半側顏面短小畸形是由先天發育不全導致的一側面部及耳發育不全。目前，半側顏面短小畸形發病原因尚未完全明確，分類方法多樣，診療手段也較為復雜。該文通過查閱近年來國內外治療半側小面畸形及耳畸形的相關文獻，分析了該病形成的可能病因及相應的臨床表現，對現有的臨床分型方法、治療方案及最新研究成果進行了總結闡述。
引用本文： 劉瑜, 岑瑛, 李正勇. 半側顏面短小畸形現代醫學研究和治療進展. 華西醫學, 2021, 36(2): 265-270. doi: 10.7507/1002-0179.202010290 復制
半側顏面短小畸形（hemifacial microsomia，HFM），又稱第一、二腮弓綜合征、側面發育不良、耳下頜發育不全或顳眼耳發育不良，其特征是一側面部及耳發育不全。典型的受累組織包括下頜骨的髁突和支、顴骨、上頜骨、外耳、顳骨和軟組織。在各種畸形中，下頜骨發育不全是導致面部不對稱的主要原因[1]。其臨床表現多有不同，部分病例常伴有耳畸形。該疾病可有多種臨床表現、不同程度的病變，現代醫學技術的發展使得該病的治療方案被不斷改進和創新，根據不同患者的具體情況定制治療方案也成為主流。本文針對現有治療方案，對耳畸形、骨骼畸形及軟組織發育不良 3 個方面的治療進展作一總結分析，為 HFM 的臨床治療提供參考。現報告如下。
1 病因及流行病學
HFM 發病率為 1/3 500～1/5 600，無明顯家族遺傳聚集性，多為散發病例，在顱頜面先天畸形病變中發病率僅低于唇腭裂[2]。HFM 右側比左側多見，比例約為 3∶2，雙側均受累者約占總病例數的 10%，多表現為雙側不對稱[3]。男性多于女性，比例約為 3∶2[4]。目前，其發病機制尚未明確，近年來有研究表明可能與遺傳因素、環境因素及母體內在因素有關[2]。多數研究表明，遺傳和環境因素對這種疾病的發生發展有可能存在共同作用。Poswillo[5]認為 HFM 是因鐙骨動脈出血引起第一、二鰓弓供血不足所致。腦神經嵴細胞（cranial neural crest cells，CNCC）參與顱頜面多種結構的形成。在這一過程中，CNCC 會沿著特定的路線進行遷移，各種因素引起其遷移異常同樣會造成 HFM。據最近報道，在胚胎發育過程中，Meckel 軟骨損傷也可能是 HFM 發生的原因之一[2]。Siebold 等[6]發現孕婦糖尿病、多胎妊娠、體質量指數偏高等因素可能導致胎兒患 HFM 的風險增加。此外，染色體異常和基因突變也可能是導致該病發生的原因，Spineli-Silva 等[7]發現在人類基因組中，22q11.2 區域的缺失或重復可能會導致 HFM 發生，同時會伴發一些先天性疾病，如先天性心臟病。Renkema 等[8]通過回顧大量病例發現部分 HFM 患者會伴有面部外病變，包括椎體、中樞神經系統、循環系統、呼吸系統、胃腸道以及泌尿生殖道病變，在雙側 HFM、較嚴重的下頜畸形、面神經或軟組織畸形患者中，面部外病變的發生率更高。
2 臨床表現及分型
HFM 可有多種臨床表現，常伴有多個部位的畸形，包括主要畸形和其他伴發畸形。主要畸形包括：單側或雙側下頜骨、顳下頜關節發育不良，外耳畸形及聽力障礙，顴骨、上頜骨發育不良，咬合平面傾斜，對應軟組織發育不良、大口畸形、面神經麻痹、面橫裂等。
HFM 分型方法主要有 Pruzansky 分型[9]、SAT 分型[10]、OMENS 分型以及 OMENS PLUS 分型[11]，后兩者目前應用較多。Pruzansky 分型[9]是根據下頜骨畸形的嚴重程度將 HFM 分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，成為選擇治療方案的重要參考。
SAT 分型由 David 等[10]提出，主要從骨骼畸形、耳廓畸形及軟組織畸形 3 個方面進行分類。
OMENS 分型類似于 SAT 分型法，從眼眶不對稱、下頜發育不良、耳畸形、面神經受損及軟組織發育不良等方面進行分型[11]。
Pruzansky 分型主要根據下頜骨畸形程度分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，其中Ⅱ型又可分為ⅡA 和ⅡB 型。這一分型方法可操作性較強，實用性較高，對于需進行下頜骨矯治的患者，一般采用 Pruzansky 分型[9]。
近年來隨著計算機技術的發展，將三維 CT 引入診斷中突出了傳統分類方法的不準確性和多變性，對當前臨床分型的方法提出了質疑，有學者認為有必要提出新的分類方法[12]。
3 臨床治療及進展
