引用本文： 馬亞楠, 肖柳珍, 趙自平, 孔艷霞, 林穎熹. 廣東省縣級區域綜合醫院骨科質量控制與管理現狀研究. 華西醫學, 2021, 36(6): 776-781. doi: 10.7507/1002-0179.202009223 復制
醫療質量直接關系到人民群眾的健康權益和對醫療服務的切身感受，也是我國醫療衛生體制改革的重要內容和發展的本質基礎[1-3]。近年來，骨科疾病已經成為心腦血管疾病之后的另外一個高發慢性病種，人民群眾對骨科醫療保健的需求越來越大[4]。由于我國醫療衛生資源分布失衡，衛生資源的配置從整體來看，基本上呈倒三角塔結構分布，地級市區域性醫療機構以及城鎮、農村、偏遠地區、邊緣地區的衛生資源配置有一定的局限性[5]。而醫療質量是醫療服務的首要核心[6]，除各大省會等經濟高速發展的城市之外的骨病患者常難以及時得到有效的診斷和治療，看病難的問題依然存在[7]。此外，很多縣級區域綜合醫院醫療水平和醫療質量落后，缺乏有效的運營和高效管理能力，不具備骨科學科的建設管理能力和科學技術研發能力，無法滿足患者對醫療資源和醫療技術水平的需求[8]，因此需要提高對縣域綜合醫院骨科發展的重視。本研究對廣東省內 22 所縣級醫院的骨科質量控制與管理現狀進行調查，以期了解縣域綜合醫院骨科質量控制與管理存在的問題，為進一步完善骨科質量控制及標準規范提供依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象和調查時間
從加入廣東省縣級區域骨科聯盟的 51 所醫院中以區域劃分進行分層抽樣調查，抽取以廣州為中心的東南西北 4 個區域醫院共 22 所。調查時間為 2019 年 6 月—2020 年 7 月。
1.2 方法
1.2.1 調查內容
結合原國家衛生和計劃生育委員會印發的評價指標《縣醫院醫療服務能力基本標準和推薦標準》以及適用于各級綜合醫院和專科醫院的《醫療質量評價體系與考核標準》進行問卷設計[9-10]。此外，考慮到本課題的研究范圍及研究目的，在問卷中還增加了對骨科組織管理以及醫療技術水平的關注度，設計了適用于廣東省內縣域綜合醫院的骨科建設與管理相關的問卷調查表，并經專家咨詢，對問卷內容進行修改調整形成最后問卷，其中包括組織管理、設施與設備、醫療技術水平和醫療質量。組織管理包括科室設置、人員配備和科室管理。設施與設備包括建筑布局、設備配置和設備管理。醫療技術水平包括醫療服務能力總體水平、開展關鍵技術水平和代表病種平均住院天數。醫療質量包括質量管理、質量改進和醫院感染管理。
1.2.2 指標設定
本次調查中，問卷所設置的“組織管理”“設施與設備”“醫療技術水平”和“醫療質量”4 個版塊的分值根據咨詢意見和權重結果分別賦值為 30、20、17、33 分。調查問卷最終得分的評級設定為：≥90 分為優秀，≥80 分且<90 分為良好，≥60 分且<80 分為及格，<60 分為不及格。將全部二級項目（12 項）納入統計，并計算單項得分占單項總分的百分比，界定為 4 個等級：≥90%、≥80% 且<90%、≥60% 且<80% 和<60%，其中<80% 定義為該項目不合格。不合格率=不合格醫院數/總調查醫院數。
1.2.3 質量控制
第一階段—理論研究：在進行本次研究之前，認真回顧和掌握有關文獻檢索的相關理論、方法學知識和政策，確定本次研究的檢索途徑，結合本研究項目指導老師的意見，對檢索詞和檢索策略進行斟酌調整與確定，以確保對本研究相關政策解讀的科學性與正確性。
