為了對衛生部門建立醫療檢查合理性的評價標準提供理論參考，該文通過查閱合理性醫療檢查的相關文獻，梳理現有研究成果，從技術、倫理道德、法律、衛生經濟 4 個維度探討醫療檢查合理性的評價標準，針對醫療實施檢查現狀提出以下 4 條建議：構建臨床路徑管理，避免過度醫療檢查；建立醫院內部監督考評機制，提升醫務人員職業素養；完善醫療檢查相關政策和法律法規，進行專門性立法；應用疾病診斷相關分組付費方式，控制醫療檢查費用。
引用本文： 楊曼菲, 張宇瑤, 董四平, 孫剛. 醫療檢查合理性評價標準維度研究. 華西醫學, 2020, 35(12): 1499-1502. doi: 10.7507/1002-0179.202009111 復制
醫療檢查是現代醫療服務必不可少的一部分，先進的醫療檢查手段能夠及時向醫師提供較為標準的診療依據，提高醫務人員臨床診斷的效率，優化患者治療、預后、康復的效果。然而目前醫療檢查的應用存在不規范、不合理的問題，不僅浪費了有限的衛生資源，還加重了患者的醫療費用負擔。醫療檢查的普遍性和醫療檢查需求提高與醫療資源缺乏之間的尖銳矛盾關系，促使人們明白合理醫療檢查的重要性與緊迫性[1]。探討醫療檢查合理性的評價標準，在為衛生主管部門制定醫療檢查監管措施提供理論參考的同時，也有助于引導醫療機構選擇適宜的醫療檢查技術，從而減少或避免不合理的醫療檢查，節省有限的醫療衛生資源，提高醫療資源的綜合使用效率，解決老百姓“看病貴”的問題。本文通過梳理現有的研究成果，將醫療檢查合理性的評價標準分為醫療技術評價、倫理道德評價、法律評價、衛生經濟評價 4 個方面，并提供了建立醫療檢查合理性評價標準的相關建議，以期為相關衛生部門制定醫療檢查合理性的評價標準提供理論參考。
1 多維度評價醫療檢查的合理性
先進的醫療檢查能夠提高臨床診斷效率和質量，但也存在由于應用醫療檢查技術而給患者帶來傷害和風險的現象，因此許多學者將醫療檢查技術的合理性作為評價醫療檢查合理性的標準之一[2]。2016 年國家頒布了取消藥品加成的政策，隨之醫療費用上漲的潛在因素由藥品費用變為醫療檢查費用。關于醫患雙方對醫療檢查合理性的認知差異研究顯示，被調查的患者和醫務人員中，25.8% 的醫務人員和 33.3% 的患者認為醫療檢查費用過高，并有 24.6% 的患者較難負擔醫療檢查費用[3]。過高的醫療檢查費用會影響到患者正常的醫療需求和健康維護水平，動搖醫療檢查合理性的基礎，因此醫療檢查的衛生經濟評價也應作為醫療檢查合理性的判斷標準之一。并且，學者發現醫療檢查過程中醫務人員可能會做出侵害患者的合法權益和違反醫療倫理道德的行為，所以在評價醫療檢查合理性時，法律評價和倫理道德評價也要被充分考慮。
2 構建醫療檢查合理性評價標準的維度
2.1 技術評價
醫療檢查的技術包括醫療檢查的物質技術和醫務人員的專業技術，這 2 個部分相輔相成，缺一不可。醫務人員可以通過使用檢查器械等物質技術體現出自身的專業水平和所具備的專業知識、經驗等，醫療檢查的物質技術也需要通過醫務人員的操作和信息處理技能發揮自身的作用。所以只有當醫療檢查的物質技術和醫務人員的專業技術能力都合理時，醫療檢查的技術才具有合理性。
確定醫療檢查合理性的技術評價標準：首先，醫療檢查技術的應用要有助于現代醫療服務的發展并且能夠充分保障患者安全，不能片面追求醫療檢查技術的先進性而犧牲患者的安全，技術的安全性是評價其是否具有合理性的首要因素；其次，醫療檢查的目的是診斷疾病或發現潛在的健康問題，以延續患者生命和提升生命質量，所以醫療檢查技術是否具有臨床有效性能夠側面反映其是否合理；第三，通過應用醫療檢查技術所得出的結論須具有時效性和標準性，能夠滿足不同醫院之間醫療檢查結果互認的要求，降低患者的重復檢測率，減少醫療資源的耗費；第四，醫療檢查技術會隨現代科技的更新發展而不斷完善，所以醫療檢查技術需要具有社會適應性，與當前社會的方針政策、法律、倫理道德相契合。
