排卵障礙性異常子宮出血是常見的生殖內分泌疾病，其臨床表現復雜多變，病程長且個體差異較大，基層醫院普遍存在診療困難和管理不規范的現象。為提高基層醫院對排卵障礙性異常子宮出血的診療效率，西部地區婦科內分泌專家聯合提出此針對基層醫院婦科門診的初級診療規范及轉診建議，從診斷要點、止血和周期調整策略、輔助治療等方面梳理出排卵障礙性異常子宮出血的基本診療流程，尤其對低齡青春期和絕經過渡期患者提出了個體化的治療建議，同時擬定出雙向轉診的基本原則，以期作為西部地區基層醫院規范化初級診療和雙向轉診的重要參考。
引用本文： 孔令伶俐, 丁巖, 常青, 劉宏偉, 喬林, 林奕, 黃繪, 陸萍, 李君, 馮云, 唐莉, 徐志紅, 趙清, 陳慧, 譙小勇, 許良智. 西部地區基層醫院婦科門診的排卵障礙性異常子宮出血初級診療規范及轉診建議. 華西醫學, 2020, 35(11): 1303-1310. doi: 10.7507/1002-0179.202003325 復制
異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB）在婦科門診患者中十分常見，大約占婦科就診主訴的 33%[1]，其常常表現為月經頻發、經期延長、經量增加或非月經期出血等[2-3]。AUB 作為女性最常見的慢性婦科疾病，除出血本身對機體造成的影響之外，還可能是某些疾病的信號，其診療策略一直以來都是國內外專家討論的熱點。AUB 主訴的患者在基層醫院婦科門診十分常見，其中大部分為排卵障礙性 AUB（AUB with ovulatory dysfunction，AUB-O），因其表現形式多樣，基層初診醫生往往難以準確識別，從而影響進一步的治療和管理。為提高基層醫院對 AUB-O 的診療效率，便于基層婦科醫生理解和實施，本文對 AUB-O 的基本診療流程進行梳理和細化，提出針對基層醫院婦科門診的初級診療規范及轉診建議，從診斷要點、止血和周期調整策略、輔助治療等方面梳理出 AUB-O 的基本診療流程，同時擬定出雙向轉診的基本原則，以期作為西部地區基層醫院規范化初級診療和雙向轉診的重要參考。
1 背景
根據國際婦產科聯盟 2011 年發表的“育齡期非妊娠婦女 AUB 病因新分類 PALM-COEIN 系統”，因子宮結構性改變所致 AUB 的病因包括子宮內膜息肉、子宮腺肌病、子宮平滑肌瘤、子宮內膜惡變和不典型增生，簡稱 PALM（polyp, adenomyosis, leiomyoma, malignancy and hyperplasia）；無子宮結構性改變的 AUB 病因包括全身凝血相關疾病、排卵障礙性、子宮內膜局部異常、醫源性和未分類病因，簡稱 COEIN（coagulopathy, ovulatory dysfunction, endometrial, iatrogenic, not yet classified）[4]。上述分類中，PALM 占的比例較少，而 COEIN 的比例較大，其中排卵障礙是 AUB 的最常見病因[5]。AUB-O 以往又稱為功能失調性子宮出血，根據國內不同地區的相關報道，門診 AUB 患者中 AUB-O 占 21.3%～57.7%[5-7]，其中青春期患者中占比達 89.28%[8]。AUB-O 是生殖內分泌疾病，一般由無排卵、稀發排卵或黃體功能不足等因素導致，可表現為月經量過多、經期延長、經間期出血等。在青春期可能因月經過多導致貧血，從而影響青少年的正常學習和生活，進而影響生長發育及今后的生育；在育齡期，可能因排卵異常導致不孕，同時因長期異常出血導致精神負擔增加，性生活不和諧等；在絕經過渡期，因排卵異常所致性激素水平紊亂，孕激素分泌減少，可能使子宮內膜過度增殖從而發生病變，對女性身心健康及日常生活影響極大。但因其臨床表現復雜多變，病程長且個體差異較大，甚至可能與其他一些內分泌疾病相關，基層醫院婦科門診醫生常常無法準確診斷，或診斷后缺乏規范系統的治療及長期管理，從而導致患者病情加重或反復，疾病負擔增加。
基于分級診療的原則，本文綜合分析近年來的相關文獻指南，并結合我國西部地區婦科內分泌領域專家的臨床經驗，梳理出 AUB-O 的基本診療流程，并擬定出雙向轉診的基本原則，內容主要針對 AUB-O，僅適用于青春期、育齡期及絕經過渡期女性，不包括妊娠期及產褥期出血，也不包括青春期前、妊娠期和絕經后的 AUB。
2 診斷
2.1 診斷方向
診斷需圍繞以下 3 個方面進行：① 確定出血來源于宮腔；② 排除妊娠和其他結構異常所致出血；③ 尋找可能引起排卵障礙的相關因素。
2.1.1 AUB 的診斷
要明確 AUB-O 的診斷，首先要確定 AUB 的診斷，必須區分清楚正常月經與 AUB。AUB 的臨床表現多樣，個體差異較大，不同國家和地區對其定義的不同可能會導致臨床診斷和治療的混淆[9]。為利于臨床診療和研究，國際婦產科聯盟于 2007 年發表了“正常和異常子宮出血相關術語”的共識[10]，中華醫學會婦產科分會婦科內分泌學組在 2014 年也依據國際標準并結合我國實際，規范了我國的正常月經和 AUB 術語標準，凡不符合月經頻率、規律性、經期長度和出血量正常參數范圍，并源自子宮腔的出血，均診斷為 AUB[3]。
2.1.2 AUB-O 的診斷
AUB-O 診斷的關鍵是排卵障礙，包括無排卵、稀發排卵和黃體功能不足[11]。正常排卵和黃體功能的維持受下丘腦-垂體-卵巢（hypothalamus-pituitary-ovary，HPO）軸調控，HPO 軸任一環節出現問題均可能影響排卵，不同生理時期排卵障礙的常見原因為：① 青春期，原因包括生理性（HPO 軸發育不成熟）、下丘腦功能失調性（精神神經因素）和多囊卵巢綜合征；② 育齡期，原因包括多囊卵巢綜合征、肥胖/胰島素抵抗、高泌乳素血癥、甲狀腺或腎上腺疾病、垂體疾病和單純性排卵障礙；③ 絕經過渡期，原因為生理性（卵巢功能衰退）。長期無排卵或稀發排卵可導致單一雌激素持續作用于子宮內膜而無孕激素對抗，子宮內膜過度增生出現突破性出血，從而引發 AUB；而黃體功能不足的患者則因為孕激素分泌減少，常常表現為月經頻發或經間期出血。
