美國心臟協會于 2020 年 10 月發表《2020 年美國心臟協會心肺復蘇和心血管急救指南》。該指南在原有院前院內“雙五環”生命鏈的基礎上增加復蘇后康復環節，形成“雙六環”生命鏈，并對“雙六環”生命鏈中的重要環節進行更新，主要涉及以下內容：非專業施救者早期開始心肺復蘇、腎上腺素的早期使用、實時視聽反饋裝置的應用、心肺復蘇質量的生理監測、雙重連續電除顫、靜脈通路優先于骨通道、復蘇后治療和神經功能預后評估、復蘇后康復、復蘇后質量改進、孕婦心臟驟停的救治。該文通過查閱文獻、與既往指南推薦內容進行對比，就這些要點進行解讀。
引用本文： 何亞榮, 鄭玥, 周法庭, 姚鵬, 唐頌齡, 褚莉莉, 周婷圓, 王智淵, 蔣臻, 谷志寒, 劉伯夫, 程濤, 周亞雄, 余海放, 曹鈺. 2020年美國心臟協會心肺復蘇和心血管急救指南解讀—成人基礎/高級生命支持. 華西醫學, 2020, 35(11): 1311-1323. doi: 10.7507/1002-0179.202011084 復制
隨著心肺復蘇技術的普及與救治效率的提升，成人院內心臟驟停（in-hospital cardiac arrest，IHCA）患者的自主循環恢復（return of spontaneous circulation，ROSC）率逐步提高，但院外心臟驟停（out-of-hospital cardiac arrest，OHCA）患者預后卻未見明顯改善。因此，持續改進心臟驟停患者的救治措施，以提高心臟驟停患者的生存率和生存質量，仍然是全世界急危重癥學者共同關注的話題。2020 年 10 月 21 日美國心臟協會在《循環》雜志上最新發布的《2020 年美國心臟協會心肺復蘇和心血管急救指南—成人基礎/高級生命支持》（以下簡稱“2020 年指南”）對心肺復蘇和心血管急救進行全面的循證醫學評估和建議[1]。隨著 ROSC的心臟驟停患者逐漸增多，復蘇后康復在心臟驟停患者的診療過程中的作用日益凸顯。2020 年指南在原有院前院內“雙五環”生命鏈的基礎上增加復蘇后康復環節，形成“雙六環”生命鏈，并對“雙六環”生命鏈中的重要環節進行更新，主要涉及以下內容：非專業施救者早期開始心肺復蘇、腎上腺素的早期使用、實時視聽反饋裝置的應用、心肺復蘇質量的生理監測、雙重連續電除顫、靜脈通路優于骨通道、復蘇后治療與神經功能預后評估、復蘇后康復、復蘇后質量改進、孕婦心臟驟停的救治。本文針對 2020 年指南重要推薦進行解讀。
1 非專業施救者心肺復蘇
2020 年指南強調：非專業施救者盡早啟動對 OHCA 患者的心肺復蘇（推薦級別 1 級；證據水平 B-R）。因為盡早地實施心肺復蘇不僅可以降低 OHCA 患者的死亡率，改善其神經功能預后[2-4]，還能縮短患者的住院時長，同時降低患者住重癥監護病房的風險[3]。對于如何實現盡早啟動，2020 年指南指出，為避免因無法準確判斷患者脈搏情況而延遲或不啟動心肺復蘇[5]，非專業施救者可以根據患者意識水平及呼吸狀況而啟動心肺復蘇，不再強調以有無脈搏作為判定心臟驟停的標準（推薦級別 1 級；證據水平 C-LD）。心肺復蘇的并發癥，如肋骨骨折、胸骨骨折、軟組織挫傷、氣胸等是影響非專業施救者對 OHCA 患者實施心肺復蘇意愿的重要因素[6-8]。但鑒于并發癥發生的風險較低[9-10]，而非專業施救者早期心肺復蘇可使 OHCA 患者獲益的程度超過損害風險，因此，2020 年指南仍然推薦非專業施救者早期實施心肺復蘇。
2020 年指南仍然認為，非專業施救者在實施心肺復蘇時，可進行單純胸外心臟按壓[2, 4]。Riva 等[2]和 Zhan 等[4]的研究指出：雖然接受單純胸外心臟按壓患者的 30 d 存活率低于接受標準心肺復蘇的患者，但單純胸外心臟按壓可以顯著提高 OHCA 患者的存活率，其原因可能與非專業施救者參與單純胸外心臟按壓的比例更高有關[2]。
2 腎上腺素的使用
2020 年指南推薦：對于初始心律為非可除顫心律的患者，建議盡早使用腎上腺素（推薦級別 2a 級；證據水平 C-LD）；對于初始心律為可除顫心律的患者，建議盡快進行電除顫，若除顫后轉律失敗，建議盡早使用腎上腺素（推薦級別 2b 級；證據水平 C-LD）。共計 16 項觀察性研究對“早期”與“晚期”使用腎上腺素的心臟驟停患者進行比較。“早期”分別被定義為 1～3 min[11-12]、<10 min[13-17]、5～18 min[18]和 5～20 min[19]，盡管上述研究在對“早期”的定義、入組病例數、研究終點等方面存在差異，但均發現縮短 OHCA 患者心臟驟停至使用首劑腎上腺素的時間可以顯著提升 ROSC 率。
2.1 不可除顫心律
研究表明，在腎上腺素給藥延遲率高的醫療機構中，初始心律為不可除顫心律的 IHCA 患者總生存率較低[20]。Patel 等[12]的研究發現，對初始心律為心搏停止/無脈性電活動的 IHCA 患者，盡早使用腎上腺素與患者的 1 年生存率顯著相關，但與 3 年或 5 年生存率無顯著相關性。一項關于 OHCA 患者救治的臨床隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）研究發現，與安慰劑對照組相比，隨著腎上腺素使用時間的延長，腎上腺素組的 ROSC 率逐漸上升，但生存率及遠期神經功能預后無顯著差異[21]。因此，研究者認為，對不可除顫心律患者的及時救治而非藥物本身對患者的預后產生關鍵性影響，腎上腺素的作用還需更多的臨床研究進一步驗證。
2.2 可除顫心律
腎上腺素在可除顫心律與不可除顫心律的心臟驟停患者中的應用存在區別。雖然 Hayashi 等[14]的研究發現對初始心律為心室顫動的 OHCA 患者早期使用腎上腺素可以顯著提升其神經功能預后，并提出持續高質量心肺復蘇聯合除顫后早期使用腎上腺素可以顯著增加其生存率。3 項觀察性研究發現，對于可除顫心律的心臟驟停患者使用腎上腺素的效能低[22]，甚至可能有害[23-24]。2 項 RCT 研究表明，在 3 次除顫轉律無效后使用腎上腺素可提高 OHCA 患者的 ROSC 率[25-26]。但由于上述研究未對除顫前后不同時間點給予腎上腺素進行 RCT 研究，除顫數次后加用腎上腺素對患者是否有益仍有待進一步研究。
3 實時視聽反饋裝置的應用
2020 年指南推薦：建議可在心肺復蘇過程中使用視聽反饋裝置，以實時提高心肺復蘇質量（推薦級別 2b 級；證據水平 B-R）。該內容維持 2015 年更新指南[27]的推薦級別，并建議使用多種裝置從不同方面監測和反饋心肺復蘇質量。
盡管多項 RCT 研究證實，實時視聽反饋裝置可以提升按壓質量，但大部分研究以模擬人為研究對象，在實際患者中開展的臨床研究相對較少，難以得到充足的證據證實其對復蘇成功率及預后的有效性[28-29]。基于上述原因，視聽反饋裝置指導胸外心臟按壓的有效性仍存在很大的爭議。近來，Goharani 等[30]的一項包含 900 例 IHCA 患者的多中心 RCT 研究顯示，使用便攜式胸外心臟按壓視聽反饋裝置指導胸外心臟按壓可顯著提高患者的 ROSC 率（66.7% vs. 42.4%）和出院生存率（54.0% vs. 28.4%），從而為視聽反饋裝置的有效性提供更多支持性證據。但是，鑒于此前已有觀察性研究并未提示視聽反饋裝置有利于改善患者的神經功能預后[31-32]，2020 年指南認為還需要進一步研究以證實該便攜式胸外心臟按壓視聽反饋裝置的有效性。
4 心肺復蘇質量的生理監測
2020 年指南推薦：可通過監測和反饋生理參數，如動脈血壓或呼氣末二氧化碳（end-tidal carbon dioxide，ETCO2），提高心肺復蘇質量（推薦級別 2b 級；證據水平 C-LD）。
4.1 ETCO2
2020 年指南強調：條件允許時，監測 ETCO2 以提高心肺復蘇質量（推薦級別 2b 級；證據水平 C-LD）。一項納入 9 096 例 IHCA 患者的前瞻性觀察性研究提示，使用 ETCO2 監測，有助于提高心肺復蘇質量和 ROSC 的可能性［比值比（odds ratio，OR）=1.22，95% 置信區間（confidence interval，CI）（1.04，1.34），P=0.017］[33]。觀察性研究發現，ETCO2 與按壓深度密切相關，ETCO2 可一定程度反映按壓和通氣質量[34-35]。一篇關于 ETCO2 在心肺復蘇中應用的綜述指出，心肺復蘇時 ETCO2 水平與冠狀動脈灌注壓（r=0.78，P<0.01）及腦血流（r=0.64，P=0.01）呈正相關[36]。