第二階段—現場調研：一是調研前期，即通過使用數據庫檢索、查閱相關政府網站等途徑搜集資料，充分了解案例縣域綜合醫院總體發展情況及骨科建設與管理基本情況，認真查閱學習問卷設計相關知識，通過專家咨詢和訪談，逐步對問卷內容進行修改和完善，以確保調查問卷的質量；二是調研階段，即統一該問卷發放的程序、要求和標準，即時核查填寫問卷的內容，確保問卷回收的質量，現場調研階段時，對案例醫院填寫的問卷調查表的每一項內容進行實際資料現場核查，對與實際情況差異較大的項目類別進行復查，以確保回收問卷的客觀性；三是調研后期，即調研結束后立即對調研資料進行整理歸納和總結，檢查是否出現缺少、錯誤的信息，以確保調研資料的正確性和完整性。
此外，為了檢驗調查結果的信度，在第 1 輪回收問卷 4 周后，對這 22 所縣級醫院再次發放問卷，再次回收統計數據，并計算 2 次調查所得分數的相關系數，該項調查的內部一致性信度和重測信度均>0.7（P<0.01），表明問卷的信度較好。同時從所調查醫院中抽檢 5 所醫院進行實地考察，再行對比前 2 次調查結果。
1.3 統計學方法
調查所收集的資料統一使用 SPSS 22.0 軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用頻數（百分比）表示。運用單因素方差分析比較東、南、西、北部地區醫院骨科總體得分差異情況，進一步運用 LSD 多重比較法進行兩兩比較。采用獨立樣本t檢驗分析東北部地區與西南部地區醫院骨科總體得分之間的差異。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 縣級區域醫院骨科總體情況
所調查醫院的總體得分中，最高分為 96.5 分，最低分為 72.0 分，平均分為 86.0 分，總得分為“優秀”的醫院有 6 所（占 27.3%），見表 1。所調查醫院的“設施與設備”和“醫療質量”相對來說比較受重視，尤其是“醫療質量”這一版塊，得分普遍較高，見表 2。
表1
醫院骨科總體情況（n=22）
表2
醫院骨科建設和管理的總體情況（n=22）
2.2 縣級區域醫院骨科總體差異情況分析
以廣東省省會廣州市為中心將各區縣分為東、南、西、北 4 個區域，各區域醫院骨科總體得分分別為（79.93±5.44）分（n=5）、（93.06±4.37）分（n=6）、（89.32±6.37）分（n=6）、（84.04±4.63）分（n=5），各地區總體得分差異有統計學意義（F=6.299，P=0.004）。進一步通過 LSD 多重分析比較各區域內所調查醫院總體得分差異情況，結果顯示，東部和北部地區間差異無統計學意義（P=0.212），西部和南部地區間差異無統計學意義（P=0.595），西部和東部地區間差異有統計學意義（P=0.003），西部和北部地區間差異無統計學意義（P=0.067），東部和南部地區間差異有統計學意義（P=0.002），南部和北部地區間差異有統計學意義（P=0.035）。而西部、南部地區普遍比東部、北部地區得分高，將西、南部地區合并，東、北部地區合并再做總分對比可見差異有統計學意義（P<0.05）。為了探究影響骨科總體情況的主要因素，分別分析了西南部及東北部縣域綜合醫院之間的組織管理、設施設備、醫療技術水平及醫療質量差異。結果顯示，西南部和東北部地區的組織管理及醫療技術水平差異有統計學意義（P<0.05），而設施設備及醫療質量差異無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
表3
廣東省西南部和東北部縣級醫院各項得分情況表（
，分）
2.3 縣級區域醫院骨科基本情況
