引用本文： 高永山, 姜偉華, 楊燕君, 張志杰, 付偉, 張振明, 董躍華, 王大偉. 三種不同手術方式治療非小細胞肺癌對患者肺功能及運動耐力的影響. 華西醫學, 2022, 37(1): 33-39. doi: 10.7507/1002-0179.202008242 復制
外科手術仍是可切除非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）的首選治療方式[1]。目前大量的研究已經證實：相對于傳統后外側開胸手術，胸腔鏡技術治療肺癌安全有效，且能夠加快術后恢復以及保護患者肺功能[2-4]。而傳統胸腔鏡手術多用 3～4 孔完成手術操作[5-6]，為了將手術入路做得更加微創，臨床逐步減少操作孔的數目，從早期的 3～4 孔逐步發展至單操作孔[7]。已有研究證實通過減少操作孔數目有利于患者術后康復且提高了患者生活質量[8]。另一方面，隨著影像技術的發展及低劑量螺旋 CT 的普及，越來越多的早期肺部病變被發現，治療策略隨之改變，肺段切除在實現腫瘤完全切除的同時保留了更多的肺組織，受到了胸外科醫生的更多關注[9]。但關于通過減少操作孔數目及肺組織切除范圍，能否使患者在術后肺功能及運動耐力保留方面獲益，以及獲益多少、獲益時限方面的系統性研究較少。因此，本研究通過分析 2016 年 1 月—2019 年 6 月在我院行 3 種不同微創手術方式治療 NSCLC 患者的臨床資料，以探討其術后肺功能及運動耐力的變化規律。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性收集 2016 年 1 月—2019 年 6 月在河北北方學院附屬第一醫院行手術治療的 NSCLC 患者的臨床資料。納入標準（全部滿足）：① 胸部增強 CT 提示肺部結節或占位性病變且直徑<5 cm；② 術前未接受新輔助治療；③ 無明顯縱隔鈣化淋巴結及胸膜鈣化；④ 心肺功能檢查無手術禁忌；⑤ 既往無胸部手術史；⑥ 術后病理為 NSCLC；⑦ 術前腫瘤無遠處轉移。排除標準（滿足任意一項）：① 合并其他器官腫瘤；② 術后 1 年內死亡或臨床病歷資料不完整；③ 中轉開胸。本研究通過河北北方學院附屬第一醫院醫學倫理委員會審批，批準號：W20200019。患者及家屬均簽署了科研倫理知情同意書。
1.2 方法
1.2.1 分組
根據手術方式不同分為 3 組，單操作孔胸腔鏡（single utility port video-assisted thoracic surgery，SP-VATS）肺段切除組、SP-VATS 肺葉切除組和傳統三孔胸腔鏡（three port video-assisted thoracic surgery，TP-VATS）肺葉切除組。
1.2.2 手術方法
患者均采用全身麻醉雙腔氣管插管，健側折刀臥位，單肺通氣。行 SP-VATS 肺段切除術或 SP-VATS 肺葉切除術者取腋中線第 7 肋間置入 Trocar 作為觀察孔，根據腫瘤位置在腋前線偏前第 4 或 5 肋間做操作孔，用一次性切口保護套（江蘇求恒醫療器械有限公司，型號：QHQB70/70-35/25）將肋間隙撐開。行 TP-VATS 肺葉切除者需要在腋后線偏后第 9 肋間做副操作孔。肺段切除手術方法及步驟見參考文獻[10]，肺葉切除手術方法及步驟參考文獻[11]。
1.3 觀察指標
觀察納入患者的年齡、性別、吸煙史、合并基礎疾病、體質量指數（body mass index，BMI）、腫瘤位置、手術時間、病理類型、TNM 分期[12]、手術前后肺功能和 6 min 步行距離（6-minute walking distance，6MWD）。