2.2 倫理道德評價
醫療倫理道德能夠影響和約束醫務人員的言行，醫療檢查合理性與醫療倫理道德之間具有通融性，不符合醫療倫理道德的醫療檢查也不會被評價為具有合理性[4]。新醫藥衛生體制改革前后醫務人員及患者對醫療檢查合理性認知變化的研究顯示，認為倫理性問題是不合理醫療檢查的主要原因的患者比例由 19.8% 上升至 30.1%[5]，認為不合理檢查主要原因是倫理性問題的醫務人員比例由 18.0% 上升至 33.7%[6]。
醫務人員進行醫療檢查時應充分考慮和正確引導患者的醫療需求，說明檢查的原因和預期風險，不誘導患者進行不必要的檢查；保證醫療檢查過程的規范性和結果的準確性，合理解釋檢查結果；對患者認真負責，公平對待每位患者，維護患者生理健康的同時兼顧患者的心理健康；積極營造合理醫療檢查的氛圍，引導患者提出合理的醫療需求，規避倫理道德問題，保證醫療檢查的合理性。
2.3 法律評價
隨著我國依法治國理念的確立以及人們法治意識的不斷增強，醫療檢查合理性的法律層面的評價已納入有關學者的研究范圍[7]。醫療檢查需要接受法律的規范和調節，只有符合法律規范的醫療檢查才有可能被評價為是合理的[8]。
從法律評價的視角看，要保證醫療檢查的合理性，醫務人員應具備正當的動機和目的，檢查過程及使用的手段是合乎法律規范的，不過分依賴和盲目使用大量多樣化的醫療檢查手段，所追求的結果能夠體現動機和檢查過程的正當性；醫務人員在進行醫療檢查和應用醫療檢查領域的新技術時，不會對患者群體的人身權、知情同意權、財產權等合法權益造成侵害，尤其是追求新技術所帶來的效益的同時保護好患者的權益；醫療法律的制定能夠保障醫務人員人盡其才[9]，同時醫務人員也要遵守國家對醫療檢查相關法律的制定及調整。
2.4 衛生經濟評價
從衛生經濟的角度來看，評價醫療檢查是否具有合理性應從患者和醫院 2 個層面進行考慮，合理的醫療檢查應當使醫患雙方投入最少的成本獲得最大的產出，并最大程度地實現患者對醫療檢查的可支付性和可及性[10]。
患者進行醫療檢查投入的成本主要有實際承擔的醫療檢查費用和過程中耗費的時間成本；獲得的產出主要表現在因進行醫療檢查發現了已有或潛在的健康問題而帶來的生命維護效果和生命質量的提升。醫院進行醫療檢查投入的成本涵蓋醫療器械購置和消耗的成本、醫務人員工資及培訓成本等多個方面；獲得的產出既包括醫療檢查本身帶來的收入，也包括醫療檢查為醫院診斷符合率、治愈率、死亡率等臨床指標產生影響，以及醫療檢查直接或間接對患者的質量調整壽命年、殘疾調整壽命年等指標的影響。
3 促進合理性醫療檢查的建議
3.1 構建臨床路徑管理，避免過度醫療檢查
臨床路徑能夠對某一病種所需檢查、手術等診療程序進行標準化，對臨床實踐中診療手段的合理性進行評價[11]。在醫療檢查技術方面，實施臨床路徑管理，既能夠為醫務人員提供醫療檢查的指導，規范其臨床行為，降低醫務人員誘導患者進行不必要檢查的可能性，避免過度檢查；也能保證狀態完好的醫療檢查設備和供應及時的醫用耗材，提升醫療檢查的技術合理性[12]。臨床路徑管理具有科學性、有效性的特點，能最終起到規范醫療行為、提高醫療檢查質量、降低醫療費用的作用。
3.2 建立醫院內部監督考評機制，提升醫務人員職業素養
醫務人員是醫療檢查的具體決策者和執行者，醫院可以在內部建立合理醫療檢查的監督考評機制，并將監督考評結果與醫務人員的績效掛鉤，對醫療檢查合理性高的醫務人員進行績效獎勵，對有過度醫療檢查等不合理行為的醫務人員進行處罰。在倫理道德方面，要對醫務人員進行充分的職業道德教育和醫學倫理學教育，使醫務人員形成較高的責任感和使命感，有效辨別出患者的醫療需求是否合理，能夠通過充分的醫患溝通、多種形式的健康教育引導患者形成合理的醫療需求，培養患者合理檢查的意識，通過醫患雙方的共同努力，營造出合理醫療檢查的氛圍，保證醫療檢查符合醫療倫理道德，具有合理性。
