冠狀動脈阻塞是經導管主動脈瓣置換術少見卻致命的并發癥，雖然目前尚無公認的標準來全面評估冠狀動脈阻塞的發生，但有研究已揭示了許多重要的風險因素，同時一些預防處理措施也被發現可減少其發生。經導管主動脈瓣置換術目前在中國處于快速發展的階段，但臨床醫務工作者對冠狀動脈阻塞這一并發癥的認識仍有待提高。該文探討了經導管主動脈瓣置換術并發冠狀動脈阻塞的發生率、風險因素、預測性評估、預防、處理及預后，以期增強臨床醫務工作者對這一并發癥的認識。
引用本文： 祝磊, 歐袁偉翔, 李茜, 李怡堅, 馮沅, 陳茂. 經導管主動脈瓣置換術并發冠狀動脈阻塞的研究進展. 華西醫學, 2020, 35(9): 1039-1043. doi: 10.7507/1002-0179.202008155 復制
自 2002 年全球第 1 例經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）進行以來[1]，TAVR 迅速發展，目前全球已完成了超過 40 萬例[2]，其適用范圍也從高危患者群體[3-4]拓展到中危甚至低危患者群體[5-6]。但 TAVR 存在許多并發癥，如瓣周漏、血管并發癥、腦血管事件、需要植入永久起搏器治療的傳導阻滯、血栓形成等[7-10]，其中冠狀動脈阻塞是一種罕見（發生率<1%）但威脅生命的并發癥[11-12]，其指 TAVR 手術期間或之后，血管造影或超聲心動圖等顯示由瓣葉、鈣化團塊或夾層造成新的、部分或完全的冠狀動脈口阻塞[13]。盡管目前尚無公認的標準來全面評估冠狀動脈阻塞的發生，但國外有研究已經初步揭示了許多重要的風險因素[11-12]，同時一些預防處理措施也被發現可減少其發生[14]。TAVR 在我國起步較晚，雖然目前處于快速發展階段，但臨床醫務工作者對冠狀動脈阻塞這一并發癥的認識仍有待提高。該文探討了經導管主動脈瓣置換術并發冠狀動脈阻塞的發生率、風險因素、預測性評估、預防、處理及預后，以期增強臨床醫務工作者對這一并發癥的認識，降低 TAVR 相關冠狀動脈阻塞并發癥的風險，改善患者預后。
1 發生率
TAVR 并發冠狀動脈阻塞的發生率并不高。一項大型多中心注冊研究收集了北美、歐洲、南美、亞洲共 81 個中心的數據，結果顯示在 2007 年 1 月—2013 年 1 月期間接受 TAVR 的 6 688 名患者中，只有 44 名患者出現冠狀動脈阻塞，發生率為 0.66%[12]。另一項納入 16 063 例接受 TAVR 患者的 meta 分析也顯示， TAVR 并發冠狀動脈阻塞的發生率不高，為 0.8%[8]。
2 風險因素
2.1 冠狀動脈開口高度較低和主動脈竇部尺寸較小
TAVR 并發冠狀動脈阻塞的主要機制是自體瓣膜堵住冠狀動脈開口，因此冠狀動脈開口高度和主動脈竇部尺寸與冠狀動脈阻塞的發生高度相關。Ribeiro 等[12]的研究顯示，發生 TAVR 相關冠狀動脈阻塞患者的平均左側冠狀動脈高度為 11 mm，而對照組的平均左側冠狀動脈高度為 13 mm，發生冠狀動脈阻塞并發癥的大多數患者（男性中 80% 和女性中 96%）的左側冠狀動脈高度小于 12 mm。