2020 年 10 月美國心臟協會發布了 2020 版《心肺復蘇與心血管急救指南》，對涉及成人、兒童、新生兒、復蘇教育科學和救治系統等主題的心肺復蘇和心血管急救指南進行了全面修訂，并根據國際復蘇聯合委員會的推薦級別和證據水平最新版提出相關建議。該文就主要的更新修訂內容進行解讀，包括兒童基礎和高級生命支持以及新生兒復蘇 2 個部分，以期更好指導急救人員，提高心肺復蘇和心血管急救質量。
引用本文： 梁鑌, 李熙鴻. 2020 年美國心臟協會兒童基礎、高級生命支持和新生兒復蘇指南更新解讀. 華西醫學, 2020, 35(11): 1324-1330. doi: 10.7507/1002-0179.202011007 復制
2020 年美國心臟協會對涉及成人、兒童、新生兒、復蘇教育科學和救治系統等主題的心肺復蘇和心血管急救指南進行了全面修訂，并根據國際復蘇聯合委員會（International Liaison Committee on Resuscitation）的最新版推薦級別和證據水平提出建議。美國心臟協會于 2020 年 10 月發布了 2020 版《心肺復蘇與心血管急救指南：兒童基礎和高級生命支持》[1]和《心肺復蘇與心血管急救指南：新生兒復蘇》[2]（以下均簡稱“2020 年指南”）。關于兒童基礎和高級生命支持的修訂主要涉及兒童生存鏈、心肺復蘇技術、心肺復蘇期間的藥物治療、心肺復蘇質量評價、心臟驟停后的腦電圖監測和癲癇治療、心臟驟停后幸存者的康復治療、心肺復蘇期間家屬是否在現場、不明原因心臟驟停的評估、休克患者復蘇、呼吸衰竭的治療、氣管內插管、快速性心律失常流程圖、心肌炎和心肌病的治療、單心室患兒復蘇和兒童肺動脈高壓治療等。關于新生兒復蘇的修訂主要涉及復蘇準備、臍帶管理、體溫管理、新生兒通暢氣道與觸覺刺激、新生兒復蘇時心率的評估、出生后的通氣支持、血管通道的建立、腎上腺素的使用、復蘇終止和人員管理等。由于修訂內容較多，本文就主要的更新修訂內容進行解讀，以期更好指導急救人員，提高心肺復蘇和心血管急救質量，改善患者預后并提高生存率。
1 兒童基礎和高級生命支持
在過去的 20 年里，由于高質量心肺復蘇、復蘇后積極治療和體外生命支持的推廣和不斷完善，兒童院內心臟驟停的預后有所改善，生存率平均每年增加 0.67%[3-4]。但是，2010 年以來兒童心臟驟停后的生存率已趨于平穩；院外心臟驟停的存活率也無明顯升高，2007—2012 年兒童院外心臟驟停的年存活率為 6.7%～10.2%[5]。因此，需要新的研究和治療來提高心臟驟停患兒的存活率。
1.1 生存鏈
心臟驟停的救治主要集中在心臟驟停本身的管理，強調高質量心肺復蘇、早期除顫和有效的團隊合作。其實，治療前和治療后的某些因素對改善預后也至關重要，包括如何預防心臟驟停，如何早期識別和治療，如何避免繼發性損傷及早期進行康復評估和干預等。為了突出心臟驟停管理在上述方面的差異，2020 年指南更新了兒童院外心臟驟停和院內心臟驟停生存鏈，增加了第 6 個環節，強調康復治療的重要性[1, 6]。
1.2 心肺復蘇技術
心肺復蘇技術方面主要更新了脈搏的人工檢查和通氣頻率。然而，成人和兒童的研究顯示，即使訓練有素的救援人員進行脈搏的人工檢查，錯誤率仍很高[7]。2020 年指南推薦：對于無反應、呼吸異常、無生命跡象的患兒，非專業救援人員應立即開始心肺復蘇，不需要檢查脈搏。同時，由于兒童心臟驟停通常不是由原發性心臟原因引起的，而是呼吸衰竭或休克的最終結局，因此，良好通氣對心臟驟停患兒非常重要。2020 年指南更新了通氣頻率：在高級氣道支持下，呼吸頻率設定為每 2～3 秒呼吸 1 次（20～30 次/min）。
1.3 心肺復蘇期間的藥物治療
一項回顧性觀察研究表明，每延遲 1 分鐘給予腎上腺素，自主循環恢復率、24 h 存活率、出院存活率和神經功能預后良好的概率均顯著降低，相比心肺復蘇 5 min 后給予腎上腺素，心肺復蘇 5 min 內給予腎上腺素的患兒存活出院的可能性更高[8]，且 1 年生存率也更高[9]。另外，接受碳酸氫鈉的院內心臟驟停和院外心臟驟停患兒，其生存率均較低[10]。2020 年指南推薦：對于任何情況下實施心肺復蘇，均應給予腎上腺素治療，在胸外按壓開始 5 min 內給藥，每 3～5 分鐘重復 1 次，直到自主循環恢復；不建議常規使用碳酸氫鈉。
1.4 心肺復蘇質量評價
啟動和維持高質量的心肺復蘇與提高自主循環恢復率、患兒存活率和良好的神經系統預后有關，無創和有創監測技術可用于評估和指導心肺復蘇質量[11]。一項前瞻性觀察研究表明，若在心肺復蘇最初 10 min 進行有創動脈血壓監測，嬰兒舒張壓>25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或兒童>30 mm Hg，則患兒的神經系統預后良好[12]。2020 年指南推薦：心臟驟停時建議進行持續有創動脈血壓監測，同時使用舒張壓評估心肺復蘇質量。
