為進一步推進健康西藏建設，有長期對口支援藏區工作經驗的四川大學華西醫院提出了“一三六”的援藏新模式，即以西藏對口援助醫院需求為 1 個中心，以技術、人才和管理 3 個核心要素為出發點，以專科能力建設、適宜技術推廣、慢性病防治體系建立、適宜人才培養、醫院管理培訓和模式效果評價 6 個專題為載體。該文詳細介紹了該模式的結構框架以及在藏區醫院的應用，同時也提出了援藏工作中存在的問題并給出了相關建議，旨在為醫療援藏工作的改進和完善提供參考。
引用本文： 劉萬利, 文進, 程永忠, 張偉. 四川大學華西醫院醫療援藏模式創新與應用. 華西醫學, 2020, 35(10): 1239-1242. doi: 10.7507/1002-0179.202006036 復制
近年來，四川大學華西醫院（以下簡稱“華西醫院”）不斷探索精準醫療扶貧模式[1-3]，幫助受援醫院構建現代醫院管理、技術、人才體系，探索出一條精準健康扶貧的華西實踐道路[4]。華西醫院對西藏的醫療援助，從對口支援到城市大醫院臨床服務、人員培訓、技術指導、設備支援等方式，幫助其不斷提高醫療水平和服務能力[5]。目前援藏工作以組團式人才援藏為主要抓手，完善政策、健全制度、加大投入，統籌推進各項改革，使西藏的醫療衛生事業得到快速發展，取得了顯著成效[6-8]。截至 2018 年底，西藏的衛生機構已經發展到了 1 642 家[9]。1958 年－2018 年，西藏醫院從 8 家發展到了 157 家，鄉鎮衛生院和公共衛生機構從空白分別發展到 678 家和 148 家，床位數從 1958 年的 174 張，增長到了 2018 年的 16 787 張，增加了近 100 倍，每千人口床位數為 4.88 張[10]。2018 年底每千人口衛生技術人員數為 5.54 人，醫師數為 2.41 人，護士數 1.62 人[11]。雖然西藏自治區整體醫療事業取得一定發展，但與全國和西部地區平均水平進行比較，區內的衛生資源供給在數量、質量和結構方面均存在嚴重的不足，亟需改善。為進一步推進健康西藏建設，華西醫院提出了“一三六”的援藏新模式，該文詳細介紹了該模式的結構框架以及在藏區醫院的應用，同時也提出了援藏工作中存在的問題并給出了相關建議，旨在為醫療援藏工作的改進和完善提供參考。
1 新援藏模式的構建
為了進一步提升精準醫療援藏效果，華西醫院借鑒之前醫療援助四川藏區的實際經驗，基于前期充分調研，集成對口單位的人才、技術和管理等需求和資源，針對臨床護理、臨床藥學、微創醫學、腎臟內科、急診急救、應診能力、遠程醫療、慢性病防治、適宜人才培養、現代醫院管理培訓等重點領域，通過對對口援助醫院進行綜合援助，使其整體能力提升，切實提升了幫扶醫院的整體醫療服務水平。
在此基礎上，華西醫院總結提煉出一套符合西藏地區衛生科技事業發展的新模式，即以專科能力提升、適宜技術推廣、適宜人才培養、慢性病分級防治新模式、醫院管理提升以及模式效果評價 6 個主題為切入點，在護理、藥學、腔鏡技術、血液透析、急診急救、應診能力以及慢性疾病防治等方面建立可復制、可推廣的衛生科技綜合援藏新模式，見圖 1。
圖1
華西醫院綜合援藏模式框架
2 新援藏模式的應用