2.2 診斷要點[3 , 12 -13 ]
2.2.1 病史
① 年齡：不同年齡段需考慮不同的常見病因；② 出血情況：包括既往月經史、月經改變的歷史及出血模式，重點記錄近 3 次子宮出血的具體情況（包括使用衛生巾的型號及數量等，必要時需采用稱重法估算出血量）；③ 性生活情況：了解避孕措施使用情況，排除妊娠或產褥相關出血；④ 出血誘因：是否有體重變化、情緒波動、作息、飲食、生活環境等改變；⑤ 手術史：剖宮產術后可能發生子宮切口憩室、宮腔手術可能引起子宮動靜脈瘺致 AUB 等；⑥ 藥物接觸史：是否因其他疾病近期服藥，服藥與 AUB 的關系；⑦ 其他系統疾病史：是否患甲狀腺疾病、腎上腺疾病等；⑧ AUB 治療史：既往因 AUB 就診的相關情況，包括檢查和治療。
2.2.2 體格檢查
① 一般情況：包括身高、體重、生命體征等，是否有貧血相關體征；② 特殊表現：多毛、皮膚瘀斑或色素沉著、溢乳、腹部包塊等；③ 婦科體格檢查：第二性征，乳房發育情況；確定出血來源，判斷是否存在陰道、宮頸、盆腔的器質性病變，原則上無性生活患者應避免陰道檢查，可采用肛門檢查替代。
2.2.3 輔助檢查
① 基本檢驗項目：血常規（用于評估出血嚴重程度，同時初篩血液系統疾病），必要時可進行凝血功能檢查；血人絨毛膜促性腺激素（用于排除妊娠、滋養細胞疾病、生殖細胞腫瘤等）。② B 型超聲檢查：有性生活者推薦經陰道超聲檢查，無性生活者行經腹超聲檢查，以排除 PALM，同時觀察子宮內膜有無異常血流信號。③ 基礎體溫測定及下次月經前 5～9 d 血清孕酮水平測定，作為可選擇檢查項目用以判斷有無排卵。④ 有條件的基層醫院可選檢驗項目：早卵泡期測定血清性激素水平，包括雌二醇、卵泡刺激素、黃體生成素、睪酮、催乳素，用以初步判斷無排卵的原因；已患或懷疑全身疾病者可酌情增加相關檢驗項目，如肝腎功能、血脂、促甲狀腺素、胰島素釋放試驗、皮質醇測定等。⑤ 子宮內膜活檢：適用于病程較長或反復發作、藥物治療無效、B 型超聲提示子宮內膜過度增厚的患者，尤其有高血壓、肥胖、糖尿病等子宮內膜癌高危因素的患者應盡早進行活檢。一般采用診斷性刮宮，有條件者推薦宮腔鏡直視下活檢[14]。需注意的是，以上輔助檢查項目中，血常規、血人絨毛膜促性腺激素、婦科 B 型超聲檢查為即時必做項目，其他檢查項目可根據具體情況酌情選擇或延后進行。
2.3 鑒別診斷
AUB-O 的診斷是排除性診斷，除明確患者存在排卵障礙之外，還需排除其他原因所致的 AUB，如妊娠相關出血（流產、異位妊娠、滋養細胞疾病等）、PALM-CEIN、內分泌疾病或肝腎功能異常所致出血等。基層醫院可根據自身條件選擇相關檢查來進行排除診斷，如難以鑒別或尚未開展相關檢查項目，推薦及時向上級醫院轉診。
3 治療策略
AUB-O 治療的總原則為：出血期止血，出血控制后調整月經周期，有生育需求者根據情況促排卵治療[3, 13]。但 AUB-O 涉及青春期到絕經過渡期的各年齡段女性，在不同生理時期其引起排卵障礙的常見原因各不相同，且各年齡段患者的治療需求也不盡相同，因此需針對各生理階段女性的年齡、生育需求、避孕需求等不同特點來制定個體化的治療方案。同時，考慮到 AUB-O 發病原因復雜，病因不易根除，對患者可能造成長期不良影響，建議為患者建立就診檔案長期隨訪管理，根據治療效果適時調整治療方案，并對患者進行個體化的健康教育。
3.1 青春期 AUB-O
月經異常是婦科門診青春期患者最常見的主訴，占青春期門診患者的 70% 以上[15]。青春期處于 HPO 軸發育成熟的過渡階段，尚未建立規律的排卵周期，下丘腦對卵巢周期的調節機制易受外界環境因素影響而失去平衡，從而發生異常出血。青春期 AUB-O 的治療以對癥（止血、糾正貧血）和調整月經周期為主。
3.1.1 出血期止血
首選孕激素和短效復方口服避孕藥（combined oral contraceptives，COC）[13, 16-17]。① 孕激素：適用于血紅蛋白≥90 g/L、生命體征平穩的患者。由于孕激素對 HPO 軸抑制較小，因而更加適用于青春期女性，尤其是低齡青春期患者。國外學者推薦用于有 COC 禁忌證（主要針對其中雌激素成分）的患者[18-19]。一般用法為：肌內注射黃體酮 20 mg/d，共 3 d[13]；或選用口服孕激素制劑，如地屈孕酮 10～20 mg/d、微粒化黃體酮膠囊 200～300 mg/d、甲羥孕酮 6～10 mg/d 等，共用 7～10 d[13, 20-21]。停藥后會出現撤退性出血，因此該方案稱為“內膜脫落法”。② COC：主要用于無雌激素禁忌證的患者。COC 止血速度快，價格便宜，在多數基層醫院和零售藥房均有售。適用于出血多、血紅蛋白低、有快速止血要求時。一般用法為：急性出血者每 6～8 小時 1 片起始，慢性少量出血者每 12 小時或每日 1 片起始，止血后維持起始劑量治療 3 d 仍無出血即可開始減量，如病情穩定無出血，可每 3～7 天減量 1 片，直至減至每日 1 片，維持至血紅蛋白恢復正常即可停藥，待撤退性出血后再進行調整周期治療[13, 22-23]。③ 診斷性刮宮或宮腔鏡檢查：不推薦作為青春期 AUB-O 的常規止血手段，僅在藥物止血失敗或高度懷疑子宮內膜病變需行活檢的情況下使用[13, 24]，未成年患者需征得本人及監護人同意方可進行。
3.1.2 調整月經周期
