隨著我國醫療衛生服務需求的不斷增加，互聯網醫院應運而生，其可以從多層面、多維度為大眾提供多樣化的健康服務。該文以國家頒布的互聯網醫院相關政策為依據，對全國各地公開報道的互聯網醫院資料進行梳理和歸納，對比分析作為實體醫療機構第二名稱的互聯網醫院和依托實體醫療機構獨立設置的互聯網醫院兩大服務模式的分類特點和異同點，針對如何完善互聯網醫院服務模式提出建議，揭示了互聯網醫院面臨的挑戰，旨在為今后全國各地大力推行和發展互聯網醫院提供參考。
引用本文： 王睆琳, 何曉俐, 譚明英. 我國互聯網醫院服務模式分析. 華西醫學, 2020, 35(12): 1503-1507. doi: 10.7507/1002-0179.201912198 復制
中國作為最大的發展中國家，人口基數大，老齡化程度嚴重，醫療資源分布不均且優質醫療資源匱乏，面對與日俱增的醫療衛生服務需求，2014 年—2020 年我國出臺了一系列政策，鼓勵運用“互聯網+”創新診療模式，拓展醫療服務的空間和內容，互聯網醫院在此背景下出現。全國首家互聯網醫院—廣東省第二人民醫院網絡醫院于 2014 年落地建成，開創了互聯網診療服務的先河[1]。隨后，烏鎮互聯網醫院于 2015 年投入使用，引起了全國各地對互聯網醫院的高度關注，此后多家互聯網醫院紛紛落地[2]，截至 2019 年 11 月，我國已建成互聯網醫院共計 294 家，開展地區覆蓋到 25 個省份（直轄市）[3]。鑒于 2020 年新型冠狀病毒肺炎疫情的發生，互聯網醫院再次加速推進，呈現出一片欣欣向榮態勢。本文對當前我國互聯網醫院相關資料進行梳理和歸納，通過對比分析總結找出互聯網醫院兩大服務模式的分類特點及異同點，并針對如何完善互聯網醫院服務模式提出建議，揭示了互聯網醫院面臨的挑戰，旨在為今后我國大力推行和發展互聯網醫院提供參考依據。
1 互聯網醫院的定義
互聯網醫院指依托于線下實體醫療機構，通過信息技術將醫療資源從醫院內部拓展到互聯網網端，開展在線醫療及健康服務的互聯網醫療平臺[4-5]。互聯網醫院的診療服務主要以復診和常規咨詢為主，診療范圍以慢性病和部分常見病復診為主，嚴禁首診，是集問診、處方、支付及藥物配送為一體的一站式醫療服務平臺[3]。
2 互聯網醫院服務模式分類
2.1 作為實體醫療機構第二名稱的互聯網醫院
這是一種醫院主導型的互聯網醫院模式，由實體醫療機構利用互聯網信息技術搭建互聯網醫院平臺，并申請互聯網醫院作為第二名稱[6]。根據合作方式的不同又可細分為以下 3 種。
2.1.1 實體醫療機構院內服務延伸模式
這種服務模式以實體醫療機構為主導，單純以院內延伸服務為核心，運用互聯網技術為本院就診患者優化就診流程，提供便捷服務（網上預約、在線疾病咨詢、在線風險評估、在線報告查詢、遠程會診、康復治療等），提升患者的就醫體驗。從功能上來看，這一類服務模式實為醫院信息化服務，作為患者服務的外延方式。典型的代表有浙江大學醫學院附屬第一醫院互聯網醫院、福州總醫院互聯網醫院、廈門大學附屬第一醫院互聯網醫院、河南理工大學第一附屬醫院互聯網醫院等。
2.1.2 實體醫療機構與第三方機構合作“1+N”服務模式
該服務模式以單個實體醫院為依托，通過與當地大型連鎖藥店、社區衛生服務中心、健康小屋等服務機構合作，建立線下實體就診點，再借助互聯網醫院網絡平臺，由實體醫療機構安排本院醫生在線坐診，對外提供網絡就診服務[7]。典型的代表如廣東省第二人民醫院互聯網醫院，該互聯網醫院采用了“醫院+藥房”網絡連鎖店的合作模式，以醫療機構醫生為服務主體，以醫藥零售企業為服務載體，實現了處方電子化流轉，患者只需前往家附近的合作藥店，通過遠程視頻醫院的專家在線對其進行面診，結合物聯網技術（血壓、血糖、體溫儀）上傳生理數據，就可以享受到高質量的醫療服務[8]。
