隨著醫療檢查越來越多地應用于臨床診療，醫療檢查需求多樣化與資源緊張之間的矛盾逐漸凸顯，構建醫療檢查控制機制迫在眉睫。該文通過探討醫療檢查及其控制機制的現狀，從制定醫療檢查合理性的標準、完善監督體系、促進配套制度改革 3 個方面梳理了建立醫療檢查控制機制需具備的基本條件，闡述了構建醫療檢查控制機制的主要障礙，以期為醫療檢查控制機制的構建、提高醫療檢查資源的合理利用、促進醫療檢查的發展提供可參考的政策依據。
引用本文： 焦軍, 張宇瑤, 董四平, 孫剛. 醫療檢查控制機制的構建探究. 華西醫學, 2020, 35(12): 1496-1498. doi: 10.7507/1002-0179.202009110 復制
隨著醫學技術的發展，大量技術精密、種類豐富的現代化醫療檢查應用于臨床診療，先進的醫療檢查能及時、準確地為醫患雙方提供信息，極大程度方便了臨床診治，有助于患者健康狀況的恢復與提升。但實際情況中，在相關機制不完善的情況下，部分醫療機構可能存在不合理、不規范開具醫療檢查的現象，常被稱為“不必要檢查”或“過度檢查”等；且患者在不同的醫療機構就診時可能被要求進行重復檢查，消耗了金錢和時間，加重了疾病經濟負擔，造成了醫療資源浪費。因此，為保障人民群眾的健康需求，促進醫藥衛生體制改革的深入推進，構建醫療檢查控制機制迫在眉睫。本研究在了解、分析醫療檢查及其控制機制現狀的基礎上，根植于我國國情，探究構建醫療檢查控制機制的基本條件及主要障礙，以便保障患者的醫療安全，促進醫療衛生資源合理配置，完善現有標準和機制，以期為有關部門制定科學決策提供理論依據。
1 醫療檢查及其控制機制現狀
1.1 不必要醫療檢查
不必要醫療檢查指不能提高實際診療價值的醫療檢查，即醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違背診療規范，未為患者提供，或者提供不符合其實際診療需求的醫療檢查服務[1]。2020 年 5 月頒布的《民法典》仍沿用《侵權責任法》第 63 條對實施不必要的醫療檢查作出禁止性的規定[2]。針對不同醫療機構重復檢查的情況，2006 年醫療檢查結果互認制度出臺，提出在保證醫療質量和醫療安全的前提下，大力推行醫療機構間檢查結果互認并在 2010 年開始進行全面推廣[3]。然而，醫療檢查結果制度的落實未達到預期目標，仍存在不同醫療機構間互認標準模糊、認知度不高以及醫療機構“軟抵制”等現象[4]，需要從醫患、醫療機構及制度等多層面，通過加強不同主體之間的溝通、擴大宣傳范圍、設置區域影像中心、優化相關制度等措施促進醫療檢查結果互認制度的落實[5-6]，以創造和諧的醫患關系，緩解醫療檢查需求與醫療檢查資源的緊張，促進我國醫藥衛生體制改革深入推進。
1.2 醫療檢查控制機制
醫療檢查控制是根據有關強制性、規范性的政策及法律法規，對醫療檢查進行的一系列技術和管理方面的活動的總和。目前針對醫療檢查控制機制的研究較少，集中于從合理性與合法性角度提出控制不合理檢查的意見與要求，其中對“不必要檢查”的研究及防范是其研究熱點。
1.2.1 合理性角度
在醫療檢查的合理性層面，從不同角度對醫療檢查的控制提出了要求。從經濟角度，醫療檢查控制是為了實現醫療資源的優化配置，做到患者健康收益的最大化以及其他損害的最小化[7]；從政治角度，合理的醫療檢查已成為政府規范和監管醫療機構及其醫務人員的重要指標，通過控制醫療檢查以規范醫療機構及其醫務人員的行為；從思想文化角度，保障患者的相關權益，在醫療檢查中妥善處理醫患關系問題。醫療檢查不僅是一種醫療技術，其還涉及倫理、社會等多個方面[8]，承載了醫院的亞文化，是為全體醫務人員所認同、體現醫療機構及其醫務人員專業特征的服務價值觀和職業道德準則。