經過止血治療后，AUB-O 患者的病情雖已得到控制，但因青春期女性 HPO 軸尚未完全發育成熟且排卵障礙病因未根除，為預防再次出血和促進患者進一步康復，需進行調整月經周期治療。青春期女性無生育需求，目前多采用孕激素定期撤退法來調整周期[13, 19, 25]。① 孕激素定期撤退法：適用于體內已有一定雌激素水平的患者。具體方法為：從撤退性出血第 15 天起開始口服孕激素制劑，連續使用 10～14 d，可選用地屈孕酮 10～20 mg/d 或微粒化黃體酮膠囊 200～300 mg/d。停藥后會出現撤退性出血，建議治療 3～6 個周期[13]。② 雌孕激素序貫治療：適用于體內雌激素水平偏低，單用孕激素治療停藥后無撤退性出血的患者[13]。具體方法為：從撤退性出血第 5 天開始，口服雌激素制劑（如戊酸雌二醇片）共 21 d，后 10 d 加用口服孕激素制劑，停藥后會出現撤退性出血；或口服雌孕激素復合制劑，按藥品包裝指示順序服用，1 片/d，1 盒為 1 個周期，可根據情況選用戊酸雌二醇片/雌二醇環丙孕酮片或雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片，建議治療 3～6 個周期。③ COC：適用于合并高雄激素癥狀的患者，COC 可同時達到降雄激素的效果[26-27]。調整周期用法與避孕用法相同[13]，建議使用 3～6 個周期[22]。
3.1.3 低齡青春期 AUB-O 的治療策略
① 小于 14 歲的 AUB-O 患者一般采用孕激素止血、雌孕激素序貫治療調整月經周期，不推薦使用 COC。僅個別止血極其困難者可考慮采用 COC 止血，雌激素水平不足者可采用雌激素止血方案。② 月經來潮不足 2 年者，如出血量不多，隨訪依從性較好，不主張常規性激素調整月經周期，應觀察其月經情況，定期監測彩色多普勒超聲。若子宮內膜不厚，可暫不處理；若子宮內膜增厚，可每 2 個月采用孕激素定期撤血一次。
3.2 育齡期 AUB-O
育齡期女性 HPO 軸發育成熟，卵巢可周期性地排卵并分泌性激素，已建立規律的月經周期。但由于多囊卵巢綜合征、肥胖、高泌乳素血癥、精神情緒異常等因素影響，部分女性可能發生排卵障礙[28]，從而出現月經異常，甚至引起大出血和重度貧血。因該時期女性性生活活躍，有生育或避孕的需求，育齡期 AUB-O 的治療重點為對癥（止血、糾正貧血）和調整月經周期，對于有生育需求者應及時給予誘導排卵治療。
3.2.1 出血期止血
育齡期女性 AUB-O 出血期有多種止血方法，均可采用，目前指南推薦首選 COC、孕激素或高效合成孕激素[13, 29]。① COC：與青春期 AUB-O 出血期止血用法相同，但使用時需注意篩查高風險人群，有血栓性疾病、心腦血管疾病高危因素及 40 歲以上吸煙的女性不宜應用 COC[30]。② 孕激素：與青春期 AUB-O 出血期止血用法相同。③ 高效合成孕激素：可使內膜萎縮而達到止血目的，因此又稱為“內膜萎縮法”。具體方法為：炔諾酮 5 mg/次或甲羥孕酮 6～8 mg/次，以每 6～8 小時 1 次起始，止血后則按每 3 天減量 1/3 的原則，逐漸減至維持炔諾酮 2.5～5 mg/d 或甲羥孕酮 4～8 mg/d 連用 21 d，停藥后會發生撤退性出血[31]。④ 診斷性刮宮或宮腔鏡檢查：適用于急性大出血需盡快止血、藥物治療無效或有性激素藥物使用禁忌證的患者。此方法可迅速止血，但不可僅滿足于止血，取出的子宮內膜組織必須進行病理檢查以明確是否存在子宮內膜病變。因其無法根除病因，且為有創性操作，不建議反復使用[13]。
3.2.2 調整月經周期
① 孕激素定期撤退法：具體用法與青春期 AUB-O 調整月經周期用法相同。對于有生育需求的 AUB-O 患者，經過止血治療后，可選擇微粒化黃體酮膠囊或地屈孕酮定期撤退性出血調整月經周期[13]。因排卵障礙導致 AUB-O 患者長期單一雌激素作用于子宮內膜，使用孕激素可有效逆轉子宮內膜增生以預防病變，同時也可改善子宮內膜容受性，為受精卵著床做好準備。② COC：適用于短期內無生育需求的 AUB-O 患者，不僅可調整月經周期，同時也可滿足避孕需求，還有緩解痛經[32]、減少月經量[33]、降低雄激素[26]等諸多其他益處。長期無生育需求的 AUB-O 患者也可使用 COC，不僅可避免異常出血反復發作，還能降低子宮內膜癌、卵巢惡性腫瘤等多種婦科腫瘤的發生率[34-35]。無禁忌證患者可長期連續使用 COC，但需注意定期隨訪。③ 左炔諾孕酮宮內緩釋系統：適用于長期（≥1 年）無生育需求的 AUB-O 患者。左炔諾孕酮宮內緩釋系統可在宮腔內緩釋低劑量孕激素（左炔諾孕酮 20 μg/d），局部作用于子宮內膜，降低子宮內膜厚度和平均血管密度[36-37]。左炔諾孕酮宮內緩釋系統內孕激素作用可維持 5 年，尤其適用于月經量多和痛經的患者。研究顯示，放置左炔諾孕酮宮內緩釋系統 3 個月后月經量可減少 86%，而 12 個月后月經量可減少 97%[38-39]。左炔諾孕酮宮內緩釋系統釋放到外周血中的藥物濃度很低，對全身影響較小[40-41]，無論用于避孕還是治療 AUB，均十分有效[42]。部分患者在放置左炔諾孕酮宮內緩釋系統后會出現點滴出血、閉經等副反應，同時宮內節育裝置也存在異位、脫落等風險，放置前應向患者充分說明該治療方案的利弊，做好醫患溝通。
3.2.3 促排卵治療
有生育需求的 AUB-O 患者經過藥物調整月經周期，如希望盡快妊娠，可進行促排卵治療，一線促排卵藥物有枸櫞酸氯米芬和來曲唑。① 枸櫞酸氯米芬促排卵方案：從自然月經周期或撤退性出血的第 2～5 天開始給藥，50 mg/d，共 5 d；若無排卵則后續周期可逐漸遞增 50 mg/d，直至 150 mg/d[43]。② 來曲唑促排卵方案：從自然月經周期或撤退性出血的第 2～5 天開始給藥，2.5 mg/d，共 5 d；若無排卵則后續周期可逐漸遞增 2.5 mg/d，直至 7.5 mg/d[43]。
3.3 絕經過渡期 AUB-O
AUB 在絕經過渡期女性所有的婦科咨詢中占 70% 以上[44]，其中排卵功能障礙是最主要的原因。絕經過渡期患者發生子宮內膜病變的風險顯著增加[45]，出現血栓、高血壓、糖尿病、高血脂等疾病的幾率明顯升高，大多數患者已無生育要求。因此，該時期 AUB-O 的治療重點在于控制急性出血，調整月經周期，保護子宮內膜，更傾向于選擇相對安全的治療方案。
3.3.1 出血期止血