HFM 導致的面部畸形首先影響的是骨組織，其次是軟組織的發育不良和萎縮。在治療中，骨骼畸形和軟組織畸形均需要解決，在手術治療之前，通常需要進行 CT 及三維（three-dimensional，3D）成像，外科醫生可以通過圖像測量上頜和下頜中線的偏差、下頜分支高度的差異以及咬合的斜面。治療 HFM 的主要目標是：① 改善面部對稱性；② 改善咬合及下頜運動功能；③ 患者術后滿意度的提升[4]。HFM 的治療方向主要包括以下 4 點：① 延長下頜骨，如果存在顳頜關節缺如，則重建顳頜關節；② 修復軟組織塌陷；③ 矯正耳畸形；④ 矯正伴發畸形及面部、牙列的功能與整體美觀。
3.1 骨骼畸形的治療
目前普遍認為，輕度（PruzanskyⅠ型）患者在兒童時期通過正畸治療以及成年后輔以輪廓整形可達到較好的治療效果。中度（PruzanskyⅡA 型、部分ⅡB 型）患者，多采用下頜骨牽張成骨術（mandibular distraction osteogenesis，MDO）。對于重度（PruzanskyⅡB 型、Ⅲ型）患者，由于其下頜骨重度發育不良，牽張成骨術不足以恢復頜骨結構，常采用骨或肋骨移植治療，以重建顳下頜關節，同時再行 MDO。在 MDO 應用之前，早期的下頜骨重建是通過下頜骨截骨以及自體骨移植完成的，最常選用的移植物就是肋軟骨。1992 年，McCarthy 等[13]首次報道使用 MDO 成功治療 4 例年輕患者，該術式為顱面骨缺損的早期重建帶來了希望，其主要作用是延展下頜骨并形成穩定的結構，同時延長和擴充周圍的肌肉和軟組織。有研究指出，在 MDO 的過程中可能會出現面神經的損傷，尤其對新生兒來說，潛在的危險性非常大[14]。Wang 等[15] 在 71 例接受 MDO 的患者術后隨訪中發現，18.3% 的患者出現了不需干預或僅需非侵入性治療可解決的輕微事件，12.7% 的中度事件需要侵入性治療解決，不能通過侵入性治療解決的重大事件發生率為 5.6%。由于該術式在 HFM 患者中應用較為廣泛，因此，充分了解手術過程中和手術后發生的各種事故以盡量減少此類事故的發生率是非常重要的。
近年來，隨著現代醫學技術的發展，MDO 也經過了多次改良。對于手術時間較晚、年齡較大的患者，下頜骨牽張可能會導致牙列不能咬合、不能自然關閉，需要通過正頜手術來改善牙列關系使其可以自然關閉。有學者就此提出了上、下頜同時截骨牽引，對上頜骨進行 Le FortⅠ型截骨，可以同時延長上、下頜骨并向下牽引上頜骨。Mehrotra 等[16] 對 7 例半側顏面短小患者使用上頜下頜骨牽引矯治上頜斜面、垂直下頜支延長術及中線矯正術，方法為單側下頜截骨術、牽張器固定術、Le FortⅠ型截骨術、對側顴骨和頜間彈力肌固定術，所有患者均取得了滿意的雙側面部不對稱矯正。因此，同時行上頜、下頜牽張成骨術改善了面部外觀，避免了術后正畸的需要，縮短了治療周期。Wang 等[17]通過對比單純使用 MDO 矯治和 MDO 聯合下頜引導功能器械矯治，發現聯合應用組下頜支垂直伸長明顯，矯治及下頜偏曲明顯減少，骨骼和軟組織的對稱性明顯改善。側移的減少，使應用下頜引導功能器械咬合重建成為可能。Xu 等[18]通過對 10 年內 70 例 HFM 患者的頭部 CT 重建和分析分割、體積和頭部測量，證明了單側 HFM 患兒的上頜骨總量及上頜骨體積與下頜支高度及下頜體長度獨立相關，提示下頜骨發育不良與上頜畸形之間存在潛在的相互作用，該結論有助于對 HFM 患者面部骨骼畸形的認識和治療方案的設計。
自體組織移植重建下頜關節的手術方式近年來也得到了改良，可用于自體組織移植的組織包括：① 肋軟骨；② 胸、鎖骨；③ 髂骨；④ 帶血管蒂的復合組織瓣（腓骨、肩胛骨、跖骨等）；⑤ 下頜骨后緣。重建下頜關節最常見的并發癥就是關節僵直，Hirota 等[19]在對 1 例 PruzanskyⅢ型患者治療中，使用了肋軟骨移植重建了下頜窩，以此來防止重建支的錯位，然后在下頜窩和軟骨頭之間放置帶血管蒂的軟組織瓣用于預防關節僵直；術后隨訪 18 個月，患者恢復情況良好。