1.5 心臟驟停后的腦電圖監測和癲癇治療
2020 年指南主要更新了心臟驟停后的腦電圖監測及癲癇治療，因為非驚厥性癲癇發作和非驚厥性癲癇持續狀態在兒童心臟驟停后比較常見，如果沒有腦電圖監測，則無法診斷，得不到及時救治，易導致預后不良[13]。2020 年指南推薦：對腦病患兒進行持續腦電圖監測；建議治療心臟驟停后的癲癇；心臟驟停后第 1 周的腦電圖結果可以預測患兒預后。
1.6 心臟驟停后幸存者的康復治療
心臟驟停后的幸存者可能出現神經、認知、情緒等損害[14]。腦損傷對兒童的影響可能在心臟驟停后幾個月，甚至幾年才會被發現[6]。此外，與心臟驟停相關的損傷不僅影響患兒，也影響到家庭。因此，心臟驟停的幸存者可能需要在心臟驟停后的數月，甚至數年內持續進行綜合醫療、康復、護理和社區支持。2020 年指南推薦：對兒童心臟驟停后的幸存者進行康復評估；對心臟驟停后的幸存者進行至少 1 年的神經系統評估。
1.7 心肺復蘇期間家屬是否在現場
有研究顯示，大多數接受調查的父母表示其希望在孩子心肺復蘇的過程中在現場[15]。既往研究表明，孩子去世時在現場的父母中，焦慮和抑郁的發生率較低[16]。2020 年指南推薦：只要可能，為家庭成員提供在兒童心肺復蘇過程中在現場的選擇；由指定的團隊成員提供安慰、回答問題和幫助患兒家屬；如果家屬在現場被認為不利于心肺復蘇，應以尊重的方式建議其離開。
1.8 不明原因心臟驟停的評估
肥厚性心肌病、冠狀動脈異常和心律失常是兒童猝死的常見原因[17]。研究顯示，去世兒童中有 1/3 在大體和顯微鏡下尸檢未發現異常，但基因評估（“分子尸檢”）越來越多用于尋找猝死性心臟驟停患兒的病因，基因診斷除了可以解釋心臟驟停的原因外，還可以鑒別是否存在遺傳性心臟病，為親屬提供相關的篩查和預防措施[18-19]。2020 年指南推薦：適當保存去世后患兒的生物學標本，以便進行遺傳學分析，以確定是否存在遺傳性心臟病。
1.9 休克患者復蘇
近年來，由于早期抗生素使用和對液體管理的重視，兒童膿毒癥的病死率有所下降[20]。但是，膿毒癥休克的治療仍存在爭議[21]，涉及如何精準選擇復蘇液體量、如何評估液體復蘇后患兒反應、升壓藥的給藥時機和選擇、皮質類固醇使用以及膿毒癥相關性心臟驟停患兒的治療流程。2020 年指南推薦：每次液體輸注后均應重新評估患兒，了解其液體輸注后的效果，判斷是否存在容量超載；晶體液和膠體液均可作為復蘇的初始液體；在膿毒癥休克患兒中，可給予 10 mL/kg 或 20 mL/kg 液體，并反復再評估；對于液體復蘇難治性膿毒癥休克患兒，可以選用腎上腺素或去甲腎上腺素；對于液體復蘇和血管活性藥物治療無反應的患兒，應使用皮質類固醇；對于液體復蘇難治性膿毒癥休克患兒，如果腎上腺素或去甲腎上腺素治療無效，可考慮使用多巴胺；同時，要求采用標準的兒科高級生命支持流程。
心源性休克在嬰兒和兒童中并不常見，但是病死率高[22]。目前沒有研究比較各種血管活性藥物治療兒童心源性休克的療效。由于其比較罕見并且病情復雜，2020 年指南推薦：對于心源性休克患兒，建議盡早請專家會診；可以使用腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺或米力農。
對于兒童創傷性失血性休克，尚無比較早期血液制品與早期晶體液治療的前瞻性研究，回顧性研究數據也有限。最近，美國東部創傷外科學會、美國外科學會和美國國家健康與護理卓越研究所的成人指南建議[23-24]：創傷性失血性休克患者應早期輸注紅細胞、新鮮冰凍血漿和血小板[25]。2020 年指南推薦：對于創傷性失血性休克且有低血壓的患兒，使用血液制品代替晶體液進行持續容量復蘇。
1.10 呼吸衰竭的治療
目前還沒有專門針對兒科的臨床研究來評估不同通氣頻率對患兒預后的影響。一項多中心觀察性研究顯示，在心肺復蘇（1 歲以下通氣頻率至少 30 次/min，1 歲以上至少 25 次/min）期間，高通氣頻率與自主循環恢復和生存率有關[26]。2020 年指南推薦：對于有脈搏但呼吸困難或呼吸功能障礙的患兒，應進行輔助通氣，通氣頻率為每 2～3 秒 1 次呼吸（20～30 次/min）。
據報道，美國 2017 年阿片類藥物過量導致 15 歲以下兒童死亡 79 人，15～24 歲人群死亡 4 094 人[27]。納洛酮可以逆轉麻醉過量引起的呼吸抑制。2020 年指南推薦：對于呼吸驟停患者，應給予輔助呼吸或球囊面罩通氣，直至自發呼吸恢復，如果無自發性呼吸，應繼續執行標準的兒科基礎生命支持或高級生命支持；對于疑似阿片類藥物過量患兒，若有明顯脈搏而呼吸抑制或呼吸驟停，應給予肌肉注射或鼻內使用納洛酮。
1.11 氣管內插管
