為了順應新的醫療護理模式的發展，四川大學華西醫院通過組建多學科隨訪團隊、建立隨訪健康檔案、實施隨訪健康管理、評估異常指標風險、指導康復、建立綠色就診通道、管理隨訪資料、防范健康管理風險、持續改進質量等舉措構建頸椎病患者出院后規范化、系統化的隨訪管理模式，以便更好地促進患者圍手術期的功能康復，提高患者滿意度。該文介紹了這一簽約式隨訪管理模式，旨在為其他醫療機構建立頸椎病患者良好的隨訪管理體系提供參考。
引用本文： 王立群, 陳佳麗, 寧寧, 王貝宇, 劉浩, 宋躍明, 廖霞, 李佩芳, 丁琛, 屈俊宏, 李曄. 頸椎病圍手術期加速康復簽約式隨訪管理的華西方案. 華西醫學, 2020, 35(10): 1230-1234. doi: 10.7507/1002-0179.202008137 復制
近年來隨著頸椎病的發病率不斷增高[1]，骨科頸椎手術量也隨之增加。醫療技術的進步和加速康復理念的發展使許多患者在醫院經過手術治療后出院時間較早，但我國目前社區醫療及家庭醫生相關制度尚不完善，患者出院后常缺乏專業指導，易出現傷口感染、神經麻痹、人工椎間盤活動不佳、內固定松動及脫落、植骨不融合等并發癥，進而導致康復延遲。對于頸椎病患者來說，出院后的隨訪及病情變化時的處理至關重要。科學、專業及便捷的出院后隨訪管理能夠加強醫患溝通，有效保障醫療質量，促進患者的功能康復[2]。四川大學華西醫院（以下簡稱“華西醫院”）特采取組建多學科隨訪團隊、建立隨訪健康檔案、實施隨訪健康管理、評估異常指標風險、指導康復、建立綠色就診通道、管理隨訪資料、防范健康管理風險、持續改進質量等舉措，為頸椎病術后患者構建簽約式隨訪管理方案。該文介紹了這一簽約式隨訪管理模式，旨在為其他醫療機構建立頸椎病患者良好的隨訪管理體系提供參考，以便推廣優質的頸椎病術后隨訪管理經驗。
1 簽約式隨訪管理的定義
簽約式隨訪管理是以滿足患者個性化的健康需求為出發點，以多學科團隊為核心，以患者健康管理為主要內容，在充分告知、自愿簽約、規范服務的原則下，與患者建立相對穩定的關系，并為患者提供連續、有效及個性化的健康管理服務。
2 開展簽約式隨訪的背景
2.1 加速康復下延續護理需求增加
隨著加速康復工作的開展，頸椎病患者術后出院時間較早，出院后仍需要繼續接受院后康復和回歸家庭社會后康復等延續護理服務。據報道，國外延續護理多由基本團隊、資源團隊和社區團隊相互合作，能有效保障患者出院后護理的連續性及協調性[3]。但目前我國社區醫療和家庭醫生相關制度尚不完善，醫療資源配置欠均衡，服務效果常無法得到保證，影響患者術后康復[4]。
2.2 院后并發癥預防的要求高
頸椎手術的成敗與術后及院后的觀察、處理有密切關系。如果病情出現變化，觀察及處理不及時則容易出現傷口感染、神經麻痹、人工椎間盤活動不佳、內固定松動及脫落、植骨不融合等嚴重并發癥[5-6]，加強手術部位感染的預防是實施骨科擇期手術加速康復的重要環節，因此必須高度重視[7]。此外，對于頸椎間盤置換術后患者來說，內置物-骨界面愈合后盡早去除頸托并開始恰當的功能鍛煉十分重要[8]。去除頸托過早或過晚都會影響患者頸部功能鍛煉，從而影響手術效果，導致康復延遲。
2.3 院后就診存在困難
對于頸椎病術后患者，出院后隨訪及并發癥治療仍與其他普通患者一樣需要預約掛號，過程繁瑣，并且常常出現掛不到號的情況，嚴重影響患者就醫體驗。部分患者因為居住地距醫院較遠，頻繁往返醫院排隊掛號、預約檢查等消耗過多精力而產生焦慮、不滿等情緒，影響了術后隨訪，無法有效保障手術質量。如果康復過程中出現不順利甚至發生并發癥，更容易引起醫療糾紛。
