證據等級：1C）。
④ 布洛芬。布洛芬可以緩解高海拔引起的頭痛，不能改善 AMS 或 HACE 的癥狀[25]。更新版指南建議：布洛芬可用于治療高原頭痛（證據等級：1C）。
2.4 建議治療 AMS/HACE 的方法
2.4.1 停止上升，考慮下降
患有任何嚴重程度的 AMS 或 HACE 患者均應停止上升。AMS 患者可以暫時保持在當前的海拔高度，使用非阿片類鎮痛藥治療頭痛，使用止吐藥治療惡心和嘔吐；若 1～2 d 后癥狀未能改善，或使用乙酰唑胺或地塞米松治療后癥狀惡化，則應開始下降。所有確診或疑似 HACE 的患者均應下降，尤其是在沒有醫療資源的偏遠地區。
2.4.2 吸氧或便攜式高壓氧艙
HACE 時應吸氧，保持 SpO2>90%，如果無法下降，還可使用便攜式高壓氧艙。
2.4.3 藥物治療
中度至重度 AMS 或 HACE，選用地塞米松。
2.4.4 再次上升的時機
癥狀緩解后可繼續上升，但如果有持續的癥狀，切忌進一步上升或上升到先前的高度。
3 HAPE
HAPE 和 AMS、HACE 的某些預防和治療方式相同，但因在病理生理學上的重要差異，預防和治療方法也是有區別的。
3.1 預防 HAPE 的措施
3.1.1 逐漸上升
HAPE 的發病率與上升速度之間存在明確的關系[26]。更新版指南建議：應逐步上升防止 HAPE 發生（證據等級：1B）。
3.1.2 預適應
預適應可使 HAPE 發生的風險降低，分階段上升可以抑制低氧引起的肺動脈壓升高[27]。更新版指南建議：在可行的情況下，可以選擇預適應來預防 HAPE（證據等級：1C），但尚無被認可的特定實施方案。
3.1.3 藥物預防
① 硝苯地平。研究和廣泛的臨床經驗都證明了硝苯地平可以預防易感人群患 HAPE，注意少數個體可能發生低血壓[28]。更新版指南建議：推薦使用硝苯地平預防易感人群 HAPE 的發生（證據等級：1B），硝苯地平緩釋劑使用方法為 30 mg/次，每 12 小時 1 次，或 20 mg/次，每 8 小時 1 次。
② 沙美特羅。使用沙美特羅可將易感人群 HAPE 的發生率降低 50%，但同時可能出現震顫和心動過速等副作用[29]，沙美特羅在高海拔地區使用的臨床經驗不足，更新版指南建議：不推薦使用沙美特羅預防 HAPE（證據等級：2B）。
③ 他達拉非。一項小樣本的研究發現他達拉非可有效預防易感人群 HAPE 的發生[30]。與硝苯地平相比，他達拉非的使用缺乏臨床經驗。更新版指南建議：對于不適合使用硝苯地平的易感人群，可使用他達拉非預防 HAPE，建議 10 mg/次，每 12 小時 1 次（證據等級：1C）。
④ 地塞米松。地塞米松預防易感人群 HAPE 的作用機制尚不清楚[30]，相關臨床經驗很少。更新版指南建議：對于不適合使用硝苯地平和他達拉非的易感人群，可使用地塞米松預防 HAPE（證據等級：1C）。
⑤ 乙酰唑胺。HAPE 發生的關鍵是缺氧導致肺血管收縮，而乙酰唑胺能抑制這種病理反應[31]，有助于適應環境，但尚無支持乙酰唑胺能預防 HAPE 的證據。臨床觀察表明，居住在高海拔地區的人從較低的高度迅速返回其住所時易出現 HAPE，乙酰唑胺可阻止這類 HAPE 的發生[32]。更新版指南建議：由于缺乏數據，不建議使用乙酰唑胺預防 HAPE，但針對有患該疾病病史因素的人，可考慮使用乙酰唑胺預防（證據等級：1C）。
3.2 建議預防 HAPE 的方法
3.2.1 逐漸上升
作為主要方法。
3.2.2 藥物預防
首選硝苯地平，在上升的前 1 天開始使用，持續到下降開始或在最高海拔度過 4 d 為止，如果上升速度快于建議時間，則可能需要延長至 7 d，開始下降時停止使用。
3.3 治療 HAPE 的措施
3.3.1 下降
與 AMS 和 HACE 一樣，治療 HAPE 的最佳方法是下降。應嘗試下降至少 1 000 m 或直到癥狀消失，注意在下降時應盡可能減少負重和自身活動，如：不帶背包，通過機動車輛等運輸患者，以減輕肺動脈壓力增加加劇的肺水腫。更新版指南建議：對于已患 HAPE 的個體，應該選擇下降進行治療（證據等級：1A）。
3.3.2 氧療
① 吸氧。通過吸氧保持患者 SpO2>90% 是替代下降的合適方法[33]。更新版指南建議：有供氧條件的情況下，當下降不可行或在重癥患者等待開始下降期間，應吸氧使患者 SpO2>90% 和緩解癥狀（證據等級：1A）。
② 便攜式高壓氧艙。便攜式高壓氧艙可用于 HAPE 治療[34]。更新版指南建議：當下降不可行或延遲，或不能吸氧時，可使用便攜式高壓氧艙治療 HAPE（證據等級：1C），注意一旦可以下降，即使使用便攜式高壓氧艙，也不應延遲下降。
