惡性氣道狹窄一般指氣道壁因各種原發及轉移性惡性腫瘤引起的氣道管腔狹窄，氣流受限，患者可出現不同程度的呼吸困難，甚至窒息死亡，嚴重影響了氣道狹窄患者的生活質量。隨著支氣管鏡介入技術的不斷發展，臨床醫師可通過支氣管鏡行消融、擴張、支架植入等多種介入治療手段再通氣道。其中，消融治療是最常使用的手段，而消融治療的方法包括冷、熱、光動力、局部放化療等。該文就近年來用于惡性氣道狹窄消融治療的各種手段的應用新進展進行綜述。
引用本文： 周燕, 金偉中, 金華良, 王利民. 惡性氣道狹窄支氣管鏡下消融治療的新進展. 華西醫學, 2021, 36(6): 816-820. doi: 10.7507/1002-0179.202009028 復制
惡性氣道狹窄是由各種原發或轉移性的惡性腫瘤所引起的氣道梗阻，當氣管阻塞超過 50% 時，患者會出現咳嗽、喘息、呼吸困難等癥狀，嚴重時甚至危及生命。為了解除呼吸道梗阻，改善患者癥狀，支氣管介入消融技術被廣泛應用于臨床。消融技術是指一類通過冷、熱或其他手段使腫瘤組織壞死、碳化或汽化，從而祛除病灶的介入手段，其主要適應證為遠端肺仍然保有功能的氣道腔內型梗阻。已有研究表明支氣管鏡下介入消融技術能有效改善患者的生活質量，提高患者生存率[1-2]。
既往常規的幾種消融技術有冷凍探針治療、激光[主要為摻釹釔鋁石榴石（neodymium-doped:yttrium aluminum garnet，Nd:YAG）激光]、電燒灼、氬等離子體凝固（argon plasma coagulation，APC）、近距離放射治療（放療）等技術。這些技術能夠有效的解決一部分氣道梗阻的問題，但也存在許多缺陷，如療效短暫、并發癥較多等。因此，臨床上需要更多更新的支氣管鏡下消融方法。現就支氣管鏡下消融治療的技術新進展進行綜述。
1 噴霧冷凍療法（spray cryotherapy，SCT）
傳統的冷凍療法是一種通過冷凍探針接觸組織然后凍結組織達到消融目的的方法，包括凍融法和凍切法，這種方式出血較多，每次處理的組織較少，且容易損傷冷凍探頭。相較于傳統的冷凍探針治療技術，SCT 作為一種使用液氮作為冷凍劑的非接觸式冷凍療法，在惡性腫瘤消融治療領域的前景更廣大。SCT 的原理是噴射至組織上的液氮使溫度迅速降至?196℃，從而導致組織快速凍結，細胞內冰晶形成和細胞死亡。
SCT 的優點在于冷凍面積大且分布均勻，在治療過程中可使細胞外基質保持完整，減少了氣道瘢痕的形成，有利于創面的愈合；但也可能出現一定的并發癥，包括氣壓傷、氣胸、縱膈氣腫、氮氣栓塞等。為減少氣壓傷、低氧血癥、氣體栓塞等并發癥的發生，國外已研究出最新的第三代 truFreeze 系統，該系統通過改善閥門來控制液氮的流量，成功地提高了 SCT 的穩定性及安全性[3]。
SCT 可以用于治療晚期惡性氣道腫瘤引起的氣道狹窄；可以在消融腫瘤組織的同時有效止血，解決了使用冷凍探針治療惡性腫瘤時可能出現的出血較多，不易止血的問題。與熱消融治療相比，當和支架聯合使用治療氣道狹窄時 SCT 沒有氣道著火的風險。另外，當支架出現肉芽組織增生導致的梗阻時，SCT 可以在不損傷支架的同時清除支架內的肉芽組織，維持支架的通暢，延長支架壽命，或降低支架的取出難度。SCT 還可以用來治療腫瘤邊緣和基底區域以確保組織基質不會被破壞，從而實現正常上皮的再生，并且減少瘢痕增生，這種特質使得 SCT 更適合治療沿氣道壁生長的浸潤性腫瘤。