華西醫院通過參考與西藏自治區衛生健康委員會的溝通結果以及西藏自治區醫療發展現實情況及需求，結合前期對西藏自治區相關醫院的深度調研情況，選定西藏自治區第二人民醫院（以下簡稱“自治區二院”）、拉薩市白定醫院、山南市曲松縣人民醫院進行對口幫扶，建設應用新援藏模式，并進一步向藏區其他醫院進行推廣，以期發揮輻射帶動作用。針對所選定的 3 家定點援助醫院的現狀及需求，華西醫院從技術提升、人才培養和管理提升 3 個層面，從專科能力提升、適宜技術推廣、慢性病防治體系建立、適宜人才培養、現代醫院管理培訓及模式效果評價 6 個專題實施援助。同時根據每家援助醫院的實際情況和需求，所援助的專題也有所區別，最終會從多角度、多維度、多指標來評價該模式的效果。華西醫院對西藏自治區 3 家定點援助醫院的具體援助模式見圖 2，可歸納為 3 部分內容：① 以技術能力提升為依托，整體提升西藏地區診療水平，即通過提升當地醫院及醫護人員在護理技術、微創技術、血液透析技術、臨床處方點評、遠程醫療和慢性病防治能力等方面，聚焦西藏地區醫療衛生服務能力全面提升；② 聚焦醫療人才培養，變“輸血”為“造血”，即為了幫助西藏地區建立一支帶不走的高水平醫療隊，從臨床技術人才、臨床護理人才、專科醫師、藥學人才和醫院管理人才入手，打造符合西藏地區實際情況的人才體系；③ 以管理提升為切入點，助推當地醫院精細化管理，即在醫院戰略管理、文化管理、學科管理、科教管理、質量管理、運營管理、后勤管理和信息管理等方面對西藏地區醫院管理者進行系統培訓和強化，助推當地醫院精細化管理。
圖2
華西醫院綜合援藏新模式實證應用
A：自治區二院，B：白定醫院，C：曲松縣人民醫院
3 援藏效果及亮點
3.1 開展適宜技術幫扶，提升自身造血能力
華西醫院指導受援醫院建立了規范化的維持性透析患者管理體系，建立良好的溝通和轉診機制，現場指導開展動靜脈內瘺手術，進一步提升臨床新技術、新技能。在急診急救方面，華西醫院完成了 3 次急診急救技能培訓，完善受援醫院急診急救體系建設。培訓的相關技能包括基礎生命支持、災難現場分揀評估培訓、靜脈通路管理、急診溝通技巧、危重患者傷口管理、急診氣道管理、急性中毒救治等。在慢性病管理方面，華西醫院通過開展高血壓、糖尿病規范化防治及管理的培訓，強化慢性阻塞性肺疾病防治管理，舉辦教學工作坊，收集自治區二院真實病例開展慢性病管理病案討論活動，解決慢性病診治及管理中的實際問題，協助自治區二院建立了“一醫一護”的慢性病管理團隊，構建了慢性病管理的基本構架及慢性病分級防治管理體系。
3.2 建立人才培養體系，培育“本土化”實用人才
華西醫院近 3 年來為西藏地區近 5 000 人次的臨床技術人員、行政后勤人員提供各種類型培訓。在專科人才培養方面，華西醫院協助自治區二院培養了 3 名專科護士，使該醫院首次擁有自己的專科護士。華西醫院的援助人員通過義診形式進行全科診療模式及慢性病管理模式的帶教工作，通過手把手形式在自治區二院普外科指導腹腔鏡膽囊切除術，指導當地醫生開展血液透析患者動靜脈內瘺手術及帶滌綸套（cuff）的導管植入術。華西醫院還選派當地醫護人員來華西醫院進修學習，培養當地醫務人員在醫療管理、護理管理、人事績效管理和后勤等方面管理能力。
3.3 強化管理幫扶，助推精細化管理
華西醫院開展護理質量安全管理、新進護士規范化培訓、糖尿病專科護理、消毒供應專科護理等針對性培訓及制度建設，建立護理查房流程和規范，協助當地醫院建立醫院藥品信息化數據庫，完善醫院藥事管理制度、建立臨床藥師處方點評制度；同時進一步完善信息軟件系統，建立 3 家醫院的遠程系統和合理用藥處方點評溝通平臺，及時點評臨床用藥相關情況。
3.4 因地制宜，多形式幫扶