2.1.3 實體醫療機構間聯盟合作的“N+N”服務模式
該服務模式是基于互聯網+醫院聯盟+醫生的合作模式，通過醫療機構間自由聯盟，借力于移動互聯網技術和云計算，整合多方醫療資源，再與金融支付、第三方藥品配送、醫療保險等資源對接，實現醫療機構間的協同發展，推動分級診療圈的進一步完善。該模式的典型代表是由浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院建立的邵醫健康云平臺，是全國首家以分級診療為核心、以實體醫院為主體的醫療云平臺。該平臺的“云門診”已經延伸至浙江省 34 家協作醫院近百家社區醫院，實現了醫療機構間的線上會診、協同檢查、雙向轉診、遠程聯合門診、遠程手術指導、遠程教育培訓、在線互聯網處方、在線藥品配送等功能[9]。這種模式有效推動了區域內醫療機構間的協同合作，形成了“首診在社區、大病去醫院、康復回社區”的良性循環。
2.2 依托實體醫療機構獨立設置的互聯網醫院
這種互聯網醫院是由第三方依托實體醫療機構獨立設置的，由企業提供資金和技術，通過雙方簽訂協議達成合作意愿，并明確各自的權利與義務，從而形成的一種合作共同體[6, 10-11]。這類醫院由互聯網平臺主導，依托線下實體醫療機構合作（托管或控股），線上醫生通過在實體醫療機構注冊多點執業，從而實現在平臺上參與診療行為。根據主導對象的不同，這種互聯網醫院可細分為以下 2 種服務模式。
2.2.1 醫藥電子商務與醫療機構合作模式
阿里健康網絡醫院屬第三方主導的與醫療機構合作的整合型互聯網服務模式，阿里健康集團通過與醫院簽約合作，從而實現合作醫院醫師資源線上化服務，再利用自身平臺優勢大力整合醫藥資源供應鏈，打造“藥廠-藥房-醫院-消費者”線上線下醫藥流通業務閉環[11]。用戶通過天貓醫藥館的網絡醫院入口即可在線掛號、就診，醫生開具電子處方后，患者直接通過天貓醫藥館在線購藥配送到家[10]。目前阿里健康網絡醫院已跨區域拓展到與北京、上海、重慶、湖北、河南等多地醫療機構合作，典型代表有武漢中心醫院網絡醫院、浙江省互聯網醫院平臺等。
2.2.2 移動醫療平臺與 大型醫院醫生直接合作模式
這種服務模式典型的代表是浙江省烏鎮互聯網醫院，該互聯網醫院由互聯網醫療公司—微醫集團主導，由地方政府牽頭與實體醫院合作，是獨立于線下實體醫療機構的線上醫院服務模式，具有獨立的醫療機構執業許可證，在線下借助桐鄉市第三人民醫院作為招募全國醫療專家的執業點。利用醫生多點執業，該平臺直接和大型醫院醫生合作，自由注冊成為互聯網醫院的醫生，在虛擬診間為患者提供服務。患者在實體醫院取得檢查報告并獲得初步診斷后，可以在烏鎮互聯網醫院上請來自全國的專家進行在線看診和在線開處方，并享受配送藥品到家等便民服務，還支持醫療保險線上支付，通過健康云卡，實現電子病歷共享，形成云醫療服務體系[12]。這種創新模式打破了醫生資源在空間、地域上的限制，使得醫生資源的層次更加豐富，實現了醫生資源的社會化，同時打通了“醫療+藥物+醫療保險”3 個關鍵產業環節，以團隊醫療協作的方式，為各地患者提供線上線下閉環服務。
3 互聯網醫院兩大服務模式分析
3.1 互聯網醫院服務模式的共性
3.1.1 必須依托實體醫療機構