雖然 SCT 具有諸多優點，但該技術并不能用于治療所有氣道狹窄。其禁忌證包括排氣不暢或特殊部位的狹窄，如狹窄程度>90% 的氣道狹窄、支氣管中間段及左主干支氣管遠端的狹窄、腫瘤從氣管壁外侵犯至腔內等[4]。SCT 目前在惡性氣道狹窄中應用的文獻報道較少，Browning 等[5]的研究表明，SCT 是治療氣道惡性腫瘤較為安全的方法，臨床并發癥只有 5%，且無與試驗相關的死亡案例。Janke 等[6]回顧分析了 22 例氣道狹窄患者，使用 SCT 治療后氣管狹窄改善率達到 86.4%。
2 銩激光
激光在氣道惡性腫瘤消融領域應用廣泛，目前氣道狹窄介入治療中最常用的激光是 Nd:YAG，其不易被組織中的水和血紅蛋白吸收，止血性能較好，被廣泛用于腫瘤組織的消融與止血中[7]；但因其穿透深度較大，手術過程中出現氣道穿孔的風險較大，臨床上需要更加安全有效的激光來代替，而銩激光就是目前比較理想的替代激光。銩激光是一種新型的醫用激光技術，波長范圍為 1.75～2.22 μm，其激光波長可以被人為精確定位于 1.94 μm，由于這和水分子的吸收峰值相同，從而保證了激光的能量能最大程度被組織吸收，并且其穿透深度及熱凝固層僅為 0.2 mm，所以能夠充分保護病變組織后方的正常組織[8-9]。
銩激光具有對組織的穿透深度較淺、對組織的損傷小、有良好的止血性和密閉性的優點。其最常見的并發癥為氣道起火，一般通過控制吸入氧濃度<40% 來避免該情況的發生。
銩激光目前在國外已得到醫學界的廣泛認可，在 Gesierich 等[10]報道的隊列研究中認為銩激光可以完全汽化微小病灶，切割效率與電刀的效率相當，止血效果佳，對支架的損傷小，是一種較為安全的新技術。其臨床適應證為：對軟組織進行接觸或者非接觸式的汽化、切開、切割和光凝等。在支氣管鏡介入領域，銩激光具有廣闊的前景。相比于 Nd:YAG 激光，銩激光對組織損傷深度更淺，當銩激光通過光纖探入腫瘤組織時，其消融組織的深度相當于光纖探入的深度，降低了氣道穿孔的風險，特別是處理基底部位的腫瘤時，具有更高的安全性。
銩激光還可以去除氣道支架內的組織。在使用 Nd:YAG 激光在氣道支架附近切除病變組織時會有損壞支架的風險，但使用銩激光切割時可以安全地切除支架內增生的組織而不會對支架和鄰近的氣道壁造成明顯損害。
銩激光最主要的禁忌證為氣道腔外壓迫性狹窄。由于銩激光只能接觸氣道腔內的病灶，當氣道腔外壓迫性狹窄存在時，銩激光無法直接作用于狹窄因素，若應用銩激光治療氣道腔外狹窄，可能導致氣道穿孔、破裂。
3 單極射頻消融
射頻消融治療的工作機制是置于病變部位的電極產生電流，射頻電流通過電極進入病變組織，使組織中的離子發生高速震蕩從而產生摩擦熱，當病變組織內的溫度超過 60℃ 時，腫瘤細胞發生凝固及壞死。射頻消融廣泛應用于周圍型肺腫瘤的治療[11]，作用于病變組織時工作溫度低，組織出血少，是比較理想的熱消融手段，但臨床缺少利用射頻消融技術在治療中央氣道阻塞方面的經驗，目前美國最新批準的一種新型的單極射頻裝置 （設備名稱：CoreCathTM 2.7S Electrosurgical Device，美國美敦力公司）可以很好地解決這一問題，能通過切除腔內氣道腫瘤有效地緩解氣道阻塞，且其最大損傷深度僅為 1.9 mm。這種裝置同時提供了切割、電凝止血和煙霧排除功能，可以通過支氣管鏡進入氣道病變區域切割腫瘤或其他阻塞的軟組織[12]。