2.3.1 骨科具體項目得分占比情況
所調查的醫院中，科室設置、開展關鍵技術、代表病種平均住院天數、設備配置、人員配備、科室管理以及建筑布局的不合格率相對較高；而醫療服務能力、質量管理、醫院感染管理、設備管理以及質量改進的不合格率相對較低，見表 4。更加細分科室設置及人員配備選項后，可見其中為骨科開設亞專科方面失分嚴重，有 18 所醫院被扣分（81.8%），其次是骨科病床占醫院總病房>5% 這一項有 12 所醫院被扣分（54.5%）以及獨立門診病房/石膏房的設置有 10 所醫院被扣分（45.5%），而設置獨立骨科這一項僅有 4 所醫院被扣分（18.2%）。醫師配備有 16 所醫院失分嚴重（72.7%），其次是護士配備設置有 11 所醫院被扣分（50.0%），而設置專職科主任這一項在 22 所醫院中僅有 3 所被扣分（13.6%）。
表4
縣級醫院骨科 4 項維度得分情況表（n=22）
2.3.2 骨科基礎設施設備配置基本情況
所調查的醫院中，大部分醫院都設置了專門的骨科清創室。在設備配置方面，骨科基本設備（C 臂 X 線機、MRI 和動態心電圖機）的配置率較高；骨科專科設備（骨科內鏡、手術顯微鏡、椎間孔鏡、床邊 X 線機和肌電圖機）的配置率相對較低。此外在設施配置方面，除了專門的清創室配置比較完善外，獨立石膏房、層流手術間、醫院感染管理設施以及骨科專用搶救單元等均呈缺乏狀態。見表 5。
表5
醫院骨科基礎設施設備配置基本情況表
2.3.3 骨科醫療水平及質量基本情況
所調查的醫院中，在骨科醫療水平方面，關鍵技術開展充足的醫院數量最少；在質量控制方面，病歷抽查合格、管理監督機制完善以及科室內有質量管理小組的醫院數量最少；所調查的醫院均設有明確的消毒與隔離制度和相應的安全責任制度，并對院內醫務人員進行定期培訓。見表 6。
表6
骨科醫療水平和質量控制基本情況
3 討論
3.1 骨科建設與管理總體水平參差不齊
本研究顯示，所調查醫院的總體得分中，得分最高分為 96.5 分，最低分為 72.0 分，可見絕大部分醫院對于骨科建設與管理還是有一定的重視，但重視程度不同，醫院骨科發展水平也不同。而本研究以廣東省省會城市廣州市為中心將被調查醫院所在縣域分為東、南、西、北 4 個區域，結果顯示，各地區間差異有統計學意義，且西部、南部地區的醫院得分普遍比東部、北部地區醫院得分偏高。而醫院骨科建設和管理的總體情況顯示，有 54.6% 的醫院在“組織管理”這一項目的得分超過了總體醫院在這一項目得分的平均分，有 59.1% 的醫院在“設施與設備”這一項目得分超過了總體平均分，可見部分醫院對骨科建設的“組織管理”和“設施與設備”有相對較高的重視與投入，但總體來看，組織管理呈區域性分布，不同區域差異明顯，而設施與設備方面雖然區域性分布不明顯，但在細化該項目時發現了在骨科專業設施設備的投入上普遍呈缺乏狀態。有研究顯示，只有將醫院骨科建設和管理的標準水平提升，才能大大提高骨科建設和管理的水準，提高醫療質量的安全性和有效性，才會促進骨科醫療質量綜合效益的提高[11-12]。因此，建議省內政府衛生部門與縣域政府機構及各醫院骨科專家共同合作，協助各縣域綜合醫院根據國家骨科質量建設與管理的標準建立規范化標準化骨科，目的是提高各縣域醫院的骨科建設和管理水平，從而提升其骨科醫療質量和醫療水平。
3.2 醫療專業技術水平欠缺，難以滿足現實需求
