引用本文： 羅翼, 姜明言, 方建國, 王一天, 段宏, 閔理, 唐凡, 周勇, 張聞力, 屠重棋. 以問題為基礎的教學模式聯合以團隊為基礎的教學模式在骨腫瘤臨床見習中的應用. 華西醫學, 2020, 35(10): 1235-1238. doi: 10.7507/1002-0179.202001015 復制
骨腫瘤發病率低、種類繁多，同一類型骨腫瘤可發生在不同年齡、部位的患者，臨床表現差異大，非專科醫生遇到這類疾病時易出現漏診誤診，可能使患者失去最佳治療時機[1-2]。因骨腫瘤相關知識點多、理論內容繁雜、疾病抽象難懂、不易理解和難以記憶等問題，即便是骨科專科醫生往往也需要專業培養 3～5 年時間才能在一定程度上掌握骨腫瘤的知識，對本科臨床醫學生而言這類知識更是難于掌握。如何使見習的醫學生在步入臨床工作伊始，能較好結合理論知識并養成臨床思維，已成為骨科臨床見習教學的難點問題。傳統教學法以授課式教學為主，學生被動記憶大量知識，缺乏學習的主動性和獨立性，不能很好適應實際的臨床應用需求。為響應高等醫學院校號召的教學改革，骨腫瘤教學模式需要轉變[3]。為提高骨腫瘤臨床教學質量，四川大學華西醫院骨科引入了以問題為基礎的教學模式（problem-based learning，PBL）聯合以團隊為基礎的教學模式（team-based learning，TBL）進行臨床教學改革嘗試，以期為改進骨科學臨床見習帶教提供新思路。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇 2017 年 4 月在四川大學華西醫院骨科骨腫瘤亞專業進行臨床見習的四川大學華西臨床醫學院 2013 級臨床醫學五年制專業 60 例學生作為研究對象。所有研究對象對本研究內容均已知情同意。
1.2 研究方法
本研究將在骨科骨腫瘤亞專業見習的 60 例學生以隨機數字表法分為試驗組與對照組，每組 30 人。試驗組采用 PBL 聯合 TBL 模式教學法；對照組采用傳統教學法。所有學生均由 3 名骨腫瘤臨床教師帶教，教師均為副高級職稱，均具有豐富的臨床和教學經驗，兩組教學時數均為 4 學時。
1.3 教學實施
1.3.1 試驗組
在試驗組教學之前，將骨腫瘤中常見的骨肉瘤、骨巨細胞瘤、骨軟骨瘤、骨囊腫等編寫案例，創建素材庫。授課前要求學生按照課前布置的問題和教學大綱的學習目標進行預習，掌握理論基礎知識，查閱相關資料，發現并記錄問題。臨床見習時先讓學生床旁問診并行體格檢查，然后小組讀片，結合之前查詢的資料進行小組討論和學習。將“發現問題”“解決問題”“再發現問題”貫穿始終，促進學生自主解決問題的能力。必要時教師在旁引導發現問題，如門診接診該患者時如何采集信息、體格檢查要點、輔助檢查內容、輔助檢查結果判讀、手術指征、醫患溝通注意事項等。教師在旁盡量不參與討論，必要時作出引導。課程結束前教師對學生討論過程中的問題進行講解、點評和總結，將發現的問題引向臨床應用。
1.3.2 對照組
傳統教學組教師帶著學生一起問診并行體格檢查，之后利用板書、多媒體課件、影像資料、標本模型等教學手段向學生講授，結束后現場答疑。
1.4 教學效果評價
臨床見習課后，對兩組學生進行理論考核和評價，內容包括幾個方面：① 理論考試，使用閉卷考核，采用統一命題方式，考核兩組學生對知識的掌握程度。授課教師采用相同評分標準集體評卷，滿分 100 分。② 教師評價與學生評價，即授課結束后，教師對每位學生以及學生對自己就理論提高和影像讀片能力 2 個方面進行評價，每項 50 分，共 100 分。分值越高，表明學生對知識的掌握越好。③ 綜合能力評價，使用自制調查問卷對學生綜合能力進行評價，內容包括 5 個方面（臨床操作能力、推理歸納能力、信息管理能力、目標完成能力、溝通交流能力），每項 20 分，共 100 分。分值越高，表明學生綜合能力越全面。④ 學生滿意度調查，每位學生對授課形式和效果進行滿意度調查，分為滿意、一般和不滿意。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 17.0 軟件進行統計學分析。服從正態分布的計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料用例數和百分比表示，二分類資料組間比較采用 χ2 檢驗，等級資料組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組學生一般情況比較