鑒于激光、APC 和電灼的穿透深度均大于這種新型的單極射頻裝置，其安全性理論上優于激光、APC 和電灼；但這種裝置也有一些缺陷，如在夾角較大的氣道中不能應用、會經常堵塞抽氣機等；另外該裝置還是一次性使用設備，與其他可重復使用的儀器相比，價格較為昂貴[13]。
新型單極射頻裝置不僅能切割氣道腫瘤，還可以用來進行支氣管鏡下止血。與其他非接觸式消融方法（如 APC 和激光）相比，該裝置的潛在優勢在于使用的不銹鋼單極電極可以與治療目標直接接觸，這一特性讓醫生在消融組織的過程中對組織的質地形態感知更明顯，從而提高操作的精準性。該裝置的另一個優點是擁有中空導管，在使用過程中導管能夠連接負壓吸引器，這一特點允許其在消融組織的同時排出煙霧并且吸取血液、凝結物和腫瘤組織，解決了其他消融手段中需要先消融然后用氣管鏡吸引殘留物質的問題。最后，該裝置可以配合柔性支氣管鏡使用，使因低氧血癥或頸椎不穩定而不能耐受用剛性支氣管鏡開放氣道的患者得到治療。
新型單極射頻裝置的禁忌證為外源性氣道壓迫導致的氣道狹窄。此外，由于其導管管徑較大，需要直徑超過 2.8 mm 的氣管鏡才能使用，所以不適用于管腔較小的氣管，特別是左主干支氣管遠端的狹小氣管。
4 光動力療法（photodynamic therapy，PDT）
PDT 是一種非熱消融技術，能利用光敏劑和特定波長的光源與腫瘤組織發生光化學反應實現殺傷腫瘤細胞的目的[14]。由于目前常用的熱消融手段均存在一些缺點，如治療后瘢痕增生較明顯以及容易發生氣道失火等，因此出現了這種新的解決氣道狹窄問題的消融技術。
PDT 可以治療多種肺部惡性病變，被認為是目前治療早期中央型肺癌的首選方法[15]。其適用于治療早期不易發現的隱匿性病變，如原位癌[16]。PDT 還可以治療氣管梗阻范圍<50% 且無遠處轉移的病變、支氣管殘端殘留癌和支氣管殘端復發的腫瘤。Mehta 等[17]曾在研究中選取了 15 例接受 PDT 治療的非小細胞肺癌患者（其中，原位癌 3 例、黏膜殘留病 8 例、支氣管管周殘留病 4 例）進行了 4 年隨訪，發現 PDT 治療后局部控制率為 91%，這說明 PDT 對惡性氣道腫瘤的治療具有較好的效果。另外，PDT 還具有極好的相容性，可與冷凍、激光、電灼、APC、支架植入、化學治療（化療）、靶向治療及免疫治療等聯合應用[18-19]。當 PDT 與化療聯合治療惡性氣道狹窄時，患者治療 1 周后癥狀都得到改善[20]；與靶向治療聯用時，PDT 對肺癌的完全緩解率能達到 63%[21]；PDT 還可以與免疫治療聯合使用，能夠有效緩解氣道狹窄的癥狀[22-23]。
PDT 在治療過程中能較好地保護病變周圍正常組織，是治療惡性氣道狹窄的良好選擇。有研究表明使用 PDT 治療晚期非小細胞肺癌伴中央氣道阻塞患者的安全性及有效性高于其他消融手段（如激光、支架等）[24]。但 PDT 也有一些并發癥，包括呼吸窘迫、咯血和皮膚光過敏反應等。