本研究顯示，醫療技術水平達到均值以上的醫院不足半數，這反映了醫療技術水平發展的嚴重不均衡，可能難以達到國家規定的標準要求；此外，醫療技術水平呈地域性分布，其中西南部地區得分相對較高，東北部地區尚有欠缺，這可能與醫療衛生資源的分配、經濟差異等存在一定的關系[13-14]。其中醫療技術水平項目的分項目中開展關鍵技術以及代表病種平均住院天數的不合格率分別以 63.6% 和 45.5% 排在不合格項目的前幾項中，而縣級區域醫院科研能力較弱，僅有 31.8% 達標，雖然在質量控制方面尚可，但醫療專業技術水平仍然較低，對于整體醫療水平來看，最大的影響因素是關鍵技術以及住院時長。在這類醫院中，開展關鍵技術不單單與醫護人員的醫療技術水平相關，還與開展關鍵技術的醫療器械、設施設備以及科研投入方面密切相關。由于區域性的醫療資源分配不均導致無論從醫護人員醫療技術水平還是醫療設備的配置上都是不足的。因此，建議加強縣級區域醫院的醫療技術培養，同時增加醫療衛生資源和資金投入[14]，將一線技術的開展以及科研投入放在第一位，以滿足龐大的醫療衛生需求。
3.3 醫護人員配比失衡
本研究顯示，“科室設置”和“人員配備”方面均得分較低，進一步研究“科室設置”及“人員配備”的具體調查分項目，可知 50% 以上的醫院在骨科病床占醫院總病房>5% 方面被扣分，其無法滿足實際收治患者的醫療服務需求。“醫師配備”被扣分的醫院占 70% 以上，“護士配備”被扣分的醫院也達半數，表明骨科病區床位十分緊張，符合標準的醫生及護士在縣域級綜合醫院嚴重缺乏，醫護人員配比失衡，其中專業骨科醫生尤為緊缺，這對醫院骨科發展極為不利。醫院醫護人員配備不足將導致院內現有醫務工作者的工作量增加，工作壓力增大，也致使其工作質量受到嚴重影響[15-16]。這對于科室的發展、醫療質量的把控，甚至是醫院整體工作推進都產生了不利的負面影響[17]。要提高醫院的醫療服務質量，醫護人員是根本，不但數量上要達標，質量上也需嚴格把控。對縣域醫院來說，人才短缺問題仍是一個非常嚴重的問題。由于縣域綜合醫院的醫護人員的就業和流動具有不穩定性，導致技術經驗得不到相對的積累和保存，醫療技術和醫療質量無法保持連貫性[18]。因此，縣域醫院可以將重點放在對本院職工、醫護人員的技術培訓和繼續教育上，通過更加規范化、標準化和更權威的培訓以達到醫技水平的提高[19-20]，通過對本院醫護人員的外派、委托培養以及深造，去學習更多更先進的技術，更好地掌握臨床診治標準，開闊視野，提高醫務人員的工作積極性。另一方面，縣域醫院可以適當提高醫務工作者的薪資待遇，給予高等教育醫療人才和學科帶頭人更多的優惠政策和補貼，如升職空間、住房補貼等優惠政策，以此來吸引更多高技術人才，從而提高醫院整體醫療水平和醫療質量。
綜上，醫療質量控制和管理是醫院質量管理的有機組成部分，是近年來醫療衛生體制改革和發展的重要組成部分[13，21]，它關系到患者生命安全、醫患關系以及醫療衛生事業的長遠發展。骨科作為聯系著患者生命安全和幸福感的重點專科，其質量控制和管理有著非常重要的意義[22-23]。本研究從組織管理、設施設備、醫療技術水平以及醫療質量 4 個方面進行考量，調查后發現縣級區域綜合醫院骨科尚存在許多問題，骨科建設與管理水平參差不齊，醫療技術水平欠缺，醫護患配比失衡。建議加強骨科醫療質量管控，提高縣域綜合醫院骨科建設與管理水平；重視醫護人員技術培訓和繼續教育，提高醫療專業水平；增加骨科病床和醫護人員，提高骨科醫療服務質量。然而，本研究尚存在一些局限性，首先，調查樣本覆蓋的范圍比較窄，可能導致研究結果出現偏倚，研究結論缺乏普遍性；其次，研究方法方式的局限性以及對數據分析的深度和廣度不夠；此外，對導致縣級醫院骨科建設與管理出現差異性的影響因素缺乏更深入的研究。接下來本團隊將適當擴大樣本量并均衡抽取樣本，獲取更全面更具有可信度的調查信息，并且增加外部因素的調查，如政治、經濟、文化和地理位置等影響因素，更加全面地分析導致差異的原因。
