肝外膽管癌部分或完全阻塞膽汁流出道常導致黃疸，不僅會引發患者皮膚瘙癢，還可通過一系列病理生理過程破壞機體內環境，降低腫瘤可切除患者的手術耐受性，影響預后。術前膽道引流即減黃，可以解除膽道梗阻，但各種隨之出現的并發癥同樣會給治療造成不良影響。該文詳細闡述了不同減黃方式的弊端、術前減黃指征、不同類型肝外膽管癌的減黃選擇、肝外膽管癌術前減黃的并發癥及治療方式，旨在為臨床醫生提供參考，讓患者更好地受益于術前減黃。
引用本文： 史學偉, 張麗泳, 夏醫君. 肝外膽管癌所致黃疸的術前引流及并發癥防治策略. 華西醫學, 2021, 36(12): 1778-1782. doi: 10.7507/1002-0179.202009284 復制
膽管癌是目前發病率日益上升的消化道腫瘤，已躍升為肝膽胰系統腫瘤中發病率的第 2 位[1]。根據腫瘤起源于膽管樹的位置，可分為肝內膽管癌和肝外膽管癌，后者又可進一步分為肝門膽管癌及遠端膽管癌。肝外膽管癌患者早期無特異性臨床表現，黃疸是腫瘤中晚期可能出現的癥狀，其原因為腫瘤壓迫膽管腔導致膽汁淤積，膽道壓力增大合并膽管上皮受損，膽汁經竇周隙逆流入血，在此基礎上出現高膽紅素血癥和肝功能損害，導致凝血障礙及低蛋白血癥等復雜病理改變，進一步加重組織臟器的損傷，嚴重者可以引發多器官功能障礙。對于此類患者，根治性切除是唯一可能治愈疾病的方法，但因上述機制的影響，某些黃疸患者行根治性切除危險性極大，嚴重影響患者手術耐受性，繼而影響患者預后。術前減黃又名術前膽道引流，是減輕肝外膽管癌患者黃疸的重要方法，但術前減黃的優劣頗具爭議[2-6]。各種減黃方式均可能帶來不同的并發癥，如何將并發癥降到最低，從而使膽道引流效益最大化，是臨床工作者關注的焦點。本文總結了術前減黃的弊端、指征、不同類型肝外膽管癌的減黃選擇、肝外膽管癌術前減黃的并發癥及治療方式，旨在為臨床醫生提供參考。
1 術前減黃概述
術前減黃指通過微創或無創的方式將導管支架等器材，在影像設備輔助下導引進膽道系統的阻塞部位，對其進行疏導的一系列治療技術，可有效緩解膽道阻塞癥狀，恢復肝細胞功能，提高患者的生活質量及術前身體狀態。1935 年 Whipple 等[2]首次提出術前減黃的觀點，即如果術前膽囊造瘺引流膽汁，3～4 周再次行根治性手術切除，可以提高患者對手術的耐受性。之后引流膽汁的方式經歷了從傳統意義上開腹膽囊造瘺術和膽囊腸道吻合術等，飛速發展到如今的內鏡及介入下的體外膽道引流術。Shaib 等[3]發現，肝外膽管癌直接手術組患者的術后病死率明顯高于術前減黃組。而術前減黃還被發現可以明顯減少右半肝切除患者的病死率，同時可以減少肝門部膽管癌患者的手術時間、術后出血量及肝衰竭發生風險[4]。此外，肝門膽管癌患者行術前減黃可以改善肝臟功能，緩解術前急性膽管炎，也可以促進剩余肝門靜脈栓塞術后再生，同時可以直觀了解膽道樹情況，促進精準估測腫瘤可切除范圍，有助于降低手術風險[5]。然而，有學者持不同態度，認為術前減黃不僅無法夠降低患者術后病死率，而且會導致患者出現嚴重并發癥[6]。
2 各種術前減黃方式的弊端