按照《互聯網醫院管理辦法（試行）》[6]規定，互聯網醫院既可以作為實體醫療機構的第二名稱，也可以獨立設置[13-14]。獨立設置的互聯網醫院雖然獲得醫療機構執業許可證，但也必須依托于實體醫療機構存在，通過和實體醫療機構簽訂合作協議，才能實現經營許可合法化。“合作方發生變更或出現其他合作協議失效的情況時，也需要重新申請設置互聯網醫院”[6]。因此，互聯網醫院無論是哪種服務模式，前提條件都必須依托于一個實體醫療機構。
3.1.2 必須符合互聯網醫院的準入資質和監管條件
按照《互聯網醫院管理辦法（試行）》[6]規定，國家對互聯網醫院實行準入管理，首先必須取得醫療機構執業許可證，然后對申報互聯網醫院的執業活動（人員要求、科室設置、技術要求、診療行為、在線處方、電子病歷、信息安全、患者隱私保護）進行嚴格審定，規定互聯網醫院必須嚴格按照國家法律法規加強內部管理；此外，為保證互聯網醫院形成安全、可靠的生態圈，同時要求各省必須建立統一的監管平臺作為互聯網醫院準入的前提條件，實現監管平臺和區域內所有互聯網醫院進行數據對接，對互聯網診療活動進行全程留痕和監控。
3.1.3 服務范圍及服務病種類型相同
《互聯網醫院管理辦法（試行）》[6]中第十九條和第二十條都對互聯網醫院服務范圍及服務病種有明確規定，互聯網醫院只能為已確診常見病、慢性病的復診患者提供診療服務，不得為初診患者提供問診服務。同時，互聯網醫院可以為亞健康人群提供家庭醫生簽約服務。此外，互聯網醫院的所有在線診斷、處方都必須有醫師電子簽名，并需嚴格遵守《處方管理辦法》[15]。
3.2 互聯網醫院服務模式的差異
根據國家有關互聯網醫院服務和管理要求，筆者對互聯網醫院的兩大服務模式進行對比分析，并以表格的形式總結在表 1。
表1
互聯網醫院兩大服務模式對比
4 完善互聯網醫院服務模式的建議
4.1 加強互聯互通，助力醫療健康扶貧
我國醫藥衛生體制改革致力于構建“基層首診、雙向轉診、急慢分診、上下聯動”的分級診療服務模式[2]，筆者建議通過有效推動基層醫療機構和大醫院之間的互聯互通，打破醫療機構間信息碎片化的壁壘，從而優化醫療資源配置，再造診療流程，解決傳統醫療流程無序和醫療資源分配不均等問題，可以通過醫療機構間協同合作機制，有效實現遠程聯合會診、遠程手術、遠程影像病理學診斷、遠程健康管理等一系列遠程醫療協作[5]，使醫療資源匱乏地區的患者能夠通過互聯網醫院享受到全國各地專家的服務，促進大醫院對基層醫療機構的業務培訓和技術指導，有效提高基層醫院的醫療水平和服務能力，使偏遠地區百姓通過遠程醫療服務實現“小病不出村，大病不出縣”，享受到優質醫療資源，有效放大優質醫療資源服務半徑和服務效能，從而實現不同層級醫療機構間信息互聯互通，促進優質醫療資源有效流動。
4.2 構建新型慢性病管理體系
慢性病由于其病程時間長，并發癥較多，需要長期有效的干預和管理。傳統的慢性病管理還停留在診療階段，同時受《處方管理辦法》[15]所限，慢性病患者每次復診時，醫療機構最多只能開具 1 個月的用藥[16]，使慢性病患者長期奔波于醫院間，不但無法保證得到長期穩定的醫療干預及照護，同時還占據了大醫院有限的醫療資源。筆者建議互聯網醫院可為慢性病的新型醫療服務方式提供平臺，一方面，已在醫院確診的慢性病患者復診時可以通過互聯網醫院進行在線續方，線上醫生通過審核同意并經執業藥師審方認可后，可以通過合作藥店物流配送藥品到家，解決患者長期奔波配藥的麻煩；另一方面，慢性病患者可以通過互聯網醫院享受全方位全周期的健康管理服務，通過在線家庭醫生簽約服務、在線隨訪、在線健康教育、在線綠色通道等多種形式的服務，提高慢性病醫療服務連續性、有效互動性和依從性，實現慢性病管理全流程、一體化的連續性醫療服務。除此以外，通過大數據和人工智能技術的有機結合，還可以實現對某些慢性病的預測及預警[2]，運用可穿戴設備實現遠程慢性病動態監護及高危預警，解決慢性病患者高頻復檢的就醫難題[17]。總之，未來互聯網醫院可能實現慢性病管理預防、治療、護理、健康教育、隨訪管理的閉環服務，重塑此類疾病醫療服務的流程，提高醫療效率，促進慢性病管理朝精準化、個性化的方向發展。