醫療質量直接關系到人民群眾的健康權益和對醫療服務的切身感受，也是我國醫療衛生體制改革的重要內容和發展的本質基礎[1-3]。近年來，骨科疾病已經成為心腦血管疾病之后的另外一個高發慢性病種，人民群眾對骨科醫療保健的需求越來越大[4]。由于我國醫療衛生資源分布失衡，衛生資源的配置從整體來看，基本上呈倒三角塔結構分布，地級市區域性醫療機構以及城鎮、農村、偏遠地區、邊緣地區的衛生資源配置有一定的局限性[5]。而醫療質量是醫療服務的首要核心[6]，除各大省會等經濟高速發展的城市之外的骨病患者常難以及時得到有效的診斷和治療，看病難的問題依然存在[7]。此外，很多縣級區域綜合醫院醫療水平和醫療質量落后，缺乏有效的運營和高效管理能力，不具備骨科學科的建設管理能力和科學技術研發能力，無法滿足患者對醫療資源和醫療技術水平的需求[8]，因此需要提高對縣域綜合醫院骨科發展的重視。本研究對廣東省內 22 所縣級醫院的骨科質量控制與管理現狀進行調查，以期了解縣域綜合醫院骨科質量控制與管理存在的問題，為進一步完善骨科質量控制及標準規范提供依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象和調查時間
從加入廣東省縣級區域骨科聯盟的 51 所醫院中以區域劃分進行分層抽樣調查，抽取以廣州為中心的東南西北 4 個區域醫院共 22 所。調查時間為 2019 年 6 月—2020 年 7 月。
1.2 方法
1.2.1 調查內容
結合原國家衛生和計劃生育委員會印發的評價指標《縣醫院醫療服務能力基本標準和推薦標準》以及適用于各級綜合醫院和專科醫院的《醫療質量評價體系與考核標準》進行問卷設計[9-10]。此外，考慮到本課題的研究范圍及研究目的，在問卷中還增加了對骨科組織管理以及醫療技術水平的關注度，設計了適用于廣東省內縣域綜合醫院的骨科建設與管理相關的問卷調查表，并經專家咨詢，對問卷內容進行修改調整形成最后問卷，其中包括組織管理、設施與設備、醫療技術水平和醫療質量。組織管理包括科室設置、人員配備和科室管理。設施與設備包括建筑布局、設備配置和設備管理。醫療技術水平包括醫療服務能力總體水平、開展關鍵技術水平和代表病種平均住院天數。醫療質量包括質量管理、質量改進和醫院感染管理。
1.2.2 指標設定
本次調查中，問卷所設置的“組織管理”“設施與設備”“醫療技術水平”和“醫療質量”4 個版塊的分值根據咨詢意見和權重結果分別賦值為 30、20、17、33 分。調查問卷最終得分的評級設定為：≥90 分為優秀，≥80 分且<90 分為良好，≥60 分且<80 分為及格，<60 分為不及格。將全部二級項目（12 項）納入統計，并計算單項得分占單項總分的百分比，界定為 4 個等級：≥90%、≥80% 且<90%、≥60% 且<80% 和<60%，其中<80% 定義為該項目不合格。不合格率=不合格醫院數/總調查醫院數。
1.2.3 質量控制
第一階段—理論研究：在進行本次研究之前，認真回顧和掌握有關文獻檢索的相關理論、方法學知識和政策，確定本次研究的檢索途徑，結合本研究項目指導老師的意見，對檢索詞和檢索策略進行斟酌調整與確定，以確保對本研究相關政策解讀的科學性與正確性。