患者肺功能使用肺功能檢測儀（瑞士 Zerland 公司 SPIROVIT SP-1 型）檢測，分別檢測患者術前 1 d（T0）、術后 3 d（T1，不包括手術當日）、術后 7 d（T2）、術后 1 個月（T3）、術后 3 個月（T4）、術后 6 個月（T5）及術后 1 年（T6）不同時間點的用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、1 s 用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）、最大呼氣流量峰值（peak expiratory flow，PEF）、每分鐘最大通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV），并計算 3 種術式在不同時間點上述指標變化率，變化率=（術后值–術前值）/術前值×100%。本研究不直接對上述指標的實際值進行分析，而分析其變化率，以此盡量減少個體本身差異帶來的影響。
采用門診進行隨訪，了解患者腫瘤有無復發轉移、生存情況及有無術后并發癥，同時檢測上述指標，隨訪時間截至 2020 年 5 月 31 日。
1.4 質量控制
本研究對患者 FVC、FEV1、PEF、MVV 及 6MWD 是否會受到基線差異有統計學意義（P<0.05）變量的影響進行分析。如變量為無序資料則采用單因素方差分析，如變量為有序資料則將其作為自變量，以 T0～T6 點 FVC、FEV1、PEF、MVV 及 6MWD 實測值作為應變量，依次進行相關性分析，以探討這些基線不平衡的變量對終點指標的影響。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 22.0 軟件對數據進行統計學分析。使用 Shapiro-Wilk 檢驗進行正態性檢驗，正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間及組內不同時間點的比較采用重復測量方差分析，如組間比較差異有統計學意義則采用 LSD-t 檢驗進行兩兩比較。計數資料采用例數表示，無序資料組間比較采用χ2 檢驗，若不滿足使用χ2 檢驗條件，則使用 Fisher 精確概率法，有序資料組間比較采用 Kruskal-Wallis 秩和檢驗。基線差異有統計學意義（P<0.05）的變量為有序資料時采用 Spearman 秩相關分析、為無序資料時采用單因素方差分析來探討這些變量對 FVC、FEV1、PEF、MVV 及 6MWD 的影響。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 基線特征
共納入患者 342 例，其中 SP-VATS 肺段切除組 102 例、SP-VATS 肺葉切除組 116 例、TP-VATS 肺葉切除組 124 例。除病理類型、TNM 分期（P<0.05）外，3 組患者的年齡、性別、吸煙史、合并基礎疾病、BMI、腫瘤位置、手術時間、術前肺功能及 6MWD 比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。
表1
3 組患者一般資料比較
將表1 中 P<0.05 的變量（病理類型、TNM 分期）與在 T0～T6 時間點的 FVC、FEV1、PEF、MVV 及 6MWD 依次進行單因素方差分析。結果顯示，不同病理類型在 T0～T6 時間點的 FVC、FEV1、PEF、MVV 及 6MWD 中的 3 組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。將 TNM 分期依次與 T0～T6 時間點的 FVC、FEV1、PEF、MVV 及 6MWD 進行 Spearman 秩相關分析，結果顯示在所有患者中，TNM 分期與 T0～T6 時間點的 FVC、FEV1、PEF、MVV 及 6MWD 均無相關性（P>0.05）。
2.2 3 組患者術后組間肺功能及 6MWD 變化率比較