AUB-O 是內分泌異常導致的出血，藥物治療仍然是絕經過渡期 AUB-O 的主要止血手段。治療方案首選孕激素“內膜脫落法”或高效合成孕激素“內膜萎縮法”[13]。① 孕激素：與青春期、育齡期 AUB-O 出血期止血用法相同。② 高效合成孕激素：與育齡期 AUB-O 出血期止血用法相同。③ COC：一般不推薦采用 COC 止血，因其可能增加血栓發生的風險。出血較嚴重的情況下，如止血極其困難，在排除子宮內膜病變和雌激素相關禁忌證后，應盡量選擇最低有效劑量。一般采用 2～3 片/d 分次服用，止血后每 3～7 天減量 1/3，如持續無出血則逐漸減至 1 片/d 維持，直至貧血糾正后停藥[46]。停藥發生撤退性出血后再開始調整月經周期治療。④ 診斷性刮宮或宮腔鏡檢查：適用于激素治療失敗，或有激素治療禁忌證（如血栓性疾病等），或疑有子宮內膜病變的患者[16]，而不僅以子宮內膜厚度為檢查治療依據[47-48]。近期已行子宮內膜病理檢查除外器質性病變者不必反復刮宮。
3.3.2 調整月經周期
① 左炔諾孕酮宮內緩釋系統：首選推薦，適用于病程長、病情反復發作、有避孕需求、口服藥物依從性差或同時合并子宮肌瘤、子宮腺肌癥的患者。因其局部釋放的左炔諾孕酮可有效抑制單一雌激素作用所致子宮內膜增生，對全身影響小，一次放置可維持 5 年。② 口服激素類藥物：需根據患者子宮內膜厚度及患者是否有撤血需求進行選擇，包括：A. 孕激素定期撤退法，適用于子宮內膜厚，體內雌激素水平較高的患者。具體用藥方法同青春期、育齡期用法，需定期隨訪監測；B. 雌孕激素序貫療法，適用于子宮內膜薄，體內雌激素水平低，有圍絕經期相關癥狀，希望定期撤血的患者，具體操作需參照《絕經期管理與激素補充治療臨床應用指南》[49]進行；C. 如子宮內膜不厚，可定期監測彩色多普勒超聲和觀察月經情況，暫不處理。③ COC：不推薦。
3.4 輔助治療
① 止血藥：常用抗纖維蛋白溶解藥物氨甲環酸，用于止血可有效減少出血量，不影響凝血因子，不增加靜脈血栓風險[50-51]。一般用法為：1 g/次，每 6～8 小時口服 1 次[29]。② 輸血治療：大量失血時根據具體情況，結合血常規、凝血功能等檢查結果，適量輸注成分血，必要時補充凝血因子、纖維蛋白原等。③ 糾正貧血治療：可酌情選擇靜脈或口服鐵劑、促紅細胞生成素、葉酸等，同時加強營養。④ 非甾體類抗炎藥：通過競爭性抑制環氧化酶和 5-脂氧化酶的活性，阻止子宮內膜中前列腺素的合成；同時還可增加血栓素 A2，促進血小板聚集和血管收縮，減少月經出血并緩解痛經[52-53]。⑤ 丙酸睪酮：是一種雄激素制劑，可對抗雌激素從而抑制子宮內膜生長；同時可增加子宮張力，減輕盆腔充血，刺激紅細胞生成和分化，有協助止血的作用。一般用法為：每周期肌內注射 75～300 mg，酌情平分為多次使用[13]。⑥ 體重管理：對于超重和肥胖的患者，強烈推薦鍛煉減重，體重減輕有助于血清睪酮濃度降低，并促進排卵恢復，從而改善月經異常[54]；而對于過度減重導致下丘腦功能失調的患者，建議改善生活方式，加強營養，恢復 HPO 軸的正常功能，從而恢復正常的月經周期。
3.5 經間期出血的治療
經間期出血是指 2 次正常月經之間的出血，按出血時間可分為卵泡期出血、黃體期出血、圍排卵期出血和無規律的經間期出血。如出血量不大，建議先觀察 1～2 個周期，測定基礎體溫并記錄出血情況，在明確出血類型、排除器質性病變后再進行干預[13]。
對于無生育要求的患者首選 COC 治療，其適用于多種類型的經間期出血[55]，一般推薦治療 3～6 個周期。有生育要求的患者可考慮采用促排卵藥物治療，以促使卵泡發育和排卵，必要時加用孕激素制劑維持黃體功能。卵泡期出血可采用小劑量的雌激素（如戊酸雌二醇 1～2 mg/d）連續 3～5 d 口服幫助修復子宮內膜止血[13]。黃體期出血常因黃體功能不足導致，可采用孕激素后半周期療法[13, 56]。
4 雙向轉診的基本原則
初級醫療機構婦科門診接診 AUB 患者后，應嚴格按照前述的 AUB-O 的診斷和治療流程進行規范化的處置。在診治過程中，如遇診斷困難、反復發作療效欠佳或因診療條件受限無法繼續診治的患者，建議及時向上級醫院轉診；經區域醫療中心治療病情得到控制的患者，制定相應治療方案后應向下級醫院轉診，可轉至相應初級醫療機構繼續觀察隨訪，長期管理。建議在已簽約的區域聯盟醫院或醫療協作網內進行雙向轉診，以便于簡化轉診手續、縮短轉診時間、提高轉診效率及降低因轉診程序繁瑣給患者帶來的風險。
4.1 向上級醫院轉診的指征
① 診斷困難或難以與器質性病變鑒別，需特殊檢查手段如 MRI、超聲造影等進一步檢查；或合并其他內分泌疾病，如甲狀腺疾病、垂體疾病、腎上腺皮質增生癥等，需多學科聯合診治的患者。② 出血期失血嚴重的患者，如缺乏輸血搶救條件，應按照就近原則及時向上級醫院轉診。但需注意，應在抗休克治療后，生命體征維持平穩的狀態下由醫護人員乘救護車護送轉運，需提前聯系擬轉診的醫療機構做好接診準備。③ 出血難以控制，按照治療規范經性激素治療 96 h 以上仍未止血的患者，建議及時轉至上級醫院；低齡青春期患者需謹慎選擇治療方案，建議盡早轉至上級醫院。④ 反復發作，按照治療規范采用多種治療方案療效均欠佳的患者。⑤ 合并高血壓、高血脂、糖尿病等內科疾病的患者，治療方案需慎重選擇，建議及時轉至上級醫院。⑥ 有生育需求的患者，具備排卵監測條件的初級醫療機構可給予枸櫞酸氯米芬或來曲唑促排卵治療并密切監測，如促排卵 3～6 個月不成功，建議及時轉至上級醫院。
4.2 向下級醫院轉診的原則
① 經區域醫療中心明確診斷為 AUB-O，排除器質性病變，無內科合并癥，出血不多且病情較平穩的患者，制定相應治療措施后可轉至相應初級醫療機構按照治療規范進行維持治療。② 出血已控制，區域醫療中心已給定治療方案調整月經周期，未再反復出血的患者，可轉至相應初級醫療機構隨訪觀察。③ 有生育需求的患者經區域醫療中心促排卵治療成功妊娠后，已見胎心胎芽，且無嚴重并發癥時，可轉至相應初級醫療機構予以繼續妊娠維持和孕期管理。
5 小結與展望