2.4 院后患者的依從性下降
有調查顯示，頸椎病術后患者對出院后隨訪需求強烈，其中排名前 2 位的是康復訓練指導和并發癥的預防知識[9]。然而由于缺乏專業的醫護人員觀察指導，頸椎病術后患者常缺乏自律性，加之存在疼痛、恐懼等多種因素，功能鍛煉的依從性下降，進而導致患者出院后傷口愈合以及康復鍛煉等均無法保障[10]。
2.5 簽約式隨訪管理的意義
合理、規范的管理流程是頸椎病患者術后隨訪工作有序進行的保障。通過簽約式隨訪管理為頸椎病術后患者提供個性化隨訪計劃，簡化就診流程，提高服務效率，可有效改善患者的就醫體驗。并且通過建立頸椎病術后患者隨訪數據庫，在解決患者隨訪問題的同時還能進行數據采集及相關因素分析，指導臨床診治，還能為科研和教學工作提供支持，提高臨床科研水平。與此同時，骨科護士加入簽約式隨訪管理團隊，在一定程度上開發了護士的潛能，拓展了護士業務范圍，實現了人力資源效率最大化。
3 華西醫院簽約式隨訪管理方案
3.1 隨訪流程
簽約式隨訪管理的流程是有序開展頸椎病術后患者健康管理的關鍵因素，華西醫院的頸椎病圍手術期加速康復簽約式隨訪管理流程包含納入患者、建立健康檔案、制定護理計劃、評估疾病風險、實施健康管理、評價康復效果等，見圖1。
圖1
華西醫院頸椎病圍手術期加速康復簽約式隨訪管理流程
3.2 具體舉措
3.2.1 組建多學科隨訪團隊
華西醫院的頸椎病圍手術期加速康復簽約式隨訪管理模式中最基礎的一步就是組建多學科隨訪團隊。為了確保隨訪管理質量和提高團隊成員對隨訪管理模式的認同感，構建簽約式隨訪管理團隊組織架構、明確團隊成員職責、建立相互信任的合作關系是至關重要的。患者圍手術期的康復過程涉及多個學科[11]，只有團隊成員明確責任擔當和高效溝通協作，才能達到使簽約的頸椎病術后患者得到專業的健康指導、減少術后并發癥及降低醫療風險的目的。
華西醫院的多學科隨訪團隊組織架構包括管理層和執行層。管理層由科室主任及科護士長擔任，主要負責領導及組織全面工作，負責協調各學科合作及溝通事務，確保簽約式隨訪管理規范進行。團隊中執行層由骨科醫生、隨訪護士、康復師、傷口治療師和項目組秘書組成，具體如下：① 骨科醫生，由頸椎組醫生擔任，負責并管理患者的醫療救治工作，下達簽約式健康管理服務醫囑，并與其他科醫生協作完成患者康復方案的制定；② 隨訪護士，由骨科高年資護士擔任，負責向患者宣教，與患者簽約健康檔案，參與實施院內外延續護理，做好評估、指導教育、隨訪等工作，同時負責醫護間、醫患間溝通渠道通暢；③ 康復師，根據頸椎病患者個人疾病特點及具體情況，落實其個性化康復方案的完成情況；④ 傷口治療師，負責患者傷口并發癥的觀察與處理，同時做好患者傷口護理健康教育；⑤ 項目組秘書，負責健康管理檔案及數據的管理，進行資料整理和數據處理。
3.2.2 建立術后隨訪健康檔案
在患者自愿參與簽約式隨訪管理后，隨訪護士在出院前為患者建立個人健康管理檔案，以便有效管理隨訪資料。首先需要患者簽署知情同意書，其內容包括：患者基本信息、簽約式隨訪健康管理的項目內容、患者的權益及需要配合的內容、患者及醫務人員簽字聲明等。并為患者建立唯一的隨訪號碼，收集患者的基本信息、聯系方式及病歷信息記錄于健康檔案中。同時根據患者實際情況制定隨訪計劃，發放隨訪卡片，確認復診時間。已完成隨訪的檔案由項目組秘書及時錄入后歸檔統一保存。通過對隨訪資料的收集及完善，有利于追蹤觀察療效，及時發現問題并處理，保障醫療質量，完善臨床治療。