由圖1 可見，3 組患者各指標在 T1～T5 時間點，術后變化率組間比較差異均有統計學意義（P<0.05）；而在 T6 時間點，術后變化率組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。肺功能及 6MWD 術后變化率在 T1～T3 時間點，SP-VATS 肺段切除組均小于 SP-VATS 肺葉切除組及 TP-VATS 肺葉切除組（P<0.05），而 SP-VATS 肺葉切除組均小于 TP-VATS 肺葉切除組（P<0.05）；在 T4 時間點，SP-VATS 肺段切除組肺功能及 6MWD 變化率均小于 SP-VATS 肺葉切除組（P<0.05）及 TP-VATS 肺葉切除組（P<0.05），而 SP-VATS 肺葉切除組與 TP-VATS 肺葉切除組比較差異均無統計學意義（P>0.05）；在 T5 時間點，肺功能及 6MWD 在SP-VATS 肺段切除組只小于 TP-VATS 肺葉切除組（P<0.05），而與 SP-VATS 肺葉切除組比較差異無統計學意義（P>0.05），SP-VATS 肺葉切除組與 TP-VATS 肺葉切除組比較差異亦均無統計學意義（P>0.05）。
圖1
3 組患者術后肺功能及 6MWD 變化率
a. FVC；b. FEV1；c. PEF；d. MVV；e. 6MWD。*同一時間點 SP-VATS 肺段切除組與 SP-VATS 肺葉切除組比較，
2.3 3 組患者手術前后組內肺功能及 6MWD 變化率比較
3 組患者的 FVC、FEV1 及 MVV T1～T6 時間點變化率與 0 比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。SP-VATS 肺段切除組 6MWD 變化率 T1～T3 時間點及 PEF 變化率 T1～T2 時間點與 0 比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；SP-VATS 肺葉切除組 6MWD 變化率在 T1～T4 時間點及 PEF 在 T1～T3 時間點與 0 比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；TP-VATS 肺葉切除組 6MWD 在 T1～T5 時間點及 PEF 在 T1～T4 時間點與 0比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2～6。
表2
3 組患者手術前后 FVC 各時間點變化率比較（
，%）
表3
3 組患者手術前后 FEV1 各時間點變化率比較（
，%）
表4
3 組患者手術前后 PEF 各時間點變化率比較（
，%）
表5
3 組患者手術前后 MVV 各時間點變化率比較（
，%）
表6
3 組患者手術前后 6MWD 各時間點變化率比較（
，%）
3 討論
為了將 NSCLC 胸腔鏡手術治療做得更加微創，胸外科醫生主要著眼于以下 2 個方面并付諸實踐：一是減少操作孔數目，二是對微小病變減少肺組織切除范圍[2]。本研究選取的這 3 種術式囊括了上述 2 個方面因素并具有較好的代表性，而既往研究已表明此 3 種術式治療 NSCLC 的安全性及可行性[13-14]，故本研究對其圍手術期結果不再闡述，而本研究主要目的是比較 3 種術式對患者術后肺功能及運動耐力保留方面的差異，借此探討通過減少操作孔數目及減少肺組織切除范圍 2 個方面因素能否使患者肺功能和運動耐力保留獲益，以及獲益多少與時限。
在本研究中，3 組患者的 FVC、FEV1、PEF、MVV 及 6MWD 在 T1～T2 時間點變化率與 0 比較，差異均有統計學意義（P<0.05），這說明 3 種術式的 NSCLC 患者肺功能及運動耐力在術后 1 周內均會有不同程度的下降，其中術后 3 d 是其下降最嚴重時期（圖1），這可能由于術后疼痛限制胸廓進行呼吸運動引起，而術后 3 d 以內也是肺部炎性反應最重的時期，既往研究也有類似報道[15]。在本研究中，PEF 變化率 SP-VATS 肺段切除組在 T3～T6 時間點、SP-VATS 肺葉切除組在 T4～T6 時間點及 TP-VATS 肺葉切除組在 T5～T6 時間點與 0 比較，6MWD 變化率在 SP-VATS 肺段切除組在 T4～T6 時間點、SP-VATS 肺葉切除組在 T5～T6 時間點及 TP-VATS 肺葉切除組在 T6 時間點與 0 比較，差異均無統計學意義（P>0.05），而 3 組患者的 FVC、FEV1 及 MVV 在 T3～T6 時間點變化率與 0 比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。這說明：① 手術對 SP-VATS 肺段切除組患者的 FVC、FEV1、PEF、MVV 及 6MWD 影響最小且恢復最快，SP-VATS 肺葉切除組次之，而 SP-VATS 肺葉切除組最差；② 肺功能及運動耐力指標中 PEF 恢復最快，6MWD 次之，而 FVC、FEV1 及 MVV 恢復最慢。
