在加速康復的大背景下，骨科頸椎病患者的營養支持是降低患者術后應激反應、減少術后并發癥、縮短患者住院時間、減少醫療費用、促進患者早期康復的重要條件。基于此，四川大學華西醫院從建立團隊、營養評估與監測及營養干預等方面探索并制定出頸椎病圍手術期特色營養管理的華西方案。
引用本文： 陳佳麗, 寧寧, 劉浩, 宋躍明, 李佩芳, 丁琛, 王立群, 蒲興翠, 屈俊宏, 袁秀蓉, 李曄. 頸椎病圍手術期加速康復營養管理的華西方案. 華西醫學, 2020, 35(10): 1225-1229. doi: 10.7507/1002-0179.202008116 復制
良好的營養狀態和正常的代謝是維持生命活動的重要保證，任何營養不良或代謝紊亂都可能會影響組織器官的功能。據報道，國外住院患者營養風險的發生率為 33%[1]，國內住院患者營養不良發生率為 12%，存在營養風險發生率為 35.5%[2]。更有研究結果證實，術后營養不良可影響骨科手術患者的手術效果，延長患者的住院時間，增加并發癥發生率及降低其生活質量[3]。自 1997 年加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念提出后[4]，ERAS 模式在骨科患者圍手術期管理中廣泛開展，為達到降低手術應激反應、減少并發癥、提高患者滿意度等目的，已形成多個圍手術期項目管理的多學科管理路徑[5]。對于頸椎病患者而言，手術成功不僅取決于外科技能，還取決于患者能承受的代謝負荷以及是否進行代謝干預治療。而適當的營養支持是患者面對手術、創傷、感染時合成代謝的必備條件。同時由于術中對咽、喉、食管、氣管的牽拉刺激，頸椎病患者可能出現喉頭水腫、吞咽困難，再加上進食體位不當，食物體積大、水分少等多種因素都可能導致患者發生進食疼痛、嗆咳、誤吸以及便秘等等[6-7]。為了為患者提供適當的營養支持，有效預防患者出現嗆咳、誤吸等并發癥，盡快恢復患者的正常飲食，四川大學華西醫院骨科團隊在 ERAS 理念的指導下，與營養科和麻醉科協同合作，結合頸椎病患者臨床實際，探索并制定了頸椎病圍手術期特色營養管理的華西方案。
1 組建多學科營養管理團隊
構建多學科營養管理團隊，包括骨科、營養科、麻醉科、康復科等，以臨床營養護士、骨科醫師、麻醉科醫師、營養師為實施層，明確團隊成員職責，制定患者營養風險評估方案，根據評估結果制定營養干預計劃，對高危患者進行營養干預。同時，設定營養管理督導員，負責多學科團隊的協調溝通工作，并對頸椎病患者營養管理方案進行質量控制，開展督導與數據收集，確保營養管理方案有序落實。
2 營養狀態的評估與監測
2.1 評估時間
頸椎病患者入院當天及術后 24 h 進行營養篩查。
2.2 評估方法
2.2.1 客觀評估
① 標準體重：標準體重是衡量個體營養狀況及健康狀態的有效簡便指標。根據世界衛生組織計算方法，其計算公式為：男性標準體重=（身高–80）×70%，女性標準體重=（身高–70）×60%，其中身高單位為 cm，體重單位為 kg[8]。評價標準：標準體重正負 10% 以內表明體重正常，營養狀態良好；標準體重負 10%～20% 為體重過輕，表明輕度營養不良；標準體重負 20%～30% 為中度營養不良；標準體重負 30% 以下為重度營養不良；標準體重為正 10% 及以上為營養過剩[9]。
② 體重變化：體重變化是簡便直觀反映患者健康狀況的指標。其計算公式為：近期體重變化=（原體重–測得體重）/原體重×100%。評價標準：1 周內體重下降范圍在 1%～2%，1 個月內下降大于 5%，3 個月內下降大于 7.5%，或者 6 個月內下降大于 10%，說明患者營養狀態改變，需要進行評估與干預[10]。