第二階段—現場調研：一是調研前期，即通過使用數據庫檢索、查閱相關政府網站等途徑搜集資料，充分了解案例縣域綜合醫院總體發展情況及骨科建設與管理基本情況，認真查閱學習問卷設計相關知識，通過專家咨詢和訪談，逐步對問卷內容進行修改和完善，以確保調查問卷的質量；二是調研階段，即統一該問卷發放的程序、要求和標準，即時核查填寫問卷的內容，確保問卷回收的質量，現場調研階段時，對案例醫院填寫的問卷調查表的每一項內容進行實際資料現場核查，對與實際情況差異較大的項目類別進行復查，以確保回收問卷的客觀性；三是調研后期，即調研結束后立即對調研資料進行整理歸納和總結，檢查是否出現缺少、錯誤的信息，以確保調研資料的正確性和完整性。
此外，為了檢驗調查結果的信度，在第 1 輪回收問卷 4 周后，對這 22 所縣級醫院再次發放問卷，再次回收統計數據，并計算 2 次調查所得分數的相關系數，該項調查的內部一致性信度和重測信度均>0.7（P<0.01），表明問卷的信度較好。同時從所調查醫院中抽檢 5 所醫院進行實地考察，再行對比前 2 次調查結果。
1.3 統計學方法
調查所收集的資料統一使用 SPSS 22.0 軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用頻數（百分比）表示。運用單因素方差分析比較東、南、西、北部地區醫院骨科總體得分差異情況，進一步運用 LSD 多重比較法進行兩兩比較。采用獨立樣本t檢驗分析東北部地區與西南部地區醫院骨科總體得分之間的差異。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 縣級區域醫院骨科總體情況
所調查醫院的總體得分中，最高分為 96.5 分，最低分為 72.0 分，平均分為 86.0 分，總得分為“優秀”的醫院有 6 所（占 27.3%），見表 1。所調查醫院的“設施與設備”和“醫療質量”相對來說比較受重視，尤其是“醫療質量”這一版塊，得分普遍較高，見表 2。
表1
醫院骨科總體情況（n=22）
表2
醫院骨科建設和管理的總體情況（n=22）
2.2 縣級區域醫院骨科總體差異情況分析
以廣東省省會廣州市為中心將各區縣分為東、南、西、北 4 個區域，各區域醫院骨科總體得分分別為（79.93±5.44）分（n=5）、（93.06±4.37）分（n=6）、（89.32±6.37）分（n=6）、（84.04±4.63）分（n=5），各地區總體得分差異有統計學意義（F=6.299，P=0.004）。進一步通過 LSD 多重分析比較各區域內所調查醫院總體得分差異情況，結果顯示，東部和北部地區間差異無統計學意義（P=0.212），西部和南部地區間差異無統計學意義（P=0.595），西部和東部地區間差異有統計學意義（P=0.003），西部和北部地區間差異無統計學意義（P=0.067），東部和南部地區間差異有統計學意義（P=0.002），南部和北部地區間差異有統計學意義（P=0.035）。而西部、南部地區普遍比東部、北部地區得分高，將西、南部地區合并，東、北部地區合并再做總分對比可見差異有統計學意義（P<0.05）。為了探究影響骨科總體情況的主要因素，分別分析了西南部及東北部縣域綜合醫院之間的組織管理、設施設備、醫療技術水平及醫療質量差異。結果顯示，西南部和東北部地區的組織管理及醫療技術水平差異有統計學意義（P<0.05），而設施設備及醫療質量差異無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
表3
廣東省西南部和東北部縣級醫院各項得分情況表（，分）
2.3 縣級區域醫院骨科基本情況
2.3.1 骨科具體項目得分占比情況