在援藏過程中，由于西藏地區的特殊性，華西醫院課題組根據當地實際情況，開創性地探索出一些適合當地的新模式，包括：① 以點帶面促提升，即針對藏區護士專科能力普遍缺乏的現狀，以點帶面，在華西醫院培養藏區專科護士，通過專科護士的作用帶動整個醫院的護理能力提升；② 理論講解和實踐培訓相結合，即技能培訓均采用模擬教學模式，以及講解與視頻相結合的培訓方式，真正模擬臨床實踐，學以致用；③ 推動建立與社區聯動的慢性病管理體系，即全科聯合社區師資開展慢性病管理培訓，通過義診進行慢性病管理臨床帶教，探索自治區二院與當地基層醫療機構合作的慢性病管理模式；④ 基于項目調研結果，了解藏區慢性病管理難點，催生智慧醫療新服務模式，計劃開展結合可穿戴設備的新型智能醫療服務模式研究。
4 未來的方向
由于援藏項目正在進行中，華西醫院下一步將進一步完善相關援藏模式，并針對該援藏項目的模式效果開展評價，主要從組織架構、幫扶模式和服務能力 3 個方面評價模式的效果。在組織架構上，華西醫院將采用醫院搭平臺、科室結對子、醫生交朋友的三步走策略；在幫扶模式上，將結合四川和西藏的遠距離特點，建立線上、線下、在位+在線相結合的對口綜合援助西藏自治區衛生科技事業發展新模式；在服務能力提升方面，將重點評價醫療工作、教學工作和社會工作 3 個方面。其中，華西醫院計劃將要重點評價的醫療工作主要包括門診人次、查房人次、危重疑難患者搶救人次、三四級手術比例、所填補的技術空白和院內首次開展的新技術；教學工作主要包括教學時數、帶教學生數、全院性講座、指導申報科研項目及論文、指導編寫醫學專著和指導團隊獲得成果獎等；社會工作主要包括從事援助科室管理工作、參加義診、協助主辦或協辦國內外會議等指標。
5 小結
華西醫院援藏工作的扎實推進使西藏自治區 3 家醫院的服務能力和診療水平得到了較大提升，但是在實際援藏工作中也面臨一些問題，包括受援醫院基礎參差不齊、基層醫務人員緊缺、受訓醫師對專業技術培訓參與度低、藏區醫院硬件不達標等因素，導致援助工作開展受限[8]。援藏醫療無法在短期收獲顯著成效，需要支援單位、受援單位和政府長期的投入。因此，為保證援藏工作的連貫性和穩定性，在肯定各地援藏效果的同時[12]，也應加強對援藏結果的考核，未來還需相關主管部門出臺援藏考核評價辦法，同時完善對資金、績效和人員晉升等方面的考核制度，建立長效機制，更好地完成支援藏區工作。
近年來，四川大學華西醫院（以下簡稱“華西醫院”）不斷探索精準醫療扶貧模式[1-3]，幫助受援醫院構建現代醫院管理、技術、人才體系，探索出一條精準健康扶貧的華西實踐道路[4]。華西醫院對西藏的醫療援助，從對口支援到城市大醫院臨床服務、人員培訓、技術指導、設備支援等方式，幫助其不斷提高醫療水平和服務能力[5]。目前援藏工作以組團式人才援藏為主要抓手，完善政策、健全制度、加大投入，統籌推進各項改革，使西藏的醫療衛生事業得到快速發展，取得了顯著成效[6-8]。截至 2018 年底，西藏的衛生機構已經發展到了 1 642 家[9]。1958 年－2018 年，西藏醫院從 8 家發展到了 157 家，鄉鎮衛生院和公共衛生機構從空白分別發展到 678 家和 148 家，床位數從 1958 年的 174 張，增長到了 2018 年的 16 787 張，增加了近 100 倍，每千人口床位數為 4.88 張[10]。2018 年底每千人口衛生技術人員數為 5.54 人，醫師數為 2.41 人，護士數 1.62 人[11]。雖然西藏自治區整體醫療事業取得一定發展，但與全國和西部地區平均水平進行比較，區內的衛生資源供給在數量、質量和結構方面均存在嚴重的不足，亟需改善。為進一步推進健康西藏建設，華西醫院提出了“一三六”的援藏新模式，該文詳細介紹了該模式的結構框架以及在藏區醫院的應用，同時也提出了援藏工作中存在的問題并給出了相關建議，旨在為醫療援藏工作的改進和完善提供參考。