此外，2020 年指南明確指出：胸外心臟按壓過程中，ETCO2 顯著增高，提示患者可能達到 ROSC，證據水平較前提高（C-LD），推薦級別未變（2b 級）。一系列觀察性研究發現，ETCO2 突然增加超過 10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）可能表明 ROSC[36]。一項納入 526 例初始心律為不可除顫心律的 OHCA 患者的觀察性研究發現，當初始 ETCO2>45 mm Hg 時，患者達到 ROSC 的可能性更高［OR=3.59，95%CI（2.19，5.85），P=0.001］，相反地，當患者初始 ETCO2<20 mm Hg 時，則很難達到 ROSC［OR=0.29，95%CI（0.17，0.49），P=0.001］，提示初始 ETCO2 值對心臟驟停患者 ROSC 具有預測作用[37]。
4.2 動脈血壓
2020 年指南推薦：條件允許時，使用動脈血壓來監測與幫助提高心肺復蘇質量（推薦級別 2b 級；證據水平 C-LD）。Sutton 等[33]在使用動脈舒張壓監測的研究中發現，監測組 2 117 例患者恢復自主循環（70%），高于未監測組 3 973 例患者恢復自主循環（66%），組間差異存在統計學意義，即心臟驟停時行動脈舒張壓監測可改善心肺復蘇質量，提高 ROSC 的可能性。
2020 年指南更新：在完成動脈置管的前提下，舒張壓突然增加或者規律的動脈壓波形可能提示 ROSC（推薦級別 2b 級；證據水平 C-EO）。2020 年一項納入 24 篇原始研究的綜述發現，可采用有創血壓水平評估俯臥位心肺復蘇患者的復蘇質量，包括動脈收縮壓、舒張壓及平均動脈壓，其中大部分研究認為收縮壓應達到 80 mm Hg，但舒張壓及平均動脈壓具體界值差異較大，尚缺乏設計完善的研究如大型 RCT 研究明確其具體值[38]。
4.3 動脈血氣
2020 年指南推薦：當有條件給氧時，心肺復蘇期間使用最大吸入氧濃度是合理的（推薦級別 2b 級；證據水平 C-LD）。一項回顧性隊列研究根據動脈血氧分壓將 167 例 IHCA 患者分為<60 mm Hg 組、60～92 mm Hg 組、93～159 mm Hg 組、160～299 mm Hg 組以及≥300 mm Hg 組 5 個組別，結果發現，心肺復蘇期間動脈血氧分壓越高的患者，其 ROSC 發生率越高（5 組分別為 58%、71%、72%、79%、100%，P=0.021）[39]。目前較少臨床研究探討心肺復蘇期間吸入氧濃度或動脈血氧分壓與心肺復蘇質量及 ROSC 的相關性，且缺少前瞻性研究論證，因此尚需開展高證據等級的臨床研究進一步證實。
5 雙重連續電除顫
2020 年指南首次提出對頑固性可除顫心律使用雙重連續電除顫觀點，但由于目前研究證據性較弱，不支持使用雙重連續電除顫（推薦級別 2b；證據水平 C-LD）。目前僅有系列病例研究報道稱 OHCA 患者接受雙重連續電除顫后具有良好的預后[40-42]。而少數觀察性研究表明，使用雙重連續電除顫與標準電除顫對患者的 ROSC 率、生存率、神經系統預后的影響差異無統計學意義[43-45]。最新一項納入 152 例 OHCA 患者的 RCT 研究發現，與標準電除顫相比，使用雙重連續電除顫可使經歷 3 次以上電除顫的患者擁有更高的心室顫動終止率和 ROSC 率，但其對于短期或長期生存等預后情況的影響尚不清楚[46]。鑒于缺乏強有力的證據，2020 年指南暫不支持和推薦臨床使用雙重連續電除顫救治頑固性可除顫心律患者。
6 靜脈通路優先于骨通道
與 2010 年指南[47]推薦“如果沒有現成可用的靜脈通路，可嘗試經骨通道給藥（推薦級別 2a 級；證據水平 C）”相比，2020 年指南推薦：施救人員對心臟驟停患者首先嘗試建立靜脈通路進行給藥（推薦級別 2a 級；證據水平 B-NR）；如果靜脈通路建立失敗或不可行，可以考慮改用骨通道（推薦級別 2b 級；證據水平 B-NR）。
2020 年國際復蘇聯絡委員會（the International Liaison Committee on Resuscitation，ILCOR）對心臟驟停期間靜脈通路對比骨通道（主要是脛骨前放置）給藥對預后的影響進行系統評價[48]，3 項研究結果顯示靜脈通路組患者 ROSC 率、院內存活率和出院時神經功能恢復情況均明顯優于骨通道組患者[49-53]；另外 2 項對比胺碘酮、利多卡因與安慰劑，腎上腺素與安慰劑救治 OHCA 患者的 RCT 中，比較靜脈通路和骨通道給藥亞組患者的 ROSC 率、院內存活率等指標，也發現類似的結果[54-55]。但目前的證據來源于回顧性研究或其他隨機對照研究中的亞組分析，尚缺少高質量的 RCT 研究比較靜脈通路和骨通道給藥救治效果的優劣以充分論證上述建議。
7 復蘇后的救治
2020 年指南推薦：制定全面、統一、多學科協作、流程化的救治方案，對于提高患者生存率和改善其神經功能預后至關重要（推薦級別 1 級；證據水平 B-NR）。復蘇后治療是生存鏈的重要組成部分，2020 年指南繼續保留 2015 年關于目標溫度管理、經皮冠狀動脈內支架植入術、心電圖和吸氧濃度的建議，增加復蘇后系統治療的相關內容，包括血流動力學支持、機械通氣、溫度管理、針對病因的診治、癲癇發作的處置、感染的防治等。下面將針對復蘇后治療更新的關鍵措施進行解讀。
7.1 血壓管理
2020 年指南推薦：為避免低血壓加重腦損傷，建議在復蘇后維持收縮壓≥90 mm Hg，平均動脈壓≥65 mm Hg（推薦級別 2a；證據水平 B-NR）。目前對于 ROSC 患者應維持的最佳平均動脈壓尚無統一定論。已有觀察性研究報道復蘇后低血壓與存活率、神經功能預后相關[56]，但也有研究發現，在接受亞低溫治療的患者中，高平均動脈壓與預后并不相關[57]。另有 2 項 RCT 研究發現，低血壓和較高血壓的心臟驟停患者存活率和神經功能差異無統計學意義[58-59]。
7.2 氧療和機械通氣
2020 年指南推薦：對復蘇后持續昏迷的患者，應注意防治低氧血癥（推薦級別 1 級；證據水平 B-NR）；該建議主要基于低氧可加重終末期器官功能損害的病理生理學機制，其臨床表現為低氧血癥的最直接表現[60-61]。2020 年指南調整心臟驟停后目標外周血氧飽和度（peripheral blood oxygen saturation，SpO2）范圍：一旦能獲得可靠的 SpO2，可根據 SpO2 給 ROSC 后持續昏迷的患者進行滴定式氧療，使 SpO2 維持在 92%～98%（推薦級別 2b 級；證據水平 B-R）。5 項 RCT 研究證實滴定式、低濃度、高濃度氧療對心臟驟停患者的結局影響差異無統計學意義[62-66]。此外，3 項正在進行的 RCT 研究建議以 SpO2 維持在 92%～98% 為目標指導氧療（NCT03138005、NCT03653325、NCT03141099）。
7.3 癲癇的診斷和管理
2020 年指南保留對并發癲癇的患者立即行腦電圖檢查以及給予抗驚厥藥物治療的建議，新增 3 項治療推薦：① 對成人 ROSC 且并發明顯癲癇的患者，應給予及時的治療（推薦級別 1 級；證據水平 C-LD）；由于缺乏臨床證據，2020 ILCOR 未能系統評價治療和未治療的心臟驟停后癲癇發作患者的預后，但在其他疾病引起的癲癇發作當中已證實，未經治療的明顯癲癇活動對大腦有潛在危害。因此推測，該損害作用可能同樣發生在復蘇后癲癇發作的患者當中，因而推薦給予相應治療[67]。② 對于腦電圖有改變而無臨床癥狀的患者，可考慮給予治療（推薦級別 2b 級；證據水平 C-LD）。③ 不建議對 ROSC 患者進行預防性抗癲癇治療（推薦級別 3 級；證據水平 B-R）。
7.4 復蘇后的其他治療建議
2020 年指南保留 2015 年認為血糖控制目標水平尚不確定的內容，新增預防性抗感染、神經保護制劑和類固醇激素治療的建議：① 給 ROSC 患者常規使用預防性抗生素的益處不確定（推薦級別 2b 級；證據水平 B-R）；該建議來源于 2 項 RCT 和 1 項觀察性研究。盡管其中 1 項 RCT 研究發現預防性抗感染治療可能減少早期肺炎發生，但患者的生存率和神經功能預后等并未明顯改善；并且，合并 2 項 RCT 結果后發現，預防性使用抗生素并未降低感染的發生率[68-69]。② 對于 ROSC 后持續昏迷的患者，藥物減輕神經損傷的效果尚不確定（推薦級別 2b 級；證據水平 B-R）。鎂、輔酶 Q10、哌醋甲酯和金剛烷胺等多種藥物具有減輕患者的神經功能損害或促醒的作用。一項小樣本研究認為，輔酶 Q10 可提高 OHCA 患者的存活率，但未能改善其神經功能預后[70]。因此，上述藥物能否減輕心臟驟停患者的神經功能損害，尚有待進一步研究證實。③ 常規使用糖皮質激素治療 ROSC 后并發休克患者的效果尚不明確（推薦級別 2b 級；證據水平 B-R）。該建議的證據主要源于一項探討糖皮質激素治療 ROSC 并發休克患者的效果的 RCT。該研究發現，與安慰劑對照組相比，使用糖皮質激素并未提高休克逆轉率（52% vs. 60%，P=0.57）、縮短休克逆轉時間［風險比（hazard ratio，HR）=0.83，95%CI（0.40，1.75），P=0.63］、提高出院存活率（28% vs. 36%，P=0.54）和神經功能良好率（24% vs. 32%，P=0.53）[71]。另有一項大規模的回顧性研究發現，與非類固醇治療組對比，類固醇治療可以提高心臟驟停后患者的存活率［83.54% vs. 87.77%；校正HR=0.73，95%CI（0.70，0.76），P<0.000 1］[72]。綜合上述研究結果，目前尚缺乏有力的證據表明使用類固醇可改善 ROSC 后并發休克患者的預后。