PDT 的禁忌證為癥狀嚴重或威脅生命的氣道梗阻，因為 PDT 治療效果較為緩慢，不能立即解除氣道梗阻。當主要血管被腫瘤侵襲或者縱隔內大血管與腫瘤的距離<1 cm 時也不建議使用 PDT，這可能會引起患者大咯血。
5 支氣管鏡下注射化療
支氣管鏡下注射化療是一種緩解氣道阻塞的新的消融方法，臨床醫生可將新型微針注射導管（設備名稱：Blowfish catheter，美國墨卡托醫療技術公司）經支氣管鏡送達腫瘤組織后直接給腫瘤組織注射抗腫瘤藥物（如順鉑、紫杉醇）從而使腫瘤細胞凋亡。由于傳統的激光、冷凍、電切、放療等技術治療氣道狹窄風險較大且疾病容易復發[25]，PDT 對腫瘤的破壞作用比較延遲，且需要重復的支氣管鏡檢查，所以支氣管鏡下注射化療技術成為了更優越的治療方法。
支氣管鏡下注射化療給藥集中、針對性強且副作用比較小，可以減少由于全身放化療引起的間質性肺炎、骨髓抑制、炎癥惡化、腎毒性或神經毒性等并發癥，提高患者的生活質量，但與此同時也需要臨床醫師關注氣道穿孔等并發癥的發生[26]。
支氣管鏡下注射化療可用于腔外惡性腫瘤壓迫氣道引起的氣道狹窄或治療無法耐受普通放化療的惡性氣道狹窄患者[27]。Mehta 等[28]的回顧性分析發現惡性氣道阻塞患者經支氣管鏡下腫瘤內注射順鉑治療后的緩解率為 71%，中位總生存期為 3 個月，這與其他常規的消融方法治療效果相似。支氣管鏡下注射化療也可與激光、電灼術等技術聯合應用。在最近的一項多中心前瞻性研究中，Yarmus 等[29]對 23 例因非小細胞肺癌導致惡性氣道阻塞的患者進行 APC 或電灼術聯合腫瘤局部紫杉醇注射治療，術后隨訪 6 周后發現患者氣道口徑持續改善且無明顯并發癥，術后 12 周發現腫瘤無明顯增大。因使用支氣管鏡下注射化療治療患者時藥物使用劑量較小，其安全性較高，研究發現患者在進行支氣管鏡下腫瘤化療治療后發生嚴重不良事件的比例只占 7.9%，這使腫瘤內注射化療藥物的有效性及安全性得以印證[30]。盡管使用抗腫瘤藥物進行局部腫瘤化療是一個較好的選擇，但目前仍有一些問題需要解決，如應該如何選擇藥物劑量等。
支氣管鏡下注射化療的禁忌證為混合型氣道狹窄，當使用支氣管鏡下注射化療技術治療混合型氣道狹窄時容易出現氣道壁穿孔。另外，如果患者出現嚴重的呼吸困難且已危及生命時也不建議首選支氣管鏡下注射化療。
6 小結
惡性氣道狹窄與許多肺癌晚期患者生活質量下降、死亡率上升有密切的關系，因此亟需一些治療手段來緩解患者的痛苦、延續患者生命以及為后續的繼續治療提供時機。總體而言，由于 SCT、銩激光及單極射頻消融能夠快速解除呼吸道梗阻，因此癥狀嚴重的患者可優先選用；而 PDT 及支氣管鏡下注射化療適合氣管狹窄不嚴重的非緊急患者。當然，為了達到更好的療效，我們可以聯合使用這些技術或者將這些新技術與既往成熟的技術聯合使用，如 SCT 聯合 PDT 可以治療腔內型氣道狹窄，支氣管鏡下注射化療聯合支架植入可以治療腔外型氣道狹窄等。
消融治療的新技術給惡性氣道狹窄患者提供了更多的生存機會，但在新技術的臨床應用過程中也不能盲目。由于目前人們對這些新技術尚無比較全面的了解，也難以確定這些新技術對于患者是否有全身性的不良影響，如對免疫系統的破壞等。在方案的選擇上，我們依然需要更多的研究來驗證治療的持續時間、周期數量以及是否需要與其他技術聯合應用；此外，還需要進行動物實驗及臨床試驗來進一步了解各種新技術的優缺點、適應證及禁忌證等。當然，臨床醫師也需要更多更專業的相關技術培訓以減少人為因素對消融治療結局的消極影響，從而使患者獲得更佳的治療效果。