4.3 發揮中西醫結合的服務優勢
中醫作為傳統醫學，注重的是人體的陰陽平衡，突出的是“治未病”的防治理念，這與慢性病管理的思路不謀而合。中醫診療注重療程，不少患者也面臨復診難、日常指導少的問題。隨著中國老齡化問題的加劇，中醫養生衍生出的獨具中國特色的養老保健服務深受廣大群眾喜愛，探索“互聯網+中醫”是互聯網醫療服務今后發展的重要領域之一。筆者建議今后對于復診患者，醫生可以通過互聯網醫院平臺調取患者病史和就診記錄，通過脈象記錄儀和舌苔記錄儀等遠程醫療設備傳輸，實現遠程中醫診療的望聞問切。互聯網醫院未來可能實現覆蓋診前、診中、診后并集診療、康復、保健為一體的中西醫結合服務，從而運用互聯網技術發揮中醫在預防保健、大健康領域的作用。
4.4 推動商業保險發揮積極作用
隨著互聯網醫療服務的普及和居民保險意識的提高，商業保險未來將迎來巨大的發展空間。我國雖然已經實現了全民參保，但醫療保險受地區統籌制度的影響，各地區保險覆蓋在診療范圍、藥品報銷范圍、保險起付錢、封頂線、自付比例等方面均不相同[18]，造成不同地區同一種疾病患者在互聯網醫院就診后報銷比例不一致。除此以外，我國基本醫療保險支付力度有限，還沒有能力將支付范圍擴大到健康管理領域。商業保險在保險力度、保險范圍和理賠流程上能夠靈活實現全國統一，能夠克服醫療保險在地域上的差異性，可以為參保者提供集預防、診療、康復于一體的全方位健康服務。在“互聯網+大數據”的驅動下，商業保險將促進健康險產品的精準化管理，讓大眾健康更能得到保障。因此，為了滿足互聯網醫院的發展需要，建議有關部門一方面完善醫療保險支付政策，建立全國統一的費用分擔支付機制，健全互聯網診療收費標準和報銷標準，逐步將符合條件的互聯網診療服務納入醫療保險支付范圍；另一方面出臺助推政策，促進商業保險機構和互聯網醫療機構合作，逐步推出和完善適合線上醫療服務的商業醫療保險，以滿足市場需求，進一步降低患者和國家基本醫療保險支付壓力。
5 互聯網醫院面臨的挑戰
互聯網醫院這種新興的醫療模式雖然帶來了便捷，但也為運營管理帶來了一系列的問題。首先，患者信息安全容易因為網絡診療的諸多環節受到威脅。其次，在第三方醫療機構主導的互聯網醫院中，線上看診的醫師與第三方平臺簽約，兩者無直接隸屬關系，其管理和約束由于網絡的虛擬性容易受到限制，對于診療的規范和安全都較難控制，容易發生醫療糾紛，責任認定也更加復雜。再則，藥品通過合作機構實行第三方配送，藥品安全存在一定的風險。因此，未來還需完善互聯網診療服務的監管體系，制定針對診前、診中、診后的管理制度，加強診療規范，對線上醫師制定相應的規范以加強管理，嚴格按照準入資質進行篩選，加大對信息安全設備和人員的投入，嚴格執行信息安全保密規定。同時，注重執業藥師后備人才的培養和儲備，加強對合作藥商的審查和把關，嚴格監管和問責制度。
6 小結與展望