8 復蘇后神經功能預后評估
2020 年指南推薦：ROSC 患者在恢復正常體溫 72 h 以后采用多模式代替單一評估方法，以提高神經功能預后評估結果的準確性（推薦級別 1 級；證據水平 B-NR）；對于有藥物影響和外傷的 ROSC 患者，建議延遲評估時間以排除藥物、外傷等因素的干擾（推薦級別 1 級；證據水平 B-NR）；救治團隊對復蘇后昏迷患者神經功能預后的評估進程進行規律、透明的多學科討論（推薦級別 1 級；證據水平 C-EO）；盡管少數評估方法可早于 72 h 獲得結果，但建議在恢復正常體溫至少 72 h 后采用多模式評估復蘇后昏迷患者的預后（推薦級別 2a 級；證據水平 B-NR）。
8.1 神經系統體格檢查評估神經功能預后
8.1.1 雙側瞳孔對光反射
2020 年指南推薦：心臟驟停 72 h 以后，神志昏迷的患者雙側瞳孔對光反射消失提示神經功能預后不良（推薦級別 2b 級；證據水平 B-NR）。其證據源于已有 17 項研究結果支持 ROSC 后即刻至 7 d 以內，可采用雙側瞳孔對光反射消失預測神經功能預后不良，其特異度受評估時間點影響，波動于 48%～100%，其中，心臟驟停后 72 h 特異性最高[73]。
8.1.2 定量瞳孔測量
2020 年指南推薦：心臟驟停 72 h 以后，神志昏迷患者的定量瞳孔測量結果可視為神經功能預后不良的重要證據（推薦級別 2b 級；證據水平 B-NR）。瞳孔計可記錄 ROSC 患者的瞳孔大小、收縮百分比、潛伏期、收縮速率和舒張速率等參數并進行定量分析。Tamura 等[74]比較心臟驟停后 0、6、12、24、48、72 h 6 個時間點定量瞳孔測量法評估心臟驟停患者預后的靈敏度和特異度，結果發現，72 h 的靈敏度和特異度分別為 100%、60%，明顯高于其他時間點。
8.1.3 角膜反射
2020 年指南推薦：心臟驟停 72 h 后仍昏迷的患者，若雙側角膜反射消失，提示神經功能預后不良的征象（推薦級別 2b 級；證據水平 B-NR）。該推薦源于 11 項觀察性研究發現從心臟驟停發生到 ROSC 后 7 d 內患者雙側角膜反射預測神經功能預后不良的特異度為 25%～100%，其中以 72 h 及以后時間點的特異度最大[69, 73, 75-83]。
8.1.4 癲癇持續狀態
2020 年指南推薦：心臟驟停后 72 h 以內，神志昏迷的患者若出現癲癇持續狀態，提示神經功能預后不良（推薦級別 2b 級；證據水平 B-NR）。2 項納入 347 例患者的回顧性研究發現心臟驟停 72 h 后出現癲癇狀態預測 6 個月后神經功能預后不良的特異度為 97%～100%[80, 84]。
8.1.5 肌陣攣
2020 年指南推薦：① 當患者出現肌陣攣狀態時，建議結合腦電圖檢查以評估與腦功能損害的相關性（推薦級別 2b 級；證據水平 B-NR）。首先，通過結合腦電圖檢查，可排除突發性活動；其次，盡管肌陣攣狀態與腦電圖的關系仍不清楚，但某些腦電圖相關性肌陣攣狀態患者的預后不良，可能與某些亞型有關，提示肌陣攣狀態有預測意義[85-86]。② 不建議將未分型的肌陣攣作為 ROSC 后昏迷患者預后不良的評判指標（推薦級別 3 級：有害；證據水平 B-NR）。已有 6 項觀察性研究發現，患者在心臟驟停后 96 h 內出現肌陣攣現象與否評估神經功能預后不良的特異度為 77.84%～97.4%[69, 77, 82, 87-89]。
8.1.6 運動反應
2020 年指南推薦：不單獨使用疼痛刺激上肢無運動反應或被動伸展作為昏迷的 ROSC 患者預后不良的判定標準（推薦級別 3 級：有害；證據水平 B-NR）。受藥物、目標溫度管理等因素影響，有研究報道格拉斯哥昏迷評分運動反應評估評分預測預后不良的假陽性率為 10%～15%[90]。因而 2020 年指南未將其作為預后評估的指標。
8.2 血清標志物評估神經功能預后
8.2.1 神經元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）
2020 年指南強調：心臟驟停 72 h 后 NSE 明顯升高，提示昏迷的 ROSC 患者神經功能預后不良（推薦級別 2b 級；證據水平 B-NR）。既往 12 項回顧性研究發現，血清 NSE 在心臟驟停后 72 h 以內明顯升高提示神經功能預后不良，其特異度為 75%～100%[69, 81, 91-99]，但其預測心臟驟停患者不良神經功能預后的絕對閾值尚不清楚。
8.2.2 其他血清標志物
2020 年指南強調：尚無法確定 S100 鈣結合蛋白 B（S100 calcium binding protein B，S100B）、Tau 蛋白、神經纖維輕鏈和膠質纖維酸性蛋白評估心臟驟停患者預后的效力（推薦級別 2b 級；證據水平 C-LD）。該建議源于 3 項觀察性研究結果：S100B 在心臟驟停后 72 h 即可升高，但受研究和檢測時間點差異的影響，72 h 后 S100B 評估不良預后的閾值范圍大，特異度為 100% 時，其靈敏度為 2.85%～77.6%[96, 98, 100]。由于納入患者例數少和閾值范圍寬，S100B 在評估心臟驟停患者神經功能預后中的作用尚無法確定。盡管近年來有研究報道使用 Tau 蛋白、神經纖維輕鏈和膠質纖維酸性蛋白預測心臟驟停患者神經功能，但因研究報道尚少，2020 年指南不推薦使用這些標志物預測心臟驟停患者的神經功能預后。
8.3 神經影像學評估神經功能預后
8.3.1 腦灰質/白質比值（gray-white matter ratio，GWR）
2020 年指南推薦：基于頭部 CT 測定 GWR 可用于評估心臟驟停患者神經功能預后（推薦級別 2b 級；證據水平 B-NR）。已有 12 項研究評估全腦 GWR 或特定區域的 GWR 預測心臟驟停患者神經功能預后的價值，其中 11 項研究發現 GWR 預測模型的特異度為 85%～100%，但靈敏度差異較大（3.3%～83.8%）[91, 101-110]，尚需進一步明確特異度達到 100% 時的最佳 CT 檢查時間和 GWR 閾值。該建議繼續保留 2015 年指南內容，但是未限定患者必須接受目標溫度管理治療以及頭部 CT 檢查時限。
8.3.2 大腦彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）
2020 年指南推薦：心臟驟停后 2～7 d，頭部 MRI 檢查顯示大腦大面積彌散受限，可能提示心臟驟停患者的神經功能預后不良（推薦級別 2b 級；證據水平 B-NR）。該建議來源于 5 項評估 DWI 預測心臟驟停患者神經功能預后價值的觀察性研究。上述研究通過對高信號和陽性改變進行定性分析，發現 DWI 診斷心臟驟停患者神經功能預后不良的特異度為 55.7%～100%[76, 103, 107-108, 111]，仍有待進一步開展高質量異質性小的臨床研究以提高 DWI 預測的特異度，確定 DWI 的閾值。
8.3.3 表觀擴散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）
2020 年指南推薦：心臟驟停后 2～7 d，患者頭部 MRI 檢查顯示大腦大面積 ADC 下降，可能提示心臟驟停患者的神經功能預后不良（推薦級別 2b 級；證據水平 B-NR）。3 項觀察性研究報道 ADC 評估心臟驟停患者預后的特異度范圍大可能與 ADC 測量位置和計算方法有關[108-109, 112]。但由于頭部 MRI 檢查條件嚴格，采用 ADC 評估預后的研究甚少。因此，ADC 下降預測心臟驟停患者神經功能預后不良仍有待進一步研究確定閾值。
8.4 電生理檢測評估神經功能預后
8.4.1 癲癇
2020 年指南推薦：結合其他評估方法，癲癇在 ROSC 昏迷患者預后評估中的預測價值還不確定（推薦級別 2b 級；證據水平 B-NR）。該推薦主要來源于 5 項觀察性研究，ILCOR 系統評價發現，癲癇評估預后不良的特異度為 100%，靈敏度為 0.6%～26.8%[87, 113-116]。造成靈敏度范圍較大的因素可能與腦電圖檢查患者的選擇偏倚和癲癇定義不一致有關。
8.4.2 癲癇持續狀態
2020 年指南推薦：結合其他評估方法，心臟驟停 72 h 以后出現癲癇持續狀態提示 ROSC 昏迷患者預后可能不良（推薦級別 2b 級；證據水平 B-NR）。6 項觀察性研究分析心臟驟停后 5 d 出現癲癇持續狀態與神經功能預后的關系，發現癲癇持續狀態預測預后不良的特異度為 82.6%～100%[80, 116-120]。盡管癲癇持續狀態是一種嚴重的癲癇發作形式，但是癲癇持續狀態對不良結果的特異度比嚴重癲癇的特異度要小，可能與研究對癲癇持續狀態定義不一致、缺乏對照等有關。