總之，作為生殖內分泌常見病，AUB-O 涵蓋了女性大部分生命周期，患者群體龐大，就診需求大，在基層醫院婦科門診十分常見。針對基層醫院對 AUB-O 診療困難和缺乏長期管理的現狀，本文旨在為提高分級診療的效率并進一步滿足患者的就診需求提供依據。由于西部地區尤其是部分邊遠地區醫療技術水平和設施受限，僅僅依靠診療規范的制定尚無法完全解決實際診療過程中的諸多困難，未來需加強 AUB-O 診療的相關適宜技術在基層醫院的推廣，并逐步優化轉診流程，才能進一步提高衛生服務的社會效益，真正為“健康中國”戰略添磚助力。
異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB）在婦科門診患者中十分常見，大約占婦科就診主訴的 33%[1]，其常常表現為月經頻發、經期延長、經量增加或非月經期出血等[2-3]。AUB 作為女性最常見的慢性婦科疾病，除出血本身對機體造成的影響之外，還可能是某些疾病的信號，其診療策略一直以來都是國內外專家討論的熱點。AUB 主訴的患者在基層醫院婦科門診十分常見，其中大部分為排卵障礙性 AUB（AUB with ovulatory dysfunction，AUB-O），因其表現形式多樣，基層初診醫生往往難以準確識別，從而影響進一步的治療和管理。為提高基層醫院對 AUB-O 的診療效率，便于基層婦科醫生理解和實施，本文對 AUB-O 的基本診療流程進行梳理和細化，提出針對基層醫院婦科門診的初級診療規范及轉診建議，從診斷要點、止血和周期調整策略、輔助治療等方面梳理出 AUB-O 的基本診療流程，同時擬定出雙向轉診的基本原則，以期作為西部地區基層醫院規范化初級診療和雙向轉診的重要參考。
1 背景
根據國際婦產科聯盟 2011 年發表的“育齡期非妊娠婦女 AUB 病因新分類 PALM-COEIN 系統”，因子宮結構性改變所致 AUB 的病因包括子宮內膜息肉、子宮腺肌病、子宮平滑肌瘤、子宮內膜惡變和不典型增生，簡稱 PALM（polyp, adenomyosis, leiomyoma, malignancy and hyperplasia）；無子宮結構性改變的 AUB 病因包括全身凝血相關疾病、排卵障礙性、子宮內膜局部異常、醫源性和未分類病因，簡稱 COEIN（coagulopathy, ovulatory dysfunction, endometrial, iatrogenic, not yet classified）[4]。上述分類中，PALM 占的比例較少，而 COEIN 的比例較大，其中排卵障礙是 AUB 的最常見病因[5]。AUB-O 以往又稱為功能失調性子宮出血，根據國內不同地區的相關報道，門診 AUB 患者中 AUB-O 占 21.3%～57.7%[5-7]，其中青春期患者中占比達 89.28%[8]。AUB-O 是生殖內分泌疾病，一般由無排卵、稀發排卵或黃體功能不足等因素導致，可表現為月經量過多、經期延長、經間期出血等。在青春期可能因月經過多導致貧血，從而影響青少年的正常學習和生活，進而影響生長發育及今后的生育；在育齡期，可能因排卵異常導致不孕，同時因長期異常出血導致精神負擔增加，性生活不和諧等；在絕經過渡期，因排卵異常所致性激素水平紊亂，孕激素分泌減少，可能使子宮內膜過度增殖從而發生病變，對女性身心健康及日常生活影響極大。但因其臨床表現復雜多變，病程長且個體差異較大，甚至可能與其他一些內分泌疾病相關，基層醫院婦科門診醫生常常無法準確診斷，或診斷后缺乏規范系統的治療及長期管理，從而導致患者病情加重或反復，疾病負擔增加。
基于分級診療的原則，本文綜合分析近年來的相關文獻指南，并結合我國西部地區婦科內分泌領域專家的臨床經驗，梳理出 AUB-O 的基本診療流程，并擬定出雙向轉診的基本原則，內容主要針對 AUB-O，僅適用于青春期、育齡期及絕經過渡期女性，不包括妊娠期及產褥期出血，也不包括青春期前、妊娠期和絕經后的 AUB。
2 診斷
2.1 診斷方向
診斷需圍繞以下 3 個方面進行：① 確定出血來源于宮腔；② 排除妊娠和其他結構異常所致出血；③ 尋找可能引起排卵障礙的相關因素。
2.1.1 AUB 的診斷
要明確 AUB-O 的診斷，首先要確定 AUB 的診斷，必須區分清楚正常月經與 AUB。AUB 的臨床表現多樣，個體差異較大，不同國家和地區對其定義的不同可能會導致臨床診斷和治療的混淆[9]。為利于臨床診療和研究，國際婦產科聯盟于 2007 年發表了“正常和異常子宮出血相關術語”的共識[10]，中華醫學會婦產科分會婦科內分泌學組在 2014 年也依據國際標準并結合我國實際，規范了我國的正常月經和 AUB 術語標準，凡不符合月經頻率、規律性、經期長度和出血量正常參數范圍，并源自子宮腔的出血，均診斷為 AUB[3]。
2.1.2 AUB-O 的診斷
AUB-O 診斷的關鍵是排卵障礙，包括無排卵、稀發排卵和黃體功能不足[11]。正常排卵和黃體功能的維持受下丘腦-垂體-卵巢（hypothalamus-pituitary-ovary，HPO）軸調控，HPO 軸任一環節出現問題均可能影響排卵，不同生理時期排卵障礙的常見原因為：① 青春期，原因包括生理性（HPO 軸發育不成熟）、下丘腦功能失調性（精神神經因素）和多囊卵巢綜合征；② 育齡期，原因包括多囊卵巢綜合征、肥胖/胰島素抵抗、高泌乳素血癥、甲狀腺或腎上腺疾病、垂體疾病和單純性排卵障礙；③ 絕經過渡期，原因為生理性（卵巢功能衰退）。長期無排卵或稀發排卵可導致單一雌激素持續作用于子宮內膜而無孕激素對抗，子宮內膜過度增生出現突破性出血，從而引發 AUB；而黃體功能不足的患者則因為孕激素分泌減少，常常表現為月經頻發或經間期出血。
2.2 診斷要點[3 , 12 -13 ]
2.2.1 病史