3.3 完善醫療檢查相關政策和法律法規，進行專門性立法
我國目前醫療法律存在不健全、相關法律適用混亂的情況[13]。研究表明，醫生在診療過程中，出于自我保護，會進行防御性醫療檢查[14]。因此，國家應完善醫療檢查的相關政策，減少防御性醫療檢查發生次數，保護醫生的正常診療行為。此外，在醫療檢查中對患者生理或心理造成損害，有些是不可預防的，有些則是可以通過醫務人員必要的注意義務減少或避免的。針對合理醫療檢查進行專門性立法，細化醫療檢查過程中醫務人員和患者的責任和義務，有助于最大程度減輕或避免對患者的損害，保證醫療檢查的合法性及合理性。
3.4 應用疾病診斷相關分組（diagnosis-related group，DRG）付費方式，控制醫療檢查費用
DRG 針對不同病種設置不同付費標準和預算方案，計算出每一個最細化病種分組的醫療檢查費用、住院費用、藥品費用、耗材費用，以及各費用的占比，通過制定付費標準改善醫務人員開大處方、大檢查等過度醫療的現象。從衛生經濟角度來看，DRG 付費方式能夠減少誘導性的醫療檢查，提高醫療檢查的質量，緩解由醫療檢查費用過高導致整體醫療費用上漲的現象，減少患者實際醫療檢查費用支出，減輕患者負擔。同時，應用 DRG 將臨床路徑相似、資源消耗相似的病例納入一個組合，能夠同質化醫療檢查水平[15]，提升醫療檢查結果的標準性，提高不同醫院之間醫療檢查結果互認的效率，降低患者重復檢查率，提高醫療資源的使用效率。
4 結語
綜上所述，醫療檢查是現代醫療服務中不可或缺的一部分，構建醫療檢查合理性的評價標準是極其重要和緊迫的。醫療檢查合理性的評價標準涉及多學科、多維度，包含了技術評價、法律評價、倫理道德評價、衛生經濟評價，構建醫療檢查合理性評價標準不能只單一考慮其中某一個維度。當前我國醫療檢查合理性評價標準還存在制定困難、不夠量化等諸多問題。在今后的研究中，我們會在新醫療衛生改革政策等相關政策及行業標準的指導下[16]，進一步量化醫療檢查合理性的評價標準，并探索如何全方位構建起醫療檢查合理性的評價標準體系。
醫療檢查是現代醫療服務必不可少的一部分，先進的醫療檢查手段能夠及時向醫師提供較為標準的診療依據，提高醫務人員臨床診斷的效率，優化患者治療、預后、康復的效果。然而目前醫療檢查的應用存在不規范、不合理的問題，不僅浪費了有限的衛生資源，還加重了患者的醫療費用負擔。醫療檢查的普遍性和醫療檢查需求提高與醫療資源缺乏之間的尖銳矛盾關系，促使人們明白合理醫療檢查的重要性與緊迫性[1]。探討醫療檢查合理性的評價標準，在為衛生主管部門制定醫療檢查監管措施提供理論參考的同時，也有助于引導醫療機構選擇適宜的醫療檢查技術，從而減少或避免不合理的醫療檢查，節省有限的醫療衛生資源，提高醫療資源的綜合使用效率，解決老百姓“看病貴”的問題。本文通過梳理現有的研究成果，將醫療檢查合理性的評價標準分為醫療技術評價、倫理道德評價、法律評價、衛生經濟評價 4 個方面，并提供了建立醫療檢查合理性評價標準的相關建議，以期為相關衛生部門制定醫療檢查合理性的評價標準提供理論參考。
1 多維度評價醫療檢查的合理性
先進的醫療檢查能夠提高臨床診斷效率和質量，但也存在由于應用醫療檢查技術而給患者帶來傷害和風險的現象，因此許多學者將醫療檢查技術的合理性作為評價醫療檢查合理性的標準之一[2]。2016 年國家頒布了取消藥品加成的政策，隨之醫療費用上漲的潛在因素由藥品費用變為醫療檢查費用。關于醫患雙方對醫療檢查合理性的認知差異研究顯示，被調查的患者和醫務人員中，25.8% 的醫務人員和 33.3% 的患者認為醫療檢查費用過高，并有 24.6% 的患者較難負擔醫療檢查費用[3]。過高的醫療檢查費用會影響到患者正常的醫療需求和健康維護水平，動搖醫療檢查合理性的基礎，因此醫療檢查的衛生經濟評價也應作為醫療檢查合理性的判斷標準之一。并且，學者發現醫療檢查過程中醫務人員可能會做出侵害患者的合法權益和違反醫療倫理道德的行為，所以在評價醫療檢查合理性時，法律評價和倫理道德評價也要被充分考慮。