3.2.3 實施隨訪健康管理
對頸椎病患者實施隨訪健康管理指協助患者將被動的疾病治療變為主動的健康管理，以達到促進患者健康并協助其盡快恢復正常生活的目的。隨訪健康管理包括線上電話隨訪和線下隨訪門診復診。
① 線上電話隨訪：通過線上電話隨訪及時了解患者的康復情況及遵醫行為，指導頸椎病患者日常生活，監督康復鍛煉，隨訪時間為出院后 24～72 h、2 周、1 個月及 9 個月。線上電話隨訪的具體內容包括：A. 了解出院患者基本情況，即在打電話之前，隨訪護士首先在患者個人健康管理檔案中了解其姓名、年齡、出院診斷、手術名稱及在院治療情況；B. 確認隨訪對象，即電話接通后，告知對方自己的身份，確認接電話者為隨訪對象，告知患者電話隨訪的目的及所需要的時間，詢問其是否方便進行此次電話隨訪；C. 了解患者身體狀況，即根據患者個人健康檔案內容進行詢問，了解其身體狀況，包括傷口恢復情況、疼痛范圍及程度、頸部腫脹情況、行走活動情況、服用藥物種類及服藥依從性、身高體重變化、睡眠質量及心理狀況等多方面內容，并及時記錄在患者個人健康檔案中，若有異常情況則及時通知醫生處理；D. 健康教育的實施，即根據患者的個人恢復情況進行相關健康教育指導，如飲食指導、功能鍛煉指導、用藥指導等，并告知下次復診時間；E. 將患者存在的問題及時反饋給頸椎組醫生，進行相關處理，必要時根據多學科團隊意見制定解決方案，之后及時反饋給患者，并定期或不定期進行電話追蹤了解情況；F. 了解患者對電話隨訪的滿意度。
② 線下隨訪門診復診：常規隨訪時間為術后 3 周、3 個月、6 個月及 1 年。患者根據隨訪卡片約定的隨訪時間前往住院病房的隨訪門診進行復查。同時隨訪護士還會根據包含有全部簽約患者隨訪時間的統計表，統計出每周計劃來訪的患者，并提前一周打電話提醒患者按時復診。患者到達隨訪門診后，由隨訪護士負責利用紙質評估表對頸椎病患者的疼痛、頸椎神經功能、心理狀態等進行現場評估。評估后將結果及時反饋給醫生，醫生對患者進行體格檢查，了解患者的頸椎功能恢復情況，根據需要為患者開具藥物或檢查等醫囑，并同康復師一起對患者的康復訓練進行指導。傷口拆線或需要更換敷料的患者由傷口治療師負責傷口管理和宣教。隨訪護士全程記錄患者回訪內容，最后確認患者無其他需求后，在患者隨訪卡片上填寫下次隨訪時間。線下隨訪相關評估表格包括：A. 疼痛評估表，采用視覺模擬評分法評估患者疼痛強度，滿分 10 分，評分越高則疼痛越嚴重[12]；B. 頸椎神經功能評分，使用日本骨科協會評估治療分數評估患者神經功能，包括上肢運動功能、下肢運動功能、感覺（上肢、下肢及軀干）和膀胱功能 4 個部分，最高分為 17 分，最低分為 0 分，分數越高則提示神經功能越正常[13]；C. 頸椎功能障礙指數量表，包括頸痛及相關癥狀、日常生活活動能力 2 個部分，共 10 個評分項目，每個項目最低分為 0 分，最高分為 5 分，分數越高表示神經功能障礙越嚴重[14]；D. Bazaz 吞咽困難評分量表，以所能吞咽的食物的種類為線索反映患者吞咽困難程度，分為沒有吞咽困難、輕微吞咽困難、中等吞咽困難及嚴重吞咽困難 4 級[15]；E. 自理能力評估表（Barthel 指數計分法），通過對患者進餐、修飾、穿衣、洗澡、控制大小便等 10 項日常生活活動的獨立完成的程度進行評分，滿分總計 100 分，>60 分為輕度功能障礙，41～60 分為中度功能障礙，≤40 分為重度功能障礙[16]；F. 