兩組學生的性別構成和上一學期的“診斷學”課程考核成績差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
兩組學生一般情況比較（n=30）
2.2 見習結束后兩組學生知識掌握情況比較
試驗組學生的理論考試成績優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。教師評價與學生評價方面，試驗組均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
見習結束后兩組學生知識掌握情況比較（n=30，
，分）
2.3 見習結束后兩組學生綜合能力比較
共發放調查問卷 60 份，收回有效問卷 60 份，有效問卷回收率 100%。問卷調查結果顯示，在推理歸納、信息管理、目標完成、溝通交流能力 4 個方面，試驗組的評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。在臨床操作能力方面，兩組評分差異無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
表3
見習結束后兩組學生綜合能力比較（n=30，
，分）
2.4 見習結束后兩組學生滿意度比較
共發放滿意度調查問卷 60 份，回收率 100%。試驗組滿意 21 人，一般 5 人，不滿意 4 人；對照組滿意 17 例，一般 7 人，不滿意 6 人；兩組學生的滿意度差異無統計學意義（Z=–1.053，P=0.292）。
3 討論
3.1 聯合教學模式可提高對骨腫瘤知識的掌握
PBL 教學法是一種以學生為中心的教學方法，又稱作問題式學習，目前已成為國際上較流行的教學方法之一[4]。PBL 教學模式通過把學習的知識點置于問題情境中，讓學生以問題為基礎，發揮主觀能動性，根據所學知識或查詢文獻資料尋找解決問題的方法或答案，教師僅做部分引導。這打破了傳統“灌輸式”教學模式，鼓勵學生參與問題研究，培養學生的自學能力、綜合分析能力和創新意識等綜合能力[5]。但 PBL 教學法需要花費較多的時間去查詢資料，學習壓力更大，且破壞傳統教學中基礎知識的完整性、連貫性，同時對師生比例的要求較為嚴格[6-7]。在 PBL 基礎上，有學者創新性提出了聯合以團隊為基礎的教學模式，更加注重學生的創造性、靈活性，又能培養學生的團隊協作能力和人際交往能力，同時在一定程度上彌補了中國教育背景下師資數量的短缺[8]。PBL 聯合 TBL 模式教學法克服了單一教學法的弊端，目前廣泛應用于醫學生的教育[9]。本研究發現，PBL 聯合 TBL 模式教學法應用于骨腫瘤臨床見習時，學生的平均理論考試成績高于傳統教學法，教師評價及學生評價都較高，說明這種新型教學模式大大加深了學生對骨腫瘤知識點的理解和記憶。
3.2 聯合教學模式可提高綜合能力
PBL 聯合 TBL 教學模式通過不斷“發現問題”“解決問題”“再發現問題”，可以充分調動學生積極性，鼓勵學生積極主動學習，能促進團隊分工合作和高效學習。本研究發現，在推理歸納能力、信息管理能力、目標完成能力、溝通交流能力4 個方面，PBL 聯合 TBL 教學組高于傳統教學組，表明新的教學方式可以提高學生分析問題、解決問題和邏輯推理等方面的綜合能力，促進成員之間的溝通交流，從而達到目標的完成。這與 PBL 在其他學科中的應用結果趨勢一致[10-12]。
綜上，PBL 聯合 TBL 模式可加強學生對專業知識的掌握，提高學生的綜合能力，增強學生在骨腫瘤臨床見習中的效果，進而提高教學質量。但這種新型的教學模式要求教師不但要熟練掌握本學科的教學內容、教學大綱，還應對相關學科如腫瘤學、病理學和外科學等知識能夠靈活運用，能充分利用各種渠道查獲資料和精心選擇與設計病例，擴展知識面，以適應新形勢下教學的要求[13]。另外，近年來腫瘤教學逐漸趨向聯合外科、化學治療、腫瘤、病理、放射等學科的多學科協作教學模式，未來有融入 PBL 聯合 TBL 模式教學法的潛力。同時現有教學效果評估標準仍不夠規范，需建立有良好信度、效度的評價體系[14-15]。此外，教師在教學中應與學生交流和引導，注重在診斷過程中培養學生的臨床思維能力和解決問題的能力，而不僅僅是掌握診療原則[16]，這樣才能“授之以漁”。