有系統評價、隨機對照試驗和回顧性研究表明，與無套囊導管比較，使用有套囊的導管進行氣管內插管的再插管率低，有效通氣好，還可降低誤吸的風險[28-30]。2020 年指南推薦：在兒童氣管插管時，建議使用有套囊導管；當使用有套囊的導管行氣管內插管時，應注意導管的大小、位置和套囊充氣壓力，其中套囊充氣壓力通常<20～25 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。
一項大型研究顯示，環狀軟骨加壓可以降低氣管內插管成功率，但并不能降低反流和誤吸[31]。2020 年推薦：兒童氣管內插管時不建議常規使用環狀軟骨加壓。
1.12 快速性心律失常
2020 年指南更新了兒童心臟驟停流程圖、兒童有脈性心動過緩流程圖和兒童有脈性心動過速流程圖（具體流程圖請參見文獻[1-2]）。
1.13 心肌炎和心肌病的治療
暴發性心肌炎可導致完全性房室傳導阻滯、持續性室上性或室性心律失常，最終導致心臟驟停[32]。兒童心肌病包括擴張型心肌病、肥厚型心肌病、限制性心肌病等，但機械通氣和血管活性藥物治療對急性失代償性心力衰竭無效[33]。2020 年指南推薦：急性心肌炎患兒應盡早轉入重癥監護病房；對于有心肌炎或心肌病和頑固性低心排血量患兒，預先體外生命支持或機械輔助循環支持有助于預防心臟驟停；考慮到心肌炎和心肌病患兒復蘇成功困難，一旦發生心臟驟停，應及時使用體外心肺復蘇。
1.14 單心室患兒復蘇
具有單心室生理學特點的新生兒和嬰兒其心臟驟停風險增加[34]。關于術前和術后Ⅰ期姑息（Norwood/Blalock-Taussig 分流術或 Sano 分流術），2020 年指南推薦：對于相對限制性分流的患兒，通過使用血管擴張劑（α-腎上腺素能拮抗劑和/或磷酸二酯酶Ⅲ型抑制劑）降低全身血管阻力，無論是否吸氧，均有助于增加全身供氧量；對于肺循環過度和有癥狀的低心排血量和低全身供氧量的Ⅰ期修復前的新生兒，其動脈血二氧化碳分壓的目標值為 50～60 mm Hg，可以在機械通氣時通過減少每分鐘通氣量或在有/無神經肌肉阻滯的情況下實施鎮痛/鎮靜來實現；Norwood 姑息術后Ⅰ期體外生命支持可用于治療低全身供氧量；在已知或懷疑存在分流阻塞的情況下，在準備導管或外科干預的同時，應合理吸氧、使用血管活性藥物（以增加分流灌注壓力）以及肝素（50～100 U/kg）。
對于Ⅱ期（雙向 Glenn/Hemi-Fontan）和Ⅲ期（Fontan）姑息治療術后，2020 年指南推薦：對于具有上腔靜脈-肺動脈吻合生理特點，并因肺部血流量不足而存在嚴重低氧血癥的患兒，以輕度呼吸性酸中毒和最低平均氣道壓力為目標的通氣策略可用于增加大腦和全身動脈的氧合；對于行上腔靜脈-肺動脈吻合術或建立 Fontan 循環的患兒，給予體外生命支持治療可逆性低全身供氧量，或作為心室輔助裝置或手術修復的過渡。
1.15 兒童肺動脈高壓治療
肺動脈高壓是一種罕見的兒童疾病，其發病率和病死率都很高[35]。在肺動脈高壓危象中，右心室衰竭和右心室后負荷增加導致心肌耗氧量增加，同時伴有冠狀動脈灌注壓和冠狀動脈血流量減少。左心室和右心室壓力升高導致肺血流量和左心室充盈量下降，從而導致心輸出量下降。正性肌力藥物可用于改善右心室功能，血管加壓素可用于治療系統性低血壓和改善冠狀動脈灌注壓。2020 年指南推薦：吸入一氧化氮或前列環素可以作為治療肺動脈高壓危象或繼發肺血管阻力增加的急性右心竭的初始治療；在肺動脈高壓患兒的術后護理中，應提供細致的呼吸管理和監測，以避免缺氧和酸中毒；對于肺動脈高壓危象的高危患兒，應給予足夠的鎮痛劑、鎮靜劑和神經肌肉阻斷劑；對于肺動脈高壓危象的初步治療，在使用肺特異性血管擴張劑的同時，可以通過過度通氣或給予堿性藥物進行有氧管理和誘導堿中毒；對于發展為難治性肺動脈高壓的患兒，包括低心排出量或嚴重呼吸衰竭患兒，可以考慮體外生命支持。
2 新生兒復蘇
隨著體外生命支持技術的發展，新生兒病死率明顯下降，但目前仍然有大約 10% 的新生兒在出生時需要醫護人員的幫助才能呼吸，大約 1% 的新生兒需要采取心肺復蘇才能恢復心肺功能[36-37]。導致新生兒早期死亡、加重幸存者神經發育不良等后遺癥的最主要原因是出生后新生兒無法建立和維持自主呼吸。為了提高新生兒復蘇的有效性并改善預后，2020 年美國心臟協會修訂了新生兒復蘇指南，主要包括以下幾個方面。
2.1 復蘇準備
大約 10% 的新生兒在出生后需要輔助呼吸[36-37]，因此，參與新生兒復蘇的醫護人員需要嚴格訓練、精心準備和團隊合作，隨時準備開展及時有效的新生兒復蘇。2020 年指南推薦：每次分娩時至少配備 1 名能夠執行新生兒復蘇和啟動正壓通氣的人員。
2.2 臍帶管理
對于無并發癥的足月兒和晚期早產兒，過早結扎臍帶（30 s 內）會導致胎兒血液殘留在胎盤中，而不是灌注到新生兒循環中，不利于新生兒健康，而延遲結扎臍帶（超過 30 s）可以提高出生后紅細胞壓積和嬰兒期血清鐵水平，提高存活率[38-39]。2020 年指南推薦：出生時不需要復蘇的早產兒和足月兒，臍帶結扎延遲 30 s 以上。