③ 體質量指數（body mass index，BMI）：BMI 是國際上通用且便于計算的衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個標準，能夠直觀掌握患者當前的營養狀態。其計算公式如下：BMI=體重/身高2，其中體重單位為 kg，身高單位為 m。評價標準：A. 體重過輕：BMI<18.5 kg/m2；B. 正常范圍：18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2；C. 體重過重：24 kg/m2≤BMI<27 kg/m2；D. 輕度肥胖：27 kg/m2≤BMI<30 kg/m2；E. 中度肥胖：30 kg/m2≤BMI<35 kg/m2；F. 重度肥胖：BMI≥35 kg/m2 [11]。
④ 實驗室指標：通過外周血營養指標檢測，包括紅細胞、血清轉鐵蛋白、清蛋白、淋巴細胞百分比、白蛋白、前白蛋白等來代表患者營養情況。
⑤ 其他方法：胰島素樣生長因子是判斷機體營養狀態的敏感指標，與氮平衡變化密切相關[12]。視黃醇結合蛋白和前白蛋白也是目前公認的較為為敏感的營養指標[13]。除此之外還可以通過測量肱三頭肌皮褶厚度來評估營養狀況。
2.2.2 量表評估
① 營養風險篩查 2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002）：NRS2002 是由歐洲腸外與腸內營養學會開發的營養風險篩查工具，適用于住院患者進行營養風險篩查，其 Kappa 系數為 0.67，其良好的信效度已在歐洲多項研究中得到驗證[14]。其適用對象為年齡 18～90 歲、住院 1 d 以上、入院次日 8 時前未行手術、神志清楚、愿意接受篩查的成年住院患者。其內容由 3 個部分構成，包括疾病評分、營養狀況及年齡評分，各評分值的和為總評分，總評分≥3 分提示患者存在營養風險。NRS2002 只屬于篩查工具，僅用于判斷患者是否存在營養風險，不能判斷患者是否存在營養不良及營養不良的程度。
② 營養不良評估篩查工具（Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Pediatrics，STAMP）：STAMP 由 Hulst 等[15]于 2010 年編制，其 Cronbach α 系數為 0.832。其適用對象為出生至 18 歲的患者。STAMP 內容包括主觀評價、營養攝入或丟失、高風險疾病以及體重增長困難或減輕 4 個維度，總分范圍為 0～5 分，分值越大說明營養不良風險越大。該工具操作簡單、快速、易行，操作者無需專業、深入的培訓即可完成，且靈敏度和特異度較高。
③ 微型營養評估量表（Mini Nutritional Assessment，MNA）：MNA 是由 Guigo 等[16]研制的一種機體營養狀況評價方法。其適用對象為 65 歲以上的嚴重營養不足的患者，包括住院患者和居家患者。該量表內容包含個體測量、整體評價、膳食問卷、主觀評定 4 個方面。最終評分<17.0 分提示營養不良，17.0～23.5 分提示存在營養風險，≥24.0 分提示營養正常。該評價法簡單易行，應用較為廣泛。
2.2.3 評估后處理
根據篩查結果進行不同處理：① 輕度營養不良的患者由科室營養護士對其進行飲食指導及健康教育；② 中-重度營養不良的患者由營養小組護士協助請營養科會診，由營養師進行專科營養狀況評估，并制定出個體化的營養治療方案，追蹤治療效果，并進行動態評估及反饋等。
3 圍手術期營養干預措施
3.1 術前飲食指導
① 術前常規指導患者以高蛋白飲食為主，并適當攝入膳食纖維及脂肪；② 預防患者出現低蛋白血癥，保障患者白蛋白不低于 35 g/L，大于 70 歲的患者白蛋白不低于 38 g/L；③ 若患者白蛋白低于 35 g/L，且食欲差，則由營養科根據患者營養狀況配置營養餐或腸內營養制劑，以改善患者術前營養狀況，提高機體手術耐受力；④ 對于合并糖尿病的患者，協助其訂購營養科制定的糖尿病餐及糖尿病營養制劑（依據患者實際血糖控制情況來確定其含量與成分），并口服降糖藥或注射胰島素，使其血糖控制在 8～10 mmol/L 的水平。
3.2 術前禁食、禁飲方案