1.2.2 合法性角度
在醫療檢查的合法性層面，涵蓋了準入合法、過程合法及結果合法 3 個方面。從準入合法角度，我國建立了醫療技術準入和管理制度，準入制度中包括探索性、限制性及推廣性 3 類[9]；從過程合法角度，有研究顯示，超過 20% 的醫務人員表示會為了避免醫療糾紛、醫療事故而進行額外的檢查[10]，稱為“防御性醫療行為”；在實際醫療過程中，患方更傾向于注重醫療檢查的結果，即結果合法。從合法性角度審視醫療檢查控制時，應當注重實現準入、過程與結果的多重合法性。
2 構建醫療檢查控制機制的基本條件
2.1 制定醫療檢查合理性的標準
構建醫療檢查控制機制的基礎是制定醫療檢查合理性的標準，只有這樣才能夠對醫療檢查的合理性進行評價與控制，但目前全國性的合理性醫療檢查相關政策與控制措施尚未出臺[10]。醫療檢查合理性的標準制定需要根植于我國經濟社會發展情況，充分考慮醫患雙方的利益與要求，堅持安全性、經濟性與倫理性，在把握醫療檢查項目普遍性與特殊性的基礎上，通過臨床路徑等規范化流程，平衡醫療檢查利益相關者權益，同時提高醫療檢查質量，促進資源的合理利用及衛生事業的發展。
2.2 完善監督體系
2.2.1 加強政府的監督管理
為了有效監督、管理醫療檢查工作，政府已將合理檢查納入評價醫療機構的標準。政府的監督與管理能夠有效規避不必要醫療檢查，保障醫療衛生資源的合理利用和優化配置，但在實施醫療檢查監管時，應合法行政，做好信息公開，以保障醫療檢查監督機制的有效運行。
2.2.2 加強行業內自我監督管理
除了政府的監督管理外，醫療行業更應加強行業自我監督，充分發揮自身的力量。首先，醫療檢查具有極強的專業技術性，行業內部能充分了解醫療檢查的實際情況，針對合理醫療檢查在實施中的痛點、難點對癥下藥，制定具有針對性的行業準則、相關技術規則與診療規范，在促進醫療檢查發展的同時，保障其規范化運行。另外，從醫療機構內部和醫務人員自身出發，應加強對醫務人員的管理培訓，建立監督管理制度，培養自我監管意識。醫療機構及醫務人員是醫療檢查的提供者，在破除了“以藥補醫”之后，“以檢養醫”的現象更加凸顯[11]，我國醫療機構的主要醫療檢查項目包括實驗室檢查和醫學影像檢查等，其收入是醫療機構收入的重要組成部分，部分不合理檢查現象的出現可能是因為醫務人員受到經濟利益的驅使，需要在醫務人員教育培訓中不斷強化責任意識和廉潔觀，加強職業道德培養[12]，并建立起嚴格的監督考評機制。
2.2.3 發揮輿論監督的作用
輿論監督具有經常、廣泛、公開的特點，可以動員社會力量通過新聞媒體、患者、群眾等的監督對醫療檢查行為進行全方位的監督。運用互聯網、群眾意見反饋記錄本、投訴箱等多種手段，采取線上線下相結合的方式，暢通輿論監督渠道，充分發揮輿論監督的作用，將其與政府監督與行業內監督相結合。在制度、政府、社會的監督下，才能夠有效控制不合理檢查行為的出現，規范醫療機構及醫務人員的醫療檢查行為。
2.3 促進配套制度改革
構建醫療檢查控制機制，離不開配套制度的完善。促進醫療檢查結果互認制度的落實，可以減少重復檢查，促進醫療機構間共享醫療檢查資源；改革薪酬制度，理順醫療服務價格，優化績效考核制度，合理提高醫務人員收入，破除“以檢養醫”的弊病，從源頭上切斷違規創收的鏈條，使醫療機構及醫務人員正確看待醫療檢查；建立醫療責任保險賠償機制，以減少臨床醫生在診療過程中的防御性醫療檢查行為，幫助醫務人員分擔風險，使其能夠根據患者的實際病情開展診療服務。
3 構建醫療檢查控制機制的主要障礙
3.1 醫療檢查合理性標準制定存在困難