互聯網醫院在我國尚屬新鮮事物，公眾受傳統醫療思維模式的束縛，網絡就醫習慣尚未形成，還需政府和醫療機構持續宣傳與推廣；其次，互聯網醫院的發展和應用還不成熟，尤其是互聯網診療服務，與發達國家相比，還存在較大差距。有關部門還需充分發揮宏觀調控主導作用，在監管方面，可以借鑒發達國家對移動醫療的相關監管辦法，根據國情加快完善相關立法和監管政策，制定互聯網診療服務質量標準、行業規范和信息安全標準，從頂層設計上加快相關政策法律法規的制定落實，確保行業建設及權責歸屬有法可依，規范移動醫療服務行業發展，促進互聯網醫院長足發展。
中國作為最大的發展中國家，人口基數大，老齡化程度嚴重，醫療資源分布不均且優質醫療資源匱乏，面對與日俱增的醫療衛生服務需求，2014 年—2020 年我國出臺了一系列政策，鼓勵運用“互聯網+”創新診療模式，拓展醫療服務的空間和內容，互聯網醫院在此背景下出現。全國首家互聯網醫院—廣東省第二人民醫院網絡醫院于 2014 年落地建成，開創了互聯網診療服務的先河[1]。隨后，烏鎮互聯網醫院于 2015 年投入使用，引起了全國各地對互聯網醫院的高度關注，此后多家互聯網醫院紛紛落地[2]，截至 2019 年 11 月，我國已建成互聯網醫院共計 294 家，開展地區覆蓋到 25 個省份（直轄市）[3]。鑒于 2020 年新型冠狀病毒肺炎疫情的發生，互聯網醫院再次加速推進，呈現出一片欣欣向榮態勢。本文對當前我國互聯網醫院相關資料進行梳理和歸納，通過對比分析總結找出互聯網醫院兩大服務模式的分類特點及異同點，并針對如何完善互聯網醫院服務模式提出建議，揭示了互聯網醫院面臨的挑戰，旨在為今后我國大力推行和發展互聯網醫院提供參考依據。
1 互聯網醫院的定義
互聯網醫院指依托于線下實體醫療機構，通過信息技術將醫療資源從醫院內部拓展到互聯網網端，開展在線醫療及健康服務的互聯網醫療平臺[4-5]。互聯網醫院的診療服務主要以復診和常規咨詢為主，診療范圍以慢性病和部分常見病復診為主，嚴禁首診，是集問診、處方、支付及藥物配送為一體的一站式醫療服務平臺[3]。
2 互聯網醫院服務模式分類
2.1 作為實體醫療機構第二名稱的互聯網醫院
這是一種醫院主導型的互聯網醫院模式，由實體醫療機構利用互聯網信息技術搭建互聯網醫院平臺，并申請互聯網醫院作為第二名稱[6]。根據合作方式的不同又可細分為以下 3 種。
2.1.1 實體醫療機構院內服務延伸模式
這種服務模式以實體醫療機構為主導，單純以院內延伸服務為核心，運用互聯網技術為本院就診患者優化就診流程，提供便捷服務（網上預約、在線疾病咨詢、在線風險評估、在線報告查詢、遠程會診、康復治療等），提升患者的就醫體驗。從功能上來看，這一類服務模式實為醫院信息化服務，作為患者服務的外延方式。典型的代表有浙江大學醫學院附屬第一醫院互聯網醫院、福州總醫院互聯網醫院、廈門大學附屬第一醫院互聯網醫院、河南理工大學第一附屬醫院互聯網醫院等。
2.1.2 實體醫療機構與第三方機構合作“1+N”服務模式
該服務模式以單個實體醫院為依托，通過與當地大型連鎖藥店、社區衛生服務中心、健康小屋等服務機構合作，建立線下實體就診點，再借助互聯網醫院網絡平臺，由實體醫療機構安排本院醫生在線坐診，對外提供網絡就診服務[7]。典型的代表如廣東省第二人民醫院互聯網醫院，該互聯網醫院采用了“醫院+藥房”網絡連鎖店的合作模式，以醫療機構醫生為服務主體，以醫藥零售企業為服務載體，實現了處方電子化流轉，患者只需前往家附近的合作藥店，通過遠程視頻醫院的專家在線對其進行面診，結合物聯網技術（血壓、血糖、體溫儀）上傳生理數據，就可以享受到高質量的醫療服務[8]。
2.1.3 實體醫療機構間聯盟合作的“N+N”服務模式