頸椎病手術患者術前參照手術排程及手術實際進程實行個體化飲食管理方案：① 手術前一晚 21:00 口服術前晚加餐營養制劑，該營養制劑為高蛋白制劑，可達到為患者補充能量以降低術中應激反應的作用；② 手術當天第 1 臺繼續禁食禁飲；③ 從第 2 臺手術開始使用術前 2 h 營養制劑，該制劑主要成分為碳水化合物，可增加患者舒適度，減少術前口渴、饑餓、煩躁，減少低血糖等不良反應；④ 第 3、4 臺手術除需要口服術前 2 h 營養制劑外，還需口服術前 6 h 營養制劑，該制劑不含膳食纖維，易消化，可吸收性強，能夠為患者手術補充能量。
3.3 術后早期進食方案
患者術后全身麻醉清醒后，在醫護人員指導下飲用溫開水。若飲水無惡心、嘔吐、嗆咳，且感到饑餓，患者可在回病房時間 2 h 后開始進食。
3.4 術后營養支持方案
① 患者全身麻醉清醒飲水無礙后，根據回病房時間 2 h 后即可進食術后當天第 1 餐營養制劑，該營養制劑的作用為補充蛋白質、幫助消化；② 第 1 餐營養制劑食用后 2 h，即可進食術后當天第 2 餐營養制劑，之后在餐點即可進食普食；③ 普食仍然以高蛋白為主、以膳食纖維和脂肪為輔，以增進患者營養，促進其早期恢復；④ 若患者術后出現吞咽困難、嗆咳等情況而不能正常進食，則請營養科會診，根據實際情況配制腸內營養制劑或給予患者外周靜脈營養支持。各類營養制劑主要成分及含量表見表 1。
表1
各類營養制劑主要成分及含量表
3.5 圍手術期液體管理
根據 ERAS 理念，頸椎病患者圍手術期在保證安全的基礎上，盡量減少液體的輸入[17-18]。液體管理的目標是使輸入的液體能滿足患者有效循環血量，而術后患者根據手術節段的數量輸入液量也不同，但總的輸液量控制在 500～1 500 mL。
3.6 出院后管理
對于部分營養不良患者，出院時醫護人員可協助其請營養科會診，并根據會診結果定制營養制劑，以供出院后歸家服用。
4 頸椎病患者圍手術期營養管理流程
清晰的工作流程是有序開展頸椎病患者營養管理運作和實施的關鍵因素。因此我們梳理出頸椎病患者圍手術期營養管理流程，見圖 1。
圖1
圍手術期營養管理流程
HIS：醫院信息系統
5 結語
營養管理是頸椎病患者加速康復管理模式下的重要組成部分[19]，對患者住院時間、住院費用、并發癥發生率等具有積極意義。四川大學華西醫院在加速康復大背景下，積極探索頸椎病圍手術期特色營養管理方案，從組建多學科團隊開始，梳理篩選流程、開展圍手術期各種營養干預措施等，以期改善患者營養狀況，減少患者術后應激，為患者的康復提供良好保障。相信隨著不斷完善，針對頸椎病患者圍手術期營養管理的華西方案會更加精進，更好地滿足廣大患者的健康需求。
良好的營養狀態和正常的代謝是維持生命活動的重要保證，任何營養不良或代謝紊亂都可能會影響組織器官的功能。據報道，國外住院患者營養風險的發生率為 33%[1]，國內住院患者營養不良發生率為 12%，存在營養風險發生率為 35.5%[2]。更有研究結果證實，術后營養不良可影響骨科手術患者的手術效果，延長患者的住院時間，增加并發癥發生率及降低其生活質量[3]。自 1997 年加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念提出后[4]，ERAS 模式在骨科患者圍手術期管理中廣泛開展，為達到降低手術應激反應、減少并發癥、提高患者滿意度等目的，已形成多個圍手術期項目管理的多學科管理路徑[5]。對于頸椎病患者而言，手術成功不僅取決于外科技能，還取決于患者能承受的代謝負荷以及是否進行代謝干預治療。而適當的營養支持是患者面對手術、創傷、感染時合成代謝的必備條件。同時由于術中對咽、喉、食管、氣管的牽拉刺激，頸椎病患者可能出現喉頭水腫、吞咽困難，再加上進食體位不當，食物體積大、水分少等多種因素都可能導致患者發生進食疼痛、嗆咳、誤吸以及便秘等等[6-7]。為了為患者提供適當的營養支持，有效預防患者出現嗆咳、誤吸等并發癥，盡快恢復患者的正常飲食，四川大學華西醫院骨科團隊在 ERAS 理念的指導下，與營養科和麻醉科協同合作，結合頸椎病患者臨床實際，探索并制定了頸椎病圍手術期特色營養管理的華西方案。
1 組建多學科營養管理團隊
構建多學科營養管理團隊，包括骨科、營養科、麻醉科、康復科等，以臨床營養護士、骨科醫師、麻醉科醫師、營養師為實施層，明確團隊成員職責，制定患者營養風險評估方案，根據評估結果制定營養干預計劃，對高危患者進行營養干預。同時，設定營養管理督導員，負責多學科團隊的協調溝通工作，并對頸椎病患者營養管理方案進行質量控制，開展督導與數據收集，確保營養管理方案有序落實。