近年來，計算機技術飛速發展，其在臨床工作中的應用也越來越廣泛，計算機輔助手術治療也成為了一種精確、高效的治療方法。Tan 等[20]使用計算機輔助手術治療了 40 例 HFM 患者，將患者術前 3D-CT 掃描的圖像數據轉換為 DICOM 格式的 3D 頭顱測量數據，使用計算機軟件 MIMICS V18，基于 8 個參考解剖標志點、5 條測量線和下頜平面中線運行；選取下頜受累側的牽張矢量，反復模擬延伸過程，直至獲得滿意結果；手術指南使用 CAD/CAM-RP 技術創建，根據手術指南進行 MDO；術后隨訪 8 個月，與不使用計算機輔助手術的患者進行線性和體積評估來對比其精準性，采用 IBM、SPSS V21 進行簡單平均比較和配對t檢驗，最后發現，根據患者具體情況進行個性化計算機輔助指導，可以提高 MDO 的準確性，可以幫助識別下頜缺損，并確保達到術后的預期效果。Sun 等[21]也報道了 1 例使用計算機輔助技術進行矯正的患者，由于其左側下頜骨缺失較多，除使用計算機進行虛擬測量以外，還使用了 3D 打印技術，在虛擬骨表面生成有手術螺孔標記和截骨線的 2.5 mm 厚的手術模板進行打印，選擇可以和模板匹配的鈦板進行預彎曲，根據模板選擇自體肋軟骨并處理成合適的形狀，最后經過手術指南完成下頜骨矯正。此法通過手術模板的引導使計劃的截骨線和預鉆孔得以復制，從而允許精確的骨獲取和復位，大大降低了直接使用鈦板固定自體肋軟骨而導致術后產生移位的風險。
骨骼畸形矯正之后，后期經延長的骨組織可能由于肌肉及咬合的原因發生回縮，因此，后期的正畸治療也是十分必要的。
3.2 軟組織畸形的治療
HFM 患者的軟組織塌陷是多維的，包括皮膚、皮下組織、咀嚼肌及腮腺，都有不同程度的缺損，尤其在下頜骨牽張之后，由于骨組織的延長，周圍的軟組織被拉伸而導致軟組織變薄，從而形成更大的塌陷[22]。軟組織畸形的治療主要包括自體脂肪移植、筋膜移植、真皮脂肪游離移植、組織瓣移植。對于輕、中度的軟組織缺陷，自體脂肪填充是目前廣泛應用的方法。該手術簡單，創傷小，移植組織來源于自體，但是移植后部分脂肪顆粒會被吸收，需要連續多次注射，如若操作不當會發生脂肪栓塞等風險。對于面部某些填充脂肪不能存活的特殊部位，可采用真皮游離移植。嚴重軟組織缺損者可考慮組織瓣移植。Denadai 等[23]對 11 例 3～9 歲 HFM 患兒進行了單純自體脂肪移植，隨訪發現所有患者的面部整體對稱性均得到了定性增強。Tanna 等[24]在比較連續自體脂肪移植和微血管游離組織移植后，認為自體脂肪移植是骨骼畸形矯治后可以替代血管游離組織移植的方法，游離瓣組的平均手術次數比脂肪移植組少，但游離瓣組的手術時間要長得多，游離瓣組移植的軟組織體積和對稱性比脂肪移植組高 20%～25%，然而脂肪移植組并發癥發生率要更低。Abduch 等[25]評估了 17 例骨畸形矯正后采用自體脂肪移植修復軟組織的患者，長期評估后發現，無論患者發育不全的程度如何，使用真皮脂肪移植物矯正面部畸形均是有效的，有效率接近 100%。Battisti 等[26]對 1 例 18 歲 HFM 女性患者進行了游離旋髂淺動脈/腹壁淺下動脈筋膜脂肪瓣移植，術后恢復順利，面部外形畸形得到充分的矯正。該皮瓣具有雙重血管和柔韌的軟組織，在面部有良好的美學效果且對供區影響較小。上述方式各有利弊，但并不能將某一種模式完全應用在所有患者中，還是應該根據患者的實際情況決定手術方式。軟組織缺損的治療選擇應根據疾病的嚴重程度而定，輕度至中度軟組織缺損可通過連續脂肪移植修復。主要的軟組織缺損，最好的治療是使用筋膜游離組織移植。如需同時治療骨組織和軟組織缺損，可采用骨皮游離組織移植[27]。
假體移植物填充軟組織缺損多數選擇高密度多孔聚乙烯材料，可通過計算機三維 CT 成像指導預先成型或定制來滿足患者的不同需求。但目前對于假體植入物術后結果的研究非常有限。Masden 等[28]使用假體植入物復合自體脂肪移植治療了 1 例 HFM 患者的面部軟組織缺陷，結果表明，與單獨放置植入物相比，復合的自體脂肪填充形成了更加對稱和自然的面部輪廓，同時外科醫生可以使用脂肪來微調剩余不對稱的部位，這種方法也為假體移植物填充提供了一個新的思路。Yin 等[29] 在研究中發現，MDO、正畸治療、自體脂肪移植填充軟組織缺損、咬肌 A 型肉毒毒素注射聯合應用，可降低成人術后早期復發率，可作為成人 HFM 的一種綜合治療方案。
3.3 耳畸形的治療
與 HFM 相關的耳畸形包括外耳、外耳道和中耳結構，畸形范圍可從輕度發育不全到耳部完全缺失。HFM 伴發耳畸形與單純耳畸形的治療方案基本相同，輕度發育不全及杯狀耳的患者可以通過重塑現有的耳軟骨來治療。重度發育不全者需進行外耳再造。