在 T1～T3 時間點，3 組患者的 FVC、FEV1、PEF、MVV 及 6MWD 變化率兩兩比較差異均有統計學意義（P<0.05），其中 SP-VATS 肺段切除組最優，TP-VATS 肺葉切除組最差，這表明減少操作孔數目及減少肺組織切除范圍 2 個方面因素均能使患者肺功能及運動耐力在術后 1 個月內獲益。在 T4 時間點，SP-VATS 肺段切除組 FVC、FEV1、PEF、MVV 及 6MWD 變化率小于 SP-VATS 肺葉切除組及 TP-VATS 肺葉切除組，而 SP-VATS 肺葉切除組與 TP-VATS 肺葉切除組比較差異無統計學意義（P>0.05），這表明通過減少操作孔數目對患者的影響到此時已極大減弱，可認為由于副操作孔只有 2 cm 左右，其不切斷肋骨且肋間肌損失也較小，其對患者肺功能的影響主要可能由于術后疼痛造成的，既往研究就顯示通過減少 1 個副操作孔術后疼痛明顯減輕[16]。在 T5 時間點，SP-VATS 肺段切除組 FVC、FEV1、PEF、MVV 及 6MWD 變化率只小于 TP-VATS 肺葉切除組，而與 SP-VATS 肺葉切除組比較差異無統計學意義（P>0.05），這說明到術后 6 個月時由于減少操作孔數目及減少肺組織切除范圍任何單一因素對患者肺功能及運動耐力的影響已較小，所以此時單一因素引起的差異已不顯著而其疊加因素仍有顯著差異，這也與既往國內外研究[9，17-18]的結論類似，說明術后 3～6 個月是 3 組患者肺功能及運動耐力恢復階段。
在 T6 時間點，3 組比較差異均無統計學意義（P>0.05），這說明此時 3 組患者相應指標已恢復到較為相近水平。但從理論上來說，SP-VATS 肺段切除應該兼有減少操作孔數目及減少肺組織損失 2 個方面的優點，在提高患者術后呼吸功能及運動耐力方面應該更有優勢。針對此，通過分析及結合相關研究，可能原因如下：① 雖然手術創傷及切除肺組織不同，但術后機體自身會根據手術情況來適應手術引起的身體環境變化，如胸廓改變、胸膜機化填充等[19]；② 術后同側殘余肺組織及對側肺組織擴張并起代償作用，既往有研究就表明肺葉切除術后代償能力優于肺段切除[20]；③ 肺部血管在術后也有代償性改變，通氣血流比例提高[21]；既往也有研究表明術后中遠期肺段切除對患者術后肺功能的保護作用與肺葉切除相差不大[16]。
本研究評估了胸腔鏡治療 NSCLC 通過減少操作孔數目及減少肺組織切除范圍 2 個方面因素對患者術后肺功能及運動耐力的影響規律，研究結果顯示：① 任何一種術式對患者的肺功能及運動耐力均會產生較大影響；② 減少操作孔數目及減少肺組織切除范圍均能對患者肺功能保留及運動耐力恢復起到正性作用；③ 這種正性作用主要體現在術后早期階段，隨著時間延長 3 種術式患者的各項指標均會恢復到較為穩定狀態，且水平較為接近。但需要指出的是在本研究中，3 組患者的 TNM 分期及病理類型一般資料比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。本研究也存在不足之處，雖通過分析發現手術前后肺功能及 6MWD 均不會受到這些變量影響，但作為回顧性研究無法做到隨機抽樣，不可避免地會產生選擇偏倚，這需以后進行多中心、大規模的前瞻性隨機對照研究來進一步探討。
綜上，通過減少操作孔數目以及肺組織切除范圍均能有效地改善患者肺功能和促進運動耐力的恢復，但這些優勢主要集中在術后早期階段，在術后中期階段患者肺功能及運動耐力逐漸恢復，到術后 1 年時這些優勢已不再顯著，這可能與機體自身的代償有關。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