營養風險篩查表，是由歐洲腸外與腸內營養學會開發的營養風險篩查工具，由營養狀況、病情、年齡 3 項組成，3 項評分之和≥3 分提示存在營養風險，僅用于判斷患者是否存在營養風險，不能判斷患者是否存在營養不良及營養不良的程度[17]；G. 匹茲堡睡眠質量指數量表，由 19 個自評條目和 5 個他評條目構成，其中第 19 個自評條目和 5 個他評條目不參與計分，18 個條目組成 7 個成分，每個成分按 0～3 等級計分，累積各成分得分為總分，總分范圍為 0～2l，得分越高表示睡眠質量越差[18]；H. 健康調查量表36，共 36 個條目，內容涉及生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康、精神變化，分值的高低直接反應健康狀況的好壞，分值越高表明生命質量越高[19]。
3.2.4 異常指標風險評估
異常指標風險評估指頸椎組醫生對患者各類檢驗報告進行解讀，主要包括對頸椎病術后關節或內置物的情況進行評估，以便早期發現和及時處理相關并發癥。頸椎組醫生根據患者術后隨訪 3 周、3 個月、6 個月及 1 年時的頸椎 X 線片等檢查結果動態評估患者情況，以預測不良事件是否發生并提出預防方案。醫生通過影像學證據，判斷患者是否出現人工椎間盤活動不佳、內固定松動及脫落、植骨不融合等不良事件，向患者提供合理的進一步治療。
3.2.5 康復指導
健康管理服務實施過程中隨訪團隊會針對患者提出的疾病及健康相關問題，提供專業的指導及適當的自我干預建議，通過采用多種形式指導患者自我檢測病情、規律性服用藥物及功能鍛煉，來促進患者對頸椎相關疾病知識的了解與掌握。
3.3 建立綠色就診通道
建立骨科門診、入院、住院及轉診的綠色就診通道，主要為出現急、危、重癥等特殊病情變化的患者提供綠色便捷通道，并開通院內會診服務，根據患者病情，必要時予及時住院或轉診，避免延誤診治。
3.4 隨訪資料管理
在為期 1 年的隨訪管理中，隨訪護士負責準確記錄隨訪數據并及時更新患者聯系信息。隨訪資料除紙質資料保存外，同時采用數據庫形式進行電子化管理，實現信息化隨訪工作，解決患者隨訪問題，并為科研和教學工作提供支持，促進科研產出。
3.5 簽約式健康管理風險防范
① 確保患者正確理解簽約式隨訪健康管理的內涵，簽約式隨訪健康管理目的在于為頸椎病患者提供健康保障，協助患者頸椎功能康復，盡力提高患者滿意度。但隨訪團隊沒有義務為患者提供其他疾病的治療。
② 應告知隨訪患者隨訪團隊的工作時間，便于隨訪患者能夠及時聯絡。有特殊情況需要在非工作時間處理的問題，應與患者明確做好約定，避免過度拉高患者的期望值。
③ 每位患者健康管理全過程需按照各自方案及時準確開展，同時做好規范記錄。對于不配合的患者，應及時溝通處理，同時記錄原因，簽字確認，做到有案可查。
3.6 持續質量改進
隨訪團隊定期匯總所有建檔檔案及隨訪情況，針對患者非計劃再入院率、臨床結果指標、患者功能指標等變化，及時匯總分析，發現問題及時調整。持續改進隨訪工作質量可以使隨訪工作有目標、有計劃地開展，從而提高隨訪治療，增加療效，以節省不必要的醫療費用及消耗，促進醫患關系和諧發展，也有利于提升科室及醫院的形象。
4 小結