3.3.3 CPAP
呼氣正壓通氣（expiratory positive airway pressure，EPAP）可改善 HAPE 患者的氣體交換[35]，鑒于使用該療法帶來不良反應的風險很低，在能提供器械及患者愿意接受的前提下，CPAP 可作為吸氧的輔助措施。更新版指南建議：當不能吸氧或使用肺血管擴張劑，或單獨吸氧無反應的患者，可使用 CPAP 或 EPAP 作為輔助方式治療 HAPE（證據等級：2C）。
3.3.4 藥物治療
① 硝苯地平。使用硝苯地平治療 HAPE 時，應注意用于血容量減少的患者時，需嚴密監測血壓，警惕低血壓的發生[36]。在下降、吸氧和休息的基礎上，添加硝苯地平對改善低氧血癥、X 線片的表現和住院時間沒有意義[37]。更新版指南建議：當下降不可實施或延遲，并且無法吸氧或使用便攜式高壓氧艙療法時，應將硝苯地平用于治療 HAPE（證據等級：1C），硝苯地平緩釋劑使用方法為 30 mg/次，每 12 小時 1 次，或 20 mg/次，每 8 小時 1 次。
② β-受體激動劑。更新版指南建議：由于沒有數據支持沙美特羅或沙丁胺醇對 HAPE 患者有所幫助，因此不建議將 β-受體激動劑用于 HAPE 治療。
③ 磷酸二酯酶抑制劑。磷酸二酯酶抑制劑具有舒張肺血管和降低肺動脈壓力的功效[38-39]，目前尚無使用磷酸二酯酶抑制劑（他達拉非或西地那非）治療 HAPE 的研究。更新版指南建議：如果無法下降或延遲下降，也不能吸氧或使用便攜式高壓氧艙，硝苯地平也有禁忌時，可使用他達拉非或西地那非治療 HAPE（證據等級：2C）。
④ 利尿劑。治療 HAPE 時使用利尿劑沒有作用[40]，且許多 HAPE 患者的血容量是減少的。更新版指南建議：不應將利尿劑用于治療 HAPE（證據等級：1C）。
⑤ 乙酰唑胺。更新版指南建議：鑒于沒有系統的研究討論乙酰唑胺在 HAPE 治療中的作用，不推薦將乙酰唑胺用于治療 HAPE（證據等級：1C）。
⑥ 地塞米松。更新版指南建議：由于沒有系統的研究確定地塞米松治療 HAPE 是否有效，證據不足，不推薦使用地塞米松治療 HAPE。
3.4 建議治療 HAPE 的方法
3.4.1 吸氧或便攜式高壓氧艙
應盡快開始使用氧氣，如果不能下降或下降必須延遲，則應持續吸氧或使用便攜式高壓氧艙。
3.4.2 下降
如果是偏遠的環境，應提早下降。有供氧且在醫療環境（例如能緊急護理的診所或急診室）中得到充分監控的患者可以先在當前的高度接受呼吸支持。如通過吸氧和（或）CPAP 不能改善患者的氧合作用或病情惡化，使用其他干預 HAPE 的措施也無效，則應開始下降。
3.4.3 藥物治療
可使用肺血管擴張劑。首選硝苯地平，作為下降、吸氧或便攜式高壓氧艙療法的輔助手段，不能下降或對氧療無效者也可使用。其次可以使用磷酸二酯酶抑制劑。恢復上升時也可使用肺血管擴張劑。注意不建議同時使用多種肺血管擴張劑，以避免出現低血壓。對于出現神經系統癥狀的 HAPE 患者，由于很難鑒別是 HAPE 引起的低氧性腦病還是 HACE 引起的神經功能障礙，治療上應盡早添加地塞米松。
3.4.4 何時于醫療機構就醫
如果給予吸氧出現病情惡化和（或）SpO2 不能維持，則應于醫療機構進行干預。
3.4.5 再次上升的時機
HAPE 患者只有在癥狀完全緩解并且在休息和輕度運動時能保持穩定的氧合，且無需吸氧和（或）使用血管擴張劑治療時，才可以考慮進一步上升至更高的高度或重新上升。
3.5 建議治療并發 HAPE 和 HACE 的方法
無論是疑似還是確診，治療上盡早添加地塞米松，可使用硝苯地平或其他肺血管擴張劑，注意監測平均動脈壓，以免導致腦灌注壓降低，增加腦缺血發生的風險。
4 總結與展望
該指南提供了比較全面的預防和治療急性高原疾病的推薦方法，以及在疾病管理中的使用建議。預防方面，該指南強調由于個體對高海拔地區的適應性和易感性不同，因此不能保證所有到高海拔地區者使用這些預防措施都能獲得成功的預防。治療方面，該指南著重建議根據患者病情嚴重程度、就地治療的可行性以及當地的醫療環境綜合考慮來制定最優的方案。
盡管該指南涵蓋了許多與預防和治療急性高原病有關的重要問題，但仍有幾個關鍵問題有待解決，包括：① 預防高原病的最佳上升速度；② 乙酰唑胺在 HAPE 預防和治療中的作用；③ 在兒童中預防和治療高原病的正確給藥方案；④ 預適應（包括分階段上升和低氧帳篷）在預防高原病中的作用及具體應用。這些應作為未來研究的重點，以期為廣大醫務工作者提供更科學的推薦意見。