術前減黃可分為體外引流及內鏡引流 2 種方式，分別包括經皮經肝穿刺膽道引流（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）和由內鏡逆行胰膽管造影術衍生出的內鏡下鼻膽管引流（endoscopicnaso-biliary drainage，ENBD）及內鏡下膽道支架引流（endoscopic biliary stent，EBS）。然而，所有減黃方式都可能引起并發癥，如感染或腫瘤種植轉移等，嚴重者可危及患者生命[7-11]。
2.1 PTBD
PTBD 是最常用的減黃方法，其操作簡單，但是作為一種外引流方法，可能導致水電解質紊亂，操作過程中也可能發生膽道出血、急性膽管炎、引流管脫落、膽漏或氣胸等并發癥，且有腫瘤沿穿刺管道播散的報道[7-8]。
2.2 ENBD
ENBD 可能導致急性胰腺炎，發生率為 5%，此外也可能引起膽管炎、鼻腔不適、逆行膽道感染或腫瘤轉移等并發癥，因此出于對患者耐受程度的考慮，一般不進行兩側膽管引流[9]。
2.3 EBS
EBS 也可能導致急性胰腺炎，作為內引流的方法，其能夠避免膽汁丟失引起的電解質紊亂等癥狀，但是易出現逆行膽道感染導致膽管炎、胰腺炎、支架堵塞或移位脫落等并發癥，同時支架會刺激肝門，加重炎癥反應及手術難度，但出現腫瘤種植轉移的可能性較小[10]。
2.4 其他
血漿吸附耦合技術也可以降低血液中的膽紅素，以達到減輕黃疸的目的[11]。但該方法用于肝外膽管癌所致黃疸的術前減黃還缺少循證醫學證據。
3 術前減黃指征
并非所有肝外膽管癌合并梗阻性黃疸的患者都需要術前減黃。早期有學者認為，對于可以行手術切除的患者，術中若需要切除大部分肝臟，則需要及早行膽汁引流以緩解黃疸癥狀，肝細胞也可以恢復其凝血、免疫和再生等功能[12]。另外術前膽紅素水平較高、高齡、黃疸持續時間長、身體狀況較差而需要較長時間進行圍手術期準備的患者需要術前減黃則是大多數學者的意見[13]。術前是否減黃通常從以下幾方面來權衡[5, 14-16]：① 術前膽紅素水平與患者年齡的合并因素，若“患者年齡（歲）×3+總膽紅素（μmol/L）”計算所得值大于 450 則進行減黃，若患者采用保肝等基礎治療后效果理想且該值低于 450 則不必進行膽道引流；② 計劃行大范圍肝切除時，預測術后殘余肝組織<30%可作為膽道引流的指征，另外術前總膽紅素水平>340 μmol/L 且預估術中需要切除大范圍肝臟時也推薦行膽道引流；③ 急性膽管炎可顯著增加肝外膽管癌患者術后并發癥的風險，積極行 PTBD 可以有效緩解術前急性膽管炎，因此合并急性膽管炎時也建議行膽道引流；④ 黃疸持續時間長、身體狀況較差的患者術后死亡風險高，營養狀況改善后再行手術有利于改善患者肝臟功能和免疫功能，提高患者生存質量，因此對這類患者也推薦術前減黃。
4 不同類型肝外膽管癌的減黃選擇
內鏡下取活檢對于精確快速地對肝外膽管癌作出診斷具有獨特的優勢，因此內鏡引流的診斷價值高于 PTBD，但相比內鏡下引流，行 PTBD 患者的生存率更低[17]，而 PTBD 較內鏡引起膽管炎或胰腺炎的風險更低[18]。內鏡引流的減黃方法中，與 EBS 相比，ENBD 引發膽道感染的風險較低，并且醫生可以監測引流情況，但因其引流管會通過鼻腔，肝外膽管癌患者需要長時間的圍手術期準備，多會導致患者不適而難以耐受[19]。對于需要長期引流的患者，EBS 可以作為 ENBD 的續貫治療[20]。而對于合并不同梗阻部位的肝外膽管癌患者，其手術方式、黃疸水平和全身影響有很大差異，術前減黃時也應個體化考慮。