2 構建醫療檢查合理性評價標準的維度
2.1 技術評價
醫療檢查的技術包括醫療檢查的物質技術和醫務人員的專業技術，這 2 個部分相輔相成，缺一不可。醫務人員可以通過使用檢查器械等物質技術體現出自身的專業水平和所具備的專業知識、經驗等，醫療檢查的物質技術也需要通過醫務人員的操作和信息處理技能發揮自身的作用。所以只有當醫療檢查的物質技術和醫務人員的專業技術能力都合理時，醫療檢查的技術才具有合理性。
確定醫療檢查合理性的技術評價標準：首先，醫療檢查技術的應用要有助于現代醫療服務的發展并且能夠充分保障患者安全，不能片面追求醫療檢查技術的先進性而犧牲患者的安全，技術的安全性是評價其是否具有合理性的首要因素；其次，醫療檢查的目的是診斷疾病或發現潛在的健康問題，以延續患者生命和提升生命質量，所以醫療檢查技術是否具有臨床有效性能夠側面反映其是否合理；第三，通過應用醫療檢查技術所得出的結論須具有時效性和標準性，能夠滿足不同醫院之間醫療檢查結果互認的要求，降低患者的重復檢測率，減少醫療資源的耗費；第四，醫療檢查技術會隨現代科技的更新發展而不斷完善，所以醫療檢查技術需要具有社會適應性，與當前社會的方針政策、法律、倫理道德相契合。
2.2 倫理道德評價
醫療倫理道德能夠影響和約束醫務人員的言行，醫療檢查合理性與醫療倫理道德之間具有通融性，不符合醫療倫理道德的醫療檢查也不會被評價為具有合理性[4]。新醫藥衛生體制改革前后醫務人員及患者對醫療檢查合理性認知變化的研究顯示，認為倫理性問題是不合理醫療檢查的主要原因的患者比例由 19.8% 上升至 30.1%[5]，認為不合理檢查主要原因是倫理性問題的醫務人員比例由 18.0% 上升至 33.7%[6]。
醫務人員進行醫療檢查時應充分考慮和正確引導患者的醫療需求，說明檢查的原因和預期風險，不誘導患者進行不必要的檢查；保證醫療檢查過程的規范性和結果的準確性，合理解釋檢查結果；對患者認真負責，公平對待每位患者，維護患者生理健康的同時兼顧患者的心理健康；積極營造合理醫療檢查的氛圍，引導患者提出合理的醫療需求，規避倫理道德問題，保證醫療檢查的合理性。
2.3 法律評價
隨著我國依法治國理念的確立以及人們法治意識的不斷增強，醫療檢查合理性的法律層面的評價已納入有關學者的研究范圍[7]。醫療檢查需要接受法律的規范和調節，只有符合法律規范的醫療檢查才有可能被評價為是合理的[8]。
從法律評價的視角看，要保證醫療檢查的合理性，醫務人員應具備正當的動機和目的，檢查過程及使用的手段是合乎法律規范的，不過分依賴和盲目使用大量多樣化的醫療檢查手段，所追求的結果能夠體現動機和檢查過程的正當性；醫務人員在進行醫療檢查和應用醫療檢查領域的新技術時，不會對患者群體的人身權、知情同意權、財產權等合法權益造成侵害，尤其是追求新技術所帶來的效益的同時保護好患者的權益；醫療法律的制定能夠保障醫務人員人盡其才[9]，同時醫務人員也要遵守國家對醫療檢查相關法律的制定及調整。
2.4 衛生經濟評價
從衛生經濟的角度來看，評價醫療檢查是否具有合理性應從患者和醫院 2 個層面進行考慮，合理的醫療檢查應當使醫患雙方投入最少的成本獲得最大的產出，并最大程度地實現患者對醫療檢查的可支付性和可及性[10]。