另一項研究顯示，右側冠狀動脈開口通常比左側冠狀動脈開口高，這也許是導致左側冠狀動脈較右側冠狀動脈更容易阻塞的原因（左側冠狀動脈阻塞的發生率為 88.6%，右側冠狀動脈阻塞的發生率為 4.5%，雙側冠狀動脈阻塞的發生率為 6.8%），而右側冠狀動脈阻塞患者的右冠狀動脈開口高度也較低[15]。以上均提示冠狀動脈開口高度低是發生 TAVR 相關冠狀動脈阻塞的重要因素。但在左側冠狀動脈高度>12 mm 的患者中也有部分患者（21.4%）發生了冠狀動脈阻塞[12]，提示還有其他因素參與了冠狀動脈阻塞的發生，主動脈竇部尺寸較小就是其中之一。如果主動脈竇部太小，則沒有多少空間來容納原來的瓣葉，容易導致 TAVR 相關冠狀動脈阻塞的發生。有研究顯示，主動脈竇部<30 mm 的 TAVR 患者中冠狀動脈阻塞并發癥的發生率為 64.3%[12]。其他研究也得到相似結果（發生率 55.6%）[16]。Ribeiro 等[12]的研究顯示，同時存在主動脈竇部<30 mm 和冠狀動脈高度<12 mm 的患者中，僅 13.3% 未發生冠狀動脈阻塞并發癥，說明這 2 個解剖因素在預測 TAVR 相關冠狀動脈阻塞并發癥中有重要作用，對這類患者應予以重視。
2.2 瓣中瓣手術
瓣中瓣手術相關冠狀動脈阻塞的發生風險更高。Ribeiro 等[12]報道瓣中瓣手術相關冠狀動脈阻塞并發癥的發生率為 2.4%。另一項研究顯示該發生率為 3.5%，遠高于置換自體瓣葉患者的冠狀動脈阻塞并發癥發生率（發生率<1%）[17]。瓣中瓣手術后發生冠狀動脈阻塞與先前植入的外科瓣瓣葉向冠狀動脈開口移位有關，經導管瓣膜的置入將原外科瓣膜推向周邊，進而覆蓋冠狀動脈開口，阻塞冠狀動脈血流。不同類型的外科瓣膜有不同的風險，外置瓣葉型和沒有支架的外科瓣膜比內置瓣葉型更容易發生冠狀動脈阻塞，因為外置瓣葉型瓣膜相對于內置瓣葉型瓣膜有更長的瓣葉，進而有更高的冠狀動脈阻塞風險，而沒有支架的假體瓣膜往往會植入至更高的位置，使得冠狀動脈口與瓣葉的距離減小，產生相互干擾[17]。此外，還有研究顯示，在 CT 圖像上，識別確認出主動脈瓣瓣環平面，然后測量準備植入的經導管瓣膜的外徑等數據，用一個簡單的圓柱狀模型來模擬準備植入的 TAVR 瓣膜，將其放置在圖像的合適位置上，并根據外科瓣膜的幾何結構等因素來調整，這時在冠狀動脈開口這個截面上柱狀模型就形成一個圓圈，測量其到左右冠狀動脈口的距離，就得到經導管瓣膜到冠狀動脈口的虛擬距離（virtual transcatheter heart valve to coronary，VTC），VTC 能夠有效評估置換瓣膜后主動脈根部復雜情況下行 TAVR 后發生冠狀動脈動脈阻塞的風險，VTC<4 mm 為高風險，VTC 在 4～6 mm 為中等風險，VTC>6 mm 為較低風險[14-15, 17]。
2.3 女性
一些研究顯示女性是 TAVR 相關冠狀動脈阻塞并發癥的高發群體[11-12, 18]。Ribeiro 等[12]發現盡管接受 TAVR 的患者中女性只占 50%，但 TAVR 相關冠狀動脈阻塞患者中 80% 以上為女性。女性高發 TAVR 相關冠狀動脈阻塞并發癥的原因也許是男女主動脈竇部大小和冠狀動脈開口高度的差異。既往有 CT 研究顯示，無論有無主動脈狹窄，女性平均的主動脈竇部尺寸更小且冠狀動脈開口高度更低[19]。
2.4 球擴式瓣膜