4.1 肝門部膽管癌
肝門部膽管癌常合并高位膽道梗阻，預后較差，對病變無遠處轉移且可以耐受的患者常用根治性切除術。對于伴有嚴重營養不良、肝腎功能障礙和門靜脈栓塞的患者，術前減黃可有效改善根治性肝切除術前的身體狀況。治療有遠處轉移和不能耐受的患者時，姑息減黃可改善其生存質量，在一定程度上延長生命，也可行右前葉或左外葉肝膽管空腸吻合術的內引流術式達到減黃效果。但因肝門部膽汁流出道被病灶侵犯，經內鏡逆行性胰膽管造影的 2 種方式均較為困難，臨床上常用 PTBD。
4.2 中段膽管癌
不侵犯肝臟及膽總管下端的中段膽管癌合并膽道梗阻時，手術方式一般為直接切除膽管并清掃淋巴結，其病變轉移常首先累及門靜脈、肝臟和膽總管下端，未發生轉移時一般不行術前減黃，以免耽誤最佳手術時間。
4.3 遠端膽管癌
遠端膽管癌為膽總管下段癌，因其靠近乏特式壺腹與胰管開口處、十二指腸乳頭，常采用針對壺腹周圍癌的術式 Whipple 手術。能進行手術的患者無需減黃，可以直接切除膽管十二指腸球后段以下部分。而對于發生病變遠處轉移而不能進行手術的患者，術前減黃可以減輕患者梗阻癥狀，改善生活質量。對 88 例遠端膽管癌患者術前減黃的研究顯示，PTBD 組術后總生存率明顯低于 ENBD，因此內鏡引流可能是最合適的減黃方式[21]。此外也可行膽囊切除術、膽管空腸吻合術或膽囊空腸吻合術達到減黃效果。
5 肝外膽管癌術前減黃的并發癥及治療方式
黃疸患者減黃的過程中可能出現諸多并發癥，包括引流部位的出血、穿孔、膽管炎、水電解質失衡、導管相關腫瘤種植轉移等，不僅會降低引流效果，同時也會對患者造成痛苦，更甚者可能危及生命。因此為減少并發癥對患者造成危害，提高引流效果，臨床醫生應該熟悉并發癥的發生機制及應對策略，現就幾種嚴重并發癥的產生原因及其應對策略作簡要分析。
5.1 膽管炎
肝外膽管癌所致黃疸患者膽道壓力明顯升高，高于 10～15 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）時，肝細胞會停止分泌膽汁，導致膽汁淤積于膽道內，引發細菌大量繁殖，肝功能降低使得機體免疫功能大幅下降，因此導管相關性感染更易發生，行術前減黃的患者中，膽管炎發生率為 12%～41%[22]。膽管炎起病急驟，能在較短時間內引起感染性休克，是造成治療失敗和患者術前死亡的重要原因[23]，因此探討如何減少膽管炎迫在眉睫。
對于膽管炎的預防，可以在給予患者營養支持的基礎上早期給予谷氨酰胺，避免小腸絨毛萎縮引起菌群易位和內毒素入侵，阻斷全身炎癥反應綜合征的發生，從而降低膽管炎發生的可能[24]，同時引流應該有的放矢，根據患者疾病狀態與梗阻部位選擇不同引流方式[25]。對于需要長時間引流以及需要行術前膽道造影的患者，為降低膽管炎發生，應推薦盡量選擇 PTBD 進行減黃，因為 PTBD 引流較內鏡引流發生膽管炎的概率更低[26]。
5.2 急性腎損傷
梗阻性黃疸患者常出現血流動力學改變與體液紊亂，作為膽汁成分之一的牛磺膽酸鈉具有利鈉的作用，體內的膽鹽對腎臟、心肌具有細胞毒作用，可影響心肌收縮力，導致心輸出量下降和腎臟灌流不足，在此種環境下，給予體外長期引流膽汁勢必會進一步造成水電解質紊亂，引起循環衰竭，繼而出現腎前性腎衰[27]。而長期大量引流膽汁也可致患者液體補充不足，導致基礎腎功能下降而導致急性腎損傷。