利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。
惡性氣道狹窄是由各種原發或轉移性的惡性腫瘤所引起的氣道梗阻，當氣管阻塞超過 50% 時，患者會出現咳嗽、喘息、呼吸困難等癥狀，嚴重時甚至危及生命。為了解除呼吸道梗阻，改善患者癥狀，支氣管介入消融技術被廣泛應用于臨床。消融技術是指一類通過冷、熱或其他手段使腫瘤組織壞死、碳化或汽化，從而祛除病灶的介入手段，其主要適應證為遠端肺仍然保有功能的氣道腔內型梗阻。已有研究表明支氣管鏡下介入消融技術能有效改善患者的生活質量，提高患者生存率[1-2]。
既往常規的幾種消融技術有冷凍探針治療、激光[主要為摻釹釔鋁石榴石（neodymium-doped:yttrium aluminum garnet，Nd:YAG）激光]、電燒灼、氬等離子體凝固（argon plasma coagulation，APC）、近距離放射治療（放療）等技術。這些技術能夠有效的解決一部分氣道梗阻的問題，但也存在許多缺陷，如療效短暫、并發癥較多等。因此，臨床上需要更多更新的支氣管鏡下消融方法。現就支氣管鏡下消融治療的技術新進展進行綜述。
1 噴霧冷凍療法（spray cryotherapy，SCT）
傳統的冷凍療法是一種通過冷凍探針接觸組織然后凍結組織達到消融目的的方法，包括凍融法和凍切法，這種方式出血較多，每次處理的組織較少，且容易損傷冷凍探頭。相較于傳統的冷凍探針治療技術，SCT 作為一種使用液氮作為冷凍劑的非接觸式冷凍療法，在惡性腫瘤消融治療領域的前景更廣大。SCT 的原理是噴射至組織上的液氮使溫度迅速降至?196℃，從而導致組織快速凍結，細胞內冰晶形成和細胞死亡。
SCT 的優點在于冷凍面積大且分布均勻，在治療過程中可使細胞外基質保持完整，減少了氣道瘢痕的形成，有利于創面的愈合；但也可能出現一定的并發癥，包括氣壓傷、氣胸、縱膈氣腫、氮氣栓塞等。為減少氣壓傷、低氧血癥、氣體栓塞等并發癥的發生，國外已研究出最新的第三代 truFreeze 系統，該系統通過改善閥門來控制液氮的流量，成功地提高了 SCT 的穩定性及安全性[3]。
SCT 可以用于治療晚期惡性氣道腫瘤引起的氣道狹窄；可以在消融腫瘤組織的同時有效止血，解決了使用冷凍探針治療惡性腫瘤時可能出現的出血較多，不易止血的問題。與熱消融治療相比，當和支架聯合使用治療氣道狹窄時 SCT 沒有氣道著火的風險。另外，當支架出現肉芽組織增生導致的梗阻時，SCT 可以在不損傷支架的同時清除支架內的肉芽組織，維持支架的通暢，延長支架壽命，或降低支架的取出難度。SCT 還可以用來治療腫瘤邊緣和基底區域以確保組織基質不會被破壞，從而實現正常上皮的再生，并且減少瘢痕增生，這種特質使得 SCT 更適合治療沿氣道壁生長的浸潤性腫瘤。