8.4.3 爆發抑制
2020 年指南推薦：結合其他評估方法，心臟驟停 72 h 以后，在排除鎮靜藥物影響的情況下，若腦電圖出現爆發抑制，提示 ROSC 昏迷患者預后不良是合理的（推薦級別 2b 級；證據水平 B-NR）。該推薦保留 2015 年指南對應內容，但鑒于藥物可以誘發爆發抑制，指南強調評估前必須排除藥物的干擾因素。
8.4.4 雙側軀體感覺誘發電位（somatosensory evoked potential，SSEP）
2020 年指南推薦：結合其他評估方法，心臟驟停 24 h 以后雙側 SSEP N20 波消失視為 ROSC 昏迷患者預后不良的征象是合理的（推薦級別 2b 級；證據水平 B-NR）。該推薦來源于 14 項觀察性研究：心臟驟停 96 h 后雙側 SSEP N20 波消失與預后有關，其評估預后不良的特異度為 50%～100%[77-78, 97, 101-102, 111, 118, 121-127]。
8.4.5 周期性/節律性放電
結合其他評估方法，周期性/節律性放電評估心臟驟停患者預后不良的有效性還不確定（推薦級別 2b 級；證據水平 C-LD）。腦電圖周期性/節律性放電評估預后不良的特異度為 66.7%～100.0%，靈敏度為 2.4%～50.8%[69, 97, 113, 115, 120]。盡管隨著心臟驟停時間延長，周期性/節律性放電評估預后不良的特異度增加，但受研究證據的質量限制，2020 年指南認為周期性/節律性放電評估預后的可靠性仍不確定。
8.4.6 腦電圖反應
2020 年指南強調：不單獨使用心臟驟停 72 h 后腦電圖無反應來判斷 ROSC 患者預后不良（推薦級別 3 級：有害；證據水平 B-NR）。該建議來源于 10 項觀察性研究，絕大部分研究結果的特異度低于 90%[77, 82, 101, 114-116, 123, 128-130]。此外，上述研究未考慮藥物和溫度的干擾，證據的可靠性非常低。因而 2020 年指南將推薦級別由 2b 級降為 3 級。
9 康復期的治療和支持
9.1 心臟驟停存活者在康復期間的治療和支持
2020 年指南在原有院前院內“雙五環”生命鏈的基礎上增加心臟驟停存活者的康復治療計劃環節，從而形成院前院內“雙六環”生命鏈[1]。該環節涉及患者的器官功能恢復、心理康復、重返社會能力等內容。
2020 年指南推薦：建議對心臟驟停存活者及其護理人員進行焦慮、抑郁、創傷后應激和疲勞的結構化評估（推薦級別 1 級；證據水平 B-NR）。現有研究認為，約有 1/3 的心臟驟停存活者會經歷焦慮、抑郁或創傷后應激反應[131-134]。2012 年的一篇系統評價顯示，OHCA 后抑郁癥、焦慮、創傷后應激障礙發生率分別為 14%～45%、13%～61%、19%～27%[131]。另一項 RCT 顯示近 1/4 的 OHCA 存活者在心臟驟停后 6 個月時出現焦慮或抑郁癥狀[134]。同時，另有調查研究顯示，心臟驟停存活者的家屬和護理人員同樣會承受相當大的心理應激壓力[135]，并導致家庭生活發生明顯變化[136-137]。
2020 年指南推薦：建議心臟驟停存活者在出院前進行生理、神經、心肺和認知障礙方面的多模式康復評估和治療（推薦級別 1 級；證據水平 C-LD）。大部分心臟驟停存活者會出現認知、生理、神經和心肺功能障礙。其中近半數患者在心臟驟停后 6 個月存在認知功能障礙[138-139]，4 年后這一比例仍高達 29%[140]，并伴有長期記憶缺陷[141]。早期進行心臟康復和生理、職業以及言語治療可能有助于心臟驟停存活者克服、適應損傷并從中康復。2015 年歐洲復蘇委員會和歐洲重癥監護醫學會制定的復蘇后護理指南也強調要進一步加強心臟驟停后的康復治療[142]。
2020 年指南推薦：建議為心臟驟停存活者及其護理人員制定全面的多學科出院治療計劃，并將該計劃納入醫療和康復治療建議以及恢復活動/工作的預期目標（推薦級別 1 級；證據水平 C-LD）。心臟驟停存活者重返社會、工作及其他活動的進程雖然比較緩慢，但社會和周圍人的支持可影響進度。研究表明，根據昏迷時間和記憶缺失情況，可以預測患者心臟驟停后 2～7 年的日常生活功能和質量[143]。但其日常生活能力的改善主要發生在心臟驟停后 45 d 之內[144]，提示早期干預獲益更高。而通過制定和實施有效的康復計劃，大部分患者可重新投入工作[145]。
9.2 對施救者的隨訪和總結
2020 年指南推薦：心臟驟停發生后，在以情感支持為目的的隨訪中，對非專業施救者、緊急救援服務實施人員和醫院醫護人員進行分析總結并為其提供隨訪可能是有益的（推薦級別 2b 級；證據水平 C-LD）。心臟驟停施救者同樣也可能經歷焦慮或創傷后應激。通過團隊匯報的形式回顧搶救過程，幫助施救者正確處理情緒反應、正確看待照看瀕死患者的壓力以及認知自身的表現，從而促進其提高心肺復蘇技能并增強再次實施心肺復蘇的自信[146]。
10 復蘇后質量改進
2020 年指南推薦：復蘇小組圍繞救援過程和效果展開討論，有助于改進心臟驟停患者救治質量（推薦級別 2a 級；證據水平 B-NR）。復蘇后質量改進是指在完成心肺復蘇后，參與救治的復蘇小組從各方面對救治過程進行回顧和討論分析，以期改進救治流程[147]。3 項前瞻性觀察性研究探討多學科討論質量改進對救治 IHCA 患者的效果，結論不一[148-150]。其中 2 項研究證實，就質量改進開展討論可提高復蘇質量相關指標，如按壓深度、胸部壓縮比例、按壓中斷時間、合格按壓率以及 ROSC 率、出院時神經功能預后良好等指標[148-149]。但另外 1 項研究則未發現明顯改善[150]。
2020 年指南推薦：對復蘇過程中的客觀定量數據進行回顧，有助于提高心臟驟停患者的復蘇質量（推薦級別 2a 級；證據水平 B-NR）。目前尚無統一的復蘇后質量改進指南，但對客觀數據進行分析和反饋是復蘇后質量改進最常用的方法之一。Bleijenberg 等[151]通過開展前瞻性觀察性研究比較院前急救團隊進行復蘇數據回顧與反饋前后的按壓質量，結果顯示，胸部壓縮比例顯著提高（79% vs. 86%），最長按壓暫停時間顯著降低（40 vs. 19 s）。由此看來，對復蘇過程中的客觀定量數據進行回顧和反饋有助于提高心肺復蘇質量，改善心臟驟停患者的預后。
2020 年指南推薦：可由熟悉匯報流程的醫療專業人員協助匯報（推薦級別 2a 級；證據水平 C-EO）。匯報期間，復蘇團隊成員可以針對救治過程和質量展開討論，檢查和評估救治過程中的客觀數據，反思團隊協作和領導問題，并表達對救治的情緒反應。討論重點集中在確定需要改進的方面以及制定相應的改進策略[148-151]。
11 孕婦心臟驟停的救治
11.1 氧飽和度及氣道管理
2020 年指南推薦：由于心臟驟停孕婦更易發生缺氧，故氧飽和度和氣道的管理在復蘇過程中應居于首位（推薦級別 1 級；證據水平 C-LD）。妊娠期間子宮增加心輸出量，代謝加快，儲備能力降低，導致孕婦更易發生缺氧[152-153]。同時，妊娠期間由于激素水平升高，胃排空延遲，孕婦發生胃內容物反流誤吸的風險極高[154]。考慮以上兩方面因素，早期對心臟驟停孕婦行高級氣道管理，有助于提高孕婦的救治成功率。
11.2 復蘇過程中胎兒監測
2020 年指南推薦：在復蘇過程中進行胎兒監護可能干擾復蘇質量，故不建議在救治心臟驟停孕婦的過程中行胎兒監測（推薦級別 1 級；證據水平 C-EO）。Ducloy-Bouthors 等[154]在綜述心臟驟停孕婦救治的報道中再次強調復蘇過程中監測胎兒不利于實施復蘇。另有研究指出，對心臟驟停孕婦及時進行心肺復蘇，必要時行圍驟停期剖宮產可以提高孕婦及胎兒的存活率[155]，而胎兒監測會降低復蘇效率[154]。但目前尚無 RCT 對比復蘇過程中監測胎兒與否對孕婦臨床結局的影響。
11.3 復蘇后昏迷孕婦患者的亞低溫管理
2020 年指南推薦：對于復蘇后昏迷孕婦患者，建議實施亞低溫治療（推薦級別 1 級；證據水平 C-EO）。亞低溫治療已被證實可改善成人心肺復蘇后神經功能預后。近年來新增 2 項個案報道稱，35 歲以下的心臟驟停孕婦復蘇后接受亞低溫管理，孕婦預后良好[156-157]。這提示，亞低溫治療與心臟驟停孕婦復蘇后神經功能預后結局良好具有相關性。
11.4 亞低溫管理期間的胎兒監測
2020 年指南推薦：孕婦心臟驟停復蘇后，建議在亞低溫治療期間持續監測胎兒是否出現心動過緩（推薦級別 1 級；證據水平 C-EO）。ROSC 后，胎兒對缺氧、缺血、酸中毒、低血壓等極為敏感。胎兒的生命體征不穩定是孕婦內環境失代償的早期信號。因此，ROSC 后亞低溫管理期間，需嚴密監測胎兒和孕婦的生命體征，發現異常，及早處理，提高孕婦的生存率。