1 新援藏模式的構建
為了進一步提升精準醫療援藏效果，華西醫院借鑒之前醫療援助四川藏區的實際經驗，基于前期充分調研，集成對口單位的人才、技術和管理等需求和資源，針對臨床護理、臨床藥學、微創醫學、腎臟內科、急診急救、應診能力、遠程醫療、慢性病防治、適宜人才培養、現代醫院管理培訓等重點領域，通過對對口援助醫院進行綜合援助，使其整體能力提升，切實提升了幫扶醫院的整體醫療服務水平。
在此基礎上，華西醫院總結提煉出一套符合西藏地區衛生科技事業發展的新模式，即以專科能力提升、適宜技術推廣、適宜人才培養、慢性病分級防治新模式、醫院管理提升以及模式效果評價 6 個主題為切入點，在護理、藥學、腔鏡技術、血液透析、急診急救、應診能力以及慢性疾病防治等方面建立可復制、可推廣的衛生科技綜合援藏新模式，見圖 1。
圖1
華西醫院綜合援藏模式框架
2 新援藏模式的應用
華西醫院通過參考與西藏自治區衛生健康委員會的溝通結果以及西藏自治區醫療發展現實情況及需求，結合前期對西藏自治區相關醫院的深度調研情況，選定西藏自治區第二人民醫院（以下簡稱“自治區二院”）、拉薩市白定醫院、山南市曲松縣人民醫院進行對口幫扶，建設應用新援藏模式，并進一步向藏區其他醫院進行推廣，以期發揮輻射帶動作用。針對所選定的 3 家定點援助醫院的現狀及需求，華西醫院從技術提升、人才培養和管理提升 3 個層面，從專科能力提升、適宜技術推廣、慢性病防治體系建立、適宜人才培養、現代醫院管理培訓及模式效果評價 6 個專題實施援助。同時根據每家援助醫院的實際情況和需求，所援助的專題也有所區別，最終會從多角度、多維度、多指標來評價該模式的效果。華西醫院對西藏自治區 3 家定點援助醫院的具體援助模式見圖 2，可歸納為 3 部分內容：① 以技術能力提升為依托，整體提升西藏地區診療水平，即通過提升當地醫院及醫護人員在護理技術、微創技術、血液透析技術、臨床處方點評、遠程醫療和慢性病防治能力等方面，聚焦西藏地區醫療衛生服務能力全面提升；② 聚焦醫療人才培養，變“輸血”為“造血”，即為了幫助西藏地區建立一支帶不走的高水平醫療隊，從臨床技術人才、臨床護理人才、專科醫師、藥學人才和醫院管理人才入手，打造符合西藏地區實際情況的人才體系；③ 以管理提升為切入點，助推當地醫院精細化管理，即在醫院戰略管理、文化管理、學科管理、科教管理、質量管理、運營管理、后勤管理和信息管理等方面對西藏地區醫院管理者進行系統培訓和強化，助推當地醫院精細化管理。
圖2
華西醫院綜合援藏新模式實證應用
A：自治區二院，B：白定醫院，C：曲松縣人民醫院
3 援藏效果及亮點
3.1 開展適宜技術幫扶，提升自身造血能力
華西醫院指導受援醫院建立了規范化的維持性透析患者管理體系，建立良好的溝通和轉診機制，現場指導開展動靜脈內瘺手術，進一步提升臨床新技術、新技能。在急診急救方面，華西醫院完成了 3 次急診急救技能培訓，完善受援醫院急診急救體系建設。培訓的相關技能包括基礎生命支持、災難現場分揀評估培訓、靜脈通路管理、急診溝通技巧、危重患者傷口管理、急診氣道管理、急性中毒救治等。在慢性病管理方面，華西醫院通過開展高血壓、糖尿病規范化防治及管理的培訓，強化慢性阻塞性肺疾病防治管理，舉辦教學工作坊，收集自治區二院真實病例開展慢性病管理病案討論活動，解決慢性病診治及管理中的實際問題，協助自治區二院建立了“一醫一護”的慢性病管理團隊，構建了慢性病管理的基本構架及慢性病分級防治管理體系。