該服務模式是基于互聯網+醫院聯盟+醫生的合作模式，通過醫療機構間自由聯盟，借力于移動互聯網技術和云計算，整合多方醫療資源，再與金融支付、第三方藥品配送、醫療保險等資源對接，實現醫療機構間的協同發展，推動分級診療圈的進一步完善。該模式的典型代表是由浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院建立的邵醫健康云平臺，是全國首家以分級診療為核心、以實體醫院為主體的醫療云平臺。該平臺的“云門診”已經延伸至浙江省 34 家協作醫院近百家社區醫院，實現了醫療機構間的線上會診、協同檢查、雙向轉診、遠程聯合門診、遠程手術指導、遠程教育培訓、在線互聯網處方、在線藥品配送等功能[9]。這種模式有效推動了區域內醫療機構間的協同合作，形成了“首診在社區、大病去醫院、康復回社區”的良性循環。
2.2 依托實體醫療機構獨立設置的互聯網醫院
這種互聯網醫院是由第三方依托實體醫療機構獨立設置的，由企業提供資金和技術，通過雙方簽訂協議達成合作意愿，并明確各自的權利與義務，從而形成的一種合作共同體[6, 10-11]。這類醫院由互聯網平臺主導，依托線下實體醫療機構合作（托管或控股），線上醫生通過在實體醫療機構注冊多點執業，從而實現在平臺上參與診療行為。根據主導對象的不同，這種互聯網醫院可細分為以下 2 種服務模式。
2.2.1 醫藥電子商務與醫療機構合作模式
阿里健康網絡醫院屬第三方主導的與醫療機構合作的整合型互聯網服務模式，阿里健康集團通過與醫院簽約合作，從而實現合作醫院醫師資源線上化服務，再利用自身平臺優勢大力整合醫藥資源供應鏈，打造“藥廠-藥房-醫院-消費者”線上線下醫藥流通業務閉環[11]。用戶通過天貓醫藥館的網絡醫院入口即可在線掛號、就診，醫生開具電子處方后，患者直接通過天貓醫藥館在線購藥配送到家[10]。目前阿里健康網絡醫院已跨區域拓展到與北京、上海、重慶、湖北、河南等多地醫療機構合作，典型代表有武漢中心醫院網絡醫院、浙江省互聯網醫院平臺等。
2.2.2 移動醫療平臺與 大型醫院醫生直接合作模式
這種服務模式典型的代表是浙江省烏鎮互聯網醫院，該互聯網醫院由互聯網醫療公司—微醫集團主導，由地方政府牽頭與實體醫院合作，是獨立于線下實體醫療機構的線上醫院服務模式，具有獨立的醫療機構執業許可證，在線下借助桐鄉市第三人民醫院作為招募全國醫療專家的執業點。利用醫生多點執業，該平臺直接和大型醫院醫生合作，自由注冊成為互聯網醫院的醫生，在虛擬診間為患者提供服務。患者在實體醫院取得檢查報告并獲得初步診斷后，可以在烏鎮互聯網醫院上請來自全國的專家進行在線看診和在線開處方，并享受配送藥品到家等便民服務，還支持醫療保險線上支付，通過健康云卡，實現電子病歷共享，形成云醫療服務體系[12]。這種創新模式打破了醫生資源在空間、地域上的限制，使得醫生資源的層次更加豐富，實現了醫生資源的社會化，同時打通了“醫療+藥物+醫療保險”3 個關鍵產業環節，以團隊醫療協作的方式，為各地患者提供線上線下閉環服務。
3 互聯網醫院兩大服務模式分析
3.1 互聯網醫院服務模式的共性
3.1.1 必須依托實體醫療機構
按照《互聯網醫院管理辦法（試行）》[6]規定，互聯網醫院既可以作為實體醫療機構的第二名稱，也可以獨立設置[13-14]。獨立設置的互聯網醫院雖然獲得醫療機構執業許可證，但也必須依托于實體醫療機構存在，通過和實體醫療機構簽訂合作協議，才能實現經營許可合法化。“合作方發生變更或出現其他合作協議失效的情況時，也需要重新申請設置互聯網醫院”[6]。因此，互聯網醫院無論是哪種服務模式，前提條件都必須依托于一個實體醫療機構。