① 年齡：不同年齡段需考慮不同的常見病因；② 出血情況：包括既往月經史、月經改變的歷史及出血模式，重點記錄近 3 次子宮出血的具體情況（包括使用衛生巾的型號及數量等，必要時需采用稱重法估算出血量）；③ 性生活情況：了解避孕措施使用情況，排除妊娠或產褥相關出血；④ 出血誘因：是否有體重變化、情緒波動、作息、飲食、生活環境等改變；⑤ 手術史：剖宮產術后可能發生子宮切口憩室、宮腔手術可能引起子宮動靜脈瘺致 AUB 等；⑥ 藥物接觸史：是否因其他疾病近期服藥，服藥與 AUB 的關系；⑦ 其他系統疾病史：是否患甲狀腺疾病、腎上腺疾病等；⑧ AUB 治療史：既往因 AUB 就診的相關情況，包括檢查和治療。
2.2.2 體格檢查
① 一般情況：包括身高、體重、生命體征等，是否有貧血相關體征；② 特殊表現：多毛、皮膚瘀斑或色素沉著、溢乳、腹部包塊等；③ 婦科體格檢查：第二性征，乳房發育情況；確定出血來源，判斷是否存在陰道、宮頸、盆腔的器質性病變，原則上無性生活患者應避免陰道檢查，可采用肛門檢查替代。
2.2.3 輔助檢查
① 基本檢驗項目：血常規（用于評估出血嚴重程度，同時初篩血液系統疾病），必要時可進行凝血功能檢查；血人絨毛膜促性腺激素（用于排除妊娠、滋養細胞疾病、生殖細胞腫瘤等）。② B 型超聲檢查：有性生活者推薦經陰道超聲檢查，無性生活者行經腹超聲檢查，以排除 PALM，同時觀察子宮內膜有無異常血流信號。③ 基礎體溫測定及下次月經前 5～9 d 血清孕酮水平測定，作為可選擇檢查項目用以判斷有無排卵。④ 有條件的基層醫院可選檢驗項目：早卵泡期測定血清性激素水平，包括雌二醇、卵泡刺激素、黃體生成素、睪酮、催乳素，用以初步判斷無排卵的原因；已患或懷疑全身疾病者可酌情增加相關檢驗項目，如肝腎功能、血脂、促甲狀腺素、胰島素釋放試驗、皮質醇測定等。⑤ 子宮內膜活檢：適用于病程較長或反復發作、藥物治療無效、B 型超聲提示子宮內膜過度增厚的患者，尤其有高血壓、肥胖、糖尿病等子宮內膜癌高危因素的患者應盡早進行活檢。一般采用診斷性刮宮，有條件者推薦宮腔鏡直視下活檢[14]。需注意的是，以上輔助檢查項目中，血常規、血人絨毛膜促性腺激素、婦科 B 型超聲檢查為即時必做項目，其他檢查項目可根據具體情況酌情選擇或延后進行。
2.3 鑒別診斷
AUB-O 的診斷是排除性診斷，除明確患者存在排卵障礙之外，還需排除其他原因所致的 AUB，如妊娠相關出血（流產、異位妊娠、滋養細胞疾病等）、PALM-CEIN、內分泌疾病或肝腎功能異常所致出血等。基層醫院可根據自身條件選擇相關檢查來進行排除診斷，如難以鑒別或尚未開展相關檢查項目，推薦及時向上級醫院轉診。
3 治療策略
AUB-O 治療的總原則為：出血期止血，出血控制后調整月經周期，有生育需求者根據情況促排卵治療[3, 13]。但 AUB-O 涉及青春期到絕經過渡期的各年齡段女性，在不同生理時期其引起排卵障礙的常見原因各不相同，且各年齡段患者的治療需求也不盡相同，因此需針對各生理階段女性的年齡、生育需求、避孕需求等不同特點來制定個體化的治療方案。同時，考慮到 AUB-O 發病原因復雜，病因不易根除，對患者可能造成長期不良影響，建議為患者建立就診檔案長期隨訪管理，根據治療效果適時調整治療方案，并對患者進行個體化的健康教育。
3.1 青春期 AUB-O
月經異常是婦科門診青春期患者最常見的主訴，占青春期門診患者的 70% 以上[15]。青春期處于 HPO 軸發育成熟的過渡階段，尚未建立規律的排卵周期，下丘腦對卵巢周期的調節機制易受外界環境因素影響而失去平衡，從而發生異常出血。青春期 AUB-O 的治療以對癥（止血、糾正貧血）和調整月經周期為主。
3.1.1 出血期止血
首選孕激素和短效復方口服避孕藥（combined oral contraceptives，COC）[13, 16-17]。① 孕激素：適用于血紅蛋白≥90 g/L、生命體征平穩的患者。由于孕激素對 HPO 軸抑制較小，因而更加適用于青春期女性，尤其是低齡青春期患者。國外學者推薦用于有 COC 禁忌證（主要針對其中雌激素成分）的患者[18-19]。一般用法為：肌內注射黃體酮 20 mg/d，共 3 d[13]；或選用口服孕激素制劑，如地屈孕酮 10～20 mg/d、微粒化黃體酮膠囊 200～300 mg/d、甲羥孕酮 6～10 mg/d 等，共用 7～10 d[13, 20-21]。停藥后會出現撤退性出血，因此該方案稱為“內膜脫落法”。② COC：主要用于無雌激素禁忌證的患者。COC 止血速度快，價格便宜，在多數基層醫院和零售藥房均有售。適用于出血多、血紅蛋白低、有快速止血要求時。一般用法為：急性出血者每 6～8 小時 1 片起始，慢性少量出血者每 12 小時或每日 1 片起始，止血后維持起始劑量治療 3 d 仍無出血即可開始減量，如病情穩定無出血，可每 3～7 天減量 1 片，直至減至每日 1 片，維持至血紅蛋白恢復正常即可停藥，待撤退性出血后再進行調整周期治療[13, 22-23]。③ 診斷性刮宮或宮腔鏡檢查：不推薦作為青春期 AUB-O 的常規止血手段，僅在藥物止血失敗或高度懷疑子宮內膜病變需行活檢的情況下使用[13, 24]，未成年患者需征得本人及監護人同意方可進行。
3.1.2 調整月經周期
經過止血治療后，AUB-O 患者的病情雖已得到控制，但因青春期女性 HPO 軸尚未完全發育成熟且排卵障礙病因未根除，為預防再次出血和促進患者進一步康復，需進行調整月經周期治療。青春期女性無生育需求，目前多采用孕激素定期撤退法來調整周期[13, 19, 25]。① 孕激素定期撤退法：適用于體內已有一定雌激素水平的患者。具體方法為：從撤退性出血第 15 天起開始口服孕激素制劑，連續使用 10～14 d，可選用地屈孕酮 10～20 mg/d 或微粒化黃體酮膠囊 200～300 mg/d。停藥后會出現撤退性出血，建議治療 3～6 個周期[13]。② 雌孕激素序貫治療：適用于體內雌激素水平偏低，單用孕激素治療停藥后無撤退性出血的患者[13]。具體方法為：從撤退性出血第 5 天開始，口服雌激素制劑（如戊酸雌二醇片）共 21 d，后 10 d 加用口服孕激素制劑，停藥后會出現撤退性出血；或口服雌孕激素復合制劑，按藥品包裝指示順序服用，1 片/d，1 盒為 1 個周期，可根據情況選用戊酸雌二醇片/雌二醇環丙孕酮片或雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片，建議治療 3～6 個周期。③ COC：適用于合并高雄激素癥狀的患者，COC 可同時達到降雄激素的效果[26-27]。調整周期用法與避孕用法相同[13]，建議使用 3～6 個周期[22]。