12 結語
2020 年指南對成人心肺復蘇的措施加強推薦，尤其注重心臟驟停患者復蘇后康復，并將其作為生命鏈的第六環，同時強調非專業施救者早期開始心肺復蘇、腎上腺素的早期使用、實時視聽反饋裝置的應用、心肺復蘇質量的生理監測、靜脈通路優先于骨通道、復蘇后神經功能預后評估、心臟驟停孕婦的救治。但仍需開展 RCT 尋找更強有力的證據支持，以期提高成人心臟驟停患者的救治成功率，改善其遠期神經功能預后。
隨著心肺復蘇技術的普及與救治效率的提升，成人院內心臟驟停（in-hospital cardiac arrest，IHCA）患者的自主循環恢復（return of spontaneous circulation，ROSC）率逐步提高，但院外心臟驟停（out-of-hospital cardiac arrest，OHCA）患者預后卻未見明顯改善。因此，持續改進心臟驟停患者的救治措施，以提高心臟驟停患者的生存率和生存質量，仍然是全世界急危重癥學者共同關注的話題。2020 年 10 月 21 日美國心臟協會在《循環》雜志上最新發布的《2020 年美國心臟協會心肺復蘇和心血管急救指南—成人基礎/高級生命支持》（以下簡稱“2020 年指南”）對心肺復蘇和心血管急救進行全面的循證醫學評估和建議[1]。隨著 ROSC的心臟驟停患者逐漸增多，復蘇后康復在心臟驟停患者的診療過程中的作用日益凸顯。2020 年指南在原有院前院內“雙五環”生命鏈的基礎上增加復蘇后康復環節，形成“雙六環”生命鏈，并對“雙六環”生命鏈中的重要環節進行更新，主要涉及以下內容：非專業施救者早期開始心肺復蘇、腎上腺素的早期使用、實時視聽反饋裝置的應用、心肺復蘇質量的生理監測、雙重連續電除顫、靜脈通路優于骨通道、復蘇后治療與神經功能預后評估、復蘇后康復、復蘇后質量改進、孕婦心臟驟停的救治。本文針對 2020 年指南重要推薦進行解讀。
1 非專業施救者心肺復蘇
2020 年指南強調：非專業施救者盡早啟動對 OHCA 患者的心肺復蘇（推薦級別 1 級；證據水平 B-R）。因為盡早地實施心肺復蘇不僅可以降低 OHCA 患者的死亡率，改善其神經功能預后[2-4]，還能縮短患者的住院時長，同時降低患者住重癥監護病房的風險[3]。對于如何實現盡早啟動，2020 年指南指出，為避免因無法準確判斷患者脈搏情況而延遲或不啟動心肺復蘇[5]，非專業施救者可以根據患者意識水平及呼吸狀況而啟動心肺復蘇，不再強調以有無脈搏作為判定心臟驟停的標準（推薦級別 1 級；證據水平 C-LD）。心肺復蘇的并發癥，如肋骨骨折、胸骨骨折、軟組織挫傷、氣胸等是影響非專業施救者對 OHCA 患者實施心肺復蘇意愿的重要因素[6-8]。但鑒于并發癥發生的風險較低[9-10]，而非專業施救者早期心肺復蘇可使 OHCA 患者獲益的程度超過損害風險，因此，2020 年指南仍然推薦非專業施救者早期實施心肺復蘇。
2020 年指南仍然認為，非專業施救者在實施心肺復蘇時，可進行單純胸外心臟按壓[2, 4]。Riva 等[2]和 Zhan 等[4]的研究指出：雖然接受單純胸外心臟按壓患者的 30 d 存活率低于接受標準心肺復蘇的患者，但單純胸外心臟按壓可以顯著提高 OHCA 患者的存活率，其原因可能與非專業施救者參與單純胸外心臟按壓的比例更高有關[2]。
2 腎上腺素的使用
2020 年指南推薦：對于初始心律為非可除顫心律的患者，建議盡早使用腎上腺素（推薦級別 2a 級；證據水平 C-LD）；對于初始心律為可除顫心律的患者，建議盡快進行電除顫，若除顫后轉律失敗，建議盡早使用腎上腺素（推薦級別 2b 級；證據水平 C-LD）。共計 16 項觀察性研究對“早期”與“晚期”使用腎上腺素的心臟驟停患者進行比較。“早期”分別被定義為 1～3 min[11-12]、<10 min[13-17]、5～18 min[18]和 5～20 min[19]，盡管上述研究在對“早期”的定義、入組病例數、研究終點等方面存在差異，但均發現縮短 OHCA 患者心臟驟停至使用首劑腎上腺素的時間可以顯著提升 ROSC 率。
2.1 不可除顫心律
研究表明，在腎上腺素給藥延遲率高的醫療機構中，初始心律為不可除顫心律的 IHCA 患者總生存率較低[20]。Patel 等[12]的研究發現，對初始心律為心搏停止/無脈性電活動的 IHCA 患者，盡早使用腎上腺素與患者的 1 年生存率顯著相關，但與 3 年或 5 年生存率無顯著相關性。一項關于 OHCA 患者救治的臨床隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）研究發現，與安慰劑對照組相比，隨著腎上腺素使用時間的延長，腎上腺素組的 ROSC 率逐漸上升，但生存率及遠期神經功能預后無顯著差異[21]。因此，研究者認為，對不可除顫心律患者的及時救治而非藥物本身對患者的預后產生關鍵性影響，腎上腺素的作用還需更多的臨床研究進一步驗證。
2.2 可除顫心律
腎上腺素在可除顫心律與不可除顫心律的心臟驟停患者中的應用存在區別。雖然 Hayashi 等[14]的研究發現對初始心律為心室顫動的 OHCA 患者早期使用腎上腺素可以顯著提升其神經功能預后，并提出持續高質量心肺復蘇聯合除顫后早期使用腎上腺素可以顯著增加其生存率。3 項觀察性研究發現，對于可除顫心律的心臟驟停患者使用腎上腺素的效能低[22]，甚至可能有害[23-24]。2 項 RCT 研究表明，在 3 次除顫轉律無效后使用腎上腺素可提高 OHCA 患者的 ROSC 率[25-26]。但由于上述研究未對除顫前后不同時間點給予腎上腺素進行 RCT 研究，除顫數次后加用腎上腺素對患者是否有益仍有待進一步研究。
3 實時視聽反饋裝置的應用
2020 年指南推薦：建議可在心肺復蘇過程中使用視聽反饋裝置，以實時提高心肺復蘇質量（推薦級別 2b 級；證據水平 B-R）。該內容維持 2015 年更新指南[27]的推薦級別，并建議使用多種裝置從不同方面監測和反饋心肺復蘇質量。
盡管多項 RCT 研究證實，實時視聽反饋裝置可以提升按壓質量，但大部分研究以模擬人為研究對象，在實際患者中開展的臨床研究相對較少，難以得到充足的證據證實其對復蘇成功率及預后的有效性[28-29]。基于上述原因，視聽反饋裝置指導胸外心臟按壓的有效性仍存在很大的爭議。近來，Goharani 等[30]的一項包含 900 例 IHCA 患者的多中心 RCT 研究顯示，使用便攜式胸外心臟按壓視聽反饋裝置指導胸外心臟按壓可顯著提高患者的 ROSC 率（66.7% vs. 42.4%）和出院生存率（54.0% vs. 28.4%），從而為視聽反饋裝置的有效性提供更多支持性證據。但是，鑒于此前已有觀察性研究并未提示視聽反饋裝置有利于改善患者的神經功能預后[31-32]，2020 年指南認為還需要進一步研究以證實該便攜式胸外心臟按壓視聽反饋裝置的有效性。
4 心肺復蘇質量的生理監測
2020 年指南推薦：可通過監測和反饋生理參數，如動脈血壓或呼氣末二氧化碳（end-tidal carbon dioxide，ETCO2），提高心肺復蘇質量（推薦級別 2b 級；證據水平 C-LD）。
4.1 ETCO2
2020 年指南強調：條件允許時，監測 ETCO2 以提高心肺復蘇質量（推薦級別 2b 級；證據水平 C-LD）。一項納入 9 096 例 IHCA 患者的前瞻性觀察性研究提示，使用 ETCO2 監測，有助于提高心肺復蘇質量和 ROSC 的可能性［比值比（odds ratio，OR）=1.22，95% 置信區間（confidence interval，CI）（1.04，1.34），P=0.017］[33]。觀察性研究發現，ETCO2 與按壓深度密切相關，ETCO2 可一定程度反映按壓和通氣質量[34-35]。一篇關于 ETCO2 在心肺復蘇中應用的綜述指出，心肺復蘇時 ETCO2 水平與冠狀動脈灌注壓（r=0.78，P<0.01）及腦血流（r=0.64，P=0.01）呈正相關[36]。
此外，2020 年指南明確指出：胸外心臟按壓過程中，ETCO2 顯著增高，提示患者可能達到 ROSC，證據水平較前提高（C-LD），推薦級別未變（2b 級）。一系列觀察性研究發現，ETCO2 突然增加超過 10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）可能表明 ROSC[36]。一項納入 526 例初始心律為不可除顫心律的 OHCA 患者的觀察性研究發現，當初始 ETCO2>45 mm Hg 時，患者達到 ROSC 的可能性更高［OR=3.59，95%CI（2.19，5.85），P=0.001］，相反地，當患者初始 ETCO2<20 mm Hg 時，則很難達到 ROSC［OR=0.29，95%CI（0.17，0.49），P=0.001］，提示初始 ETCO2 值對心臟驟停患者 ROSC 具有預測作用[37]。