2.3 體溫管理
體溫過低（低于 36℃）可增加新生兒病死率和疾病發生率[40]。研究也顯示，在極早產和極低出生體重新生兒中，體溫升高也與疾病發生率和病死率增加有關[41]。2020 年指南推薦：應定時監測新生兒體溫，維持體溫在 36.5～37.5℃ 之間。隨機對照試驗表明，健康新生兒早期皮膚接觸可以促進體溫盡快恢復正常[42]。2020 年指南推薦：不需要復蘇的健康新生兒，出生后盡早進行皮膚接觸；實施所有復蘇程序時均應采取適當的溫度控制干預措施。
2.4 新生兒通暢氣道與觸覺刺激
隨機對照試驗的 meta 分析表明，出生后對新生兒常規抽吸沒有益處[43]。呼吸良好和/或哭泣新生兒應與母親進行皮膚接觸，即使羊水被胎糞污染，也不需要常規進行觸覺刺激或抽吸等干預措施，以避免不必要的抽吸引起心動過緩[43]。2020 年指南推薦：不建議對新生兒進行常規的口、鼻、口咽部或氣管內抽吸。
2.5 新生兒復蘇時心率的評估
出生后，新生兒的心率可用于評估呼吸的有效性、干預的必要性和干預措施的效果。因此，在新生兒復蘇過程中，尋找一種快速、可靠的測量新生兒心率的方法至關重要[43]。臨床研究表明，接受心電圖監測的新生兒氣管插管率較低，5 min Apgar 評分較高[44]；與脈搏血氧儀相比，出生時心電圖對新生兒心臟的評估更快、更準確[45]。2020 年指南推薦：在足月和早產兒復蘇期間，包括胸外按壓時，心電圖能快速準確評估新生兒心率。
2.6 出生后的通氣支持
2.6.1 初期呼吸的管理
關于新生兒正壓通氣的研究表明，正壓通氣啟動每延遲 30 秒，死亡或住院時間延長的風險增加 16%[46]；大多數足月新生兒可以將峰壓調至 30 cm H2O 或更高進行復蘇[47]；而大多數早產兒可以使用 20～25 cm H2O 或更高峰壓進行復蘇[48]；給予正壓通氣+呼氣末正壓通氣可以降低新生兒病死率和慢性肺部疾病的發生率。2020 年指南推薦：建議正壓通氣的峰壓為 20～25 cm H2O，必要時給予更高的峰壓，但應注意避免峰壓過高所致的潛在風險；輔助通氣時應提供呼氣末正壓通氣；不宜在早產兒中常規進行正壓通氣。
2.6.2 持續氣道內正壓通氣的管理
持續氣道內正壓通氣是一種呼吸支持，幫助新生嬰兒保持肺的開放。與氣管內通氣相比，持續氣道內正壓通氣可降低極早產兒支氣管肺發育不良的風險[49]。2020 年指南推薦：分娩后需要立即呼吸支持的自然呼吸早產兒，采用持續氣道內正壓通氣而不是插管。
2.7 血管通道的建立
正壓通氣和胸外按壓無效的新生兒需要血管通道來輸注腎上腺素和/或擴容，臍帶靜脈置管是產房內幾十年來公認的標準路徑，目前還沒有研究支持有其他途徑優于臍帶靜脈置管。2020 年指南推薦：建議新生兒使用臍靜脈置管，如果靜脈通道建立失敗，可選擇骨通道，但可能會導致局部并發癥。
2.8 腎上腺素的使用
新生兒復蘇時很少需要藥物治療，因為低心率通常是由胎兒體內氧含量低或出生后肺膨脹不足造成，因此，建立通氣是糾正低心率最重要的措施。然而，如果在 100% 氧氣（最好通過氣管插管）和胸外按壓后心率仍低于 60 次/min，則應使用腎上腺素[50]。2020 年指南推薦：在良好通氣和胸外按壓后心率仍然低于 60 次/min 時，最好血管內注射腎上腺素。
2.9 復蘇終止
新生兒和生物倫理專家委員會一致認為，在某些臨床條件下，在繼續為嬰兒和家庭提供支持性治療的同時，不啟動或停止維持生命支持是合理的[51]。也有病例研究顯示，若在出生 20 min 后仍未檢測到心率，則幸存的概率很低，且幸存者也可能合并非常嚴重的疾病，其治療的負擔遠遠超過生存價值[52-53]。2020 年指南推薦：在接受復蘇的新生兒中，所有復蘇步驟都已完成仍無心率，應與救治團隊和患兒家人討論停止復蘇，救治目標的合理時間是在出生后 20 min 左右；如果新生兒救治成功的可能性極低，或涉及可能導致早期死亡的嚴重疾病，在咨詢專家和患兒父母共同討論后，可以不進行新生兒復蘇或進行限制性新生兒復蘇。
2.10 人員管理
為了有效地進行新生兒復蘇，急救人員和團隊需要進行復蘇相關知識、技能和行為方面培訓。美國心臟協會既往要求每 2 年進行一次新生兒復蘇培訓，然而，研究表明，如果沒有實踐，新生兒復蘇的知識和技能可能在培訓后的 3～12 個月內逐漸遺忘，短時間、頻繁的培訓已被證明可以改善新生兒復蘇效果[54-55]。2020 年指南推薦：對于接受過新生兒復蘇培訓的參與者，個人或團隊強化培訓頻率應高于每 2 年 1 次，以便記住知識要點，保證操作技能熟練；同時，要求在臨床上新生兒復蘇前后進行簡要匯報，以便提高復蘇質量。
3 總結