面對腎功能不全患者時，選用 PTBD 尤其需要警惕，應密切觀察患者出入量，早期識別體液不足，保持水電解質平衡。對于高引流量的患者，應用奧曲肽降低膽汁排泄量雖有文獻支持[28]，但仍缺乏大規模臨床研究，其安全性及有效性仍需進一步探討。因此，對于此類患者，在保持水電解質平衡的基礎上盡可能減少引流時間仍是主要的預防方案。
5.3 導管相關腫瘤種植轉移
導管相關腫瘤種植轉移的發生率雖低，但可能造成患者嚴重預后不良，而其發生機制尚不明確[29]。有學者指出對于導管相關腫瘤種植轉移，病理類型多為腺癌，且中高分化腫瘤較低分化腫瘤更容易引發導管植入轉移[30]；而就不同內鏡方式而言，PTBD 后發生腫瘤轉移的危險性更高[31]。此外，頻繁進行操作和引流管鄰近的多種解剖結構被癌性膽汁經導管通路污染都會引起轉移[32]。研究顯示，在肝外膽管癌患者中，術中預防性切除針道可以明顯降低導管相關腫瘤種植轉移的發生，但導管穿行于腹壁、腹腔甚至實質器官中，徹底切除導管路徑周邊組織相對困難，曾有學者嘗試導管內注射乙醇，但療效不穩定[33-34]。當肝外膽管癌所致黃疸患者 PTBD 術后出現胸壁穿刺部位皮下腫物時，要高度懷疑腫瘤沿導管轉移的可能，手術切除轉移灶部位的皮膚、肋間肌肉、胸膜及部分肋骨可能取得良好的效果[8]，術后還應定期行影像學檢查及血清腫瘤標志物監測，以便早期發現、早期干預。
6 小結與展望
綜上，通過對不同病理類型肝外膽管癌術前減黃的總結不難發現，在不發生轉移的前提下，中段膽管癌和下端膽管癌行常規術前減黃對術后死亡風險并無明顯作用，甚至肝門部膽管癌行左半肝切除術前減黃反而可能增加死亡風險。這一現象引發出了一系列思考，如果按照現有的機制推測，術前減黃可以恢復部分肝細胞的功能，使凝血功能、免疫功能得到改善，促進術后傷口愈合，增強患者的耐受力，肝細胞再生功能的改善有助于部分肝切除術后的肝再生，同時還可以緩解膽道壓力，那么術前減黃應該對任何類型的肝外膽管癌均有作用，然而現狀卻并非如此。筆者推測可能是減黃后并發癥所致，因此對并發癥的預防與早期干預會使患者更好地受益于術前減黃。此外，對比不同類型肝外膽管癌可發現，膽囊在其中也會起到重要作用。肝門部膽管癌的梗阻范圍在膽囊管與肝管的匯合點及以上，阻塞的膽汁直接逆流入肝入血，黃疸癥狀出現直接且迅猛，術前減黃在一定范圍內可以有效恢復肝細胞的功能。在匯合點以下的膽管癌雖然也出現梗阻，但膽汁可以流入膽囊。膽道高壓和梗阻有可能會使膽囊內膜細胞代償性地改變通透性，由于在膽囊進行物質交換的血管和血流并不多，血膽紅素的升高可能并不明顯，而膽囊代償性地提高儲存和濃縮功能后，肝細胞受到膽汁影響的時間得到一定推移，而當肝臟開始淤積膽汁時，膽汁已被高度濃縮，肝細胞受到嚴重沖擊，失去功能難以再生，此時引流膽汁也許并不能挽救肝臟，只是與手術切除梗阻部位起到的解除膽道壓力作用重合，無法達到疊加效果。而筆者對肝左葉和肝右葉切除減黃的不同影響暫無合理猜測，考慮也許與術式的分界點、左右肝管的束支范圍、膽囊的植物神經作用等相關。這一機制也許是解決肝外膽管癌精準治療問題的重要環節，亟待進一步深入研究與探討，未來仍需要更多循證醫學證據。現階段，在對肝外膽管癌合并梗阻性黃疸的患者術前減黃時，臨床工作者應個體化考量，在全面研判患者術前各項實驗室指標及身體機能狀態后，合理運用不同減黃方式。唯有如此，才可以將其作為一把“利刃”成功、滿意地運用于肝外膽管癌患者的術前管理中。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