4.2 動脈血壓
2020 年指南推薦：條件允許時，使用動脈血壓來監測與幫助提高心肺復蘇質量（推薦級別 2b 級；證據水平 C-LD）。Sutton 等[33]在使用動脈舒張壓監測的研究中發現，監測組 2 117 例患者恢復自主循環（70%），高于未監測組 3 973 例患者恢復自主循環（66%），組間差異存在統計學意義，即心臟驟停時行動脈舒張壓監測可改善心肺復蘇質量，提高 ROSC 的可能性。
2020 年指南更新：在完成動脈置管的前提下，舒張壓突然增加或者規律的動脈壓波形可能提示 ROSC（推薦級別 2b 級；證據水平 C-EO）。2020 年一項納入 24 篇原始研究的綜述發現，可采用有創血壓水平評估俯臥位心肺復蘇患者的復蘇質量，包括動脈收縮壓、舒張壓及平均動脈壓，其中大部分研究認為收縮壓應達到 80 mm Hg，但舒張壓及平均動脈壓具體界值差異較大，尚缺乏設計完善的研究如大型 RCT 研究明確其具體值[38]。
4.3 動脈血氣
2020 年指南推薦：當有條件給氧時，心肺復蘇期間使用最大吸入氧濃度是合理的（推薦級別 2b 級；證據水平 C-LD）。一項回顧性隊列研究根據動脈血氧分壓將 167 例 IHCA 患者分為<60 mm Hg 組、60～92 mm Hg 組、93～159 mm Hg 組、160～299 mm Hg 組以及≥300 mm Hg 組 5 個組別，結果發現，心肺復蘇期間動脈血氧分壓越高的患者，其 ROSC 發生率越高（5 組分別為 58%、71%、72%、79%、100%，P=0.021）[39]。目前較少臨床研究探討心肺復蘇期間吸入氧濃度或動脈血氧分壓與心肺復蘇質量及 ROSC 的相關性，且缺少前瞻性研究論證，因此尚需開展高證據等級的臨床研究進一步證實。
5 雙重連續電除顫
2020 年指南首次提出對頑固性可除顫心律使用雙重連續電除顫觀點，但由于目前研究證據性較弱，不支持使用雙重連續電除顫（推薦級別 2b；證據水平 C-LD）。目前僅有系列病例研究報道稱 OHCA 患者接受雙重連續電除顫后具有良好的預后[40-42]。而少數觀察性研究表明，使用雙重連續電除顫與標準電除顫對患者的 ROSC 率、生存率、神經系統預后的影響差異無統計學意義[43-45]。最新一項納入 152 例 OHCA 患者的 RCT 研究發現，與標準電除顫相比，使用雙重連續電除顫可使經歷 3 次以上電除顫的患者擁有更高的心室顫動終止率和 ROSC 率，但其對于短期或長期生存等預后情況的影響尚不清楚[46]。鑒于缺乏強有力的證據，2020 年指南暫不支持和推薦臨床使用雙重連續電除顫救治頑固性可除顫心律患者。
6 靜脈通路優先于骨通道
與 2010 年指南[47]推薦“如果沒有現成可用的靜脈通路，可嘗試經骨通道給藥（推薦級別 2a 級；證據水平 C）”相比，2020 年指南推薦：施救人員對心臟驟停患者首先嘗試建立靜脈通路進行給藥（推薦級別 2a 級；證據水平 B-NR）；如果靜脈通路建立失敗或不可行，可以考慮改用骨通道（推薦級別 2b 級；證據水平 B-NR）。
2020 年國際復蘇聯絡委員會（the International Liaison Committee on Resuscitation，ILCOR）對心臟驟停期間靜脈通路對比骨通道（主要是脛骨前放置）給藥對預后的影響進行系統評價[48]，3 項研究結果顯示靜脈通路組患者 ROSC 率、院內存活率和出院時神經功能恢復情況均明顯優于骨通道組患者[49-53]；另外 2 項對比胺碘酮、利多卡因與安慰劑，腎上腺素與安慰劑救治 OHCA 患者的 RCT 中，比較靜脈通路和骨通道給藥亞組患者的 ROSC 率、院內存活率等指標，也發現類似的結果[54-55]。但目前的證據來源于回顧性研究或其他隨機對照研究中的亞組分析，尚缺少高質量的 RCT 研究比較靜脈通路和骨通道給藥救治效果的優劣以充分論證上述建議。
7 復蘇后的救治
2020 年指南推薦：制定全面、統一、多學科協作、流程化的救治方案，對于提高患者生存率和改善其神經功能預后至關重要（推薦級別 1 級；證據水平 B-NR）。復蘇后治療是生存鏈的重要組成部分，2020 年指南繼續保留 2015 年關于目標溫度管理、經皮冠狀動脈內支架植入術、心電圖和吸氧濃度的建議，增加復蘇后系統治療的相關內容，包括血流動力學支持、機械通氣、溫度管理、針對病因的診治、癲癇發作的處置、感染的防治等。下面將針對復蘇后治療更新的關鍵措施進行解讀。
7.1 血壓管理
2020 年指南推薦：為避免低血壓加重腦損傷，建議在復蘇后維持收縮壓≥90 mm Hg，平均動脈壓≥65 mm Hg（推薦級別 2a；證據水平 B-NR）。目前對于 ROSC 患者應維持的最佳平均動脈壓尚無統一定論。已有觀察性研究報道復蘇后低血壓與存活率、神經功能預后相關[56]，但也有研究發現，在接受亞低溫治療的患者中，高平均動脈壓與預后并不相關[57]。另有 2 項 RCT 研究發現，低血壓和較高血壓的心臟驟停患者存活率和神經功能差異無統計學意義[58-59]。
7.2 氧療和機械通氣
2020 年指南推薦：對復蘇后持續昏迷的患者，應注意防治低氧血癥（推薦級別 1 級；證據水平 B-NR）；該建議主要基于低氧可加重終末期器官功能損害的病理生理學機制，其臨床表現為低氧血癥的最直接表現[60-61]。2020 年指南調整心臟驟停后目標外周血氧飽和度（peripheral blood oxygen saturation，SpO2）范圍：一旦能獲得可靠的 SpO2，可根據 SpO2 給 ROSC 后持續昏迷的患者進行滴定式氧療，使 SpO2 維持在 92%～98%（推薦級別 2b 級；證據水平 B-R）。5 項 RCT 研究證實滴定式、低濃度、高濃度氧療對心臟驟停患者的結局影響差異無統計學意義[62-66]。此外，3 項正在進行的 RCT 研究建議以 SpO2 維持在 92%～98% 為目標指導氧療（NCT03138005、NCT03653325、NCT03141099）。
7.3 癲癇的診斷和管理
2020 年指南保留對并發癲癇的患者立即行腦電圖檢查以及給予抗驚厥藥物治療的建議，新增 3 項治療推薦：① 對成人 ROSC 且并發明顯癲癇的患者，應給予及時的治療（推薦級別 1 級；證據水平 C-LD）；由于缺乏臨床證據，2020 ILCOR 未能系統評價治療和未治療的心臟驟停后癲癇發作患者的預后，但在其他疾病引起的癲癇發作當中已證實，未經治療的明顯癲癇活動對大腦有潛在危害。因此推測，該損害作用可能同樣發生在復蘇后癲癇發作的患者當中，因而推薦給予相應治療[67]。② 對于腦電圖有改變而無臨床癥狀的患者，可考慮給予治療（推薦級別 2b 級；證據水平 C-LD）。③ 不建議對 ROSC 患者進行預防性抗癲癇治療（推薦級別 3 級；證據水平 B-R）。
7.4 復蘇后的其他治療建議
2020 年指南保留 2015 年認為血糖控制目標水平尚不確定的內容，新增預防性抗感染、神經保護制劑和類固醇激素治療的建議：① 給 ROSC 患者常規使用預防性抗生素的益處不確定（推薦級別 2b 級；證據水平 B-R）；該建議來源于 2 項 RCT 和 1 項觀察性研究。盡管其中 1 項 RCT 研究發現預防性抗感染治療可能減少早期肺炎發生，但患者的生存率和神經功能預后等并未明顯改善；并且，合并 2 項 RCT 結果后發現，預防性使用抗生素并未降低感染的發生率[68-69]。② 對于 ROSC 后持續昏迷的患者，藥物減輕神經損傷的效果尚不確定（推薦級別 2b 級；證據水平 B-R）。鎂、輔酶 Q10、哌醋甲酯和金剛烷胺等多種藥物具有減輕患者的神經功能損害或促醒的作用。一項小樣本研究認為，輔酶 Q10 可提高 OHCA 患者的存活率，但未能改善其神經功能預后[70]。因此，上述藥物能否減輕心臟驟停患者的神經功能損害，尚有待進一步研究證實。③ 常規使用糖皮質激素治療 ROSC 后并發休克患者的效果尚不明確（推薦級別 2b 級；證據水平 B-R）。該建議的證據主要源于一項探討糖皮質激素治療 ROSC 并發休克患者的效果的 RCT。該研究發現，與安慰劑對照組相比，使用糖皮質激素并未提高休克逆轉率（52% vs. 60%，P=0.57）、縮短休克逆轉時間［風險比（hazard ratio，HR）=0.83，95%CI（0.40，1.75），P=0.63］、提高出院存活率（28% vs. 36%，P=0.54）和神經功能良好率（24% vs. 32%，P=0.53）[71]。另有一項大規模的回顧性研究發現，與非類固醇治療組對比，類固醇治療可以提高心臟驟停后患者的存活率［83.54% vs. 87.77%；校正HR=0.73，95%CI（0.70，0.76），P<0.000 1］[72]。綜合上述研究結果，目前尚缺乏有力的證據表明使用類固醇可改善 ROSC 后并發休克患者的預后。
8 復蘇后神經功能預后評估