近年來，兒童和新生兒復蘇科學取得了顯著的進步，這與許多研究人員在實驗室和臨床中作出的努力密不可分。雖然 2020 年指南進行了全面的修訂，但也強調了還需要根據臨床情況進行更細化的研究，以優化兒童和新生兒心肺復蘇和心血管急救技術。隨著未來新證據的出現和技術水平的發展，指南也將不斷更新。同時，也應注意指南主要關注的是復蘇流程中臨床實踐的原則性描述，針對每一位患兒，仍然需要根據實際情況制定個體化復蘇方案。
2020 年美國心臟協會對涉及成人、兒童、新生兒、復蘇教育科學和救治系統等主題的心肺復蘇和心血管急救指南進行了全面修訂，并根據國際復蘇聯合委員會（International Liaison Committee on Resuscitation）的最新版推薦級別和證據水平提出建議。美國心臟協會于 2020 年 10 月發布了 2020 版《心肺復蘇與心血管急救指南：兒童基礎和高級生命支持》[1]和《心肺復蘇與心血管急救指南：新生兒復蘇》[2]（以下均簡稱“2020 年指南”）。關于兒童基礎和高級生命支持的修訂主要涉及兒童生存鏈、心肺復蘇技術、心肺復蘇期間的藥物治療、心肺復蘇質量評價、心臟驟停后的腦電圖監測和癲癇治療、心臟驟停后幸存者的康復治療、心肺復蘇期間家屬是否在現場、不明原因心臟驟停的評估、休克患者復蘇、呼吸衰竭的治療、氣管內插管、快速性心律失常流程圖、心肌炎和心肌病的治療、單心室患兒復蘇和兒童肺動脈高壓治療等。關于新生兒復蘇的修訂主要涉及復蘇準備、臍帶管理、體溫管理、新生兒通暢氣道與觸覺刺激、新生兒復蘇時心率的評估、出生后的通氣支持、血管通道的建立、腎上腺素的使用、復蘇終止和人員管理等。由于修訂內容較多，本文就主要的更新修訂內容進行解讀，以期更好指導急救人員，提高心肺復蘇和心血管急救質量，改善患者預后并提高生存率。
1 兒童基礎和高級生命支持
在過去的 20 年里，由于高質量心肺復蘇、復蘇后積極治療和體外生命支持的推廣和不斷完善，兒童院內心臟驟停的預后有所改善，生存率平均每年增加 0.67%[3-4]。但是，2010 年以來兒童心臟驟停后的生存率已趨于平穩；院外心臟驟停的存活率也無明顯升高，2007—2012 年兒童院外心臟驟停的年存活率為 6.7%～10.2%[5]。因此，需要新的研究和治療來提高心臟驟停患兒的存活率。
1.1 生存鏈
心臟驟停的救治主要集中在心臟驟停本身的管理，強調高質量心肺復蘇、早期除顫和有效的團隊合作。其實，治療前和治療后的某些因素對改善預后也至關重要，包括如何預防心臟驟停，如何早期識別和治療，如何避免繼發性損傷及早期進行康復評估和干預等。為了突出心臟驟停管理在上述方面的差異，2020 年指南更新了兒童院外心臟驟停和院內心臟驟停生存鏈，增加了第 6 個環節，強調康復治療的重要性[1, 6]。
1.2 心肺復蘇技術
心肺復蘇技術方面主要更新了脈搏的人工檢查和通氣頻率。然而，成人和兒童的研究顯示，即使訓練有素的救援人員進行脈搏的人工檢查，錯誤率仍很高[7]。2020 年指南推薦：對于無反應、呼吸異常、無生命跡象的患兒，非專業救援人員應立即開始心肺復蘇，不需要檢查脈搏。同時，由于兒童心臟驟停通常不是由原發性心臟原因引起的，而是呼吸衰竭或休克的最終結局，因此，良好通氣對心臟驟停患兒非常重要。2020 年指南更新了通氣頻率：在高級氣道支持下，呼吸頻率設定為每 2～3 秒呼吸 1 次（20～30 次/min）。
1.3 心肺復蘇期間的藥物治療
一項回顧性觀察研究表明，每延遲 1 分鐘給予腎上腺素，自主循環恢復率、24 h 存活率、出院存活率和神經功能預后良好的概率均顯著降低，相比心肺復蘇 5 min 后給予腎上腺素，心肺復蘇 5 min 內給予腎上腺素的患兒存活出院的可能性更高[8]，且 1 年生存率也更高[9]。另外，接受碳酸氫鈉的院內心臟驟停和院外心臟驟停患兒，其生存率均較低[10]。2020 年指南推薦：對于任何情況下實施心肺復蘇，均應給予腎上腺素治療，在胸外按壓開始 5 min 內給藥，每 3～5 分鐘重復 1 次，直到自主循環恢復；不建議常規使用碳酸氫鈉。
1.4 心肺復蘇質量評價
啟動和維持高質量的心肺復蘇與提高自主循環恢復率、患兒存活率和良好的神經系統預后有關，無創和有創監測技術可用于評估和指導心肺復蘇質量[11]。一項前瞻性觀察研究表明，若在心肺復蘇最初 10 min 進行有創動脈血壓監測，嬰兒舒張壓>25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或兒童>30 mm Hg，則患兒的神經系統預后良好[12]。2020 年指南推薦：心臟驟停時建議進行持續有創動脈血壓監測，同時使用舒張壓評估心肺復蘇質量。
1.5 心臟驟停后的腦電圖監測和癲癇治療
2020 年指南主要更新了心臟驟停后的腦電圖監測及癲癇治療，因為非驚厥性癲癇發作和非驚厥性癲癇持續狀態在兒童心臟驟停后比較常見，如果沒有腦電圖監測，則無法診斷，得不到及時救治，易導致預后不良[13]。2020 年指南推薦：對腦病患兒進行持續腦電圖監測；建議治療心臟驟停后的癲癇；心臟驟停后第 1 周的腦電圖結果可以預測患兒預后。