瓣膜的類型很多，包括球擴式瓣膜和自展式瓣膜。早年的研究顯示，球擴式瓣膜比自展式瓣膜更容易造成冠狀動脈阻塞，還提出可能的原因是自展式瓣膜生產廠家給出了關于主動脈竇部大小和冠狀動脈高度的建議，而球擴式瓣膜生產廠家未給出相關建議，當然自展式瓣膜存在收腰設計，能夠減少對原生瓣膜或植入外科瓣膜的推擠，也可能是造成差異的原因[11-12]。但關于球擴式瓣膜與自展式瓣膜之間誰更容易導致冠狀動脈堵塞并發癥，有學者也有不同看法[16-17]。近年的一項研究顯示，自展式瓣膜與球擴式瓣膜在發生冠狀動脈阻塞并發癥方面沒有顯著差異，但該研究的對象是接受瓣中瓣手術的患者[17]。而另一項研究顯示，自展式瓣膜較球擴式瓣膜更容易發生遲發型 TAVR 相關冠狀動脈阻塞[16]。因此，瓣膜類型與 TAVR 相關冠狀動脈阻塞的關聯還有待進一步研究。
2.5 其他
與 TAVR 并發冠狀動脈阻塞相關的危險因素還包括自身瓣葉過長、靠近冠狀動脈開口的瓣葉存在鈣化團塊、瓣膜植入位置過高、主動脈根部夾層、主動脈瓣融合以及既往手術改變主動脈根部解剖等[2, 12, 16]。
3 預測性評估
3.1 術前影像學評估
在術前有效地篩選出有冠狀動脈阻塞并發癥高危風險的患者，進而評估 TAVR 預期獲益程度及指導下一步措施，主要依靠影像學方面的工具，目前采用最多的是多層螺旋 CT。多層螺旋 CT 可以測量主動脈瓣環基底部到冠狀動脈左右主干開口的距離、主動脈竇部大小及相應冠狀動脈瓣的長度，評估瓣葉形態及鈣化程度，多平面、三維技術能重建主動脈根部解剖形態，可以更好地顯示和評估這些復雜結構及其相互關系，如 VTC 等[20]。對于有主動脈竇部<30 mm、冠狀動脈高度<12 mm、瓣葉長度高于竇管交界處、VTC<4～6 mm、靠近冠狀動脈開口的瓣葉存在鈣化團塊等危險因素的患者，需要仔細評估并決定是否實施 TAVR 及如何采取預防措施[2, 17]。
3.2 術中球囊預擴張
在 TAVR 術中，可以通過球囊預擴張來評估可能發生冠狀動脈阻塞的風險。球囊的擴張會造成外科瓣葉或自然瓣葉短暫性移位，類似于稍后植入經導管瓣膜的效果，在球囊擴張同時行主動脈根部造影，觀察冠狀動脈顯影情況，如果出現冠狀動脈阻塞，則意味著患者有很高的冠狀動脈阻塞風險[21]。對于這樣的患者，可以選擇小一些的瓣膜或采用可回收式瓣膜[22]。
4 預防
TAVR 并發冠狀動脈阻塞的一種預防措施是預先在冠狀動脈置入導絲、球囊和支架等[2]，這是一種安全有效的措施，數據顯示采取這種預防措施的患者有著良好的中期生存率和極低的支架內再阻塞率[23]。可以選擇的方案有：① 預防性煙囪支架技術，經冠狀動脈口伸入主動脈的支架很長，形似煙囪；② 常規冠狀動脈開口支架技術，在主動脈中只突出一小部分支架；③ 不預先植入支架的冠狀動脈保護性導絲，包括可以預置未展開的支架，待植入經導管瓣膜后發現確有冠狀動脈阻塞再展開冠狀動脈支架。目前尚未明確采取何種措施更佳，但預防性支架植入似乎比只用保護性導絲更加合理[24]，因為在預置入冠狀動脈導絲的情況下，導絲本身就有開通冠狀動脈口的作用，從而在植入經導管瓣膜時觀察不到潛在的冠狀動脈堵塞，而當導絲撤離后，這種保護作用就消失了。數據顯示，與植入支架相比，只采取冠狀動脈保護性導絲的患者心因性死亡率高 2 倍，冠狀動脈延遲閉塞發生在取絲后 5 min 至 6 h，其中 75% 的患者死亡[23]。在植入支架的患者中，煙囪支架技術被更多地采用（采用率為 78.9%）[23]，其能有效開通冠狀動脈口。有研究顯示的短期結果也較好，但支架內血栓形成等風險可能增高，并且未報告遠期結果[14]。