外科手術仍是可切除非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）的首選治療方式[1]。目前大量的研究已經證實：相對于傳統后外側開胸手術，胸腔鏡技術治療肺癌安全有效，且能夠加快術后恢復以及保護患者肺功能[2-4]。而傳統胸腔鏡手術多用 3～4 孔完成手術操作[5-6]，為了將手術入路做得更加微創，臨床逐步減少操作孔的數目，從早期的 3～4 孔逐步發展至單操作孔[7]。已有研究證實通過減少操作孔數目有利于患者術后康復且提高了患者生活質量[8]。另一方面，隨著影像技術的發展及低劑量螺旋 CT 的普及，越來越多的早期肺部病變被發現，治療策略隨之改變，肺段切除在實現腫瘤完全切除的同時保留了更多的肺組織，受到了胸外科醫生的更多關注[9]。但關于通過減少操作孔數目及肺組織切除范圍，能否使患者在術后肺功能及運動耐力保留方面獲益，以及獲益多少、獲益時限方面的系統性研究較少。因此，本研究通過分析 2016 年 1 月—2019 年 6 月在我院行 3 種不同微創手術方式治療 NSCLC 患者的臨床資料，以探討其術后肺功能及運動耐力的變化規律。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性收集 2016 年 1 月—2019 年 6 月在河北北方學院附屬第一醫院行手術治療的 NSCLC 患者的臨床資料。納入標準（全部滿足）：① 胸部增強 CT 提示肺部結節或占位性病變且直徑<5 cm；② 術前未接受新輔助治療；③ 無明顯縱隔鈣化淋巴結及胸膜鈣化；④ 心肺功能檢查無手術禁忌；⑤ 既往無胸部手術史；⑥ 術后病理為 NSCLC；⑦ 術前腫瘤無遠處轉移。排除標準（滿足任意一項）：① 合并其他器官腫瘤；② 術后 1 年內死亡或臨床病歷資料不完整；③ 中轉開胸。本研究通過河北北方學院附屬第一醫院醫學倫理委員會審批，批準號：W20200019。患者及家屬均簽署了科研倫理知情同意書。
1.2 方法
1.2.1 分組
根據手術方式不同分為 3 組，單操作孔胸腔鏡（single utility port video-assisted thoracic surgery，SP-VATS）肺段切除組、SP-VATS 肺葉切除組和傳統三孔胸腔鏡（three port video-assisted thoracic surgery，TP-VATS）肺葉切除組。
1.2.2 手術方法
患者均采用全身麻醉雙腔氣管插管，健側折刀臥位，單肺通氣。行 SP-VATS 肺段切除術或 SP-VATS 肺葉切除術者取腋中線第 7 肋間置入 Trocar 作為觀察孔，根據腫瘤位置在腋前線偏前第 4 或 5 肋間做操作孔，用一次性切口保護套（江蘇求恒醫療器械有限公司，型號：QHQB70/70-35/25）將肋間隙撐開。行 TP-VATS 肺葉切除者需要在腋后線偏后第 9 肋間做副操作孔。肺段切除手術方法及步驟見參考文獻[10]，肺葉切除手術方法及步驟參考文獻[11]。
1.3 觀察指標
觀察納入患者的年齡、性別、吸煙史、合并基礎疾病、體質量指數（body mass index，BMI）、腫瘤位置、手術時間、病理類型、TNM 分期[12]、手術前后肺功能和 6 min 步行距離（6-minute walking distance，6MWD）。患者肺功能使用肺功能檢測儀（瑞士 Zerland 公司 SPIROVIT SP-1 型）檢測，分別檢測患者術前 1 d（T0）、術后 3 d（T1，不包括手術當日）、術后 7 d（T2）、術后 1 個月（T3）、術后 3 個月（T4）、術后 6 個月（T5）及術后 1 年（T6）不同時間點的用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、1 s 用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）、最大呼氣流量峰值（peak expiratory flow，PEF）、每分鐘最大通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV），并計算 3 種術式在不同時間點上述指標變化率，變化率=（術后值–術前值）/術前值×100%。本研究不直接對上述指標的實際值進行分析，而分析其變化率，以此盡量減少個體本身差異帶來的影響。