1.6 心臟驟停后幸存者的康復治療
心臟驟停后的幸存者可能出現神經、認知、情緒等損害[14]。腦損傷對兒童的影響可能在心臟驟停后幾個月，甚至幾年才會被發現[6]。此外，與心臟驟停相關的損傷不僅影響患兒，也影響到家庭。因此，心臟驟停的幸存者可能需要在心臟驟停后的數月，甚至數年內持續進行綜合醫療、康復、護理和社區支持。2020 年指南推薦：對兒童心臟驟停后的幸存者進行康復評估；對心臟驟停后的幸存者進行至少 1 年的神經系統評估。
1.7 心肺復蘇期間家屬是否在現場
有研究顯示，大多數接受調查的父母表示其希望在孩子心肺復蘇的過程中在現場[15]。既往研究表明，孩子去世時在現場的父母中，焦慮和抑郁的發生率較低[16]。2020 年指南推薦：只要可能，為家庭成員提供在兒童心肺復蘇過程中在現場的選擇；由指定的團隊成員提供安慰、回答問題和幫助患兒家屬；如果家屬在現場被認為不利于心肺復蘇，應以尊重的方式建議其離開。
1.8 不明原因心臟驟停的評估
肥厚性心肌病、冠狀動脈異常和心律失常是兒童猝死的常見原因[17]。研究顯示，去世兒童中有 1/3 在大體和顯微鏡下尸檢未發現異常，但基因評估（“分子尸檢”）越來越多用于尋找猝死性心臟驟停患兒的病因，基因診斷除了可以解釋心臟驟停的原因外，還可以鑒別是否存在遺傳性心臟病，為親屬提供相關的篩查和預防措施[18-19]。2020 年指南推薦：適當保存去世后患兒的生物學標本，以便進行遺傳學分析，以確定是否存在遺傳性心臟病。
1.9 休克患者復蘇
近年來，由于早期抗生素使用和對液體管理的重視，兒童膿毒癥的病死率有所下降[20]。但是，膿毒癥休克的治療仍存在爭議[21]，涉及如何精準選擇復蘇液體量、如何評估液體復蘇后患兒反應、升壓藥的給藥時機和選擇、皮質類固醇使用以及膿毒癥相關性心臟驟停患兒的治療流程。2020 年指南推薦：每次液體輸注后均應重新評估患兒，了解其液體輸注后的效果，判斷是否存在容量超載；晶體液和膠體液均可作為復蘇的初始液體；在膿毒癥休克患兒中，可給予 10 mL/kg 或 20 mL/kg 液體，并反復再評估；對于液體復蘇難治性膿毒癥休克患兒，可以選用腎上腺素或去甲腎上腺素；對于液體復蘇和血管活性藥物治療無反應的患兒，應使用皮質類固醇；對于液體復蘇難治性膿毒癥休克患兒，如果腎上腺素或去甲腎上腺素治療無效，可考慮使用多巴胺；同時，要求采用標準的兒科高級生命支持流程。
心源性休克在嬰兒和兒童中并不常見，但是病死率高[22]。目前沒有研究比較各種血管活性藥物治療兒童心源性休克的療效。由于其比較罕見并且病情復雜，2020 年指南推薦：對于心源性休克患兒，建議盡早請專家會診；可以使用腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺或米力農。
對于兒童創傷性失血性休克，尚無比較早期血液制品與早期晶體液治療的前瞻性研究，回顧性研究數據也有限。最近，美國東部創傷外科學會、美國外科學會和美國國家健康與護理卓越研究所的成人指南建議[23-24]：創傷性失血性休克患者應早期輸注紅細胞、新鮮冰凍血漿和血小板[25]。2020 年指南推薦：對于創傷性失血性休克且有低血壓的患兒，使用血液制品代替晶體液進行持續容量復蘇。
1.10 呼吸衰竭的治療
目前還沒有專門針對兒科的臨床研究來評估不同通氣頻率對患兒預后的影響。一項多中心觀察性研究顯示，在心肺復蘇（1 歲以下通氣頻率至少 30 次/min，1 歲以上至少 25 次/min）期間，高通氣頻率與自主循環恢復和生存率有關[26]。2020 年指南推薦：對于有脈搏但呼吸困難或呼吸功能障礙的患兒，應進行輔助通氣，通氣頻率為每 2～3 秒 1 次呼吸（20～30 次/min）。
據報道，美國 2017 年阿片類藥物過量導致 15 歲以下兒童死亡 79 人，15～24 歲人群死亡 4 094 人[27]。納洛酮可以逆轉麻醉過量引起的呼吸抑制。2020 年指南推薦：對于呼吸驟停患者，應給予輔助呼吸或球囊面罩通氣，直至自發呼吸恢復，如果無自發性呼吸，應繼續執行標準的兒科基礎生命支持或高級生命支持；對于疑似阿片類藥物過量患兒，若有明顯脈搏而呼吸抑制或呼吸驟停，應給予肌肉注射或鼻內使用納洛酮。
1.11 氣管內插管
有系統評價、隨機對照試驗和回顧性研究表明，與無套囊導管比較，使用有套囊的導管進行氣管內插管的再插管率低，有效通氣好，還可降低誤吸的風險[28-30]。2020 年指南推薦：在兒童氣管插管時，建議使用有套囊導管；當使用有套囊的導管行氣管內插管時，應注意導管的大小、位置和套囊充氣壓力，其中套囊充氣壓力通常<20～25 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。