實施醫療檢查是為了發現或證實患者可能存在的健康隱患所進行的探索性行為，即醫務人員在決定或實施某項醫療檢查時并非完全理性，且受到醫療技術水平局限性、醫務人員經驗不一、疾病復雜性和多樣性及患者個體差異性等多種不確定因素的影響，不能單純在事后從檢查結果判斷醫療檢查的合理與否。且由于醫療檢查項目種類繁多，各個項目存在不同的標準和原則，難以用單一標準覆蓋所有醫療檢查。此外，醫療檢查并不是單一的技術活動，也是醫患之間進行溝通的過程，過度追求其利益最大化，容易忽視以患者為中心的服務理念。
3.2 對醫療檢查的認知差異
醫患之間、不同醫療機構之間、不同醫務人員之間，對同一個患者、同一份醫療檢查結果的解讀都不一定相同。在醫患之間，由于患者醫療知識相對較少，易發生醫患雙方信息不對稱[13]，并且部分患者根據互聯網中的片面疾病信息來左右醫務人員的檢查，消極看待甚至抵觸醫療檢查行為。在不同醫療機構及醫務人員之間，不同級別、地區的醫院的醫療檢查設備及其精密程度存在差異，醫療檢查各項目性質及標準也有所不同，醫療機構及醫務人員之間的醫療檢查互認存在難度，因此目前醫療檢查結果互認制度的成效不盡如人意。
3.3 醫務人員的防御性醫療檢查
有研究發現，超過半數的患者懷疑過醫務人員進行了防御性醫療檢查[14]。從制度層面，相關政策機制不完善，無法充分保障醫務人員的正常診療行為；從患者層面，患者維權意識的增長、新聞媒體的烘托報道、患者醫療需求的多樣化等因素，對醫務人員提出了更高的要求；從醫務人員層面，醫務人員為了尋求自我保護、盡量避免醫療糾紛或是由于經驗不足、考慮經濟因素等原因，部分醫務人員可能采取防御性醫療檢查的行為。
4 小結與展望
綜上，目前我國構建醫療檢查控制機制的基本條件還不夠完善，且存在合理性標準制定困難、認知差異、防御性醫療檢查行為等諸多障礙，影響醫療檢查資源的合理利用及優化配置。未來我們將依據《三級綜合醫院評價標準》等相關政策依據及行業標準[15-16]，以臨床路徑為依托，從不同等級醫療機構住院患者的醫療檢查數據入手，量化醫療檢查合理性的標準，通過構建醫療檢查合理性評價模型，建立不合理醫療檢查預警機制，同時推動監督體系的完善，以期構建醫療檢查控制機制。
隨著醫學技術的發展，大量技術精密、種類豐富的現代化醫療檢查應用于臨床診療，先進的醫療檢查能及時、準確地為醫患雙方提供信息，極大程度方便了臨床診治，有助于患者健康狀況的恢復與提升。但實際情況中，在相關機制不完善的情況下，部分醫療機構可能存在不合理、不規范開具醫療檢查的現象，常被稱為“不必要檢查”或“過度檢查”等；且患者在不同的醫療機構就診時可能被要求進行重復檢查，消耗了金錢和時間，加重了疾病經濟負擔，造成了醫療資源浪費。因此，為保障人民群眾的健康需求，促進醫藥衛生體制改革的深入推進，構建醫療檢查控制機制迫在眉睫。本研究在了解、分析醫療檢查及其控制機制現狀的基礎上，根植于我國國情，探究構建醫療檢查控制機制的基本條件及主要障礙，以便保障患者的醫療安全，促進醫療衛生資源合理配置，完善現有標準和機制，以期為有關部門制定科學決策提供理論依據。
1 醫療檢查及其控制機制現狀
1.1 不必要醫療檢查