采用門診進行隨訪，了解患者腫瘤有無復發轉移、生存情況及有無術后并發癥，同時檢測上述指標，隨訪時間截至 2020 年 5 月 31 日。
1.4 質量控制
本研究對患者 FVC、FEV1、PEF、MVV 及 6MWD 是否會受到基線差異有統計學意義（P<0.05）變量的影響進行分析。如變量為無序資料則采用單因素方差分析，如變量為有序資料則將其作為自變量，以 T0～T6 點 FVC、FEV1、PEF、MVV 及 6MWD 實測值作為應變量，依次進行相關性分析，以探討這些基線不平衡的變量對終點指標的影響。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 22.0 軟件對數據進行統計學分析。使用 Shapiro-Wilk 檢驗進行正態性檢驗，正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間及組內不同時間點的比較采用重復測量方差分析，如組間比較差異有統計學意義則采用 LSD-t 檢驗進行兩兩比較。計數資料采用例數表示，無序資料組間比較采用χ2 檢驗，若不滿足使用χ2 檢驗條件，則使用 Fisher 精確概率法，有序資料組間比較采用 Kruskal-Wallis 秩和檢驗。基線差異有統計學意義（P<0.05）的變量為有序資料時采用 Spearman 秩相關分析、為無序資料時采用單因素方差分析來探討這些變量對 FVC、FEV1、PEF、MVV 及 6MWD 的影響。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 基線特征
共納入患者 342 例，其中 SP-VATS 肺段切除組 102 例、SP-VATS 肺葉切除組 116 例、TP-VATS 肺葉切除組 124 例。除病理類型、TNM 分期（P<0.05）外，3 組患者的年齡、性別、吸煙史、合并基礎疾病、BMI、腫瘤位置、手術時間、術前肺功能及 6MWD 比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。
表1
3 組患者一般資料比較
將表1 中 P<0.05 的變量（病理類型、TNM 分期）與在 T0～T6 時間點的 FVC、FEV1、PEF、MVV 及 6MWD 依次進行單因素方差分析。結果顯示，不同病理類型在 T0～T6 時間點的 FVC、FEV1、PEF、MVV 及 6MWD 中的 3 組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。將 TNM 分期依次與 T0～T6 時間點的 FVC、FEV1、PEF、MVV 及 6MWD 進行 Spearman 秩相關分析，結果顯示在所有患者中，TNM 分期與 T0～T6 時間點的 FVC、FEV1、PEF、MVV 及 6MWD 均無相關性（P>0.05）。
2.2 3 組患者術后組間肺功能及 6MWD 變化率比較