目前常用的方法分為非皮膚軟組織擴張法耳廓再造術和皮膚軟組織擴張法耳廓再造術。前者包括 Tanzer 法、Brent 法和 Nagata 法。1959 年，Tanzer[30]報道了利用自體肋軟骨進行耳廓再造的可行性，開啟了外耳再造的新時代。此后，Brent[31]在此基礎上將其改進為經典的四期外耳再造術：即一期行肋軟骨雕刻成形并植入，二期行耳垂轉位術，三期支架翻起以及顱耳角形成，四期重建耳屏、耳甲腔。該術式避免了先進行耳垂轉位產生的瘢痕，是術后其他治療所需時間減少，整體治療進程被明顯縮短，但其最突出的并發癥就是肋軟骨支架外露，并且二期手術時需要取皮、植皮來滿足耳再造皮片的需要，同時產生一些皮片不能存活、壞死以及供皮區感染等并發癥。Nagata[32-35]對 Brent 法進行了改良，提出了二期耳再造法，一期為肋軟骨取出雕刻，利用乳突區皮瓣設計植入皮袋并植入耳支架，耳垂轉位；二期為肋軟骨塊移植、顳淺筋膜瓣轉移、中厚植皮的顱耳角成形術。該術式最突出的問題就是乳突區皮膚緊實、量少，不能滿足患者需求，也經過多次改良，但上述問題仍不能解決。皮膚軟組織擴張法主要包括擴張兩瓣法和擴張單瓣法，何樂人等[36]在大量臨床經驗基礎上，總結出八大處耳廓再造法，共分為 3 期：一期為乳突區植入皮膚擴張器；二期為耳廓再造：擴張器取出、耳垂轉位、擴張皮瓣轉移、耳支架制作及移植、創面封閉；三期為耳屏形成、耳甲腔形成、調整再造耳形態。該法在治療先天小耳畸形中適應力強，可根據患者的不同情況來調整手術方式。
近年來，除自體肋軟骨支架外，人造材料支架也逐步應用于臨床，例如高密度多孔聚乙烯（Medpor），使用人造支架可以避免供體部位出現并發癥，同時可以使一些年齡較小或胸圍發育不到位的兒童接受耳再造治療，并且人造材料的穩定性和硬度相比自體軟骨要更好。但使用 Medpor 支架出現支架外露的發生率較高[37]，因此限制了其應用。以鎳鈦記憶合金絲網作為支架進行耳廓再造目前處于動物實驗階段，暫時無法應用于臨床。
近年來，將組織工程學應用于耳再造的概念也被提出，Zhou 等[38]利用擴張的軟骨細胞、復合生物降解支架和體外培養技術，在體外構建了患者的特異性耳軟骨，首次隨訪 2.5 年，對 5 例小耳畸形患者進行了耳廓再造，軟骨形態成熟，取得了滿意的美學效果。Cohen 等[39]提出以 1∶1 的比例在人耳中植入人耳軟骨細胞和人骨髓間充質干細胞，在體內 3 個月后，單細胞耳廓軟骨細胞盤和 1∶1 的耳廓盤及耳部構建物在軟骨膜層顯示出束狀膠原纖維，其富含蛋白多糖沉積，形成類似于人耳軟骨的彈性蛋白纖維網絡，具有天然組織的蛋白質組成和機械剛度，這是組織工程學用于耳廓重建的關鍵一步。
3D 打印技術的興起也為 HFM 的手術治療帶來重大變革，尤其是 3D 生物打印技術的發展，將實現 HFM 患者頜骨、耳軟骨的精準再生修復，但目前更好的打印材料的選擇仍在研究當中，需要臨床醫學及工程學的共同推動發展[40]。
3.4 手術時機的選擇
目前針對 HFM 已出現并改良了多種手術方式，但對于手術時機的選擇尚存在爭議。如今有 2 種觀點：① 臨床上認為，半側顏面短小導致的雙側顏面不對稱是逐漸發展的，傾向于早期手術干預；② 雙側顏面不對稱相對穩定，傾向于延遲手術，待兒童骨骼發育成熟后再行手術治療。此處需要指出，以上 2 種觀點均認為，若患者存在氣道損害風險，應早期實施手術干預。Birgfeld 等[41]認為可以在不同年齡段分別行不同的治療，總結了不同時期 HFM 患者可采用的治療方法，并給出了具體的處理意見。在臨床工作中，應當根據患者的不同情況，選擇合適的時機，制定個性化治療方案進行綜合治療。毫無疑問，對于外觀和功能的重建，多學科合作的綜合治療才能獲得最佳效果。
4 總結與展望
HFM 主要影響患者面部對稱性和面容美觀，尤其是兒童患者，他們正處于心理發育的關鍵時期，常常因外觀問題而產生自卑等負面情緒，不能正常參與社交活動，而導致心理健康問題進一步惡化，因此，HFM 的矯治不僅僅是改變患者的外觀，更是通過改變外觀來間接干預患者的心理健康發展。正確及時的治療不僅可改善患者面部對稱性及美觀性，也能改善口腔頜面的功能。目前，由于 HFM 發病類型多種多樣，也沒有統一的治療標準，病因和發病機制并未明確，不同患者的治療方案仍具有較大的個性化差異，尤其是兒童患者，由于其處在生長發育的關鍵期，一次手術很難達到滿意的效果，甚至需要多次反復的修復。MDO 已發展的較為成熟，但既往的治療都集中在下頜骨的矯正上，部分患者上頜骨及顴骨的發育不全也需要矯正，手術時機應怎樣選擇？這個問題應當得到足夠的重視。同時，計算機輔助治療的優越性明顯，今后對于 HFM 患者的治療，應該適當普及計算機軟件的輔助。對面部軟組織畸形的治療也較為欠缺，同時移植脂肪的存活率也決定了面部軟組織矯正的對稱性，許多患者仍然需要接受多次自體脂肪移植手術來不斷修飾臉部輪廓，因此提高移植脂肪的存活率也成為 HFM 矯正需要攻克的難點。對于小耳畸形需行全耳再造的患者，將組織工程學方法進一步應用于臨床，提供更多的手術方式的選擇也成為了今后發展的重點。最后，我們應該追求為患者提供一種最佳選擇方案，減少手術干預痛苦，提高面部美觀和對稱性，使患者能形成健康的心理，保持自信、正常社交。