良好的術后隨訪體系能夠及時了解患者的情況，早期發現潛在問題，合理調整患者康復計劃，以保障醫療質量，提高患者滿意度，為醫療團隊提供寶貴的反饋信息以改進治療措施，是促進頸椎手術臨床研究和提高治療水平的重要基礎。加速康復的核心是強調以服務患者為中心的診療理念[20]，華西醫院的簽約式隨訪管理方案也堅持以患者為中心，為患者提供連續性的健康指導與照護，以滿足患者的健康需求。目前該簽約式隨訪方案還在不斷發展及探索階段，相信隨著現代醫療的不斷發展，針對頸椎病患者的隨訪管理會不斷發展，能更好地滿足廣大患者的健康需求。
近年來隨著頸椎病的發病率不斷增高[1]，骨科頸椎手術量也隨之增加。醫療技術的進步和加速康復理念的發展使許多患者在醫院經過手術治療后出院時間較早，但我國目前社區醫療及家庭醫生相關制度尚不完善，患者出院后常缺乏專業指導，易出現傷口感染、神經麻痹、人工椎間盤活動不佳、內固定松動及脫落、植骨不融合等并發癥，進而導致康復延遲。對于頸椎病患者來說，出院后的隨訪及病情變化時的處理至關重要。科學、專業及便捷的出院后隨訪管理能夠加強醫患溝通，有效保障醫療質量，促進患者的功能康復[2]。四川大學華西醫院（以下簡稱“華西醫院”）特采取組建多學科隨訪團隊、建立隨訪健康檔案、實施隨訪健康管理、評估異常指標風險、指導康復、建立綠色就診通道、管理隨訪資料、防范健康管理風險、持續改進質量等舉措，為頸椎病術后患者構建簽約式隨訪管理方案。該文介紹了這一簽約式隨訪管理模式，旨在為其他醫療機構建立頸椎病患者良好的隨訪管理體系提供參考，以便推廣優質的頸椎病術后隨訪管理經驗。
1 簽約式隨訪管理的定義
簽約式隨訪管理是以滿足患者個性化的健康需求為出發點，以多學科團隊為核心，以患者健康管理為主要內容，在充分告知、自愿簽約、規范服務的原則下，與患者建立相對穩定的關系，并為患者提供連續、有效及個性化的健康管理服務。
2 開展簽約式隨訪的背景
2.1 加速康復下延續護理需求增加
隨著加速康復工作的開展，頸椎病患者術后出院時間較早，出院后仍需要繼續接受院后康復和回歸家庭社會后康復等延續護理服務。據報道，國外延續護理多由基本團隊、資源團隊和社區團隊相互合作，能有效保障患者出院后護理的連續性及協調性[3]。但目前我國社區醫療和家庭醫生相關制度尚不完善，醫療資源配置欠均衡，服務效果常無法得到保證，影響患者術后康復[4]。
2.2 院后并發癥預防的要求高
頸椎手術的成敗與術后及院后的觀察、處理有密切關系。如果病情出現變化，觀察及處理不及時則容易出現傷口感染、神經麻痹、人工椎間盤活動不佳、內固定松動及脫落、植骨不融合等嚴重并發癥[5-6]，加強手術部位感染的預防是實施骨科擇期手術加速康復的重要環節，因此必須高度重視[7]。此外，對于頸椎間盤置換術后患者來說，內置物-骨界面愈合后盡早去除頸托并開始恰當的功能鍛煉十分重要[8]。去除頸托過早或過晚都會影響患者頸部功能鍛煉，從而影響手術效果，導致康復延遲。
2.3 院后就診存在困難
對于頸椎病術后患者，出院后隨訪及并發癥治療仍與其他普通患者一樣需要預約掛號，過程繁瑣，并且常常出現掛不到號的情況，嚴重影響患者就醫體驗。部分患者因為居住地距醫院較遠，頻繁往返醫院排隊掛號、預約檢查等消耗過多精力而產生焦慮、不滿等情緒，影響了術后隨訪，無法有效保障手術質量。如果康復過程中出現不順利甚至發生并發癥，更容易引起醫療糾紛。
2.4 院后患者的依從性下降
有調查顯示，頸椎病術后患者對出院后隨訪需求強烈，其中排名前 2 位的是康復訓練指導和并發癥的預防知識[9]。然而由于缺乏專業的醫護人員觀察指導，頸椎病術后患者常缺乏自律性，加之存在疼痛、恐懼等多種因素，功能鍛煉的依從性下降，進而導致患者出院后傷口愈合以及康復鍛煉等均無法保障[10]。