雖然 SCT 具有諸多優點，但該技術并不能用于治療所有氣道狹窄。其禁忌證包括排氣不暢或特殊部位的狹窄，如狹窄程度>90% 的氣道狹窄、支氣管中間段及左主干支氣管遠端的狹窄、腫瘤從氣管壁外侵犯至腔內等[4]。SCT 目前在惡性氣道狹窄中應用的文獻報道較少，Browning 等[5]的研究表明，SCT 是治療氣道惡性腫瘤較為安全的方法，臨床并發癥只有 5%，且無與試驗相關的死亡案例。Janke 等[6]回顧分析了 22 例氣道狹窄患者，使用 SCT 治療后氣管狹窄改善率達到 86.4%。
2 銩激光
激光在氣道惡性腫瘤消融領域應用廣泛，目前氣道狹窄介入治療中最常用的激光是 Nd:YAG，其不易被組織中的水和血紅蛋白吸收，止血性能較好，被廣泛用于腫瘤組織的消融與止血中[7]；但因其穿透深度較大，手術過程中出現氣道穿孔的風險較大，臨床上需要更加安全有效的激光來代替，而銩激光就是目前比較理想的替代激光。銩激光是一種新型的醫用激光技術，波長范圍為 1.75～2.22 μm，其激光波長可以被人為精確定位于 1.94 μm，由于這和水分子的吸收峰值相同，從而保證了激光的能量能最大程度被組織吸收，并且其穿透深度及熱凝固層僅為 0.2 mm，所以能夠充分保護病變組織后方的正常組織[8-9]。
銩激光具有對組織的穿透深度較淺、對組織的損傷小、有良好的止血性和密閉性的優點。其最常見的并發癥為氣道起火，一般通過控制吸入氧濃度<40% 來避免該情況的發生。
銩激光目前在國外已得到醫學界的廣泛認可，在 Gesierich 等[10]報道的隊列研究中認為銩激光可以完全汽化微小病灶，切割效率與電刀的效率相當，止血效果佳，對支架的損傷小，是一種較為安全的新技術。其臨床適應證為：對軟組織進行接觸或者非接觸式的汽化、切開、切割和光凝等。在支氣管鏡介入領域，銩激光具有廣闊的前景。相比于 Nd:YAG 激光，銩激光對組織損傷深度更淺，當銩激光通過光纖探入腫瘤組織時，其消融組織的深度相當于光纖探入的深度，降低了氣道穿孔的風險，特別是處理基底部位的腫瘤時，具有更高的安全性。
銩激光還可以去除氣道支架內的組織。在使用 Nd:YAG 激光在氣道支架附近切除病變組織時會有損壞支架的風險，但使用銩激光切割時可以安全地切除支架內增生的組織而不會對支架和鄰近的氣道壁造成明顯損害。
銩激光最主要的禁忌證為氣道腔外壓迫性狹窄。由于銩激光只能接觸氣道腔內的病灶，當氣道腔外壓迫性狹窄存在時，銩激光無法直接作用于狹窄因素，若應用銩激光治療氣道腔外狹窄，可能導致氣道穿孔、破裂。
3 單極射頻消融
射頻消融治療的工作機制是置于病變部位的電極產生電流，射頻電流通過電極進入病變組織，使組織中的離子發生高速震蕩從而產生摩擦熱，當病變組織內的溫度超過 60℃ 時，腫瘤細胞發生凝固及壞死。射頻消融廣泛應用于周圍型肺腫瘤的治療[11]，作用于病變組織時工作溫度低，組織出血少，是比較理想的熱消融手段，但臨床缺少利用射頻消融技術在治療中央氣道阻塞方面的經驗，目前美國最新批準的一種新型的單極射頻裝置 （設備名稱：CoreCathTM 2.7S Electrosurgical Device，美國美敦力公司）可以很好地解決這一問題，能通過切除腔內氣道腫瘤有效地緩解氣道阻塞，且其最大損傷深度僅為 1.9 mm。這種裝置同時提供了切割、電凝止血和煙霧排除功能，可以通過支氣管鏡進入氣道病變區域切割腫瘤或其他阻塞的軟組織[12]。