2020 年指南推薦：ROSC 患者在恢復正常體溫 72 h 以后采用多模式代替單一評估方法，以提高神經功能預后評估結果的準確性（推薦級別 1 級；證據水平 B-NR）；對于有藥物影響和外傷的 ROSC 患者，建議延遲評估時間以排除藥物、外傷等因素的干擾（推薦級別 1 級；證據水平 B-NR）；救治團隊對復蘇后昏迷患者神經功能預后的評估進程進行規律、透明的多學科討論（推薦級別 1 級；證據水平 C-EO）；盡管少數評估方法可早于 72 h 獲得結果，但建議在恢復正常體溫至少 72 h 后采用多模式評估復蘇后昏迷患者的預后（推薦級別 2a 級；證據水平 B-NR）。
8.1 神經系統體格檢查評估神經功能預后
8.1.1 雙側瞳孔對光反射
2020 年指南推薦：心臟驟停 72 h 以后，神志昏迷的患者雙側瞳孔對光反射消失提示神經功能預后不良（推薦級別 2b 級；證據水平 B-NR）。其證據源于已有 17 項研究結果支持 ROSC 后即刻至 7 d 以內，可采用雙側瞳孔對光反射消失預測神經功能預后不良，其特異度受評估時間點影響，波動于 48%～100%，其中，心臟驟停后 72 h 特異性最高[73]。
8.1.2 定量瞳孔測量
2020 年指南推薦：心臟驟停 72 h 以后，神志昏迷患者的定量瞳孔測量結果可視為神經功能預后不良的重要證據（推薦級別 2b 級；證據水平 B-NR）。瞳孔計可記錄 ROSC 患者的瞳孔大小、收縮百分比、潛伏期、收縮速率和舒張速率等參數并進行定量分析。Tamura 等[74]比較心臟驟停后 0、6、12、24、48、72 h 6 個時間點定量瞳孔測量法評估心臟驟停患者預后的靈敏度和特異度，結果發現，72 h 的靈敏度和特異度分別為 100%、60%，明顯高于其他時間點。
8.1.3 角膜反射
2020 年指南推薦：心臟驟停 72 h 后仍昏迷的患者，若雙側角膜反射消失，提示神經功能預后不良的征象（推薦級別 2b 級；證據水平 B-NR）。該推薦源于 11 項觀察性研究發現從心臟驟停發生到 ROSC 后 7 d 內患者雙側角膜反射預測神經功能預后不良的特異度為 25%～100%，其中以 72 h 及以后時間點的特異度最大[69, 73, 75-83]。
8.1.4 癲癇持續狀態
2020 年指南推薦：心臟驟停后 72 h 以內，神志昏迷的患者若出現癲癇持續狀態，提示神經功能預后不良（推薦級別 2b 級；證據水平 B-NR）。2 項納入 347 例患者的回顧性研究發現心臟驟停 72 h 后出現癲癇狀態預測 6 個月后神經功能預后不良的特異度為 97%～100%[80, 84]。
8.1.5 肌陣攣
2020 年指南推薦：① 當患者出現肌陣攣狀態時，建議結合腦電圖檢查以評估與腦功能損害的相關性（推薦級別 2b 級；證據水平 B-NR）。首先，通過結合腦電圖檢查，可排除突發性活動；其次，盡管肌陣攣狀態與腦電圖的關系仍不清楚，但某些腦電圖相關性肌陣攣狀態患者的預后不良，可能與某些亞型有關，提示肌陣攣狀態有預測意義[85-86]。② 不建議將未分型的肌陣攣作為 ROSC 后昏迷患者預后不良的評判指標（推薦級別 3 級：有害；證據水平 B-NR）。已有 6 項觀察性研究發現，患者在心臟驟停后 96 h 內出現肌陣攣現象與否評估神經功能預后不良的特異度為 77.84%～97.4%[69, 77, 82, 87-89]。
8.1.6 運動反應
2020 年指南推薦：不單獨使用疼痛刺激上肢無運動反應或被動伸展作為昏迷的 ROSC 患者預后不良的判定標準（推薦級別 3 級：有害；證據水平 B-NR）。受藥物、目標溫度管理等因素影響，有研究報道格拉斯哥昏迷評分運動反應評估評分預測預后不良的假陽性率為 10%～15%[90]。因而 2020 年指南未將其作為預后評估的指標。
8.2 血清標志物評估神經功能預后
8.2.1 神經元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）
2020 年指南強調：心臟驟停 72 h 后 NSE 明顯升高，提示昏迷的 ROSC 患者神經功能預后不良（推薦級別 2b 級；證據水平 B-NR）。既往 12 項回顧性研究發現，血清 NSE 在心臟驟停后 72 h 以內明顯升高提示神經功能預后不良，其特異度為 75%～100%[69, 81, 91-99]，但其預測心臟驟停患者不良神經功能預后的絕對閾值尚不清楚。
8.2.2 其他血清標志物
2020 年指南強調：尚無法確定 S100 鈣結合蛋白 B（S100 calcium binding protein B，S100B）、Tau 蛋白、神經纖維輕鏈和膠質纖維酸性蛋白評估心臟驟停患者預后的效力（推薦級別 2b 級；證據水平 C-LD）。該建議源于 3 項觀察性研究結果：S100B 在心臟驟停后 72 h 即可升高，但受研究和檢測時間點差異的影響，72 h 后 S100B 評估不良預后的閾值范圍大，特異度為 100% 時，其靈敏度為 2.85%～77.6%[96, 98, 100]。由于納入患者例數少和閾值范圍寬，S100B 在評估心臟驟停患者神經功能預后中的作用尚無法確定。盡管近年來有研究報道使用 Tau 蛋白、神經纖維輕鏈和膠質纖維酸性蛋白預測心臟驟停患者神經功能，但因研究報道尚少，2020 年指南不推薦使用這些標志物預測心臟驟停患者的神經功能預后。
8.3 神經影像學評估神經功能預后
8.3.1 腦灰質/白質比值（gray-white matter ratio，GWR）
2020 年指南推薦：基于頭部 CT 測定 GWR 可用于評估心臟驟停患者神經功能預后（推薦級別 2b 級；證據水平 B-NR）。已有 12 項研究評估全腦 GWR 或特定區域的 GWR 預測心臟驟停患者神經功能預后的價值，其中 11 項研究發現 GWR 預測模型的特異度為 85%～100%，但靈敏度差異較大（3.3%～83.8%）[91, 101-110]，尚需進一步明確特異度達到 100% 時的最佳 CT 檢查時間和 GWR 閾值。該建議繼續保留 2015 年指南內容，但是未限定患者必須接受目標溫度管理治療以及頭部 CT 檢查時限。
8.3.2 大腦彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）
2020 年指南推薦：心臟驟停后 2～7 d，頭部 MRI 檢查顯示大腦大面積彌散受限，可能提示心臟驟停患者的神經功能預后不良（推薦級別 2b 級；證據水平 B-NR）。該建議來源于 5 項評估 DWI 預測心臟驟停患者神經功能預后價值的觀察性研究。上述研究通過對高信號和陽性改變進行定性分析，發現 DWI 診斷心臟驟停患者神經功能預后不良的特異度為 55.7%～100%[76, 103, 107-108, 111]，仍有待進一步開展高質量異質性小的臨床研究以提高 DWI 預測的特異度，確定 DWI 的閾值。
8.3.3 表觀擴散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）
2020 年指南推薦：心臟驟停后 2～7 d，患者頭部 MRI 檢查顯示大腦大面積 ADC 下降，可能提示心臟驟停患者的神經功能預后不良（推薦級別 2b 級；證據水平 B-NR）。3 項觀察性研究報道 ADC 評估心臟驟停患者預后的特異度范圍大可能與 ADC 測量位置和計算方法有關[108-109, 112]。但由于頭部 MRI 檢查條件嚴格，采用 ADC 評估預后的研究甚少。因此，ADC 下降預測心臟驟停患者神經功能預后不良仍有待進一步研究確定閾值。
8.4 電生理檢測評估神經功能預后
8.4.1 癲癇
2020 年指南推薦：結合其他評估方法，癲癇在 ROSC 昏迷患者預后評估中的預測價值還不確定（推薦級別 2b 級；證據水平 B-NR）。該推薦主要來源于 5 項觀察性研究，ILCOR 系統評價發現，癲癇評估預后不良的特異度為 100%，靈敏度為 0.6%～26.8%[87, 113-116]。造成靈敏度范圍較大的因素可能與腦電圖檢查患者的選擇偏倚和癲癇定義不一致有關。
8.4.2 癲癇持續狀態
2020 年指南推薦：結合其他評估方法，心臟驟停 72 h 以后出現癲癇持續狀態提示 ROSC 昏迷患者預后可能不良（推薦級別 2b 級；證據水平 B-NR）。6 項觀察性研究分析心臟驟停后 5 d 出現癲癇持續狀態與神經功能預后的關系，發現癲癇持續狀態預測預后不良的特異度為 82.6%～100%[80, 116-120]。盡管癲癇持續狀態是一種嚴重的癲癇發作形式，但是癲癇持續狀態對不良結果的特異度比嚴重癲癇的特異度要小，可能與研究對癲癇持續狀態定義不一致、缺乏對照等有關。
8.4.3 爆發抑制
2020 年指南推薦：結合其他評估方法，心臟驟停 72 h 以后，在排除鎮靜藥物影響的情況下，若腦電圖出現爆發抑制，提示 ROSC 昏迷患者預后不良是合理的（推薦級別 2b 級；證據水平 B-NR）。該推薦保留 2015 年指南對應內容，但鑒于藥物可以誘發爆發抑制，指南強調評估前必須排除藥物的干擾因素。