所調查的醫院中，科室設置、開展關鍵技術、代表病種平均住院天數、設備配置、人員配備、科室管理以及建筑布局的不合格率相對較高；而醫療服務能力、質量管理、醫院感染管理、設備管理以及質量改進的不合格率相對較低，見表 4。更加細分科室設置及人員配備選項后，可見其中為骨科開設亞專科方面失分嚴重，有 18 所醫院被扣分（81.8%），其次是骨科病床占醫院總病房>5% 這一項有 12 所醫院被扣分（54.5%）以及獨立門診病房/石膏房的設置有 10 所醫院被扣分（45.5%），而設置獨立骨科這一項僅有 4 所醫院被扣分（18.2%）。醫師配備有 16 所醫院失分嚴重（72.7%），其次是護士配備設置有 11 所醫院被扣分（50.0%），而設置專職科主任這一項在 22 所醫院中僅有 3 所被扣分（13.6%）。
表4
縣級醫院骨科 4 項維度得分情況表（n=22）
2.3.2 骨科基礎設施設備配置基本情況
所調查的醫院中，大部分醫院都設置了專門的骨科清創室。在設備配置方面，骨科基本設備（C 臂 X 線機、MRI 和動態心電圖機）的配置率較高；骨科專科設備（骨科內鏡、手術顯微鏡、椎間孔鏡、床邊 X 線機和肌電圖機）的配置率相對較低。此外在設施配置方面，除了專門的清創室配置比較完善外，獨立石膏房、層流手術間、醫院感染管理設施以及骨科專用搶救單元等均呈缺乏狀態。見表 5。
表5
醫院骨科基礎設施設備配置基本情況表
2.3.3 骨科醫療水平及質量基本情況
所調查的醫院中，在骨科醫療水平方面，關鍵技術開展充足的醫院數量最少；在質量控制方面，病歷抽查合格、管理監督機制完善以及科室內有質量管理小組的醫院數量最少；所調查的醫院均設有明確的消毒與隔離制度和相應的安全責任制度，并對院內醫務人員進行定期培訓。見表 6。
表6
骨科醫療水平和質量控制基本情況
3 討論
3.1 骨科建設與管理總體水平參差不齊
本研究顯示，所調查醫院的總體得分中，得分最高分為 96.5 分，最低分為 72.0 分，可見絕大部分醫院對于骨科建設與管理還是有一定的重視，但重視程度不同，醫院骨科發展水平也不同。而本研究以廣東省省會城市廣州市為中心將被調查醫院所在縣域分為東、南、西、北 4 個區域，結果顯示，各地區間差異有統計學意義，且西部、南部地區的醫院得分普遍比東部、北部地區醫院得分偏高。而醫院骨科建設和管理的總體情況顯示，有 54.6% 的醫院在“組織管理”這一項目的得分超過了總體醫院在這一項目得分的平均分，有 59.1% 的醫院在“設施與設備”這一項目得分超過了總體平均分，可見部分醫院對骨科建設的“組織管理”和“設施與設備”有相對較高的重視與投入，但總體來看，組織管理呈區域性分布，不同區域差異明顯，而設施與設備方面雖然區域性分布不明顯，但在細化該項目時發現了在骨科專業設施設備的投入上普遍呈缺乏狀態。有研究顯示，只有將醫院骨科建設和管理的標準水平提升，才能大大提高骨科建設和管理的水準，提高醫療質量的安全性和有效性，才會促進骨科醫療質量綜合效益的提高[11-12]。因此，建議省內政府衛生部門與縣域政府機構及各醫院骨科專家共同合作，協助各縣域綜合醫院根據國家骨科質量建設與管理的標準建立規范化標準化骨科，目的是提高各縣域醫院的骨科建設和管理水平，從而提升其骨科醫療質量和醫療水平。
3.2 醫療專業技術水平欠缺，難以滿足現實需求