2.5 簽約式隨訪管理的意義
合理、規范的管理流程是頸椎病患者術后隨訪工作有序進行的保障。通過簽約式隨訪管理為頸椎病術后患者提供個性化隨訪計劃，簡化就診流程，提高服務效率，可有效改善患者的就醫體驗。并且通過建立頸椎病術后患者隨訪數據庫，在解決患者隨訪問題的同時還能進行數據采集及相關因素分析，指導臨床診治，還能為科研和教學工作提供支持，提高臨床科研水平。與此同時，骨科護士加入簽約式隨訪管理團隊，在一定程度上開發了護士的潛能，拓展了護士業務范圍，實現了人力資源效率最大化。
3 華西醫院簽約式隨訪管理方案
3.1 隨訪流程
簽約式隨訪管理的流程是有序開展頸椎病術后患者健康管理的關鍵因素，華西醫院的頸椎病圍手術期加速康復簽約式隨訪管理流程包含納入患者、建立健康檔案、制定護理計劃、評估疾病風險、實施健康管理、評價康復效果等，見圖1。
圖1
華西醫院頸椎病圍手術期加速康復簽約式隨訪管理流程
3.2 具體舉措
3.2.1 組建多學科隨訪團隊
華西醫院的頸椎病圍手術期加速康復簽約式隨訪管理模式中最基礎的一步就是組建多學科隨訪團隊。為了確保隨訪管理質量和提高團隊成員對隨訪管理模式的認同感，構建簽約式隨訪管理團隊組織架構、明確團隊成員職責、建立相互信任的合作關系是至關重要的。患者圍手術期的康復過程涉及多個學科[11]，只有團隊成員明確責任擔當和高效溝通協作，才能達到使簽約的頸椎病術后患者得到專業的健康指導、減少術后并發癥及降低醫療風險的目的。
華西醫院的多學科隨訪團隊組織架構包括管理層和執行層。管理層由科室主任及科護士長擔任，主要負責領導及組織全面工作，負責協調各學科合作及溝通事務，確保簽約式隨訪管理規范進行。團隊中執行層由骨科醫生、隨訪護士、康復師、傷口治療師和項目組秘書組成，具體如下：① 骨科醫生，由頸椎組醫生擔任，負責并管理患者的醫療救治工作，下達簽約式健康管理服務醫囑，并與其他科醫生協作完成患者康復方案的制定；② 隨訪護士，由骨科高年資護士擔任，負責向患者宣教，與患者簽約健康檔案，參與實施院內外延續護理，做好評估、指導教育、隨訪等工作，同時負責醫護間、醫患間溝通渠道通暢；③ 康復師，根據頸椎病患者個人疾病特點及具體情況，落實其個性化康復方案的完成情況；④ 傷口治療師，負責患者傷口并發癥的觀察與處理，同時做好患者傷口護理健康教育；⑤ 項目組秘書，負責健康管理檔案及數據的管理，進行資料整理和數據處理。
3.2.2 建立術后隨訪健康檔案
在患者自愿參與簽約式隨訪管理后，隨訪護士在出院前為患者建立個人健康管理檔案，以便有效管理隨訪資料。首先需要患者簽署知情同意書，其內容包括：患者基本信息、簽約式隨訪健康管理的項目內容、患者的權益及需要配合的內容、患者及醫務人員簽字聲明等。并為患者建立唯一的隨訪號碼，收集患者的基本信息、聯系方式及病歷信息記錄于健康檔案中。同時根據患者實際情況制定隨訪計劃，發放隨訪卡片，確認復診時間。已完成隨訪的檔案由項目組秘書及時錄入后歸檔統一保存。通過對隨訪資料的收集及完善，有利于追蹤觀察療效，及時發現問題并處理，保障醫療質量，完善臨床治療。
3.2.3 實施隨訪健康管理
對頸椎病患者實施隨訪健康管理指協助患者將被動的疾病治療變為主動的健康管理，以達到促進患者健康并協助其盡快恢復正常生活的目的。隨訪健康管理包括線上電話隨訪和線下隨訪門診復診。