膽管癌是目前發病率日益上升的消化道腫瘤，已躍升為肝膽胰系統腫瘤中發病率的第 2 位[1]。根據腫瘤起源于膽管樹的位置，可分為肝內膽管癌和肝外膽管癌，后者又可進一步分為肝門膽管癌及遠端膽管癌。肝外膽管癌患者早期無特異性臨床表現，黃疸是腫瘤中晚期可能出現的癥狀，其原因為腫瘤壓迫膽管腔導致膽汁淤積，膽道壓力增大合并膽管上皮受損，膽汁經竇周隙逆流入血，在此基礎上出現高膽紅素血癥和肝功能損害，導致凝血障礙及低蛋白血癥等復雜病理改變，進一步加重組織臟器的損傷，嚴重者可以引發多器官功能障礙。對于此類患者，根治性切除是唯一可能治愈疾病的方法，但因上述機制的影響，某些黃疸患者行根治性切除危險性極大，嚴重影響患者手術耐受性，繼而影響患者預后。術前減黃又名術前膽道引流，是減輕肝外膽管癌患者黃疸的重要方法，但術前減黃的優劣頗具爭議[2-6]。各種減黃方式均可能帶來不同的并發癥，如何將并發癥降到最低，從而使膽道引流效益最大化，是臨床工作者關注的焦點。本文總結了術前減黃的弊端、指征、不同類型肝外膽管癌的減黃選擇、肝外膽管癌術前減黃的并發癥及治療方式，旨在為臨床醫生提供參考。
1 術前減黃概述
術前減黃指通過微創或無創的方式將導管支架等器材，在影像設備輔助下導引進膽道系統的阻塞部位，對其進行疏導的一系列治療技術，可有效緩解膽道阻塞癥狀，恢復肝細胞功能，提高患者的生活質量及術前身體狀態。1935 年 Whipple 等[2]首次提出術前減黃的觀點，即如果術前膽囊造瘺引流膽汁，3～4 周再次行根治性手術切除，可以提高患者對手術的耐受性。之后引流膽汁的方式經歷了從傳統意義上開腹膽囊造瘺術和膽囊腸道吻合術等，飛速發展到如今的內鏡及介入下的體外膽道引流術。Shaib 等[3]發現，肝外膽管癌直接手術組患者的術后病死率明顯高于術前減黃組。而術前減黃還被發現可以明顯減少右半肝切除患者的病死率，同時可以減少肝門部膽管癌患者的手術時間、術后出血量及肝衰竭發生風險[4]。此外，肝門膽管癌患者行術前減黃可以改善肝臟功能，緩解術前急性膽管炎，也可以促進剩余肝門靜脈栓塞術后再生，同時可以直觀了解膽道樹情況，促進精準估測腫瘤可切除范圍，有助于降低手術風險[5]。然而，有學者持不同態度，認為術前減黃不僅無法夠降低患者術后病死率，而且會導致患者出現嚴重并發癥[6]。
2 各種術前減黃方式的弊端
術前減黃可分為體外引流及內鏡引流 2 種方式，分別包括經皮經肝穿刺膽道引流（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）和由內鏡逆行胰膽管造影術衍生出的內鏡下鼻膽管引流（endoscopicnaso-biliary drainage，ENBD）及內鏡下膽道支架引流（endoscopic biliary stent，EBS）。然而，所有減黃方式都可能引起并發癥，如感染或腫瘤種植轉移等，嚴重者可危及患者生命[7-11]。
2.1 PTBD