2 營養狀態的評估與監測
2.1 評估時間
頸椎病患者入院當天及術后 24 h 進行營養篩查。
2.2 評估方法
2.2.1 客觀評估
① 標準體重：標準體重是衡量個體營養狀況及健康狀態的有效簡便指標。根據世界衛生組織計算方法，其計算公式為：男性標準體重=（身高–80）×70%，女性標準體重=（身高–70）×60%，其中身高單位為 cm，體重單位為 kg[8]。評價標準：標準體重正負 10% 以內表明體重正常，營養狀態良好；標準體重負 10%～20% 為體重過輕，表明輕度營養不良；標準體重負 20%～30% 為中度營養不良；標準體重負 30% 以下為重度營養不良；標準體重為正 10% 及以上為營養過剩[9]。
② 體重變化：體重變化是簡便直觀反映患者健康狀況的指標。其計算公式為：近期體重變化=（原體重–測得體重）/原體重×100%。評價標準：1 周內體重下降范圍在 1%～2%，1 個月內下降大于 5%，3 個月內下降大于 7.5%，或者 6 個月內下降大于 10%，說明患者營養狀態改變，需要進行評估與干預[10]。
③ 體質量指數（body mass index，BMI）：BMI 是國際上通用且便于計算的衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個標準，能夠直觀掌握患者當前的營養狀態。其計算公式如下：BMI=體重/身高2，其中體重單位為 kg，身高單位為 m。評價標準：A. 體重過輕：BMI<18.5 kg/m2；B. 正常范圍：18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2；C. 體重過重：24 kg/m2≤BMI<27 kg/m2；D. 輕度肥胖：27 kg/m2≤BMI<30 kg/m2；E. 中度肥胖：30 kg/m2≤BMI<35 kg/m2；F. 重度肥胖：BMI≥35 kg/m2 [11]。
④ 實驗室指標：通過外周血營養指標檢測，包括紅細胞、血清轉鐵蛋白、清蛋白、淋巴細胞百分比、白蛋白、前白蛋白等來代表患者營養情況。
⑤ 其他方法：胰島素樣生長因子是判斷機體營養狀態的敏感指標，與氮平衡變化密切相關[12]。視黃醇結合蛋白和前白蛋白也是目前公認的較為為敏感的營養指標[13]。除此之外還可以通過測量肱三頭肌皮褶厚度來評估營養狀況。
2.2.2 量表評估
① 營養風險篩查 2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002）：NRS2002 是由歐洲腸外與腸內營養學會開發的營養風險篩查工具，適用于住院患者進行營養風險篩查，其 Kappa 系數為 0.67，其良好的信效度已在歐洲多項研究中得到驗證[14]。其適用對象為年齡 18～90 歲、住院 1 d 以上、入院次日 8 時前未行手術、神志清楚、愿意接受篩查的成年住院患者。其內容由 3 個部分構成，包括疾病評分、營養狀況及年齡評分，各評分值的和為總評分，總評分≥3 分提示患者存在營養風險。NRS2002 只屬于篩查工具，僅用于判斷患者是否存在營養風險，不能判斷患者是否存在營養不良及營養不良的程度。
② 營養不良評估篩查工具（Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Pediatrics，STAMP）：STAMP 由 Hulst 等[15]于 2010 年編制，其 Cronbach α 系數為 0.832。其適用對象為出生至 18 歲的患者。STAMP 內容包括主觀評價、營養攝入或丟失、高風險疾病以及體重增長困難或減輕 4 個維度，總分范圍為 0～5 分，分值越大說明營養不良風險越大。該工具操作簡單、快速、易行，操作者無需專業、深入的培訓即可完成，且靈敏度和特異度較高。