鑒于激光、APC 和電灼的穿透深度均大于這種新型的單極射頻裝置，其安全性理論上優于激光、APC 和電灼；但這種裝置也有一些缺陷，如在夾角較大的氣道中不能應用、會經常堵塞抽氣機等；另外該裝置還是一次性使用設備，與其他可重復使用的儀器相比，價格較為昂貴[13]。
新型單極射頻裝置不僅能切割氣道腫瘤，還可以用來進行支氣管鏡下止血。與其他非接觸式消融方法（如 APC 和激光）相比，該裝置的潛在優勢在于使用的不銹鋼單極電極可以與治療目標直接接觸，這一特性讓醫生在消融組織的過程中對組織的質地形態感知更明顯，從而提高操作的精準性。該裝置的另一個優點是擁有中空導管，在使用過程中導管能夠連接負壓吸引器，這一特點允許其在消融組織的同時排出煙霧并且吸取血液、凝結物和腫瘤組織，解決了其他消融手段中需要先消融然后用氣管鏡吸引殘留物質的問題。最后，該裝置可以配合柔性支氣管鏡使用，使因低氧血癥或頸椎不穩定而不能耐受用剛性支氣管鏡開放氣道的患者得到治療。
新型單極射頻裝置的禁忌證為外源性氣道壓迫導致的氣道狹窄。此外，由于其導管管徑較大，需要直徑超過 2.8 mm 的氣管鏡才能使用，所以不適用于管腔較小的氣管，特別是左主干支氣管遠端的狹小氣管。
4 光動力療法（photodynamic therapy，PDT）
PDT 是一種非熱消融技術，能利用光敏劑和特定波長的光源與腫瘤組織發生光化學反應實現殺傷腫瘤細胞的目的[14]。由于目前常用的熱消融手段均存在一些缺點，如治療后瘢痕增生較明顯以及容易發生氣道失火等，因此出現了這種新的解決氣道狹窄問題的消融技術。
PDT 可以治療多種肺部惡性病變，被認為是目前治療早期中央型肺癌的首選方法[15]。其適用于治療早期不易發現的隱匿性病變，如原位癌[16]。PDT 還可以治療氣管梗阻范圍<50% 且無遠處轉移的病變、支氣管殘端殘留癌和支氣管殘端復發的腫瘤。Mehta 等[17]曾在研究中選取了 15 例接受 PDT 治療的非小細胞肺癌患者（其中，原位癌 3 例、黏膜殘留病 8 例、支氣管管周殘留病 4 例）進行了 4 年隨訪，發現 PDT 治療后局部控制率為 91%，這說明 PDT 對惡性氣道腫瘤的治療具有較好的效果。另外，PDT 還具有極好的相容性，可與冷凍、激光、電灼、APC、支架植入、化學治療（化療）、靶向治療及免疫治療等聯合應用[18-19]。當 PDT 與化療聯合治療惡性氣道狹窄時，患者治療 1 周后癥狀都得到改善[20]；與靶向治療聯用時，PDT 對肺癌的完全緩解率能達到 63%[21]；PDT 還可以與免疫治療聯合使用，能夠有效緩解氣道狹窄的癥狀[22-23]。
PDT 在治療過程中能較好地保護病變周圍正常組織，是治療惡性氣道狹窄的良好選擇。有研究表明使用 PDT 治療晚期非小細胞肺癌伴中央氣道阻塞患者的安全性及有效性高于其他消融手段（如激光、支架等）[24]。但 PDT 也有一些并發癥，包括呼吸窘迫、咯血和皮膚光過敏反應等。
PDT 的禁忌證為癥狀嚴重或威脅生命的氣道梗阻，因為 PDT 治療效果較為緩慢，不能立即解除氣道梗阻。當主要血管被腫瘤侵襲或者縱隔內大血管與腫瘤的距離<1 cm 時也不建議使用 PDT，這可能會引起患者大咯血。
5 支氣管鏡下注射化療