骨腫瘤發病率低、種類繁多，同一類型骨腫瘤可發生在不同年齡、部位的患者，臨床表現差異大，非專科醫生遇到這類疾病時易出現漏診誤診，可能使患者失去最佳治療時機[1-2]。因骨腫瘤相關知識點多、理論內容繁雜、疾病抽象難懂、不易理解和難以記憶等問題，即便是骨科專科醫生往往也需要專業培養 3～5 年時間才能在一定程度上掌握骨腫瘤的知識，對本科臨床醫學生而言這類知識更是難于掌握。如何使見習的醫學生在步入臨床工作伊始，能較好結合理論知識并養成臨床思維，已成為骨科臨床見習教學的難點問題。傳統教學法以授課式教學為主，學生被動記憶大量知識，缺乏學習的主動性和獨立性，不能很好適應實際的臨床應用需求。為響應高等醫學院校號召的教學改革，骨腫瘤教學模式需要轉變[3]。為提高骨腫瘤臨床教學質量，四川大學華西醫院骨科引入了以問題為基礎的教學模式（problem-based learning，PBL）聯合以團隊為基礎的教學模式（team-based learning，TBL）進行臨床教學改革嘗試，以期為改進骨科學臨床見習帶教提供新思路。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇 2017 年 4 月在四川大學華西醫院骨科骨腫瘤亞專業進行臨床見習的四川大學華西臨床醫學院 2013 級臨床醫學五年制專業 60 例學生作為研究對象。所有研究對象對本研究內容均已知情同意。
1.2 研究方法
本研究將在骨科骨腫瘤亞專業見習的 60 例學生以隨機數字表法分為試驗組與對照組，每組 30 人。試驗組采用 PBL 聯合 TBL 模式教學法；對照組采用傳統教學法。所有學生均由 3 名骨腫瘤臨床教師帶教，教師均為副高級職稱，均具有豐富的臨床和教學經驗，兩組教學時數均為 4 學時。
1.3 教學實施
1.3.1 試驗組
在試驗組教學之前，將骨腫瘤中常見的骨肉瘤、骨巨細胞瘤、骨軟骨瘤、骨囊腫等編寫案例，創建素材庫。授課前要求學生按照課前布置的問題和教學大綱的學習目標進行預習，掌握理論基礎知識，查閱相關資料，發現并記錄問題。臨床見習時先讓學生床旁問診并行體格檢查，然后小組讀片，結合之前查詢的資料進行小組討論和學習。將“發現問題”“解決問題”“再發現問題”貫穿始終，促進學生自主解決問題的能力。必要時教師在旁引導發現問題，如門診接診該患者時如何采集信息、體格檢查要點、輔助檢查內容、輔助檢查結果判讀、手術指征、醫患溝通注意事項等。教師在旁盡量不參與討論，必要時作出引導。課程結束前教師對學生討論過程中的問題進行講解、點評和總結，將發現的問題引向臨床應用。
1.3.2 對照組
傳統教學組教師帶著學生一起問診并行體格檢查，之后利用板書、多媒體課件、影像資料、標本模型等教學手段向學生講授，結束后現場答疑。
1.4 教學效果評價
臨床見習課后，對兩組學生進行理論考核和評價，內容包括幾個方面：① 理論考試，使用閉卷考核，采用統一命題方式，考核兩組學生對知識的掌握程度。授課教師采用相同評分標準集體評卷，滿分 100 分。② 教師評價與學生評價，即授課結束后，教師對每位學生以及學生對自己就理論提高和影像讀片能力 2 個方面進行評價，每項 50 分，共 100 分。分值越高，表明學生對知識的掌握越好。③ 綜合能力評價，使用自制調查問卷對學生綜合能力進行評價，內容包括 5 個方面（臨床操作能力、推理歸納能力、信息管理能力、目標完成能力、溝通交流能力），每項 20 分，共 100 分。分值越高，表明學生綜合能力越全面。④ 學生滿意度調查，每位學生對授課形式和效果進行滿意度調查，分為滿意、一般和不滿意。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 17.0 軟件進行統計學分析。服從正態分布的計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料用例數和百分比表示，二分類資料組間比較采用 χ2 檢驗，等級資料組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組學生一般情況比較