由圖1 可見，3 組患者各指標在 T1～T5 時間點，術后變化率組間比較差異均有統計學意義（P<0.05）；而在 T6 時間點，術后變化率組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。肺功能及 6MWD 術后變化率在 T1～T3 時間點，SP-VATS 肺段切除組均小于 SP-VATS 肺葉切除組及 TP-VATS 肺葉切除組（P<0.05），而 SP-VATS 肺葉切除組均小于 TP-VATS 肺葉切除組（P<0.05）；在 T4 時間點，SP-VATS 肺段切除組肺功能及 6MWD 變化率均小于 SP-VATS 肺葉切除組（P<0.05）及 TP-VATS 肺葉切除組（P<0.05），而 SP-VATS 肺葉切除組與 TP-VATS 肺葉切除組比較差異均無統計學意義（P>0.05）；在 T5 時間點，肺功能及 6MWD 在SP-VATS 肺段切除組只小于 TP-VATS 肺葉切除組（P<0.05），而與 SP-VATS 肺葉切除組比較差異無統計學意義（P>0.05），SP-VATS 肺葉切除組與 TP-VATS 肺葉切除組比較差異亦均無統計學意義（P>0.05）。
圖1
3 組患者術后肺功能及 6MWD 變化率
a. FVC；b. FEV1；c. PEF；d. MVV；e. 6MWD。*同一時間點 SP-VATS 肺段切除組與 SP-VATS 肺葉切除組比較，
2.3 3 組患者手術前后組內肺功能及 6MWD 變化率比較
3 組患者的 FVC、FEV1 及 MVV T1～T6 時間點變化率與 0 比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。SP-VATS 肺段切除組 6MWD 變化率 T1～T3 時間點及 PEF 變化率 T1～T2 時間點與 0 比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；SP-VATS 肺葉切除組 6MWD 變化率在 T1～T4 時間點及 PEF 在 T1～T3 時間點與 0 比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；TP-VATS 肺葉切除組 6MWD 在 T1～T5 時間點及 PEF 在 T1～T4 時間點與 0比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2～6。
表2
3 組患者手術前后 FVC 各時間點變化率比較（，%）
表3
3 組患者手術前后 FEV1 各時間點變化率比較（，%）
表4
3 組患者手術前后 PEF 各時間點變化率比較（，%）
表5
3 組患者手術前后 MVV 各時間點變化率比較（，%）
表6
3 組患者手術前后 6MWD 各時間點變化率比較（，%）
3 討論
為了將 NSCLC 胸腔鏡手術治療做得更加微創，胸外科醫生主要著眼于以下 2 個方面并付諸實踐：一是減少操作孔數目，二是對微小病變減少肺組織切除范圍[2]。本研究選取的這 3 種術式囊括了上述 2 個方面因素并具有較好的代表性，而既往研究已表明此 3 種術式治療 NSCLC 的安全性及可行性[13-14]，故本研究對其圍手術期結果不再闡述，而本研究主要目的是比較 3 種術式對患者術后肺功能及運動耐力保留方面的差異，借此探討通過減少操作孔數目及減少肺組織切除范圍 2 個方面因素能否使患者肺功能和運動耐力保留獲益，以及獲益多少與時限。
在本研究中，3 組患者的 FVC、FEV1、PEF、MVV 及 6MWD 在 T1～T2 時間點變化率與 0 比較，差異均有統計學意義（P<0.05），這說明 3 種術式的 NSCLC 患者肺功能及運動耐力在術后 1 周內均會有不同程度的下降，其中術后 3 d 是其下降最嚴重時期（圖1），這可能由于術后疼痛限制胸廓進行呼吸運動引起，而術后 3 d 以內也是肺部炎性反應最重的時期，既往研究也有類似報道[15]。在本研究中，PEF 變化率 SP-VATS 肺段切除組在 T3～T6 時間點、SP-VATS 肺葉切除組在 T4～T6 時間點及 TP-VATS 肺葉切除組在 T5～T6 時間點與 0 比較，6MWD 變化率在 SP-VATS 肺段切除組在 T4～T6 時間點、SP-VATS 肺葉切除組在 T5～T6 時間點及 TP-VATS 肺葉切除組在 T6 時間點與 0 比較，差異均無統計學意義（P>0.05），而 3 組患者的 FVC、FEV1 及 MVV 在 T3～T6 時間點變化率與 0 比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。這說明：① 手術對 SP-VATS 肺段切除組患者的 FVC、FEV1、PEF、MVV 及 6MWD 影響最小且恢復最快，SP-VATS 肺葉切除組次之，而 SP-VATS 肺葉切除組最差；② 肺功能及運動耐力指標中 PEF 恢復最快，6MWD 次之，而 FVC、FEV1 及 MVV 恢復最慢。