半側顏面短小畸形（hemifacial microsomia，HFM），又稱第一、二腮弓綜合征、側面發育不良、耳下頜發育不全或顳眼耳發育不良，其特征是一側面部及耳發育不全。典型的受累組織包括下頜骨的髁突和支、顴骨、上頜骨、外耳、顳骨和軟組織。在各種畸形中，下頜骨發育不全是導致面部不對稱的主要原因[1]。其臨床表現多有不同，部分病例常伴有耳畸形。該疾病可有多種臨床表現、不同程度的病變，現代醫學技術的發展使得該病的治療方案被不斷改進和創新，根據不同患者的具體情況定制治療方案也成為主流。本文針對現有治療方案，對耳畸形、骨骼畸形及軟組織發育不良 3 個方面的治療進展作一總結分析，為 HFM 的臨床治療提供參考。現報告如下。
1 病因及流行病學
HFM 發病率為 1/3 500～1/5 600，無明顯家族遺傳聚集性，多為散發病例，在顱頜面先天畸形病變中發病率僅低于唇腭裂[2]。HFM 右側比左側多見，比例約為 3∶2，雙側均受累者約占總病例數的 10%，多表現為雙側不對稱[3]。男性多于女性，比例約為 3∶2[4]。目前，其發病機制尚未明確，近年來有研究表明可能與遺傳因素、環境因素及母體內在因素有關[2]。多數研究表明，遺傳和環境因素對這種疾病的發生發展有可能存在共同作用。Poswillo[5]認為 HFM 是因鐙骨動脈出血引起第一、二鰓弓供血不足所致。腦神經嵴細胞（cranial neural crest cells，CNCC）參與顱頜面多種結構的形成。在這一過程中，CNCC 會沿著特定的路線進行遷移，各種因素引起其遷移異常同樣會造成 HFM。據最近報道，在胚胎發育過程中，Meckel 軟骨損傷也可能是 HFM 發生的原因之一[2]。Siebold 等[6]發現孕婦糖尿病、多胎妊娠、體質量指數偏高等因素可能導致胎兒患 HFM 的風險增加。此外，染色體異常和基因突變也可能是導致該病發生的原因，Spineli-Silva 等[7]發現在人類基因組中，22q11.2 區域的缺失或重復可能會導致 HFM 發生，同時會伴發一些先天性疾病，如先天性心臟病。Renkema 等[8]通過回顧大量病例發現部分 HFM 患者會伴有面部外病變，包括椎體、中樞神經系統、循環系統、呼吸系統、胃腸道以及泌尿生殖道病變，在雙側 HFM、較嚴重的下頜畸形、面神經或軟組織畸形患者中，面部外病變的發生率更高。
2 臨床表現及分型
HFM 可有多種臨床表現，常伴有多個部位的畸形，包括主要畸形和其他伴發畸形。主要畸形包括：單側或雙側下頜骨、顳下頜關節發育不良，外耳畸形及聽力障礙，顴骨、上頜骨發育不良，咬合平面傾斜，對應軟組織發育不良、大口畸形、面神經麻痹、面橫裂等。
HFM 分型方法主要有 Pruzansky 分型[9]、SAT 分型[10]、OMENS 分型以及 OMENS PLUS 分型[11]，后兩者目前應用較多。Pruzansky 分型[9]是根據下頜骨畸形的嚴重程度將 HFM 分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，成為選擇治療方案的重要參考。
SAT 分型由 David 等[10]提出，主要從骨骼畸形、耳廓畸形及軟組織畸形 3 個方面進行分類。
OMENS 分型類似于 SAT 分型法，從眼眶不對稱、下頜發育不良、耳畸形、面神經受損及軟組織發育不良等方面進行分型[11]。
Pruzansky 分型主要根據下頜骨畸形程度分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，其中Ⅱ型又可分為ⅡA 和ⅡB 型。這一分型方法可操作性較強，實用性較高，對于需進行下頜骨矯治的患者，一般采用 Pruzansky 分型[9]。
近年來隨著計算機技術的發展，將三維 CT 引入診斷中突出了傳統分類方法的不準確性和多變性，對當前臨床分型的方法提出了質疑，有學者認為有必要提出新的分類方法[12]。
3 臨床治療及進展