① 線上電話隨訪：通過線上電話隨訪及時了解患者的康復情況及遵醫行為，指導頸椎病患者日常生活，監督康復鍛煉，隨訪時間為出院后 24～72 h、2 周、1 個月及 9 個月。線上電話隨訪的具體內容包括：A. 了解出院患者基本情況，即在打電話之前，隨訪護士首先在患者個人健康管理檔案中了解其姓名、年齡、出院診斷、手術名稱及在院治療情況；B. 確認隨訪對象，即電話接通后，告知對方自己的身份，確認接電話者為隨訪對象，告知患者電話隨訪的目的及所需要的時間，詢問其是否方便進行此次電話隨訪；C. 了解患者身體狀況，即根據患者個人健康檔案內容進行詢問，了解其身體狀況，包括傷口恢復情況、疼痛范圍及程度、頸部腫脹情況、行走活動情況、服用藥物種類及服藥依從性、身高體重變化、睡眠質量及心理狀況等多方面內容，并及時記錄在患者個人健康檔案中，若有異常情況則及時通知醫生處理；D. 健康教育的實施，即根據患者的個人恢復情況進行相關健康教育指導，如飲食指導、功能鍛煉指導、用藥指導等，并告知下次復診時間；E. 將患者存在的問題及時反饋給頸椎組醫生，進行相關處理，必要時根據多學科團隊意見制定解決方案，之后及時反饋給患者，并定期或不定期進行電話追蹤了解情況；F. 了解患者對電話隨訪的滿意度。
② 線下隨訪門診復診：常規隨訪時間為術后 3 周、3 個月、6 個月及 1 年。患者根據隨訪卡片約定的隨訪時間前往住院病房的隨訪門診進行復查。同時隨訪護士還會根據包含有全部簽約患者隨訪時間的統計表，統計出每周計劃來訪的患者，并提前一周打電話提醒患者按時復診。患者到達隨訪門診后，由隨訪護士負責利用紙質評估表對頸椎病患者的疼痛、頸椎神經功能、心理狀態等進行現場評估。評估后將結果及時反饋給醫生，醫生對患者進行體格檢查，了解患者的頸椎功能恢復情況，根據需要為患者開具藥物或檢查等醫囑，并同康復師一起對患者的康復訓練進行指導。傷口拆線或需要更換敷料的患者由傷口治療師負責傷口管理和宣教。隨訪護士全程記錄患者回訪內容，最后確認患者無其他需求后，在患者隨訪卡片上填寫下次隨訪時間。線下隨訪相關評估表格包括：A. 疼痛評估表，采用視覺模擬評分法評估患者疼痛強度，滿分 10 分，評分越高則疼痛越嚴重[12]；B. 頸椎神經功能評分，使用日本骨科協會評估治療分數評估患者神經功能，包括上肢運動功能、下肢運動功能、感覺（上肢、下肢及軀干）和膀胱功能 4 個部分，最高分為 17 分，最低分為 0 分，分數越高則提示神經功能越正常[13]；C. 頸椎功能障礙指數量表，包括頸痛及相關癥狀、日常生活活動能力 2 個部分，共 10 個評分項目，每個項目最低分為 0 分，最高分為 5 分，分數越高表示神經功能障礙越嚴重[14]；D. Bazaz 吞咽困難評分量表，以所能吞咽的食物的種類為線索反映患者吞咽困難程度，分為沒有吞咽困難、輕微吞咽困難、中等吞咽困難及嚴重吞咽困難 4 級[15]；E. 自理能力評估表（Barthel 指數計分法），通過對患者進餐、修飾、穿衣、洗澡、控制大小便等 10 項日常生活活動的獨立完成的程度進行評分，滿分總計 100 分，>60 分為輕度功能障礙，41～60 分為中度功能障礙，≤40 分為重度功能障礙[16]；F. 營養風險篩查表，是由歐洲腸外與腸內營養學會開發的營養風險篩查工具，由營養狀況、病情、年齡 3 項組成，3 項評分之和≥3 分提示存在營養風險，僅用于判斷患者是否存在營養風險，不能判斷患者是否存在營養不良及營養不良的程度[17]；G. 