不必要醫療檢查指不能提高實際診療價值的醫療檢查，即醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違背診療規范，未為患者提供，或者提供不符合其實際診療需求的醫療檢查服務[1]。2020 年 5 月頒布的《民法典》仍沿用《侵權責任法》第 63 條對實施不必要的醫療檢查作出禁止性的規定[2]。針對不同醫療機構重復檢查的情況，2006 年醫療檢查結果互認制度出臺，提出在保證醫療質量和醫療安全的前提下，大力推行醫療機構間檢查結果互認并在 2010 年開始進行全面推廣[3]。然而，醫療檢查結果制度的落實未達到預期目標，仍存在不同醫療機構間互認標準模糊、認知度不高以及醫療機構“軟抵制”等現象[4]，需要從醫患、醫療機構及制度等多層面，通過加強不同主體之間的溝通、擴大宣傳范圍、設置區域影像中心、優化相關制度等措施促進醫療檢查結果互認制度的落實[5-6]，以創造和諧的醫患關系，緩解醫療檢查需求與醫療檢查資源的緊張，促進我國醫藥衛生體制改革深入推進。
1.2 醫療檢查控制機制
醫療檢查控制是根據有關強制性、規范性的政策及法律法規，對醫療檢查進行的一系列技術和管理方面的活動的總和。目前針對醫療檢查控制機制的研究較少，集中于從合理性與合法性角度提出控制不合理檢查的意見與要求，其中對“不必要檢查”的研究及防范是其研究熱點。
1.2.1 合理性角度
在醫療檢查的合理性層面，從不同角度對醫療檢查的控制提出了要求。從經濟角度，醫療檢查控制是為了實現醫療資源的優化配置，做到患者健康收益的最大化以及其他損害的最小化[7]；從政治角度，合理的醫療檢查已成為政府規范和監管醫療機構及其醫務人員的重要指標，通過控制醫療檢查以規范醫療機構及其醫務人員的行為；從思想文化角度，保障患者的相關權益，在醫療檢查中妥善處理醫患關系問題。醫療檢查不僅是一種醫療技術，其還涉及倫理、社會等多個方面[8]，承載了醫院的亞文化，是為全體醫務人員所認同、體現醫療機構及其醫務人員專業特征的服務價值觀和職業道德準則。
1.2.2 合法性角度
在醫療檢查的合法性層面，涵蓋了準入合法、過程合法及結果合法 3 個方面。從準入合法角度，我國建立了醫療技術準入和管理制度，準入制度中包括探索性、限制性及推廣性 3 類[9]；從過程合法角度，有研究顯示，超過 20% 的醫務人員表示會為了避免醫療糾紛、醫療事故而進行額外的檢查[10]，稱為“防御性醫療行為”；在實際醫療過程中，患方更傾向于注重醫療檢查的結果，即結果合法。從合法性角度審視醫療檢查控制時，應當注重實現準入、過程與結果的多重合法性。
2 構建醫療檢查控制機制的基本條件
2.1 制定醫療檢查合理性的標準
構建醫療檢查控制機制的基礎是制定醫療檢查合理性的標準，只有這樣才能夠對醫療檢查的合理性進行評價與控制，但目前全國性的合理性醫療檢查相關政策與控制措施尚未出臺[10]。醫療檢查合理性的標準制定需要根植于我國經濟社會發展情況，充分考慮醫患雙方的利益與要求，堅持安全性、經濟性與倫理性，在把握醫療檢查項目普遍性與特殊性的基礎上，通過臨床路徑等規范化流程，平衡醫療檢查利益相關者權益，同時提高醫療檢查質量，促進資源的合理利用及衛生事業的發展。
2.2 完善監督體系
2.2.1 加強政府的監督管理
為了有效監督、管理醫療檢查工作，政府已將合理檢查納入評價醫療機構的標準。政府的監督與管理能夠有效規避不必要醫療檢查，保障醫療衛生資源的合理利用和優化配置，但在實施醫療檢查監管時，應合法行政，做好信息公開，以保障醫療檢查監督機制的有效運行。
2.2.2 加強行業內自我監督管理
除了政府的監督管理外，醫療行業更應加強行業自我監督，充分發揮自身的力量。首先，醫療檢查具有極強的專業技術性，行業內部能充分了解醫療檢查的實際情況，針對合理醫療檢查在實施中的痛點、難點對癥下藥，制定具有針對性的行業準則、相關技術規則與診療規范，在促進醫療檢查發展的同時，保障其規范化運行。另外，從醫療機構內部和醫務人員自身出發，應加強對醫務人員的管理培訓，建立監督管理制度，培養自我監管意識。醫療機構及醫務人員是醫療檢查的提供者，在破除了“以藥補醫”之后，“以檢養醫”的現象更加凸顯[11]，我國醫療機構的主要醫療檢查項目包括實驗室檢查和醫學影像檢查等，其收入是醫療機構收入的重要組成部分，部分不合理檢查現象的出現可能是因為醫務人員受到經濟利益的驅使，需要在醫務人員教育培訓中不斷強化責任意識和廉潔觀，加強職業道德培養[12]，并建立起嚴格的監督考評機制。