HFM 導致的面部畸形首先影響的是骨組織，其次是軟組織的發育不良和萎縮。在治療中，骨骼畸形和軟組織畸形均需要解決，在手術治療之前，通常需要進行 CT 及三維（three-dimensional，3D）成像，外科醫生可以通過圖像測量上頜和下頜中線的偏差、下頜分支高度的差異以及咬合的斜面。治療 HFM 的主要目標是：① 改善面部對稱性；② 改善咬合及下頜運動功能；③ 患者術后滿意度的提升[4]。HFM 的治療方向主要包括以下 4 點：① 延長下頜骨，如果存在顳頜關節缺如，則重建顳頜關節；② 修復軟組織塌陷；③ 矯正耳畸形；④ 矯正伴發畸形及面部、牙列的功能與整體美觀。
3.1 骨骼畸形的治療
目前普遍認為，輕度（PruzanskyⅠ型）患者在兒童時期通過正畸治療以及成年后輔以輪廓整形可達到較好的治療效果。中度（PruzanskyⅡA 型、部分ⅡB 型）患者，多采用下頜骨牽張成骨術（mandibular distraction osteogenesis，MDO）。對于重度（PruzanskyⅡB 型、Ⅲ型）患者，由于其下頜骨重度發育不良，牽張成骨術不足以恢復頜骨結構，常采用骨或肋骨移植治療，以重建顳下頜關節，同時再行 MDO。在 MDO 應用之前，早期的下頜骨重建是通過下頜骨截骨以及自體骨移植完成的，最常選用的移植物就是肋軟骨。1992 年，McCarthy 等[13]首次報道使用 MDO 成功治療 4 例年輕患者，該術式為顱面骨缺損的早期重建帶來了希望，其主要作用是延展下頜骨并形成穩定的結構，同時延長和擴充周圍的肌肉和軟組織。有研究指出，在 MDO 的過程中可能會出現面神經的損傷，尤其對新生兒來說，潛在的危險性非常大[14]。Wang 等[15] 在 71 例接受 MDO 的患者術后隨訪中發現，18.3% 的患者出現了不需干預或僅需非侵入性治療可解決的輕微事件，12.7% 的中度事件需要侵入性治療解決，不能通過侵入性治療解決的重大事件發生率為 5.6%。由于該術式在 HFM 患者中應用較為廣泛，因此，充分了解手術過程中和手術后發生的各種事故以盡量減少此類事故的發生率是非常重要的。
近年來，隨著現代醫學技術的發展，MDO 也經過了多次改良。對于手術時間較晚、年齡較大的患者，下頜骨牽張可能會導致牙列不能咬合、不能自然關閉，需要通過正頜手術來改善牙列關系使其可以自然關閉。有學者就此提出了上、下頜同時截骨牽引，對上頜骨進行 Le FortⅠ型截骨，可以同時延長上、下頜骨并向下牽引上頜骨。Mehrotra 等[16] 對 7 例半側顏面短小患者使用上頜下頜骨牽引矯治上頜斜面、垂直下頜支延長術及中線矯正術，方法為單側下頜截骨術、牽張器固定術、Le FortⅠ型截骨術、對側顴骨和頜間彈力肌固定術，所有患者均取得了滿意的雙側面部不對稱矯正。因此，同時行上頜、下頜牽張成骨術改善了面部外觀，避免了術后正畸的需要，縮短了治療周期。Wang 等[17]通過對比單純使用 MDO 矯治和 MDO 聯合下頜引導功能器械矯治，發現聯合應用組下頜支垂直伸長明顯，矯治及下頜偏曲明顯減少，骨骼和軟組織的對稱性明顯改善。側移的減少，使應用下頜引導功能器械咬合重建成為可能。Xu 等[18]通過對 10 年內 70 例 HFM 患者的頭部 CT 重建和分析分割、體積和頭部測量，證明了單側 HFM 患兒的上頜骨總量及上頜骨體積與下頜支高度及下頜體長度獨立相關，提示下頜骨發育不良與上頜畸形之間存在潛在的相互作用，該結論有助于對 HFM 患者面部骨骼畸形的認識和治療方案的設計。
自體組織移植重建下頜關節的手術方式近年來也得到了改良，可用于自體組織移植的組織包括：① 肋軟骨；② 胸、鎖骨；③ 髂骨；④ 帶血管蒂的復合組織瓣（腓骨、肩胛骨、跖骨等）；⑤ 下頜骨后緣。重建下頜關節最常見的并發癥就是關節僵直，Hirota 等[19]在對 1 例 PruzanskyⅢ型患者治療中，使用了肋軟骨移植重建了下頜窩，以此來防止重建支的錯位，然后在下頜窩和軟骨頭之間放置帶血管蒂的軟組織瓣用于預防關節僵直；術后隨訪 18 個月，患者恢復情況良好。
近年來，計算機技術飛速發展，其在臨床工作中的應用也越來越廣泛，計算機輔助手術治療也成為了一種精確、高效的治療方法。Tan 等[20]使用計算機輔助手術治療了 40 例 HFM 患者，將患者術前 3D-CT 掃描的圖像數據轉換為 DICOM 格式的 3D 頭顱測量數據，使用計算機軟件 MIMICS V18，基于 8 個參考解剖標志點、5 條測量線和下頜平面中線運行；選取下頜受累側的牽張矢量，反復模擬延伸過程，直至獲得滿意結果；手術指南使用 CAD/CAM-RP 技術創建，根據手術指南進行 MDO；術后隨訪 8 個月，與不使用計算機輔助手術的患者進行線性和體積評估來對比其精準性，采用 IBM、SPSS V21 進行簡單平均比較和配對t檢驗，最后發現，根據患者具體情況進行個性化計算機輔助指導，可以提高 MDO 的準確性，可以幫助識別下頜缺損，并確保達到術后的預期效果。Sun 等[21]也報道了 1 例使用計算機輔助技術進行矯正的患者，由于其左側下頜骨缺失較多，除使用計算機進行虛擬測量以外，還使用了 3D 打印技術，在虛擬骨表面生成有手術螺孔標記和截骨線的 2.5 mm 厚的手術模板進行打印，選擇可以和模板匹配的鈦板進行預彎曲，根據模板選擇自體肋軟骨并處理成合適的形狀，最后經過手術指南完成下頜骨矯正。此法通過手術模板的引導使計劃的截骨線和預鉆孔得以復制，從而允許精確的骨獲取和復位，大大降低了直接使用鈦板固定自體肋軟骨而導致術后產生移位的風險。