另一種預防措施是 BASILICA（bioprosthetic or native aortic scallop intentional laceration to prevent iatrogenic coronary artery obstruction）技術[25]，即經導管瓣膜撕裂技術，通過經股動脈送入器械，將位于冠狀動脈開口附近的原有瓣膜撕裂，以防止植入瓣膜時引起冠狀動脈阻塞，從理論和短期結果上看安全有效，但 BASILICA 有自身的局限性，對于直接因瓣葉移位造成的冠狀動脈口阻塞有效，但對于鈣化團塊阻塞、主動脈血腫壓迫、血栓形成、瓣膜裙邊阻塞等造成的冠狀動脈阻塞無效[26]，也缺乏遠期結果。
此外，還有一種新型的自膨式經導管瓣膜—J-Valve 系統[27]，其具有獨特的結構，瓣膜框架外有 3 個卡箍，分別對應原來存在的主動脈瓣的 3 個瓣葉，部署后卡箍將瓣葉固定到 J-Valve 中，限制其移位，這可能會降低冠狀動脈阻塞的風險。該系統通過經心尖部植入，還有待進一步的改進，包括經股動脈通路送入等，但為 TAVR 并發冠狀動脈阻塞的預防提供了新的思路。
5 處理及預后
在出現冠狀動脈阻塞并發癥的患者中，經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是首要采取的處理措施。2 項大樣本研究顯示，PCI 分別被緊急用于 95.8% 和 75% 的 TAVR 并發冠狀動脈阻塞患者，成功率分別達 91.3% 和 81.8%，盡管緊急 PCI 有較高的成功率，但部分患者仍無法成功實施 PCI，其結局非常差，也有患者需要血流動力學輔助（體外循環、主動脈內球囊反搏），還有患者需要緊急轉行開胸手術[11-12]，提示鑒于冠狀動脈阻塞并發癥的高危，如果嘗試 PCI 失敗應迅速轉行開胸手術。
雖然冠狀動脈阻塞并發癥的發生率很低，也可以通過緊急 PCI 搶救，但其危險程度很高，且預后不佳。發生冠狀動脈阻塞后的主要表現是嚴重的持續性低血壓、心電圖改變、室性心律失常[12]，遲發型冠狀動脈阻塞早期（<7 d）多表現為心搏驟停和 ST 段抬高型心機梗死，晚期（>7 d）則表現為非 ST 段抬高型心肌梗死和不穩定心絞痛較多[16]。Ribeiro 等[12]的研究顯示，即使成功施行 PCI 的患者，30 d 病死率也達 22%，未能成功接受 PCI 的患者病死率更高，總體 30 d 病死率為 40.9%。另一項納入 96 名 TAVR 并發冠狀動脈阻塞患者的系統評價顯示的數據也相近（病死率為 35%）[18]。可見冠狀動脈阻塞一旦發生，對于患者可能是致命的。因此對于高危患者，積極采取預防措施是關鍵。
6 小結與展望