支氣管鏡下注射化療是一種緩解氣道阻塞的新的消融方法，臨床醫生可將新型微針注射導管（設備名稱：Blowfish catheter，美國墨卡托醫療技術公司）經支氣管鏡送達腫瘤組織后直接給腫瘤組織注射抗腫瘤藥物（如順鉑、紫杉醇）從而使腫瘤細胞凋亡。由于傳統的激光、冷凍、電切、放療等技術治療氣道狹窄風險較大且疾病容易復發[25]，PDT 對腫瘤的破壞作用比較延遲，且需要重復的支氣管鏡檢查，所以支氣管鏡下注射化療技術成為了更優越的治療方法。
支氣管鏡下注射化療給藥集中、針對性強且副作用比較小，可以減少由于全身放化療引起的間質性肺炎、骨髓抑制、炎癥惡化、腎毒性或神經毒性等并發癥，提高患者的生活質量，但與此同時也需要臨床醫師關注氣道穿孔等并發癥的發生[26]。
支氣管鏡下注射化療可用于腔外惡性腫瘤壓迫氣道引起的氣道狹窄或治療無法耐受普通放化療的惡性氣道狹窄患者[27]。Mehta 等[28]的回顧性分析發現惡性氣道阻塞患者經支氣管鏡下腫瘤內注射順鉑治療后的緩解率為 71%，中位總生存期為 3 個月，這與其他常規的消融方法治療效果相似。支氣管鏡下注射化療也可與激光、電灼術等技術聯合應用。在最近的一項多中心前瞻性研究中，Yarmus 等[29]對 23 例因非小細胞肺癌導致惡性氣道阻塞的患者進行 APC 或電灼術聯合腫瘤局部紫杉醇注射治療，術后隨訪 6 周后發現患者氣道口徑持續改善且無明顯并發癥，術后 12 周發現腫瘤無明顯增大。因使用支氣管鏡下注射化療治療患者時藥物使用劑量較小，其安全性較高，研究發現患者在進行支氣管鏡下腫瘤化療治療后發生嚴重不良事件的比例只占 7.9%，這使腫瘤內注射化療藥物的有效性及安全性得以印證[30]。盡管使用抗腫瘤藥物進行局部腫瘤化療是一個較好的選擇，但目前仍有一些問題需要解決，如應該如何選擇藥物劑量等。
支氣管鏡下注射化療的禁忌證為混合型氣道狹窄，當使用支氣管鏡下注射化療技術治療混合型氣道狹窄時容易出現氣道壁穿孔。另外，如果患者出現嚴重的呼吸困難且已危及生命時也不建議首選支氣管鏡下注射化療。
6 小結
惡性氣道狹窄與許多肺癌晚期患者生活質量下降、死亡率上升有密切的關系，因此亟需一些治療手段來緩解患者的痛苦、延續患者生命以及為后續的繼續治療提供時機。總體而言，由于 SCT、銩激光及單極射頻消融能夠快速解除呼吸道梗阻，因此癥狀嚴重的患者可優先選用；而 PDT 及支氣管鏡下注射化療適合氣管狹窄不嚴重的非緊急患者。當然，為了達到更好的療效，我們可以聯合使用這些技術或者將這些新技術與既往成熟的技術聯合使用，如 SCT 聯合 PDT 可以治療腔內型氣道狹窄，支氣管鏡下注射化療聯合支架植入可以治療腔外型氣道狹窄等。
消融治療的新技術給惡性氣道狹窄患者提供了更多的生存機會，但在新技術的臨床應用過程中也不能盲目。由于目前人們對這些新技術尚無比較全面的了解，也難以確定這些新技術對于患者是否有全身性的不良影響，如對免疫系統的破壞等。在方案的選擇上，我們依然需要更多的研究來驗證治療的持續時間、周期數量以及是否需要與其他技術聯合應用；此外，還需要進行動物實驗及臨床試驗來進一步了解各種新技術的優缺點、適應證及禁忌證等。當然，臨床醫師也需要更多更專業的相關技術培訓以減少人為因素對消融治療結局的消極影響，從而使患者獲得更佳的治療效果。
利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。