3.1.2 必須符合互聯網醫院的準入資質和監管條件
按照《互聯網醫院管理辦法（試行）》[6]規定，國家對互聯網醫院實行準入管理，首先必須取得醫療機構執業許可證，然后對申報互聯網醫院的執業活動（人員要求、科室設置、技術要求、診療行為、在線處方、電子病歷、信息安全、患者隱私保護）進行嚴格審定，規定互聯網醫院必須嚴格按照國家法律法規加強內部管理；此外，為保證互聯網醫院形成安全、可靠的生態圈，同時要求各省必須建立統一的監管平臺作為互聯網醫院準入的前提條件，實現監管平臺和區域內所有互聯網醫院進行數據對接，對互聯網診療活動進行全程留痕和監控。
3.1.3 服務范圍及服務病種類型相同
《互聯網醫院管理辦法（試行）》[6]中第十九條和第二十條都對互聯網醫院服務范圍及服務病種有明確規定，互聯網醫院只能為已確診常見病、慢性病的復診患者提供診療服務，不得為初診患者提供問診服務。同時，互聯網醫院可以為亞健康人群提供家庭醫生簽約服務。此外，互聯網醫院的所有在線診斷、處方都必須有醫師電子簽名，并需嚴格遵守《處方管理辦法》[15]。
3.2 互聯網醫院服務模式的差異
根據國家有關互聯網醫院服務和管理要求，筆者對互聯網醫院的兩大服務模式進行對比分析，并以表格的形式總結在表 1。
表1
互聯網醫院兩大服務模式對比
4 完善互聯網醫院服務模式的建議
4.1 加強互聯互通，助力醫療健康扶貧
我國醫藥衛生體制改革致力于構建“基層首診、雙向轉診、急慢分診、上下聯動”的分級診療服務模式[2]，筆者建議通過有效推動基層醫療機構和大醫院之間的互聯互通，打破醫療機構間信息碎片化的壁壘，從而優化醫療資源配置，再造診療流程，解決傳統醫療流程無序和醫療資源分配不均等問題，可以通過醫療機構間協同合作機制，有效實現遠程聯合會診、遠程手術、遠程影像病理學診斷、遠程健康管理等一系列遠程醫療協作[5]，使醫療資源匱乏地區的患者能夠通過互聯網醫院享受到全國各地專家的服務，促進大醫院對基層醫療機構的業務培訓和技術指導，有效提高基層醫院的醫療水平和服務能力，使偏遠地區百姓通過遠程醫療服務實現“小病不出村，大病不出縣”，享受到優質醫療資源，有效放大優質醫療資源服務半徑和服務效能，從而實現不同層級醫療機構間信息互聯互通，促進優質醫療資源有效流動。
4.2 構建新型慢性病管理體系
慢性病由于其病程時間長，并發癥較多，需要長期有效的干預和管理。傳統的慢性病管理還停留在診療階段，同時受《處方管理辦法》[15]所限，慢性病患者每次復診時，醫療機構最多只能開具 1 個月的用藥[16]，使慢性病患者長期奔波于醫院間，不但無法保證得到長期穩定的醫療干預及照護，同時還占據了大醫院有限的醫療資源。筆者建議互聯網醫院可為慢性病的新型醫療服務方式提供平臺，一方面，已在醫院確診的慢性病患者復診時可以通過互聯網醫院進行在線續方，線上醫生通過審核同意并經執業藥師審方認可后，可以通過合作藥店物流配送藥品到家，解決患者長期奔波配藥的麻煩；另一方面，慢性病患者可以通過互聯網醫院享受全方位全周期的健康管理服務，通過在線家庭醫生簽約服務、在線隨訪、在線健康教育、在線綠色通道等多種形式的服務，提高慢性病醫療服務連續性、有效互動性和依從性，實現慢性病管理全流程、一體化的連續性醫療服務。除此以外，通過大數據和人工智能技術的有機結合，還可以實現對某些慢性病的預測及預警[2]，運用可穿戴設備實現遠程慢性病動態監護及高危預警，解決慢性病患者高頻復檢的就醫難題[17]。總之，未來互聯網醫院可能實現慢性病管理預防、治療、護理、健康教育、隨訪管理的閉環服務，重塑此類疾病醫療服務的流程，提高醫療效率，促進慢性病管理朝精準化、個性化的方向發展。