TAVR 相關冠狀動脈阻塞是一種少見但危險程度很高的并發癥，在 TAVR 手術量激增的背景下，這種小概率的并發癥也不容忽視。因此，建議 TAVR 術前篩選出高危患者，然后根據患者接受 TAVR 的風險及獲益程度決定是否施行 TAVR。對于確要接受 TAVR 的患者，需要嚴密制定預防處理措施。需要指出的是，至今沒有公認的標準對患者進行 TAVR 相關冠狀動脈阻塞的全面危險程度評估與分級，同時，目前的預防措施如預置導絲支架、煙囪支架技術、BASILICA 技術等還有待進一步驗證，更多的預防措施還有待未來進一步探索。相信隨著技術的升級與研究的進展，未來冠狀動脈阻塞并發癥帶來的不良后果可以減少，讓 TAVR 造福更多患者。
自 2002 年全球第 1 例經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）進行以來[1]，TAVR 迅速發展，目前全球已完成了超過 40 萬例[2]，其適用范圍也從高危患者群體[3-4]拓展到中危甚至低危患者群體[5-6]。但 TAVR 存在許多并發癥，如瓣周漏、血管并發癥、腦血管事件、需要植入永久起搏器治療的傳導阻滯、血栓形成等[7-10]，其中冠狀動脈阻塞是一種罕見（發生率<1%）但威脅生命的并發癥[11-12]，其指 TAVR 手術期間或之后，血管造影或超聲心動圖等顯示由瓣葉、鈣化團塊或夾層造成新的、部分或完全的冠狀動脈口阻塞[13]。盡管目前尚無公認的標準來全面評估冠狀動脈阻塞的發生，但國外有研究已經初步揭示了許多重要的風險因素[11-12]，同時一些預防處理措施也被發現可減少其發生[14]。TAVR 在我國起步較晚，雖然目前處于快速發展階段，但臨床醫務工作者對冠狀動脈阻塞這一并發癥的認識仍有待提高。該文探討了經導管主動脈瓣置換術并發冠狀動脈阻塞的發生率、風險因素、預測性評估、預防、處理及預后，以期增強臨床醫務工作者對這一并發癥的認識，降低 TAVR 相關冠狀動脈阻塞并發癥的風險，改善患者預后。
1 發生率
TAVR 并發冠狀動脈阻塞的發生率并不高。一項大型多中心注冊研究收集了北美、歐洲、南美、亞洲共 81 個中心的數據，結果顯示在 2007 年 1 月—2013 年 1 月期間接受 TAVR 的 6 688 名患者中，只有 44 名患者出現冠狀動脈阻塞，發生率為 0.66%[12]。另一項納入 16 063 例接受 TAVR 患者的 meta 分析也顯示， TAVR 并發冠狀動脈阻塞的發生率不高，為 0.8%[8]。
2 風險因素
2.1 冠狀動脈開口高度較低和主動脈竇部尺寸較小
TAVR 并發冠狀動脈阻塞的主要機制是自體瓣膜堵住冠狀動脈開口，因此冠狀動脈開口高度和主動脈竇部尺寸與冠狀動脈阻塞的發生高度相關。Ribeiro 等[12]的研究顯示，發生 TAVR 相關冠狀動脈阻塞患者的平均左側冠狀動脈高度為 11 mm，而對照組的平均左側冠狀動脈高度為 13 mm，發生冠狀動脈阻塞并發癥的大多數患者（男性中 80% 和女性中 96%）的左側冠狀動脈高度小于 12 mm。另一項研究顯示，右側冠狀動脈開口通常比左側冠狀動脈開口高，這也許是導致左側冠狀動脈較右側冠狀動脈更容易阻塞的原因（左側冠狀動脈阻塞的發生率為 88.6%，右側冠狀動脈阻塞的發生率為 4.5%，雙側冠狀動脈阻塞的發生率為 6.8%），而右側冠狀動脈阻塞患者的右冠狀動脈開口高度也較低[15]。以上均提示冠狀動脈開口高度低是發生 TAVR 相關冠狀動脈阻塞的重要因素。但在左側冠狀動脈高度>12 mm 的患者中也有部分患者（21.4%）發生了冠狀動脈阻塞[12]，提示還有其他因素參與了冠狀動脈阻塞的發生，主動脈竇部尺寸較小就是其中之一。