2.2.3 發揮輿論監督的作用
輿論監督具有經常、廣泛、公開的特點，可以動員社會力量通過新聞媒體、患者、群眾等的監督對醫療檢查行為進行全方位的監督。運用互聯網、群眾意見反饋記錄本、投訴箱等多種手段，采取線上線下相結合的方式，暢通輿論監督渠道，充分發揮輿論監督的作用，將其與政府監督與行業內監督相結合。在制度、政府、社會的監督下，才能夠有效控制不合理檢查行為的出現，規范醫療機構及醫務人員的醫療檢查行為。
2.3 促進配套制度改革
構建醫療檢查控制機制，離不開配套制度的完善。促進醫療檢查結果互認制度的落實，可以減少重復檢查，促進醫療機構間共享醫療檢查資源；改革薪酬制度，理順醫療服務價格，優化績效考核制度，合理提高醫務人員收入，破除“以檢養醫”的弊病，從源頭上切斷違規創收的鏈條，使醫療機構及醫務人員正確看待醫療檢查；建立醫療責任保險賠償機制，以減少臨床醫生在診療過程中的防御性醫療檢查行為，幫助醫務人員分擔風險，使其能夠根據患者的實際病情開展診療服務。
3 構建醫療檢查控制機制的主要障礙
3.1 醫療檢查合理性標準制定存在困難
實施醫療檢查是為了發現或證實患者可能存在的健康隱患所進行的探索性行為，即醫務人員在決定或實施某項醫療檢查時并非完全理性，且受到醫療技術水平局限性、醫務人員經驗不一、疾病復雜性和多樣性及患者個體差異性等多種不確定因素的影響，不能單純在事后從檢查結果判斷醫療檢查的合理與否。且由于醫療檢查項目種類繁多，各個項目存在不同的標準和原則，難以用單一標準覆蓋所有醫療檢查。此外，醫療檢查并不是單一的技術活動，也是醫患之間進行溝通的過程，過度追求其利益最大化，容易忽視以患者為中心的服務理念。
3.2 對醫療檢查的認知差異
醫患之間、不同醫療機構之間、不同醫務人員之間，對同一個患者、同一份醫療檢查結果的解讀都不一定相同。在醫患之間，由于患者醫療知識相對較少，易發生醫患雙方信息不對稱[13]，并且部分患者根據互聯網中的片面疾病信息來左右醫務人員的檢查，消極看待甚至抵觸醫療檢查行為。在不同醫療機構及醫務人員之間，不同級別、地區的醫院的醫療檢查設備及其精密程度存在差異，醫療檢查各項目性質及標準也有所不同，醫療機構及醫務人員之間的醫療檢查互認存在難度，因此目前醫療檢查結果互認制度的成效不盡如人意。
3.3 醫務人員的防御性醫療檢查
有研究發現，超過半數的患者懷疑過醫務人員進行了防御性醫療檢查[14]。從制度層面，相關政策機制不完善，無法充分保障醫務人員的正常診療行為；從患者層面，患者維權意識的增長、新聞媒體的烘托報道、患者醫療需求的多樣化等因素，對醫務人員提出了更高的要求；從醫務人員層面，醫務人員為了尋求自我保護、盡量避免醫療糾紛或是由于經驗不足、考慮經濟因素等原因，部分醫務人員可能采取防御性醫療檢查的行為。
4 小結與展望
綜上，目前我國構建醫療檢查控制機制的基本條件還不夠完善，且存在合理性標準制定困難、認知差異、防御性醫療檢查行為等諸多障礙，影響醫療檢查資源的合理利用及優化配置。未來我們將依據《三級綜合醫院評價標準》等相關政策依據及行業標準[15-16]，以臨床路徑為依托，從不同等級醫療機構住院患者的醫療檢查數據入手，量化醫療檢查合理性的標準，通過構建醫療檢查合理性評價模型，建立不合理醫療檢查預警機制，同時推動監督體系的完善，以期構建醫療檢查控制機制。