本研究顯示，醫療技術水平達到均值以上的醫院不足半數，這反映了醫療技術水平發展的嚴重不均衡，可能難以達到國家規定的標準要求；此外，醫療技術水平呈地域性分布，其中西南部地區得分相對較高，東北部地區尚有欠缺，這可能與醫療衛生資源的分配、經濟差異等存在一定的關系[13-14]。其中醫療技術水平項目的分項目中開展關鍵技術以及代表病種平均住院天數的不合格率分別以 63.6% 和 45.5% 排在不合格項目的前幾項中，而縣級區域醫院科研能力較弱，僅有 31.8% 達標，雖然在質量控制方面尚可，但醫療專業技術水平仍然較低，對于整體醫療水平來看，最大的影響因素是關鍵技術以及住院時長。在這類醫院中，開展關鍵技術不單單與醫護人員的醫療技術水平相關，還與開展關鍵技術的醫療器械、設施設備以及科研投入方面密切相關。由于區域性的醫療資源分配不均導致無論從醫護人員醫療技術水平還是醫療設備的配置上都是不足的。因此，建議加強縣級區域醫院的醫療技術培養，同時增加醫療衛生資源和資金投入[14]，將一線技術的開展以及科研投入放在第一位，以滿足龐大的醫療衛生需求。
3.3 醫護人員配比失衡
本研究顯示，“科室設置”和“人員配備”方面均得分較低，進一步研究“科室設置”及“人員配備”的具體調查分項目，可知 50% 以上的醫院在骨科病床占醫院總病房>5% 方面被扣分，其無法滿足實際收治患者的醫療服務需求。“醫師配備”被扣分的醫院占 70% 以上，“護士配備”被扣分的醫院也達半數，表明骨科病區床位十分緊張，符合標準的醫生及護士在縣域級綜合醫院嚴重缺乏，醫護人員配比失衡，其中專業骨科醫生尤為緊缺，這對醫院骨科發展極為不利。醫院醫護人員配備不足將導致院內現有醫務工作者的工作量增加，工作壓力增大，也致使其工作質量受到嚴重影響[15-16]。這對于科室的發展、醫療質量的把控，甚至是醫院整體工作推進都產生了不利的負面影響[17]。要提高醫院的醫療服務質量，醫護人員是根本，不但數量上要達標，質量上也需嚴格把控。對縣域醫院來說，人才短缺問題仍是一個非常嚴重的問題。由于縣域綜合醫院的醫護人員的就業和流動具有不穩定性，導致技術經驗得不到相對的積累和保存，醫療技術和醫療質量無法保持連貫性[18]。因此，縣域醫院可以將重點放在對本院職工、醫護人員的技術培訓和繼續教育上，通過更加規范化、標準化和更權威的培訓以達到醫技水平的提高[19-20]，通過對本院醫護人員的外派、委托培養以及深造，去學習更多更先進的技術，更好地掌握臨床診治標準，開闊視野，提高醫務人員的工作積極性。另一方面，縣域醫院可以適當提高醫務工作者的薪資待遇，給予高等教育醫療人才和學科帶頭人更多的優惠政策和補貼，如升職空間、住房補貼等優惠政策，以此來吸引更多高技術人才，從而提高醫院整體醫療水平和醫療質量。
綜上，醫療質量控制和管理是醫院質量管理的有機組成部分，是近年來醫療衛生體制改革和發展的重要組成部分[13，21]，它關系到患者生命安全、醫患關系以及醫療衛生事業的長遠發展。骨科作為聯系著患者生命安全和幸福感的重點專科，其質量控制和管理有著非常重要的意義[22-23]。本研究從組織管理、設施設備、醫療技術水平以及醫療質量 4 個方面進行考量，調查后發現縣級區域綜合醫院骨科尚存在許多問題，骨科建設與管理水平參差不齊，醫療技術水平欠缺，醫護患配比失衡。建議加強骨科醫療質量管控，提高縣域綜合醫院骨科建設與管理水平；重視醫護人員技術培訓和繼續教育，提高醫療專業水平；增加骨科病床和醫護人員，提高骨科醫療服務質量。然而，本研究尚存在一些局限性，首先，調查樣本覆蓋的范圍比較窄，可能導致研究結果出現偏倚，研究結論缺乏普遍性；其次，研究方法方式的局限性以及對數據分析的深度和廣度不夠；此外，對導致縣級醫院骨科建設與管理出現差異性的影響因素缺乏更深入的研究。接下來本團隊將適當擴大樣本量并均衡抽取樣本，獲取更全面更具有可信度的調查信息，并且增加外部因素的調查，如政治、經濟、文化和地理位置等影響因素，更加全面地分析導致差異的原因。