如果主動脈竇部太小，則沒有多少空間來容納原來的瓣葉，容易導致 TAVR 相關冠狀動脈阻塞的發生。有研究顯示，主動脈竇部<30 mm 的 TAVR 患者中冠狀動脈阻塞并發癥的發生率為 64.3%[12]。其他研究也得到相似結果（發生率 55.6%）[16]。Ribeiro 等[12]的研究顯示，同時存在主動脈竇部<30 mm 和冠狀動脈高度<12 mm 的患者中，僅 13.3% 未發生冠狀動脈阻塞并發癥，說明這 2 個解剖因素在預測 TAVR 相關冠狀動脈阻塞并發癥中有重要作用，對這類患者應予以重視。
2.2 瓣中瓣手術
瓣中瓣手術相關冠狀動脈阻塞的發生風險更高。Ribeiro 等[12]報道瓣中瓣手術相關冠狀動脈阻塞并發癥的發生率為 2.4%。另一項研究顯示該發生率為 3.5%，遠高于置換自體瓣葉患者的冠狀動脈阻塞并發癥發生率（發生率<1%）[17]。瓣中瓣手術后發生冠狀動脈阻塞與先前植入的外科瓣瓣葉向冠狀動脈開口移位有關，經導管瓣膜的置入將原外科瓣膜推向周邊，進而覆蓋冠狀動脈開口，阻塞冠狀動脈血流。不同類型的外科瓣膜有不同的風險，外置瓣葉型和沒有支架的外科瓣膜比內置瓣葉型更容易發生冠狀動脈阻塞，因為外置瓣葉型瓣膜相對于內置瓣葉型瓣膜有更長的瓣葉，進而有更高的冠狀動脈阻塞風險，而沒有支架的假體瓣膜往往會植入至更高的位置，使得冠狀動脈口與瓣葉的距離減小，產生相互干擾[17]。此外，還有研究顯示，在 CT 圖像上，識別確認出主動脈瓣瓣環平面，然后測量準備植入的經導管瓣膜的外徑等數據，用一個簡單的圓柱狀模型來模擬準備植入的 TAVR 瓣膜，將其放置在圖像的合適位置上，并根據外科瓣膜的幾何結構等因素來調整，這時在冠狀動脈開口這個截面上柱狀模型就形成一個圓圈，測量其到左右冠狀動脈口的距離，就得到經導管瓣膜到冠狀動脈口的虛擬距離（virtual transcatheter heart valve to coronary，VTC），VTC 能夠有效評估置換瓣膜后主動脈根部復雜情況下行 TAVR 后發生冠狀動脈動脈阻塞的風險，VTC<4 mm 為高風險，VTC 在 4～6 mm 為中等風險，VTC>6 mm 為較低風險[14-15, 17]。
2.3 女性
一些研究顯示女性是 TAVR 相關冠狀動脈阻塞并發癥的高發群體[11-12, 18]。Ribeiro 等[12]發現盡管接受 TAVR 的患者中女性只占 50%，但 TAVR 相關冠狀動脈阻塞患者中 80% 以上為女性。女性高發 TAVR 相關冠狀動脈阻塞并發癥的原因也許是男女主動脈竇部大小和冠狀動脈開口高度的差異。既往有 CT 研究顯示，無論有無主動脈狹窄，女性平均的主動脈竇部尺寸更小且冠狀動脈開口高度更低[19]。
2.4 球擴式瓣膜
瓣膜的類型很多，包括球擴式瓣膜和自展式瓣膜。早年的研究顯示，球擴式瓣膜比自展式瓣膜更容易造成冠狀動脈阻塞，還提出可能的原因是自展式瓣膜生產廠家給出了關于主動脈竇部大小和冠狀動脈高度的建議，而球擴式瓣膜生產廠家未給出相關建議，當然自展式瓣膜存在收腰設計，能夠減少對原生瓣膜或植入外科瓣膜的推擠，也可能是造成差異的原因[11-12]。但關于球擴式瓣膜與自展式瓣膜之間誰更容易導致冠狀動脈堵塞并發癥，有學者也有不同看法[16-17]。近年的一項研究顯示，自展式瓣膜與球擴式瓣膜在發生冠狀動脈阻塞并發癥方面沒有顯著差異，但該研究的對象是接受瓣中瓣手術的患者[17]。而另一項研究顯示，自展式瓣膜較球擴式瓣膜更容易發生遲發型 TAVR 相關冠狀動脈阻塞[16]。因此，瓣膜類型與 TAVR 相關冠狀動脈阻塞的關聯還有待進一步研究。