在 T1～T3 時間點，3 組患者的 FVC、FEV1、PEF、MVV 及 6MWD 變化率兩兩比較差異均有統計學意義（P<0.05），其中 SP-VATS 肺段切除組最優，TP-VATS 肺葉切除組最差，這表明減少操作孔數目及減少肺組織切除范圍 2 個方面因素均能使患者肺功能及運動耐力在術后 1 個月內獲益。在 T4 時間點，SP-VATS 肺段切除組 FVC、FEV1、PEF、MVV 及 6MWD 變化率小于 SP-VATS 肺葉切除組及 TP-VATS 肺葉切除組，而 SP-VATS 肺葉切除組與 TP-VATS 肺葉切除組比較差異無統計學意義（P>0.05），這表明通過減少操作孔數目對患者的影響到此時已極大減弱，可認為由于副操作孔只有 2 cm 左右，其不切斷肋骨且肋間肌損失也較小，其對患者肺功能的影響主要可能由于術后疼痛造成的，既往研究就顯示通過減少 1 個副操作孔術后疼痛明顯減輕[16]。在 T5 時間點，SP-VATS 肺段切除組 FVC、FEV1、PEF、MVV 及 6MWD 變化率只小于 TP-VATS 肺葉切除組，而與 SP-VATS 肺葉切除組比較差異無統計學意義（P>0.05），這說明到術后 6 個月時由于減少操作孔數目及減少肺組織切除范圍任何單一因素對患者肺功能及運動耐力的影響已較小，所以此時單一因素引起的差異已不顯著而其疊加因素仍有顯著差異，這也與既往國內外研究[9，17-18]的結論類似，說明術后 3～6 個月是 3 組患者肺功能及運動耐力恢復階段。
在 T6 時間點，3 組比較差異均無統計學意義（P>0.05），這說明此時 3 組患者相應指標已恢復到較為相近水平。但從理論上來說，SP-VATS 肺段切除應該兼有減少操作孔數目及減少肺組織損失 2 個方面的優點，在提高患者術后呼吸功能及運動耐力方面應該更有優勢。針對此，通過分析及結合相關研究，可能原因如下：① 雖然手術創傷及切除肺組織不同，但術后機體自身會根據手術情況來適應手術引起的身體環境變化，如胸廓改變、胸膜機化填充等[19]；② 術后同側殘余肺組織及對側肺組織擴張并起代償作用，既往有研究就表明肺葉切除術后代償能力優于肺段切除[20]；③ 肺部血管在術后也有代償性改變，通氣血流比例提高[21]；既往也有研究表明術后中遠期肺段切除對患者術后肺功能的保護作用與肺葉切除相差不大[16]。
本研究評估了胸腔鏡治療 NSCLC 通過減少操作孔數目及減少肺組織切除范圍 2 個方面因素對患者術后肺功能及運動耐力的影響規律，研究結果顯示：① 任何一種術式對患者的肺功能及運動耐力均會產生較大影響；② 減少操作孔數目及減少肺組織切除范圍均能對患者肺功能保留及運動耐力恢復起到正性作用；③ 這種正性作用主要體現在術后早期階段，隨著時間延長 3 種術式患者的各項指標均會恢復到較為穩定狀態，且水平較為接近。但需要指出的是在本研究中，3 組患者的 TNM 分期及病理類型一般資料比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。本研究也存在不足之處，雖通過分析發現手術前后肺功能及 6MWD 均不會受到這些變量影響，但作為回顧性研究無法做到隨機抽樣，不可避免地會產生選擇偏倚，這需以后進行多中心、大規模的前瞻性隨機對照研究來進一步探討。
綜上，通過減少操作孔數目以及肺組織切除范圍均能有效地改善患者肺功能和促進運動耐力的恢復，但這些優勢主要集中在術后早期階段，在術后中期階段患者肺功能及運動耐力逐漸恢復，到術后 1 年時這些優勢已不再顯著，這可能與機體自身的代償有關。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