PTBD 是最常用的減黃方法，其操作簡單，但是作為一種外引流方法，可能導致水電解質紊亂，操作過程中也可能發生膽道出血、急性膽管炎、引流管脫落、膽漏或氣胸等并發癥，且有腫瘤沿穿刺管道播散的報道[7-8]。
2.2 ENBD
ENBD 可能導致急性胰腺炎，發生率為 5%，此外也可能引起膽管炎、鼻腔不適、逆行膽道感染或腫瘤轉移等并發癥，因此出于對患者耐受程度的考慮，一般不進行兩側膽管引流[9]。
2.3 EBS
EBS 也可能導致急性胰腺炎，作為內引流的方法，其能夠避免膽汁丟失引起的電解質紊亂等癥狀，但是易出現逆行膽道感染導致膽管炎、胰腺炎、支架堵塞或移位脫落等并發癥，同時支架會刺激肝門，加重炎癥反應及手術難度，但出現腫瘤種植轉移的可能性較小[10]。
2.4 其他
血漿吸附耦合技術也可以降低血液中的膽紅素，以達到減輕黃疸的目的[11]。但該方法用于肝外膽管癌所致黃疸的術前減黃還缺少循證醫學證據。
3 術前減黃指征
并非所有肝外膽管癌合并梗阻性黃疸的患者都需要術前減黃。早期有學者認為，對于可以行手術切除的患者，術中若需要切除大部分肝臟，則需要及早行膽汁引流以緩解黃疸癥狀，肝細胞也可以恢復其凝血、免疫和再生等功能[12]。另外術前膽紅素水平較高、高齡、黃疸持續時間長、身體狀況較差而需要較長時間進行圍手術期準備的患者需要術前減黃則是大多數學者的意見[13]。術前是否減黃通常從以下幾方面來權衡[5, 14-16]：① 術前膽紅素水平與患者年齡的合并因素，若“患者年齡（歲）×3+總膽紅素（μmol/L）”計算所得值大于 450 則進行減黃，若患者采用保肝等基礎治療后效果理想且該值低于 450 則不必進行膽道引流；② 計劃行大范圍肝切除時，預測術后殘余肝組織<30%可作為膽道引流的指征，另外術前總膽紅素水平>340 μmol/L 且預估術中需要切除大范圍肝臟時也推薦行膽道引流；③ 急性膽管炎可顯著增加肝外膽管癌患者術后并發癥的風險，積極行 PTBD 可以有效緩解術前急性膽管炎，因此合并急性膽管炎時也建議行膽道引流；④ 黃疸持續時間長、身體狀況較差的患者術后死亡風險高，營養狀況改善后再行手術有利于改善患者肝臟功能和免疫功能，提高患者生存質量，因此對這類患者也推薦術前減黃。
4 不同類型肝外膽管癌的減黃選擇
內鏡下取活檢對于精確快速地對肝外膽管癌作出診斷具有獨特的優勢，因此內鏡引流的診斷價值高于 PTBD，但相比內鏡下引流，行 PTBD 患者的生存率更低[17]，而 PTBD 較內鏡引起膽管炎或胰腺炎的風險更低[18]。內鏡引流的減黃方法中，與 EBS 相比，ENBD 引發膽道感染的風險較低，并且醫生可以監測引流情況，但因其引流管會通過鼻腔，肝外膽管癌患者需要長時間的圍手術期準備，多會導致患者不適而難以耐受[19]。對于需要長期引流的患者，EBS 可以作為 ENBD 的續貫治療[20]。而對于合并不同梗阻部位的肝外膽管癌患者，其手術方式、黃疸水平和全身影響有很大差異，術前減黃時也應個體化考慮。
4.1 肝門部膽管癌
肝門部膽管癌常合并高位膽道梗阻，預后較差，對病變無遠處轉移且可以耐受的患者常用根治性切除術。對于伴有嚴重營養不良、肝腎功能障礙和門靜脈栓塞的患者，術前減黃可有效改善根治性肝切除術前的身體狀況。治療有遠處轉移和不能耐受的患者時，姑息減黃可改善其生存質量，在一定程度上延長生命，也可行右前葉或左外葉肝膽管空腸吻合術的內引流術式達到減黃效果。但因肝門部膽汁流出道被病灶侵犯，經內鏡逆行性胰膽管造影的 2 種方式均較為困難，臨床上常用 PTBD。