兩組學生的性別構成和上一學期的“診斷學”課程考核成績差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
兩組學生一般情況比較（n=30）
2.2 見習結束后兩組學生知識掌握情況比較
試驗組學生的理論考試成績優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。教師評價與學生評價方面，試驗組均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
見習結束后兩組學生知識掌握情況比較（n=30，，分）
2.3 見習結束后兩組學生綜合能力比較
共發放調查問卷 60 份，收回有效問卷 60 份，有效問卷回收率 100%。問卷調查結果顯示，在推理歸納、信息管理、目標完成、溝通交流能力 4 個方面，試驗組的評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。在臨床操作能力方面，兩組評分差異無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
表3
見習結束后兩組學生綜合能力比較（n=30，，分）
2.4 見習結束后兩組學生滿意度比較
共發放滿意度調查問卷 60 份，回收率 100%。試驗組滿意 21 人，一般 5 人，不滿意 4 人；對照組滿意 17 例，一般 7 人，不滿意 6 人；兩組學生的滿意度差異無統計學意義（Z=–1.053，P=0.292）。
3 討論
3.1 聯合教學模式可提高對骨腫瘤知識的掌握
PBL 教學法是一種以學生為中心的教學方法，又稱作問題式學習，目前已成為國際上較流行的教學方法之一[4]。PBL 教學模式通過把學習的知識點置于問題情境中，讓學生以問題為基礎，發揮主觀能動性，根據所學知識或查詢文獻資料尋找解決問題的方法或答案，教師僅做部分引導。這打破了傳統“灌輸式”教學模式，鼓勵學生參與問題研究，培養學生的自學能力、綜合分析能力和創新意識等綜合能力[5]。但 PBL 教學法需要花費較多的時間去查詢資料，學習壓力更大，且破壞傳統教學中基礎知識的完整性、連貫性，同時對師生比例的要求較為嚴格[6-7]。在 PBL 基礎上，有學者創新性提出了聯合以團隊為基礎的教學模式，更加注重學生的創造性、靈活性，又能培養學生的團隊協作能力和人際交往能力，同時在一定程度上彌補了中國教育背景下師資數量的短缺[8]。PBL 聯合 TBL 模式教學法克服了單一教學法的弊端，目前廣泛應用于醫學生的教育[9]。本研究發現，PBL 聯合 TBL 模式教學法應用于骨腫瘤臨床見習時，學生的平均理論考試成績高于傳統教學法，教師評價及學生評價都較高，說明這種新型教學模式大大加深了學生對骨腫瘤知識點的理解和記憶。
3.2 聯合教學模式可提高綜合能力
PBL 聯合 TBL 教學模式通過不斷“發現問題”“解決問題”“再發現問題”，可以充分調動學生積極性，鼓勵學生積極主動學習，能促進團隊分工合作和高效學習。本研究發現，在推理歸納能力、信息管理能力、目標完成能力、溝通交流能力4 個方面，PBL 聯合 TBL 教學組高于傳統教學組，表明新的教學方式可以提高學生分析問題、解決問題和邏輯推理等方面的綜合能力，促進成員之間的溝通交流，從而達到目標的完成。這與 PBL 在其他學科中的應用結果趨勢一致[10-12]。
綜上，PBL 聯合 TBL 模式可加強學生對專業知識的掌握，提高學生的綜合能力，增強學生在骨腫瘤臨床見習中的效果，進而提高教學質量。但這種新型的教學模式要求教師不但要熟練掌握本學科的教學內容、教學大綱，還應對相關學科如腫瘤學、病理學和外科學等知識能夠靈活運用，能充分利用各種渠道查獲資料和精心選擇與設計病例，擴展知識面，以適應新形勢下教學的要求[13]。另外，近年來腫瘤教學逐漸趨向聯合外科、化學治療、腫瘤、病理、放射等學科的多學科協作教學模式，未來有融入 PBL 聯合 TBL 模式教學法的潛力。同時現有教學效果評估標準仍不夠規范，需建立有良好信度、效度的評價體系[14-15]。此外，教師在教學中應與學生交流和引導，注重在診斷過程中培養學生的臨床思維能力和解決問題的能力，而不僅僅是掌握診療原則[16]，這樣才能“授之以漁”。