骨骼畸形矯正之后，后期經延長的骨組織可能由于肌肉及咬合的原因發生回縮，因此，后期的正畸治療也是十分必要的。
3.2 軟組織畸形的治療
HFM 患者的軟組織塌陷是多維的，包括皮膚、皮下組織、咀嚼肌及腮腺，都有不同程度的缺損，尤其在下頜骨牽張之后，由于骨組織的延長，周圍的軟組織被拉伸而導致軟組織變薄，從而形成更大的塌陷[22]。軟組織畸形的治療主要包括自體脂肪移植、筋膜移植、真皮脂肪游離移植、組織瓣移植。對于輕、中度的軟組織缺陷，自體脂肪填充是目前廣泛應用的方法。該手術簡單，創傷小，移植組織來源于自體，但是移植后部分脂肪顆粒會被吸收，需要連續多次注射，如若操作不當會發生脂肪栓塞等風險。對于面部某些填充脂肪不能存活的特殊部位，可采用真皮游離移植。嚴重軟組織缺損者可考慮組織瓣移植。Denadai 等[23]對 11 例 3～9 歲 HFM 患兒進行了單純自體脂肪移植，隨訪發現所有患者的面部整體對稱性均得到了定性增強。Tanna 等[24]在比較連續自體脂肪移植和微血管游離組織移植后，認為自體脂肪移植是骨骼畸形矯治后可以替代血管游離組織移植的方法，游離瓣組的平均手術次數比脂肪移植組少，但游離瓣組的手術時間要長得多，游離瓣組移植的軟組織體積和對稱性比脂肪移植組高 20%～25%，然而脂肪移植組并發癥發生率要更低。Abduch 等[25]評估了 17 例骨畸形矯正后采用自體脂肪移植修復軟組織的患者，長期評估后發現，無論患者發育不全的程度如何，使用真皮脂肪移植物矯正面部畸形均是有效的，有效率接近 100%。Battisti 等[26]對 1 例 18 歲 HFM 女性患者進行了游離旋髂淺動脈/腹壁淺下動脈筋膜脂肪瓣移植，術后恢復順利，面部外形畸形得到充分的矯正。該皮瓣具有雙重血管和柔韌的軟組織，在面部有良好的美學效果且對供區影響較小。上述方式各有利弊，但并不能將某一種模式完全應用在所有患者中，還是應該根據患者的實際情況決定手術方式。軟組織缺損的治療選擇應根據疾病的嚴重程度而定，輕度至中度軟組織缺損可通過連續脂肪移植修復。主要的軟組織缺損，最好的治療是使用筋膜游離組織移植。如需同時治療骨組織和軟組織缺損，可采用骨皮游離組織移植[27]。
假體移植物填充軟組織缺損多數選擇高密度多孔聚乙烯材料，可通過計算機三維 CT 成像指導預先成型或定制來滿足患者的不同需求。但目前對于假體植入物術后結果的研究非常有限。Masden 等[28]使用假體植入物復合自體脂肪移植治療了 1 例 HFM 患者的面部軟組織缺陷，結果表明，與單獨放置植入物相比，復合的自體脂肪填充形成了更加對稱和自然的面部輪廓，同時外科醫生可以使用脂肪來微調剩余不對稱的部位，這種方法也為假體移植物填充提供了一個新的思路。Yin 等[29] 在研究中發現，MDO、正畸治療、自體脂肪移植填充軟組織缺損、咬肌 A 型肉毒毒素注射聯合應用，可降低成人術后早期復發率，可作為成人 HFM 的一種綜合治療方案。
3.3 耳畸形的治療
與 HFM 相關的耳畸形包括外耳、外耳道和中耳結構，畸形范圍可從輕度發育不全到耳部完全缺失。HFM 伴發耳畸形與單純耳畸形的治療方案基本相同，輕度發育不全及杯狀耳的患者可以通過重塑現有的耳軟骨來治療。重度發育不全者需進行外耳再造。