4.3 發揮中西醫結合的服務優勢
中醫作為傳統醫學，注重的是人體的陰陽平衡，突出的是“治未病”的防治理念，這與慢性病管理的思路不謀而合。中醫診療注重療程，不少患者也面臨復診難、日常指導少的問題。隨著中國老齡化問題的加劇，中醫養生衍生出的獨具中國特色的養老保健服務深受廣大群眾喜愛，探索“互聯網+中醫”是互聯網醫療服務今后發展的重要領域之一。筆者建議今后對于復診患者，醫生可以通過互聯網醫院平臺調取患者病史和就診記錄，通過脈象記錄儀和舌苔記錄儀等遠程醫療設備傳輸，實現遠程中醫診療的望聞問切。互聯網醫院未來可能實現覆蓋診前、診中、診后并集診療、康復、保健為一體的中西醫結合服務，從而運用互聯網技術發揮中醫在預防保健、大健康領域的作用。
4.4 推動商業保險發揮積極作用
隨著互聯網醫療服務的普及和居民保險意識的提高，商業保險未來將迎來巨大的發展空間。我國雖然已經實現了全民參保，但醫療保險受地區統籌制度的影響，各地區保險覆蓋在診療范圍、藥品報銷范圍、保險起付錢、封頂線、自付比例等方面均不相同[18]，造成不同地區同一種疾病患者在互聯網醫院就診后報銷比例不一致。除此以外，我國基本醫療保險支付力度有限，還沒有能力將支付范圍擴大到健康管理領域。商業保險在保險力度、保險范圍和理賠流程上能夠靈活實現全國統一，能夠克服醫療保險在地域上的差異性，可以為參保者提供集預防、診療、康復于一體的全方位健康服務。在“互聯網+大數據”的驅動下，商業保險將促進健康險產品的精準化管理，讓大眾健康更能得到保障。因此，為了滿足互聯網醫院的發展需要，建議有關部門一方面完善醫療保險支付政策，建立全國統一的費用分擔支付機制，健全互聯網診療收費標準和報銷標準，逐步將符合條件的互聯網診療服務納入醫療保險支付范圍；另一方面出臺助推政策，促進商業保險機構和互聯網醫療機構合作，逐步推出和完善適合線上醫療服務的商業醫療保險，以滿足市場需求，進一步降低患者和國家基本醫療保險支付壓力。
5 互聯網醫院面臨的挑戰
互聯網醫院這種新興的醫療模式雖然帶來了便捷，但也為運營管理帶來了一系列的問題。首先，患者信息安全容易因為網絡診療的諸多環節受到威脅。其次，在第三方醫療機構主導的互聯網醫院中，線上看診的醫師與第三方平臺簽約，兩者無直接隸屬關系，其管理和約束由于網絡的虛擬性容易受到限制，對于診療的規范和安全都較難控制，容易發生醫療糾紛，責任認定也更加復雜。再則，藥品通過合作機構實行第三方配送，藥品安全存在一定的風險。因此，未來還需完善互聯網診療服務的監管體系，制定針對診前、診中、診后的管理制度，加強診療規范，對線上醫師制定相應的規范以加強管理，嚴格按照準入資質進行篩選，加大對信息安全設備和人員的投入，嚴格執行信息安全保密規定。同時，注重執業藥師后備人才的培養和儲備，加強對合作藥商的審查和把關，嚴格監管和問責制度。
6 小結與展望
互聯網醫院在我國尚屬新鮮事物，公眾受傳統醫療思維模式的束縛，網絡就醫習慣尚未形成，還需政府和醫療機構持續宣傳與推廣；其次，互聯網醫院的發展和應用還不成熟，尤其是互聯網診療服務，與發達國家相比，還存在較大差距。有關部門還需充分發揮宏觀調控主導作用，在監管方面，可以借鑒發達國家對移動醫療的相關監管辦法，根據國情加快完善相關立法和監管政策，制定互聯網診療服務質量標準、行業規范和信息安全標準，從頂層設計上加快相關政策法律法規的制定落實，確保行業建設及權責歸屬有法可依，規范移動醫療服務行業發展，促進互聯網醫院長足發展。