匹茲堡睡眠質量指數量表，由 19 個自評條目和 5 個他評條目構成，其中第 19 個自評條目和 5 個他評條目不參與計分，18 個條目組成 7 個成分，每個成分按 0～3 等級計分，累積各成分得分為總分，總分范圍為 0～2l，得分越高表示睡眠質量越差[18]；H. 健康調查量表36，共 36 個條目，內容涉及生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康、精神變化，分值的高低直接反應健康狀況的好壞，分值越高表明生命質量越高[19]。
3.2.4 異常指標風險評估
異常指標風險評估指頸椎組醫生對患者各類檢驗報告進行解讀，主要包括對頸椎病術后關節或內置物的情況進行評估，以便早期發現和及時處理相關并發癥。頸椎組醫生根據患者術后隨訪 3 周、3 個月、6 個月及 1 年時的頸椎 X 線片等檢查結果動態評估患者情況，以預測不良事件是否發生并提出預防方案。醫生通過影像學證據，判斷患者是否出現人工椎間盤活動不佳、內固定松動及脫落、植骨不融合等不良事件，向患者提供合理的進一步治療。
3.2.5 康復指導
健康管理服務實施過程中隨訪團隊會針對患者提出的疾病及健康相關問題，提供專業的指導及適當的自我干預建議，通過采用多種形式指導患者自我檢測病情、規律性服用藥物及功能鍛煉，來促進患者對頸椎相關疾病知識的了解與掌握。
3.3 建立綠色就診通道
建立骨科門診、入院、住院及轉診的綠色就診通道，主要為出現急、危、重癥等特殊病情變化的患者提供綠色便捷通道，并開通院內會診服務，根據患者病情，必要時予及時住院或轉診，避免延誤診治。
3.4 隨訪資料管理
在為期 1 年的隨訪管理中，隨訪護士負責準確記錄隨訪數據并及時更新患者聯系信息。隨訪資料除紙質資料保存外，同時采用數據庫形式進行電子化管理，實現信息化隨訪工作，解決患者隨訪問題，并為科研和教學工作提供支持，促進科研產出。
3.5 簽約式健康管理風險防范
① 確保患者正確理解簽約式隨訪健康管理的內涵，簽約式隨訪健康管理目的在于為頸椎病患者提供健康保障，協助患者頸椎功能康復，盡力提高患者滿意度。但隨訪團隊沒有義務為患者提供其他疾病的治療。
② 應告知隨訪患者隨訪團隊的工作時間，便于隨訪患者能夠及時聯絡。有特殊情況需要在非工作時間處理的問題，應與患者明確做好約定，避免過度拉高患者的期望值。
③ 每位患者健康管理全過程需按照各自方案及時準確開展，同時做好規范記錄。對于不配合的患者，應及時溝通處理，同時記錄原因，簽字確認，做到有案可查。
3.6 持續質量改進
隨訪團隊定期匯總所有建檔檔案及隨訪情況，針對患者非計劃再入院率、臨床結果指標、患者功能指標等變化，及時匯總分析，發現問題及時調整。持續改進隨訪工作質量可以使隨訪工作有目標、有計劃地開展，從而提高隨訪治療，增加療效，以節省不必要的醫療費用及消耗，促進醫患關系和諧發展，也有利于提升科室及醫院的形象。
4 小結
良好的術后隨訪體系能夠及時了解患者的情況，早期發現潛在問題，合理調整患者康復計劃，以保障醫療質量，提高患者滿意度，為醫療團隊提供寶貴的反饋信息以改進治療措施，是促進頸椎手術臨床研究和提高治療水平的重要基礎。加速康復的核心是強調以服務患者為中心的診療理念[20]，華西醫院的簽約式隨訪管理方案也堅持以患者為中心，為患者提供連續性的健康指導與照護，以滿足患者的健康需求。目前該簽約式隨訪方案還在不斷發展及探索階段，相信隨著現代醫療的不斷發展，針對頸椎病患者的隨訪管理會不斷發展，能更好地滿足廣大患者的健康需求。