3.1.3 低齡青春期 AUB-O 的治療策略
① 小于 14 歲的 AUB-O 患者一般采用孕激素止血、雌孕激素序貫治療調整月經周期，不推薦使用 COC。僅個別止血極其困難者可考慮采用 COC 止血，雌激素水平不足者可采用雌激素止血方案。② 月經來潮不足 2 年者，如出血量不多，隨訪依從性較好，不主張常規性激素調整月經周期，應觀察其月經情況，定期監測彩色多普勒超聲。若子宮內膜不厚，可暫不處理；若子宮內膜增厚，可每 2 個月采用孕激素定期撤血一次。
3.2 育齡期 AUB-O
育齡期女性 HPO 軸發育成熟，卵巢可周期性地排卵并分泌性激素，已建立規律的月經周期。但由于多囊卵巢綜合征、肥胖、高泌乳素血癥、精神情緒異常等因素影響，部分女性可能發生排卵障礙[28]，從而出現月經異常，甚至引起大出血和重度貧血。因該時期女性性生活活躍，有生育或避孕的需求，育齡期 AUB-O 的治療重點為對癥（止血、糾正貧血）和調整月經周期，對于有生育需求者應及時給予誘導排卵治療。
3.2.1 出血期止血
育齡期女性 AUB-O 出血期有多種止血方法，均可采用，目前指南推薦首選 COC、孕激素或高效合成孕激素[13, 29]。① COC：與青春期 AUB-O 出血期止血用法相同，但使用時需注意篩查高風險人群，有血栓性疾病、心腦血管疾病高危因素及 40 歲以上吸煙的女性不宜應用 COC[30]。② 孕激素：與青春期 AUB-O 出血期止血用法相同。③ 高效合成孕激素：可使內膜萎縮而達到止血目的，因此又稱為“內膜萎縮法”。具體方法為：炔諾酮 5 mg/次或甲羥孕酮 6～8 mg/次，以每 6～8 小時 1 次起始，止血后則按每 3 天減量 1/3 的原則，逐漸減至維持炔諾酮 2.5～5 mg/d 或甲羥孕酮 4～8 mg/d 連用 21 d，停藥后會發生撤退性出血[31]。④ 診斷性刮宮或宮腔鏡檢查：適用于急性大出血需盡快止血、藥物治療無效或有性激素藥物使用禁忌證的患者。此方法可迅速止血，但不可僅滿足于止血，取出的子宮內膜組織必須進行病理檢查以明確是否存在子宮內膜病變。因其無法根除病因，且為有創性操作，不建議反復使用[13]。
3.2.2 調整月經周期
① 孕激素定期撤退法：具體用法與青春期 AUB-O 調整月經周期用法相同。對于有生育需求的 AUB-O 患者，經過止血治療后，可選擇微粒化黃體酮膠囊或地屈孕酮定期撤退性出血調整月經周期[13]。因排卵障礙導致 AUB-O 患者長期單一雌激素作用于子宮內膜，使用孕激素可有效逆轉子宮內膜增生以預防病變，同時也可改善子宮內膜容受性，為受精卵著床做好準備。② COC：適用于短期內無生育需求的 AUB-O 患者，不僅可調整月經周期，同時也可滿足避孕需求，還有緩解痛經[32]、減少月經量[33]、降低雄激素[26]等諸多其他益處。長期無生育需求的 AUB-O 患者也可使用 COC，不僅可避免異常出血反復發作，還能降低子宮內膜癌、卵巢惡性腫瘤等多種婦科腫瘤的發生率[34-35]。無禁忌證患者可長期連續使用 COC，但需注意定期隨訪。③ 左炔諾孕酮宮內緩釋系統：適用于長期（≥1 年）無生育需求的 AUB-O 患者。左炔諾孕酮宮內緩釋系統可在宮腔內緩釋低劑量孕激素（左炔諾孕酮 20 μg/d），局部作用于子宮內膜，降低子宮內膜厚度和平均血管密度[36-37]。左炔諾孕酮宮內緩釋系統內孕激素作用可維持 5 年，尤其適用于月經量多和痛經的患者。研究顯示，放置左炔諾孕酮宮內緩釋系統 3 個月后月經量可減少 86%，而 12 個月后月經量可減少 97%[38-39]。左炔諾孕酮宮內緩釋系統釋放到外周血中的藥物濃度很低，對全身影響較小[40-41]，無論用于避孕還是治療 AUB，均十分有效[42]。部分患者在放置左炔諾孕酮宮內緩釋系統后會出現點滴出血、閉經等副反應，同時宮內節育裝置也存在異位、脫落等風險，放置前應向患者充分說明該治療方案的利弊，做好醫患溝通。
3.2.3 促排卵治療
有生育需求的 AUB-O 患者經過藥物調整月經周期，如希望盡快妊娠，可進行促排卵治療，一線促排卵藥物有枸櫞酸氯米芬和來曲唑。① 枸櫞酸氯米芬促排卵方案：從自然月經周期或撤退性出血的第 2～5 天開始給藥，50 mg/d，共 5 d；若無排卵則后續周期可逐漸遞增 50 mg/d，直至 150 mg/d[43]。② 來曲唑促排卵方案：從自然月經周期或撤退性出血的第 2～5 天開始給藥，2.5 mg/d，共 5 d；若無排卵則后續周期可逐漸遞增 2.5 mg/d，直至 7.5 mg/d[43]。
3.3 絕經過渡期 AUB-O
AUB 在絕經過渡期女性所有的婦科咨詢中占 70% 以上[44]，其中排卵功能障礙是最主要的原因。絕經過渡期患者發生子宮內膜病變的風險顯著增加[45]，出現血栓、高血壓、糖尿病、高血脂等疾病的幾率明顯升高，大多數患者已無生育要求。因此，該時期 AUB-O 的治療重點在于控制急性出血，調整月經周期，保護子宮內膜，更傾向于選擇相對安全的治療方案。
3.3.1 出血期止血
AUB-O 是內分泌異常導致的出血，藥物治療仍然是絕經過渡期 AUB-O 的主要止血手段。治療方案首選孕激素“內膜脫落法”或高效合成孕激素“內膜萎縮法”[13]。① 孕激素：與青春期、育齡期 AUB-O 出血期止血用法相同。② 高效合成孕激素：與育齡期 AUB-O 出血期止血用法相同。③ COC：一般不推薦采用 COC 止血，因其可能增加血栓發生的風險。出血較嚴重的情況下，如止血極其困難，在排除子宮內膜病變和雌激素相關禁忌證后，應盡量選擇最低有效劑量。一般采用 2～3 片/d 分次服用，止血后每 3～7 天減量 1/3，如持續無出血則逐漸減至 1 片/d 維持，直至貧血糾正后停藥[46]。停藥發生撤退性出血后再開始調整月經周期治療。④ 診斷性刮宮或宮腔鏡檢查：適用于激素治療失敗，或有激素治療禁忌證（如血栓性疾病等），或疑有子宮內膜病變的患者[16]，而不僅以子宮內膜厚度為檢查治療依據[47-48]。近期已行子宮內膜病理檢查除外器質性病變者不必反復刮宮。