目前常用的方法分為非皮膚軟組織擴張法耳廓再造術和皮膚軟組織擴張法耳廓再造術。前者包括 Tanzer 法、Brent 法和 Nagata 法。1959 年，Tanzer[30]報道了利用自體肋軟骨進行耳廓再造的可行性，開啟了外耳再造的新時代。此后，Brent[31]在此基礎上將其改進為經典的四期外耳再造術：即一期行肋軟骨雕刻成形并植入，二期行耳垂轉位術，三期支架翻起以及顱耳角形成，四期重建耳屏、耳甲腔。該術式避免了先進行耳垂轉位產生的瘢痕，是術后其他治療所需時間減少，整體治療進程被明顯縮短，但其最突出的并發癥就是肋軟骨支架外露，并且二期手術時需要取皮、植皮來滿足耳再造皮片的需要，同時產生一些皮片不能存活、壞死以及供皮區感染等并發癥。Nagata[32-35]對 Brent 法進行了改良，提出了二期耳再造法，一期為肋軟骨取出雕刻，利用乳突區皮瓣設計植入皮袋并植入耳支架，耳垂轉位；二期為肋軟骨塊移植、顳淺筋膜瓣轉移、中厚植皮的顱耳角成形術。該術式最突出的問題就是乳突區皮膚緊實、量少，不能滿足患者需求，也經過多次改良，但上述問題仍不能解決。皮膚軟組織擴張法主要包括擴張兩瓣法和擴張單瓣法，何樂人等[36]在大量臨床經驗基礎上，總結出八大處耳廓再造法，共分為 3 期：一期為乳突區植入皮膚擴張器；二期為耳廓再造：擴張器取出、耳垂轉位、擴張皮瓣轉移、耳支架制作及移植、創面封閉；三期為耳屏形成、耳甲腔形成、調整再造耳形態。該法在治療先天小耳畸形中適應力強，可根據患者的不同情況來調整手術方式。
近年來，除自體肋軟骨支架外，人造材料支架也逐步應用于臨床，例如高密度多孔聚乙烯（Medpor），使用人造支架可以避免供體部位出現并發癥，同時可以使一些年齡較小或胸圍發育不到位的兒童接受耳再造治療，并且人造材料的穩定性和硬度相比自體軟骨要更好。但使用 Medpor 支架出現支架外露的發生率較高[37]，因此限制了其應用。以鎳鈦記憶合金絲網作為支架進行耳廓再造目前處于動物實驗階段，暫時無法應用于臨床。
近年來，將組織工程學應用于耳再造的概念也被提出，Zhou 等[38]利用擴張的軟骨細胞、復合生物降解支架和體外培養技術，在體外構建了患者的特異性耳軟骨，首次隨訪 2.5 年，對 5 例小耳畸形患者進行了耳廓再造，軟骨形態成熟，取得了滿意的美學效果。Cohen 等[39]提出以 1∶1 的比例在人耳中植入人耳軟骨細胞和人骨髓間充質干細胞，在體內 3 個月后，單細胞耳廓軟骨細胞盤和 1∶1 的耳廓盤及耳部構建物在軟骨膜層顯示出束狀膠原纖維，其富含蛋白多糖沉積，形成類似于人耳軟骨的彈性蛋白纖維網絡，具有天然組織的蛋白質組成和機械剛度，這是組織工程學用于耳廓重建的關鍵一步。
3D 打印技術的興起也為 HFM 的手術治療帶來重大變革，尤其是 3D 生物打印技術的發展，將實現 HFM 患者頜骨、耳軟骨的精準再生修復，但目前更好的打印材料的選擇仍在研究當中，需要臨床醫學及工程學的共同推動發展[40]。
3.4 手術時機的選擇
目前針對 HFM 已出現并改良了多種手術方式，但對于手術時機的選擇尚存在爭議。如今有 2 種觀點：① 臨床上認為，半側顏面短小導致的雙側顏面不對稱是逐漸發展的，傾向于早期手術干預；② 雙側顏面不對稱相對穩定，傾向于延遲手術，待兒童骨骼發育成熟后再行手術治療。此處需要指出，以上 2 種觀點均認為，若患者存在氣道損害風險，應早期實施手術干預。Birgfeld 等[41]認為可以在不同年齡段分別行不同的治療，總結了不同時期 HFM 患者可采用的治療方法，并給出了具體的處理意見。在臨床工作中，應當根據患者的不同情況，選擇合適的時機，制定個性化治療方案進行綜合治療。毫無疑問，對于外觀和功能的重建，多學科合作的綜合治療才能獲得最佳效果。
4 總結與展望
HFM 主要影響患者面部對稱性和面容美觀，尤其是兒童患者，他們正處于心理發育的關鍵時期，常常因外觀問題而產生自卑等負面情緒，不能正常參與社交活動，而導致心理健康問題進一步惡化，因此，HFM 的矯治不僅僅是改變患者的外觀，更是通過改變外觀來間接干預患者的心理健康發展。正確及時的治療不僅可改善患者面部對稱性及美觀性，也能改善口腔頜面的功能。目前，由于 HFM 發病類型多種多樣，也沒有統一的治療標準，病因和發病機制并未明確，不同患者的治療方案仍具有較大的個性化差異，尤其是兒童患者，由于其處在生長發育的關鍵期，一次手術很難達到滿意的效果，甚至需要多次反復的修復。MDO 已發展的較為成熟，但既往的治療都集中在下頜骨的矯正上，部分患者上頜骨及顴骨的發育不全也需要矯正，手術時機應怎樣選擇？這個問題應當得到足夠的重視。同時，計算機輔助治療的優越性明顯，今后對于 HFM 患者的治療，應該適當普及計算機軟件的輔助。對面部軟組織畸形的治療也較為欠缺，同時移植脂肪的存活率也決定了面部軟組織矯正的對稱性，許多患者仍然需要接受多次自體脂肪移植手術來不斷修飾臉部輪廓，因此提高移植脂肪的存活率也成為 HFM 矯正需要攻克的難點。對于小耳畸形需行全耳再造的患者，將組織工程學方法進一步應用于臨床，提供更多的手術方式的選擇也成為了今后發展的重點。最后，我們應該追求為患者提供一種最佳選擇方案，減少手術干預痛苦，提高面部美觀和對稱性，使患者能形成健康的心理，保持自信、正常社交。