患者進行醫療檢查投入的成本主要有實際承擔的醫療檢查費用和過程中耗費的時間成本；獲得的產出主要表現在因進行醫療檢查發現了已有或潛在的健康問題而帶來的生命維護效果和生命質量的提升。醫院進行醫療檢查投入的成本涵蓋醫療器械購置和消耗的成本、醫務人員工資及培訓成本等多個方面；獲得的產出既包括醫療檢查本身帶來的收入，也包括醫療檢查為醫院診斷符合率、治愈率、死亡率等臨床指標產生影響，以及醫療檢查直接或間接對患者的質量調整壽命年、殘疾調整壽命年等指標的影響。
3 促進合理性醫療檢查的建議
3.1 構建臨床路徑管理，避免過度醫療檢查
臨床路徑能夠對某一病種所需檢查、手術等診療程序進行標準化，對臨床實踐中診療手段的合理性進行評價[11]。在醫療檢查技術方面，實施臨床路徑管理，既能夠為醫務人員提供醫療檢查的指導，規范其臨床行為，降低醫務人員誘導患者進行不必要檢查的可能性，避免過度檢查；也能保證狀態完好的醫療檢查設備和供應及時的醫用耗材，提升醫療檢查的技術合理性[12]。臨床路徑管理具有科學性、有效性的特點，能最終起到規范醫療行為、提高醫療檢查質量、降低醫療費用的作用。
3.2 建立醫院內部監督考評機制，提升醫務人員職業素養
醫務人員是醫療檢查的具體決策者和執行者，醫院可以在內部建立合理醫療檢查的監督考評機制，并將監督考評結果與醫務人員的績效掛鉤，對醫療檢查合理性高的醫務人員進行績效獎勵，對有過度醫療檢查等不合理行為的醫務人員進行處罰。在倫理道德方面，要對醫務人員進行充分的職業道德教育和醫學倫理學教育，使醫務人員形成較高的責任感和使命感，有效辨別出患者的醫療需求是否合理，能夠通過充分的醫患溝通、多種形式的健康教育引導患者形成合理的醫療需求，培養患者合理檢查的意識，通過醫患雙方的共同努力，營造出合理醫療檢查的氛圍，保證醫療檢查符合醫療倫理道德，具有合理性。
3.3 完善醫療檢查相關政策和法律法規，進行專門性立法
我國目前醫療法律存在不健全、相關法律適用混亂的情況[13]。研究表明，醫生在診療過程中，出于自我保護，會進行防御性醫療檢查[14]。因此，國家應完善醫療檢查的相關政策，減少防御性醫療檢查發生次數，保護醫生的正常診療行為。此外，在醫療檢查中對患者生理或心理造成損害，有些是不可預防的，有些則是可以通過醫務人員必要的注意義務減少或避免的。針對合理醫療檢查進行專門性立法，細化醫療檢查過程中醫務人員和患者的責任和義務，有助于最大程度減輕或避免對患者的損害，保證醫療檢查的合法性及合理性。
3.4 應用疾病診斷相關分組（diagnosis-related group，DRG）付費方式，控制醫療檢查費用
DRG 針對不同病種設置不同付費標準和預算方案，計算出每一個最細化病種分組的醫療檢查費用、住院費用、藥品費用、耗材費用，以及各費用的占比，通過制定付費標準改善醫務人員開大處方、大檢查等過度醫療的現象。從衛生經濟角度來看，DRG 付費方式能夠減少誘導性的醫療檢查，提高醫療檢查的質量，緩解由醫療檢查費用過高導致整體醫療費用上漲的現象，減少患者實際醫療檢查費用支出，減輕患者負擔。同時，應用 DRG 將臨床路徑相似、資源消耗相似的病例納入一個組合，能夠同質化醫療檢查水平[15]，提升醫療檢查結果的標準性，提高不同醫院之間醫療檢查結果互認的效率，降低患者重復檢查率，提高醫療資源的使用效率。
4 結語
綜上所述，醫療檢查是現代醫療服務中不可或缺的一部分，構建醫療檢查合理性的評價標準是極其重要和緊迫的。醫療檢查合理性的評價標準涉及多學科、多維度，包含了技術評價、法律評價、倫理道德評價、衛生經濟評價，構建醫療檢查合理性評價標準不能只單一考慮其中某一個維度。當前我國醫療檢查合理性評價標準還存在制定困難、不夠量化等諸多問題。在今后的研究中，我們會在新醫療衛生改革政策等相關政策及行業標準的指導下[16]，進一步量化醫療檢查合理性的評價標準，并探索如何全方位構建起醫療檢查合理性的評價標準體系。