3.3.2 調整月經周期
① 左炔諾孕酮宮內緩釋系統：首選推薦，適用于病程長、病情反復發作、有避孕需求、口服藥物依從性差或同時合并子宮肌瘤、子宮腺肌癥的患者。因其局部釋放的左炔諾孕酮可有效抑制單一雌激素作用所致子宮內膜增生，對全身影響小，一次放置可維持 5 年。② 口服激素類藥物：需根據患者子宮內膜厚度及患者是否有撤血需求進行選擇，包括：A. 孕激素定期撤退法，適用于子宮內膜厚，體內雌激素水平較高的患者。具體用藥方法同青春期、育齡期用法，需定期隨訪監測；B. 雌孕激素序貫療法，適用于子宮內膜薄，體內雌激素水平低，有圍絕經期相關癥狀，希望定期撤血的患者，具體操作需參照《絕經期管理與激素補充治療臨床應用指南》[49]進行；C. 如子宮內膜不厚，可定期監測彩色多普勒超聲和觀察月經情況，暫不處理。③ COC：不推薦。
3.4 輔助治療
① 止血藥：常用抗纖維蛋白溶解藥物氨甲環酸，用于止血可有效減少出血量，不影響凝血因子，不增加靜脈血栓風險[50-51]。一般用法為：1 g/次，每 6～8 小時口服 1 次[29]。② 輸血治療：大量失血時根據具體情況，結合血常規、凝血功能等檢查結果，適量輸注成分血，必要時補充凝血因子、纖維蛋白原等。③ 糾正貧血治療：可酌情選擇靜脈或口服鐵劑、促紅細胞生成素、葉酸等，同時加強營養。④ 非甾體類抗炎藥：通過競爭性抑制環氧化酶和 5-脂氧化酶的活性，阻止子宮內膜中前列腺素的合成；同時還可增加血栓素 A2，促進血小板聚集和血管收縮，減少月經出血并緩解痛經[52-53]。⑤ 丙酸睪酮：是一種雄激素制劑，可對抗雌激素從而抑制子宮內膜生長；同時可增加子宮張力，減輕盆腔充血，刺激紅細胞生成和分化，有協助止血的作用。一般用法為：每周期肌內注射 75～300 mg，酌情平分為多次使用[13]。⑥ 體重管理：對于超重和肥胖的患者，強烈推薦鍛煉減重，體重減輕有助于血清睪酮濃度降低，并促進排卵恢復，從而改善月經異常[54]；而對于過度減重導致下丘腦功能失調的患者，建議改善生活方式，加強營養，恢復 HPO 軸的正常功能，從而恢復正常的月經周期。
3.5 經間期出血的治療
經間期出血是指 2 次正常月經之間的出血，按出血時間可分為卵泡期出血、黃體期出血、圍排卵期出血和無規律的經間期出血。如出血量不大，建議先觀察 1～2 個周期，測定基礎體溫并記錄出血情況，在明確出血類型、排除器質性病變后再進行干預[13]。
對于無生育要求的患者首選 COC 治療，其適用于多種類型的經間期出血[55]，一般推薦治療 3～6 個周期。有生育要求的患者可考慮采用促排卵藥物治療，以促使卵泡發育和排卵，必要時加用孕激素制劑維持黃體功能。卵泡期出血可采用小劑量的雌激素（如戊酸雌二醇 1～2 mg/d）連續 3～5 d 口服幫助修復子宮內膜止血[13]。黃體期出血常因黃體功能不足導致，可采用孕激素后半周期療法[13, 56]。
4 雙向轉診的基本原則
初級醫療機構婦科門診接診 AUB 患者后，應嚴格按照前述的 AUB-O 的診斷和治療流程進行規范化的處置。在診治過程中，如遇診斷困難、反復發作療效欠佳或因診療條件受限無法繼續診治的患者，建議及時向上級醫院轉診；經區域醫療中心治療病情得到控制的患者，制定相應治療方案后應向下級醫院轉診，可轉至相應初級醫療機構繼續觀察隨訪，長期管理。建議在已簽約的區域聯盟醫院或醫療協作網內進行雙向轉診，以便于簡化轉診手續、縮短轉診時間、提高轉診效率及降低因轉診程序繁瑣給患者帶來的風險。
4.1 向上級醫院轉診的指征
① 診斷困難或難以與器質性病變鑒別，需特殊檢查手段如 MRI、超聲造影等進一步檢查；或合并其他內分泌疾病，如甲狀腺疾病、垂體疾病、腎上腺皮質增生癥等，需多學科聯合診治的患者。② 出血期失血嚴重的患者，如缺乏輸血搶救條件，應按照就近原則及時向上級醫院轉診。但需注意，應在抗休克治療后，生命體征維持平穩的狀態下由醫護人員乘救護車護送轉運，需提前聯系擬轉診的醫療機構做好接診準備。③ 出血難以控制，按照治療規范經性激素治療 96 h 以上仍未止血的患者，建議及時轉至上級醫院；低齡青春期患者需謹慎選擇治療方案，建議盡早轉至上級醫院。④ 反復發作，按照治療規范采用多種治療方案療效均欠佳的患者。⑤ 合并高血壓、高血脂、糖尿病等內科疾病的患者，治療方案需慎重選擇，建議及時轉至上級醫院。⑥ 有生育需求的患者，具備排卵監測條件的初級醫療機構可給予枸櫞酸氯米芬或來曲唑促排卵治療并密切監測，如促排卵 3～6 個月不成功，建議及時轉至上級醫院。
4.2 向下級醫院轉診的原則
① 經區域醫療中心明確診斷為 AUB-O，排除器質性病變，無內科合并癥，出血不多且病情較平穩的患者，制定相應治療措施后可轉至相應初級醫療機構按照治療規范進行維持治療。② 出血已控制，區域醫療中心已給定治療方案調整月經周期，未再反復出血的患者，可轉至相應初級醫療機構隨訪觀察。③ 有生育需求的患者經區域醫療中心促排卵治療成功妊娠后，已見胎心胎芽，且無嚴重并發癥時，可轉至相應初級醫療機構予以繼續妊娠維持和孕期管理。
5 小結與展望
總之，作為生殖內分泌常見病，AUB-O 涵蓋了女性大部分生命周期，患者群體龐大，就診需求大，在基層醫院婦科門診十分常見。針對基層醫院對 AUB-O 診療困難和缺乏長期管理的現狀，本文旨在為提高分級診療的效率并進一步滿足患者的就診需求提供依據。由于西部地區尤其是部分邊遠地區醫療技術水平和設施受限，僅僅依靠診療規范的制定尚無法完全解決實際診療過程中的諸多困難，未來需加強 AUB-O 診療的相關適宜技術在基層醫院的推廣，并逐步優化轉診流程，才能進一步提高衛生服務的社會效益，真正為“健康中國”戰略添磚助力。