4.2 中段膽管癌
不侵犯肝臟及膽總管下端的中段膽管癌合并膽道梗阻時，手術方式一般為直接切除膽管并清掃淋巴結，其病變轉移常首先累及門靜脈、肝臟和膽總管下端，未發生轉移時一般不行術前減黃，以免耽誤最佳手術時間。
4.3 遠端膽管癌
遠端膽管癌為膽總管下段癌，因其靠近乏特式壺腹與胰管開口處、十二指腸乳頭，常采用針對壺腹周圍癌的術式 Whipple 手術。能進行手術的患者無需減黃，可以直接切除膽管十二指腸球后段以下部分。而對于發生病變遠處轉移而不能進行手術的患者，術前減黃可以減輕患者梗阻癥狀，改善生活質量。對 88 例遠端膽管癌患者術前減黃的研究顯示，PTBD 組術后總生存率明顯低于 ENBD，因此內鏡引流可能是最合適的減黃方式[21]。此外也可行膽囊切除術、膽管空腸吻合術或膽囊空腸吻合術達到減黃效果。
5 肝外膽管癌術前減黃的并發癥及治療方式
黃疸患者減黃的過程中可能出現諸多并發癥，包括引流部位的出血、穿孔、膽管炎、水電解質失衡、導管相關腫瘤種植轉移等，不僅會降低引流效果，同時也會對患者造成痛苦，更甚者可能危及生命。因此為減少并發癥對患者造成危害，提高引流效果，臨床醫生應該熟悉并發癥的發生機制及應對策略，現就幾種嚴重并發癥的產生原因及其應對策略作簡要分析。
5.1 膽管炎
肝外膽管癌所致黃疸患者膽道壓力明顯升高，高于 10～15 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）時，肝細胞會停止分泌膽汁，導致膽汁淤積于膽道內，引發細菌大量繁殖，肝功能降低使得機體免疫功能大幅下降，因此導管相關性感染更易發生，行術前減黃的患者中，膽管炎發生率為 12%～41%[22]。膽管炎起病急驟，能在較短時間內引起感染性休克，是造成治療失敗和患者術前死亡的重要原因[23]，因此探討如何減少膽管炎迫在眉睫。
對于膽管炎的預防，可以在給予患者營養支持的基礎上早期給予谷氨酰胺，避免小腸絨毛萎縮引起菌群易位和內毒素入侵，阻斷全身炎癥反應綜合征的發生，從而降低膽管炎發生的可能[24]，同時引流應該有的放矢，根據患者疾病狀態與梗阻部位選擇不同引流方式[25]。對于需要長時間引流以及需要行術前膽道造影的患者，為降低膽管炎發生，應推薦盡量選擇 PTBD 進行減黃，因為 PTBD 引流較內鏡引流發生膽管炎的概率更低[26]。
5.2 急性腎損傷
梗阻性黃疸患者常出現血流動力學改變與體液紊亂，作為膽汁成分之一的牛磺膽酸鈉具有利鈉的作用，體內的膽鹽對腎臟、心肌具有細胞毒作用，可影響心肌收縮力，導致心輸出量下降和腎臟灌流不足，在此種環境下，給予體外長期引流膽汁勢必會進一步造成水電解質紊亂，引起循環衰竭，繼而出現腎前性腎衰[27]。而長期大量引流膽汁也可致患者液體補充不足，導致基礎腎功能下降而導致急性腎損傷。
面對腎功能不全患者時，選用 PTBD 尤其需要警惕，應密切觀察患者出入量，早期識別體液不足，保持水電解質平衡。對于高引流量的患者，應用奧曲肽降低膽汁排泄量雖有文獻支持[28]，但仍缺乏大規模臨床研究，其安全性及有效性仍需進一步探討。因此，對于此類患者，在保持水電解質平衡的基礎上盡可能減少引流時間仍是主要的預防方案。