8.4.4 雙側軀體感覺誘發電位（somatosensory evoked potential，SSEP）
2020 年指南推薦：結合其他評估方法，心臟驟停 24 h 以后雙側 SSEP N20 波消失視為 ROSC 昏迷患者預后不良的征象是合理的（推薦級別 2b 級；證據水平 B-NR）。該推薦來源于 14 項觀察性研究：心臟驟停 96 h 后雙側 SSEP N20 波消失與預后有關，其評估預后不良的特異度為 50%～100%[77-78, 97, 101-102, 111, 118, 121-127]。
8.4.5 周期性/節律性放電
結合其他評估方法，周期性/節律性放電評估心臟驟停患者預后不良的有效性還不確定（推薦級別 2b 級；證據水平 C-LD）。腦電圖周期性/節律性放電評估預后不良的特異度為 66.7%～100.0%，靈敏度為 2.4%～50.8%[69, 97, 113, 115, 120]。盡管隨著心臟驟停時間延長，周期性/節律性放電評估預后不良的特異度增加，但受研究證據的質量限制，2020 年指南認為周期性/節律性放電評估預后的可靠性仍不確定。
8.4.6 腦電圖反應
2020 年指南強調：不單獨使用心臟驟停 72 h 后腦電圖無反應來判斷 ROSC 患者預后不良（推薦級別 3 級：有害；證據水平 B-NR）。該建議來源于 10 項觀察性研究，絕大部分研究結果的特異度低于 90%[77, 82, 101, 114-116, 123, 128-130]。此外，上述研究未考慮藥物和溫度的干擾，證據的可靠性非常低。因而 2020 年指南將推薦級別由 2b 級降為 3 級。
9 康復期的治療和支持
9.1 心臟驟停存活者在康復期間的治療和支持
2020 年指南在原有院前院內“雙五環”生命鏈的基礎上增加心臟驟停存活者的康復治療計劃環節，從而形成院前院內“雙六環”生命鏈[1]。該環節涉及患者的器官功能恢復、心理康復、重返社會能力等內容。
2020 年指南推薦：建議對心臟驟停存活者及其護理人員進行焦慮、抑郁、創傷后應激和疲勞的結構化評估（推薦級別 1 級；證據水平 B-NR）。現有研究認為，約有 1/3 的心臟驟停存活者會經歷焦慮、抑郁或創傷后應激反應[131-134]。2012 年的一篇系統評價顯示，OHCA 后抑郁癥、焦慮、創傷后應激障礙發生率分別為 14%～45%、13%～61%、19%～27%[131]。另一項 RCT 顯示近 1/4 的 OHCA 存活者在心臟驟停后 6 個月時出現焦慮或抑郁癥狀[134]。同時，另有調查研究顯示，心臟驟停存活者的家屬和護理人員同樣會承受相當大的心理應激壓力[135]，并導致家庭生活發生明顯變化[136-137]。
2020 年指南推薦：建議心臟驟停存活者在出院前進行生理、神經、心肺和認知障礙方面的多模式康復評估和治療（推薦級別 1 級；證據水平 C-LD）。大部分心臟驟停存活者會出現認知、生理、神經和心肺功能障礙。其中近半數患者在心臟驟停后 6 個月存在認知功能障礙[138-139]，4 年后這一比例仍高達 29%[140]，并伴有長期記憶缺陷[141]。早期進行心臟康復和生理、職業以及言語治療可能有助于心臟驟停存活者克服、適應損傷并從中康復。2015 年歐洲復蘇委員會和歐洲重癥監護醫學會制定的復蘇后護理指南也強調要進一步加強心臟驟停后的康復治療[142]。
2020 年指南推薦：建議為心臟驟停存活者及其護理人員制定全面的多學科出院治療計劃，并將該計劃納入醫療和康復治療建議以及恢復活動/工作的預期目標（推薦級別 1 級；證據水平 C-LD）。心臟驟停存活者重返社會、工作及其他活動的進程雖然比較緩慢，但社會和周圍人的支持可影響進度。研究表明，根據昏迷時間和記憶缺失情況，可以預測患者心臟驟停后 2～7 年的日常生活功能和質量[143]。但其日常生活能力的改善主要發生在心臟驟停后 45 d 之內[144]，提示早期干預獲益更高。而通過制定和實施有效的康復計劃，大部分患者可重新投入工作[145]。
9.2 對施救者的隨訪和總結
2020 年指南推薦：心臟驟停發生后，在以情感支持為目的的隨訪中，對非專業施救者、緊急救援服務實施人員和醫院醫護人員進行分析總結并為其提供隨訪可能是有益的（推薦級別 2b 級；證據水平 C-LD）。心臟驟停施救者同樣也可能經歷焦慮或創傷后應激。通過團隊匯報的形式回顧搶救過程，幫助施救者正確處理情緒反應、正確看待照看瀕死患者的壓力以及認知自身的表現，從而促進其提高心肺復蘇技能并增強再次實施心肺復蘇的自信[146]。
10 復蘇后質量改進
2020 年指南推薦：復蘇小組圍繞救援過程和效果展開討論，有助于改進心臟驟停患者救治質量（推薦級別 2a 級；證據水平 B-NR）。復蘇后質量改進是指在完成心肺復蘇后，參與救治的復蘇小組從各方面對救治過程進行回顧和討論分析，以期改進救治流程[147]。3 項前瞻性觀察性研究探討多學科討論質量改進對救治 IHCA 患者的效果，結論不一[148-150]。其中 2 項研究證實，就質量改進開展討論可提高復蘇質量相關指標，如按壓深度、胸部壓縮比例、按壓中斷時間、合格按壓率以及 ROSC 率、出院時神經功能預后良好等指標[148-149]。但另外 1 項研究則未發現明顯改善[150]。
2020 年指南推薦：對復蘇過程中的客觀定量數據進行回顧，有助于提高心臟驟停患者的復蘇質量（推薦級別 2a 級；證據水平 B-NR）。目前尚無統一的復蘇后質量改進指南，但對客觀數據進行分析和反饋是復蘇后質量改進最常用的方法之一。Bleijenberg 等[151]通過開展前瞻性觀察性研究比較院前急救團隊進行復蘇數據回顧與反饋前后的按壓質量，結果顯示，胸部壓縮比例顯著提高（79% vs. 86%），最長按壓暫停時間顯著降低（40 vs. 19 s）。由此看來，對復蘇過程中的客觀定量數據進行回顧和反饋有助于提高心肺復蘇質量，改善心臟驟停患者的預后。
2020 年指南推薦：可由熟悉匯報流程的醫療專業人員協助匯報（推薦級別 2a 級；證據水平 C-EO）。匯報期間，復蘇團隊成員可以針對救治過程和質量展開討論，檢查和評估救治過程中的客觀數據，反思團隊協作和領導問題，并表達對救治的情緒反應。討論重點集中在確定需要改進的方面以及制定相應的改進策略[148-151]。
11 孕婦心臟驟停的救治
11.1 氧飽和度及氣道管理
2020 年指南推薦：由于心臟驟停孕婦更易發生缺氧，故氧飽和度和氣道的管理在復蘇過程中應居于首位（推薦級別 1 級；證據水平 C-LD）。妊娠期間子宮增加心輸出量，代謝加快，儲備能力降低，導致孕婦更易發生缺氧[152-153]。同時，妊娠期間由于激素水平升高，胃排空延遲，孕婦發生胃內容物反流誤吸的風險極高[154]。考慮以上兩方面因素，早期對心臟驟停孕婦行高級氣道管理，有助于提高孕婦的救治成功率。
11.2 復蘇過程中胎兒監測
2020 年指南推薦：在復蘇過程中進行胎兒監護可能干擾復蘇質量，故不建議在救治心臟驟停孕婦的過程中行胎兒監測（推薦級別 1 級；證據水平 C-EO）。Ducloy-Bouthors 等[154]在綜述心臟驟停孕婦救治的報道中再次強調復蘇過程中監測胎兒不利于實施復蘇。另有研究指出，對心臟驟停孕婦及時進行心肺復蘇，必要時行圍驟停期剖宮產可以提高孕婦及胎兒的存活率[155]，而胎兒監測會降低復蘇效率[154]。但目前尚無 RCT 對比復蘇過程中監測胎兒與否對孕婦臨床結局的影響。
11.3 復蘇后昏迷孕婦患者的亞低溫管理
2020 年指南推薦：對于復蘇后昏迷孕婦患者，建議實施亞低溫治療（推薦級別 1 級；證據水平 C-EO）。亞低溫治療已被證實可改善成人心肺復蘇后神經功能預后。近年來新增 2 項個案報道稱，35 歲以下的心臟驟停孕婦復蘇后接受亞低溫管理，孕婦預后良好[156-157]。這提示，亞低溫治療與心臟驟停孕婦復蘇后神經功能預后結局良好具有相關性。
11.4 亞低溫管理期間的胎兒監測
2020 年指南推薦：孕婦心臟驟停復蘇后，建議在亞低溫治療期間持續監測胎兒是否出現心動過緩（推薦級別 1 級；證據水平 C-EO）。ROSC 后，胎兒對缺氧、缺血、酸中毒、低血壓等極為敏感。胎兒的生命體征不穩定是孕婦內環境失代償的早期信號。因此，ROSC 后亞低溫管理期間，需嚴密監測胎兒和孕婦的生命體征，發現異常，及早處理，提高孕婦的生存率。
12 結語
2020 年指南對成人心肺復蘇的措施加強推薦，尤其注重心臟驟停患者復蘇后康復，并將其作為生命鏈的第六環，同時強調非專業施救者早期開始心肺復蘇、腎上腺素的早期使用、實時視聽反饋裝置的應用、心肺復蘇質量的生理監測、靜脈通路優先于骨通道、復蘇后神經功能預后評估、心臟驟停孕婦的救治。但仍需開展 RCT 尋找更強有力的證據支持，以期提高成人心臟驟停患者的救治成功率，改善其遠期神經功能預后。