一項大型研究顯示，環狀軟骨加壓可以降低氣管內插管成功率，但并不能降低反流和誤吸[31]。2020 年推薦：兒童氣管內插管時不建議常規使用環狀軟骨加壓。
1.12 快速性心律失常
2020 年指南更新了兒童心臟驟停流程圖、兒童有脈性心動過緩流程圖和兒童有脈性心動過速流程圖（具體流程圖請參見文獻[1-2]）。
1.13 心肌炎和心肌病的治療
暴發性心肌炎可導致完全性房室傳導阻滯、持續性室上性或室性心律失常，最終導致心臟驟停[32]。兒童心肌病包括擴張型心肌病、肥厚型心肌病、限制性心肌病等，但機械通氣和血管活性藥物治療對急性失代償性心力衰竭無效[33]。2020 年指南推薦：急性心肌炎患兒應盡早轉入重癥監護病房；對于有心肌炎或心肌病和頑固性低心排血量患兒，預先體外生命支持或機械輔助循環支持有助于預防心臟驟停；考慮到心肌炎和心肌病患兒復蘇成功困難，一旦發生心臟驟停，應及時使用體外心肺復蘇。
1.14 單心室患兒復蘇
具有單心室生理學特點的新生兒和嬰兒其心臟驟停風險增加[34]。關于術前和術后Ⅰ期姑息（Norwood/Blalock-Taussig 分流術或 Sano 分流術），2020 年指南推薦：對于相對限制性分流的患兒，通過使用血管擴張劑（α-腎上腺素能拮抗劑和/或磷酸二酯酶Ⅲ型抑制劑）降低全身血管阻力，無論是否吸氧，均有助于增加全身供氧量；對于肺循環過度和有癥狀的低心排血量和低全身供氧量的Ⅰ期修復前的新生兒，其動脈血二氧化碳分壓的目標值為 50～60 mm Hg，可以在機械通氣時通過減少每分鐘通氣量或在有/無神經肌肉阻滯的情況下實施鎮痛/鎮靜來實現；Norwood 姑息術后Ⅰ期體外生命支持可用于治療低全身供氧量；在已知或懷疑存在分流阻塞的情況下，在準備導管或外科干預的同時，應合理吸氧、使用血管活性藥物（以增加分流灌注壓力）以及肝素（50～100 U/kg）。
對于Ⅱ期（雙向 Glenn/Hemi-Fontan）和Ⅲ期（Fontan）姑息治療術后，2020 年指南推薦：對于具有上腔靜脈-肺動脈吻合生理特點，并因肺部血流量不足而存在嚴重低氧血癥的患兒，以輕度呼吸性酸中毒和最低平均氣道壓力為目標的通氣策略可用于增加大腦和全身動脈的氧合；對于行上腔靜脈-肺動脈吻合術或建立 Fontan 循環的患兒，給予體外生命支持治療可逆性低全身供氧量，或作為心室輔助裝置或手術修復的過渡。
1.15 兒童肺動脈高壓治療
肺動脈高壓是一種罕見的兒童疾病，其發病率和病死率都很高[35]。在肺動脈高壓危象中，右心室衰竭和右心室后負荷增加導致心肌耗氧量增加，同時伴有冠狀動脈灌注壓和冠狀動脈血流量減少。左心室和右心室壓力升高導致肺血流量和左心室充盈量下降，從而導致心輸出量下降。正性肌力藥物可用于改善右心室功能，血管加壓素可用于治療系統性低血壓和改善冠狀動脈灌注壓。2020 年指南推薦：吸入一氧化氮或前列環素可以作為治療肺動脈高壓危象或繼發肺血管阻力增加的急性右心竭的初始治療；在肺動脈高壓患兒的術后護理中，應提供細致的呼吸管理和監測，以避免缺氧和酸中毒；對于肺動脈高壓危象的高危患兒，應給予足夠的鎮痛劑、鎮靜劑和神經肌肉阻斷劑；對于肺動脈高壓危象的初步治療，在使用肺特異性血管擴張劑的同時，可以通過過度通氣或給予堿性藥物進行有氧管理和誘導堿中毒；對于發展為難治性肺動脈高壓的患兒，包括低心排出量或嚴重呼吸衰竭患兒，可以考慮體外生命支持。
2 新生兒復蘇
隨著體外生命支持技術的發展，新生兒病死率明顯下降，但目前仍然有大約 10% 的新生兒在出生時需要醫護人員的幫助才能呼吸，大約 1% 的新生兒需要采取心肺復蘇才能恢復心肺功能[36-37]。導致新生兒早期死亡、加重幸存者神經發育不良等后遺癥的最主要原因是出生后新生兒無法建立和維持自主呼吸。為了提高新生兒復蘇的有效性并改善預后，2020 年美國心臟協會修訂了新生兒復蘇指南，主要包括以下幾個方面。
2.1 復蘇準備
大約 10% 的新生兒在出生后需要輔助呼吸[36-37]，因此，參與新生兒復蘇的醫護人員需要嚴格訓練、精心準備和團隊合作，隨時準備開展及時有效的新生兒復蘇。2020 年指南推薦：每次分娩時至少配備 1 名能夠執行新生兒復蘇和啟動正壓通氣的人員。
2.2 臍帶管理
對于無并發癥的足月兒和晚期早產兒，過早結扎臍帶（30 s 內）會導致胎兒血液殘留在胎盤中，而不是灌注到新生兒循環中，不利于新生兒健康，而延遲結扎臍帶（超過 30 s）可以提高出生后紅細胞壓積和嬰兒期血清鐵水平，提高存活率[38-39]。2020 年指南推薦：出生時不需要復蘇的早產兒和足月兒，臍帶結扎延遲 30 s 以上。
2.3 體溫管理