5.3 導管相關腫瘤種植轉移
導管相關腫瘤種植轉移的發生率雖低，但可能造成患者嚴重預后不良，而其發生機制尚不明確[29]。有學者指出對于導管相關腫瘤種植轉移，病理類型多為腺癌，且中高分化腫瘤較低分化腫瘤更容易引發導管植入轉移[30]；而就不同內鏡方式而言，PTBD 后發生腫瘤轉移的危險性更高[31]。此外，頻繁進行操作和引流管鄰近的多種解剖結構被癌性膽汁經導管通路污染都會引起轉移[32]。研究顯示，在肝外膽管癌患者中，術中預防性切除針道可以明顯降低導管相關腫瘤種植轉移的發生，但導管穿行于腹壁、腹腔甚至實質器官中，徹底切除導管路徑周邊組織相對困難，曾有學者嘗試導管內注射乙醇，但療效不穩定[33-34]。當肝外膽管癌所致黃疸患者 PTBD 術后出現胸壁穿刺部位皮下腫物時，要高度懷疑腫瘤沿導管轉移的可能，手術切除轉移灶部位的皮膚、肋間肌肉、胸膜及部分肋骨可能取得良好的效果[8]，術后還應定期行影像學檢查及血清腫瘤標志物監測，以便早期發現、早期干預。
6 小結與展望
綜上，通過對不同病理類型肝外膽管癌術前減黃的總結不難發現，在不發生轉移的前提下，中段膽管癌和下端膽管癌行常規術前減黃對術后死亡風險并無明顯作用，甚至肝門部膽管癌行左半肝切除術前減黃反而可能增加死亡風險。這一現象引發出了一系列思考，如果按照現有的機制推測，術前減黃可以恢復部分肝細胞的功能，使凝血功能、免疫功能得到改善，促進術后傷口愈合，增強患者的耐受力，肝細胞再生功能的改善有助于部分肝切除術后的肝再生，同時還可以緩解膽道壓力，那么術前減黃應該對任何類型的肝外膽管癌均有作用，然而現狀卻并非如此。筆者推測可能是減黃后并發癥所致，因此對并發癥的預防與早期干預會使患者更好地受益于術前減黃。此外，對比不同類型肝外膽管癌可發現，膽囊在其中也會起到重要作用。肝門部膽管癌的梗阻范圍在膽囊管與肝管的匯合點及以上，阻塞的膽汁直接逆流入肝入血，黃疸癥狀出現直接且迅猛，術前減黃在一定范圍內可以有效恢復肝細胞的功能。在匯合點以下的膽管癌雖然也出現梗阻，但膽汁可以流入膽囊。膽道高壓和梗阻有可能會使膽囊內膜細胞代償性地改變通透性，由于在膽囊進行物質交換的血管和血流并不多，血膽紅素的升高可能并不明顯，而膽囊代償性地提高儲存和濃縮功能后，肝細胞受到膽汁影響的時間得到一定推移，而當肝臟開始淤積膽汁時，膽汁已被高度濃縮，肝細胞受到嚴重沖擊，失去功能難以再生，此時引流膽汁也許并不能挽救肝臟，只是與手術切除梗阻部位起到的解除膽道壓力作用重合，無法達到疊加效果。而筆者對肝左葉和肝右葉切除減黃的不同影響暫無合理猜測，考慮也許與術式的分界點、左右肝管的束支范圍、膽囊的植物神經作用等相關。這一機制也許是解決肝外膽管癌精準治療問題的重要環節，亟待進一步深入研究與探討，未來仍需要更多循證醫學證據。現階段，在對肝外膽管癌合并梗阻性黃疸的患者術前減黃時，臨床工作者應個體化考量，在全面研判患者術前各項實驗室指標及身體機能狀態后，合理運用不同減黃方式。唯有如此，才可以將其作為一把“利刃”成功、滿意地運用于肝外膽管癌患者的術前管理中。
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