3.2 建立人才培養體系，培育“本土化”實用人才
華西醫院近 3 年來為西藏地區近 5 000 人次的臨床技術人員、行政后勤人員提供各種類型培訓。在專科人才培養方面，華西醫院協助自治區二院培養了 3 名專科護士，使該醫院首次擁有自己的專科護士。華西醫院的援助人員通過義診形式進行全科診療模式及慢性病管理模式的帶教工作，通過手把手形式在自治區二院普外科指導腹腔鏡膽囊切除術，指導當地醫生開展血液透析患者動靜脈內瘺手術及帶滌綸套（cuff）的導管植入術。華西醫院還選派當地醫護人員來華西醫院進修學習，培養當地醫務人員在醫療管理、護理管理、人事績效管理和后勤等方面管理能力。
3.3 強化管理幫扶，助推精細化管理
華西醫院開展護理質量安全管理、新進護士規范化培訓、糖尿病專科護理、消毒供應專科護理等針對性培訓及制度建設，建立護理查房流程和規范，協助當地醫院建立醫院藥品信息化數據庫，完善醫院藥事管理制度、建立臨床藥師處方點評制度；同時進一步完善信息軟件系統，建立 3 家醫院的遠程系統和合理用藥處方點評溝通平臺，及時點評臨床用藥相關情況。
3.4 因地制宜，多形式幫扶
在援藏過程中，由于西藏地區的特殊性，華西醫院課題組根據當地實際情況，開創性地探索出一些適合當地的新模式，包括：① 以點帶面促提升，即針對藏區護士專科能力普遍缺乏的現狀，以點帶面，在華西醫院培養藏區專科護士，通過專科護士的作用帶動整個醫院的護理能力提升；② 理論講解和實踐培訓相結合，即技能培訓均采用模擬教學模式，以及講解與視頻相結合的培訓方式，真正模擬臨床實踐，學以致用；③ 推動建立與社區聯動的慢性病管理體系，即全科聯合社區師資開展慢性病管理培訓，通過義診進行慢性病管理臨床帶教，探索自治區二院與當地基層醫療機構合作的慢性病管理模式；④ 基于項目調研結果，了解藏區慢性病管理難點，催生智慧醫療新服務模式，計劃開展結合可穿戴設備的新型智能醫療服務模式研究。
4 未來的方向
由于援藏項目正在進行中，華西醫院下一步將進一步完善相關援藏模式，并針對該援藏項目的模式效果開展評價，主要從組織架構、幫扶模式和服務能力 3 個方面評價模式的效果。在組織架構上，華西醫院將采用醫院搭平臺、科室結對子、醫生交朋友的三步走策略；在幫扶模式上，將結合四川和西藏的遠距離特點，建立線上、線下、在位+在線相結合的對口綜合援助西藏自治區衛生科技事業發展新模式；在服務能力提升方面，將重點評價醫療工作、教學工作和社會工作 3 個方面。其中，華西醫院計劃將要重點評價的醫療工作主要包括門診人次、查房人次、危重疑難患者搶救人次、三四級手術比例、所填補的技術空白和院內首次開展的新技術；教學工作主要包括教學時數、帶教學生數、全院性講座、指導申報科研項目及論文、指導編寫醫學專著和指導團隊獲得成果獎等；社會工作主要包括從事援助科室管理工作、參加義診、協助主辦或協辦國內外會議等指標。
5 小結
華西醫院援藏工作的扎實推進使西藏自治區 3 家醫院的服務能力和診療水平得到了較大提升，但是在實際援藏工作中也面臨一些問題，包括受援醫院基礎參差不齊、基層醫務人員緊缺、受訓醫師對專業技術培訓參與度低、藏區醫院硬件不達標等因素，導致援助工作開展受限[8]。援藏醫療無法在短期收獲顯著成效，需要支援單位、受援單位和政府長期的投入。因此，為保證援藏工作的連貫性和穩定性，在肯定各地援藏效果的同時[12]，也應加強對援藏結果的考核，未來還需相關主管部門出臺援藏考核評價辦法，同時完善對資金、績效和人員晉升等方面的考核制度，建立長效機制，更好地完成支援藏區工作。