體溫過低（低于 36℃）可增加新生兒病死率和疾病發生率[40]。研究也顯示，在極早產和極低出生體重新生兒中，體溫升高也與疾病發生率和病死率增加有關[41]。2020 年指南推薦：應定時監測新生兒體溫，維持體溫在 36.5～37.5℃ 之間。隨機對照試驗表明，健康新生兒早期皮膚接觸可以促進體溫盡快恢復正常[42]。2020 年指南推薦：不需要復蘇的健康新生兒，出生后盡早進行皮膚接觸；實施所有復蘇程序時均應采取適當的溫度控制干預措施。
2.4 新生兒通暢氣道與觸覺刺激
隨機對照試驗的 meta 分析表明，出生后對新生兒常規抽吸沒有益處[43]。呼吸良好和/或哭泣新生兒應與母親進行皮膚接觸，即使羊水被胎糞污染，也不需要常規進行觸覺刺激或抽吸等干預措施，以避免不必要的抽吸引起心動過緩[43]。2020 年指南推薦：不建議對新生兒進行常規的口、鼻、口咽部或氣管內抽吸。
2.5 新生兒復蘇時心率的評估
出生后，新生兒的心率可用于評估呼吸的有效性、干預的必要性和干預措施的效果。因此，在新生兒復蘇過程中，尋找一種快速、可靠的測量新生兒心率的方法至關重要[43]。臨床研究表明，接受心電圖監測的新生兒氣管插管率較低，5 min Apgar 評分較高[44]；與脈搏血氧儀相比，出生時心電圖對新生兒心臟的評估更快、更準確[45]。2020 年指南推薦：在足月和早產兒復蘇期間，包括胸外按壓時，心電圖能快速準確評估新生兒心率。
2.6 出生后的通氣支持
2.6.1 初期呼吸的管理
關于新生兒正壓通氣的研究表明，正壓通氣啟動每延遲 30 秒，死亡或住院時間延長的風險增加 16%[46]；大多數足月新生兒可以將峰壓調至 30 cm H2O 或更高進行復蘇[47]；而大多數早產兒可以使用 20～25 cm H2O 或更高峰壓進行復蘇[48]；給予正壓通氣+呼氣末正壓通氣可以降低新生兒病死率和慢性肺部疾病的發生率。2020 年指南推薦：建議正壓通氣的峰壓為 20～25 cm H2O，必要時給予更高的峰壓，但應注意避免峰壓過高所致的潛在風險；輔助通氣時應提供呼氣末正壓通氣；不宜在早產兒中常規進行正壓通氣。
2.6.2 持續氣道內正壓通氣的管理
持續氣道內正壓通氣是一種呼吸支持，幫助新生嬰兒保持肺的開放。與氣管內通氣相比，持續氣道內正壓通氣可降低極早產兒支氣管肺發育不良的風險[49]。2020 年指南推薦：分娩后需要立即呼吸支持的自然呼吸早產兒，采用持續氣道內正壓通氣而不是插管。
2.7 血管通道的建立
正壓通氣和胸外按壓無效的新生兒需要血管通道來輸注腎上腺素和/或擴容，臍帶靜脈置管是產房內幾十年來公認的標準路徑，目前還沒有研究支持有其他途徑優于臍帶靜脈置管。2020 年指南推薦：建議新生兒使用臍靜脈置管，如果靜脈通道建立失敗，可選擇骨通道，但可能會導致局部并發癥。
2.8 腎上腺素的使用
新生兒復蘇時很少需要藥物治療，因為低心率通常是由胎兒體內氧含量低或出生后肺膨脹不足造成，因此，建立通氣是糾正低心率最重要的措施。然而，如果在 100% 氧氣（最好通過氣管插管）和胸外按壓后心率仍低于 60 次/min，則應使用腎上腺素[50]。2020 年指南推薦：在良好通氣和胸外按壓后心率仍然低于 60 次/min 時，最好血管內注射腎上腺素。
2.9 復蘇終止
新生兒和生物倫理專家委員會一致認為，在某些臨床條件下，在繼續為嬰兒和家庭提供支持性治療的同時，不啟動或停止維持生命支持是合理的[51]。也有病例研究顯示，若在出生 20 min 后仍未檢測到心率，則幸存的概率很低，且幸存者也可能合并非常嚴重的疾病，其治療的負擔遠遠超過生存價值[52-53]。2020 年指南推薦：在接受復蘇的新生兒中，所有復蘇步驟都已完成仍無心率，應與救治團隊和患兒家人討論停止復蘇，救治目標的合理時間是在出生后 20 min 左右；如果新生兒救治成功的可能性極低，或涉及可能導致早期死亡的嚴重疾病，在咨詢專家和患兒父母共同討論后，可以不進行新生兒復蘇或進行限制性新生兒復蘇。
2.10 人員管理
為了有效地進行新生兒復蘇，急救人員和團隊需要進行復蘇相關知識、技能和行為方面培訓。美國心臟協會既往要求每 2 年進行一次新生兒復蘇培訓，然而，研究表明，如果沒有實踐，新生兒復蘇的知識和技能可能在培訓后的 3～12 個月內逐漸遺忘，短時間、頻繁的培訓已被證明可以改善新生兒復蘇效果[54-55]。2020 年指南推薦：對于接受過新生兒復蘇培訓的參與者，個人或團隊強化培訓頻率應高于每 2 年 1 次，以便記住知識要點，保證操作技能熟練；同時，要求在臨床上新生兒復蘇前后進行簡要匯報，以便提高復蘇質量。
3 總結
近年來，兒童和新生兒復蘇科學取得了顯著的進步，這與許多研究人員在實驗室和臨床中作出的努力密不可分。雖然 2020 年指南進行了全面的修訂，但也強調了還需要根據臨床情況進行更細化的研究，以優化兒童和新生兒心肺復蘇和心血管急救技術。隨著未來新證據的出現和技術水平的發展，指南也將不斷更新。同時，也應注意指南主要關注的是復蘇流程中臨床實踐的原則性描述，針對每一位患兒，仍然需要根據實際情況制定個體化復蘇方案。