2.5 其他
與 TAVR 并發冠狀動脈阻塞相關的危險因素還包括自身瓣葉過長、靠近冠狀動脈開口的瓣葉存在鈣化團塊、瓣膜植入位置過高、主動脈根部夾層、主動脈瓣融合以及既往手術改變主動脈根部解剖等[2, 12, 16]。
3 預測性評估
3.1 術前影像學評估
在術前有效地篩選出有冠狀動脈阻塞并發癥高危風險的患者，進而評估 TAVR 預期獲益程度及指導下一步措施，主要依靠影像學方面的工具，目前采用最多的是多層螺旋 CT。多層螺旋 CT 可以測量主動脈瓣環基底部到冠狀動脈左右主干開口的距離、主動脈竇部大小及相應冠狀動脈瓣的長度，評估瓣葉形態及鈣化程度，多平面、三維技術能重建主動脈根部解剖形態，可以更好地顯示和評估這些復雜結構及其相互關系，如 VTC 等[20]。對于有主動脈竇部<30 mm、冠狀動脈高度<12 mm、瓣葉長度高于竇管交界處、VTC<4～6 mm、靠近冠狀動脈開口的瓣葉存在鈣化團塊等危險因素的患者，需要仔細評估并決定是否實施 TAVR 及如何采取預防措施[2, 17]。
3.2 術中球囊預擴張
在 TAVR 術中，可以通過球囊預擴張來評估可能發生冠狀動脈阻塞的風險。球囊的擴張會造成外科瓣葉或自然瓣葉短暫性移位，類似于稍后植入經導管瓣膜的效果，在球囊擴張同時行主動脈根部造影，觀察冠狀動脈顯影情況，如果出現冠狀動脈阻塞，則意味著患者有很高的冠狀動脈阻塞風險[21]。對于這樣的患者，可以選擇小一些的瓣膜或采用可回收式瓣膜[22]。
4 預防
TAVR 并發冠狀動脈阻塞的一種預防措施是預先在冠狀動脈置入導絲、球囊和支架等[2]，這是一種安全有效的措施，數據顯示采取這種預防措施的患者有著良好的中期生存率和極低的支架內再阻塞率[23]。可以選擇的方案有：① 預防性煙囪支架技術，經冠狀動脈口伸入主動脈的支架很長，形似煙囪；② 常規冠狀動脈開口支架技術，在主動脈中只突出一小部分支架；③ 不預先植入支架的冠狀動脈保護性導絲，包括可以預置未展開的支架，待植入經導管瓣膜后發現確有冠狀動脈阻塞再展開冠狀動脈支架。目前尚未明確采取何種措施更佳，但預防性支架植入似乎比只用保護性導絲更加合理[24]，因為在預置入冠狀動脈導絲的情況下，導絲本身就有開通冠狀動脈口的作用，從而在植入經導管瓣膜時觀察不到潛在的冠狀動脈堵塞，而當導絲撤離后，這種保護作用就消失了。數據顯示，與植入支架相比，只采取冠狀動脈保護性導絲的患者心因性死亡率高 2 倍，冠狀動脈延遲閉塞發生在取絲后 5 min 至 6 h，其中 75% 的患者死亡[23]。在植入支架的患者中，煙囪支架技術被更多地采用（采用率為 78.9%）[23]，其能有效開通冠狀動脈口。有研究顯示的短期結果也較好，但支架內血栓形成等風險可能增高，并且未報告遠期結果[14]。