③ 微型營養評估量表（Mini Nutritional Assessment，MNA）：MNA 是由 Guigo 等[16]研制的一種機體營養狀況評價方法。其適用對象為 65 歲以上的嚴重營養不足的患者，包括住院患者和居家患者。該量表內容包含個體測量、整體評價、膳食問卷、主觀評定 4 個方面。最終評分<17.0 分提示營養不良，17.0～23.5 分提示存在營養風險，≥24.0 分提示營養正常。該評價法簡單易行，應用較為廣泛。
2.2.3 評估后處理
根據篩查結果進行不同處理：① 輕度營養不良的患者由科室營養護士對其進行飲食指導及健康教育；② 中-重度營養不良的患者由營養小組護士協助請營養科會診，由營養師進行專科營養狀況評估，并制定出個體化的營養治療方案，追蹤治療效果，并進行動態評估及反饋等。
3 圍手術期營養干預措施
3.1 術前飲食指導
① 術前常規指導患者以高蛋白飲食為主，并適當攝入膳食纖維及脂肪；② 預防患者出現低蛋白血癥，保障患者白蛋白不低于 35 g/L，大于 70 歲的患者白蛋白不低于 38 g/L；③ 若患者白蛋白低于 35 g/L，且食欲差，則由營養科根據患者營養狀況配置營養餐或腸內營養制劑，以改善患者術前營養狀況，提高機體手術耐受力；④ 對于合并糖尿病的患者，協助其訂購營養科制定的糖尿病餐及糖尿病營養制劑（依據患者實際血糖控制情況來確定其含量與成分），并口服降糖藥或注射胰島素，使其血糖控制在 8～10 mmol/L 的水平。
3.2 術前禁食、禁飲方案
頸椎病手術患者術前參照手術排程及手術實際進程實行個體化飲食管理方案：① 手術前一晚 21:00 口服術前晚加餐營養制劑，該營養制劑為高蛋白制劑，可達到為患者補充能量以降低術中應激反應的作用；② 手術當天第 1 臺繼續禁食禁飲；③ 從第 2 臺手術開始使用術前 2 h 營養制劑，該制劑主要成分為碳水化合物，可增加患者舒適度，減少術前口渴、饑餓、煩躁，減少低血糖等不良反應；④ 第 3、4 臺手術除需要口服術前 2 h 營養制劑外，還需口服術前 6 h 營養制劑，該制劑不含膳食纖維，易消化，可吸收性強，能夠為患者手術補充能量。
3.3 術后早期進食方案
患者術后全身麻醉清醒后，在醫護人員指導下飲用溫開水。若飲水無惡心、嘔吐、嗆咳，且感到饑餓，患者可在回病房時間 2 h 后開始進食。
3.4 術后營養支持方案
① 患者全身麻醉清醒飲水無礙后，根據回病房時間 2 h 后即可進食術后當天第 1 餐營養制劑，該營養制劑的作用為補充蛋白質、幫助消化；② 第 1 餐營養制劑食用后 2 h，即可進食術后當天第 2 餐營養制劑，之后在餐點即可進食普食；③ 普食仍然以高蛋白為主、以膳食纖維和脂肪為輔，以增進患者營養，促進其早期恢復；④ 若患者術后出現吞咽困難、嗆咳等情況而不能正常進食，則請營養科會診，根據實際情況配制腸內營養制劑或給予患者外周靜脈營養支持。各類營養制劑主要成分及含量表見表 1。
表1
各類營養制劑主要成分及含量表
3.5 圍手術期液體管理
根據 ERAS 理念，頸椎病患者圍手術期在保證安全的基礎上，盡量減少液體的輸入[17-18]。液體管理的目標是使輸入的液體能滿足患者有效循環血量，而術后患者根據手術節段的數量輸入液量也不同，但總的輸液量控制在 500～1 500 mL。
3.6 出院后管理
對于部分營養不良患者，出院時醫護人員可協助其請營養科會診，并根據會診結果定制營養制劑，以供出院后歸家服用。
4 頸椎病患者圍手術期營養管理流程
清晰的工作流程是有序開展頸椎病患者營養管理運作和實施的關鍵因素。因此我們梳理出頸椎病患者圍手術期營養管理流程，見圖 1。
圖1
圍手術期營養管理流程
HIS：醫院信息系統
5 結語
營養管理是頸椎病患者加速康復管理模式下的重要組成部分[19]，對患者住院時間、住院費用、并發癥發生率等具有積極意義。四川大學華西醫院在加速康復大背景下，積極探索頸椎病圍手術期特色營養管理方案，從組建多學科團隊開始，梳理篩選流程、開展圍手術期各種營養干預措施等，以期改善患者營養狀況，減少患者術后應激，為患者的康復提供良好保障。相信隨著不斷完善，針對頸椎病患者圍手術期營養管理的華西方案會更加精進，更好地滿足廣大患者的健康需求。