另一種預防措施是 BASILICA（bioprosthetic or native aortic scallop intentional laceration to prevent iatrogenic coronary artery obstruction）技術[25]，即經導管瓣膜撕裂技術，通過經股動脈送入器械，將位于冠狀動脈開口附近的原有瓣膜撕裂，以防止植入瓣膜時引起冠狀動脈阻塞，從理論和短期結果上看安全有效，但 BASILICA 有自身的局限性，對于直接因瓣葉移位造成的冠狀動脈口阻塞有效，但對于鈣化團塊阻塞、主動脈血腫壓迫、血栓形成、瓣膜裙邊阻塞等造成的冠狀動脈阻塞無效[26]，也缺乏遠期結果。
此外，還有一種新型的自膨式經導管瓣膜—J-Valve 系統[27]，其具有獨特的結構，瓣膜框架外有 3 個卡箍，分別對應原來存在的主動脈瓣的 3 個瓣葉，部署后卡箍將瓣葉固定到 J-Valve 中，限制其移位，這可能會降低冠狀動脈阻塞的風險。該系統通過經心尖部植入，還有待進一步的改進，包括經股動脈通路送入等，但為 TAVR 并發冠狀動脈阻塞的預防提供了新的思路。
5 處理及預后
在出現冠狀動脈阻塞并發癥的患者中，經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是首要采取的處理措施。2 項大樣本研究顯示，PCI 分別被緊急用于 95.8% 和 75% 的 TAVR 并發冠狀動脈阻塞患者，成功率分別達 91.3% 和 81.8%，盡管緊急 PCI 有較高的成功率，但部分患者仍無法成功實施 PCI，其結局非常差，也有患者需要血流動力學輔助（體外循環、主動脈內球囊反搏），還有患者需要緊急轉行開胸手術[11-12]，提示鑒于冠狀動脈阻塞并發癥的高危，如果嘗試 PCI 失敗應迅速轉行開胸手術。
雖然冠狀動脈阻塞并發癥的發生率很低，也可以通過緊急 PCI 搶救，但其危險程度很高，且預后不佳。發生冠狀動脈阻塞后的主要表現是嚴重的持續性低血壓、心電圖改變、室性心律失常[12]，遲發型冠狀動脈阻塞早期（<7 d）多表現為心搏驟停和 ST 段抬高型心機梗死，晚期（>7 d）則表現為非 ST 段抬高型心肌梗死和不穩定心絞痛較多[16]。Ribeiro 等[12]的研究顯示，即使成功施行 PCI 的患者，30 d 病死率也達 22%，未能成功接受 PCI 的患者病死率更高，總體 30 d 病死率為 40.9%。另一項納入 96 名 TAVR 并發冠狀動脈阻塞患者的系統評價顯示的數據也相近（病死率為 35%）[18]。可見冠狀動脈阻塞一旦發生，對于患者可能是致命的。因此對于高危患者，積極采取預防措施是關鍵。
6 小結與展望
TAVR 相關冠狀動脈阻塞是一種少見但危險程度很高的并發癥，在 TAVR 手術量激增的背景下，這種小概率的并發癥也不容忽視。因此，建議 TAVR 術前篩選出高危患者，然后根據患者接受 TAVR 的風險及獲益程度決定是否施行 TAVR。對于確要接受 TAVR 的患者，需要嚴密制定預防處理措施。需要指出的是，至今沒有公認的標準對患者進行 TAVR 相關冠狀動脈阻塞的全面危險程度評估與分級，同時，目前的預防措施如預置導絲支架、煙囪支架技術、BASILICA 技術等還有待進一步驗證，更多的預防措施還有待未來進一步探索。相信隨著技術的升級與研究的進展，未來冠狀動脈阻塞并發癥帶來的不良后果可以減少，讓 TAVR 造福更多患者。