隨著醫療衛生產業的不斷進步和發展，藥品采購逐漸受到重視，我國的藥品招標采購模式正處于逐步完善的階段。該文簡要介紹了我國藥品集中招標采購政策的歷史演變，并通過分析目前我國實施的藥品集中招標采購政策，發現存在帶量采購中的“量”難以合理確定、藥品采購政策缺乏有效監管、藥品目錄采購不完整以及網外采購等問題，還提出了一些或許可行的建議，旨在為新形勢下藥品集中招標采購政策的進一步完善提供借鑒和思路，從而保障藥品安全，使民眾受益。
引用本文： 李新, 張會峰. 新形勢下我國藥品集中招標采購政策的探討與思考. 華西醫學, 2020, 35(10): 1243-1247. doi: 10.7507/1002-0179.201911126 復制
隨著醫療衛生產業的不斷進步和發展，藥品采購也逐漸受到重視，我國的藥品招標采購模式目前還處在逐步完善的階段。國外的一些藥品招標采購模式對我國的招標采購具有一定的借鑒性。印度在藥品招標采購中采用“德里模式”，即利用對藥物合理使用的經驗制定相應政策，建立集中采購局并設置專項委員會負責藥品的采購與交易，其特點是印度德里采用“雙信封招標”制度，使藥品的價格與質量得到保障[1]。美國利用藥品集中采購組織（group purchasing organization，GPO）進行采購，其中 GPO 是藥品與供應商之間的媒介，可以通過其持續購買大量的藥品，提高醫療機構在市場中的議價能力，從而獲得較低的產品價格和更好的服務水平[2]。我國各省市的經濟能力水平參差不齊，各省市的藥品采購存在各種差異，藥品招標采購制度尚不完善。該文簡要介紹了我國藥品集中招標采購政策的歷史演變，分析了目前我國實施的藥品集中招標采購政策，提出了一些或許可行的建議，旨在為藥品集中招標采購政策的進一步完善提供借鑒和思路。
1 我國藥品采購的演變歷程
為了規范全國醫療機構的采購行為，并保證藥品在采購期間的公平公正，我國政府在總結 1993－1999 年 15 年間各地自覺試點采購的經驗基礎上，于 2000 年提出對藥品集中招標進行試點，這也標志著我國醫藥集中招標采購制度的正式啟動。至今可將我國藥品采購模式分為 5 個階段，分別為政策體系初步形成、各地積極探索創新、全國政策統一規范、新時期政策轉型以及藥品采購新階段[3]，見圖 1。
圖1
我國藥品采購的演變歷程
近 5 年國家依次出臺了強有力的針對藥品招標采購的各種文件和方案。例如，在 2015 年初國務院和原國家衛生和計劃生育委員會相繼出臺《國務院辦公廳關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》和《關于落實完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見的通知》開始拉開藥品招標的新一輪序幕，要求采購機構采取雙信封制度公開招標采購，醫院作為采購主體，按中標價格采購藥品[4]。到 2016 年底，雙信封招標制度得到廣泛采用[5]，但由于經濟發展水平、衛生綜合改革推進程度、藥品采購規模、平臺信息化程度和采購經驗等方面的差異，各省市招標采購工作進度不一，差異較大[6]。2017 年，國家從社會醫療保險（以下簡稱“醫保”）、醫療、醫藥 3 方面作為改革基本路徑，在醫藥方面，國務院出臺了《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》，鼓勵跨區域和專科醫院聯合采購，允許公立醫院在省級平臺上聯合帶量、帶預算采購。2018 年，《4+7 城市藥品集中采購文件》的出臺給醫藥行業帶來了巨大的影響，主要的目的是降低藥價，促進藥品改革，集中的采購主體主要是聯盟地區公立醫療機構，采用的方式為國家組織、平臺操作和聯盟采購[7]。為遏制虛高藥價，2019 年國務院印發《藥品集中采購和使用試點方案》的文件中提出實施 4+7 藥品帶量采購工作，藥品帶量采購定義為藥品采購時需要在招投標或談判議價中明確數量，藥企可以根據藥品采購的具體數量進行報價[8]。4+7 藥品帶量采購方為“4+7 城市”組成的采購聯盟，該聯盟由試點地區委員會派代表負責管理，試點地區公立醫療機構負責集中采購[9]，這也為藥品采購開啟了新的篇章。
2 藥品招標采購主要模式及問題分析
2.1 我國藥品招標采購的主要模式
為了使藥品質量和臨床用藥得到保障，控制藥品價格增長和進一步規范醫療機構的藥品采購，2015 年國務院辦公廳出臺的 7 號文提出藥品分類采購的指導思路，而招標采購依然是藥品采購的主要方式，同時各地對藥品集中招標采購的形式進行了創新[10-11]。目前國內主要的模式分為以下幾種。
2.1.1 跨區域聯合采購
2017 年國務院辦公廳出臺《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》，在文件中提出大力支持專科醫院與跨區域進行聯合采購，同時公立醫院可以在本省的公共資源交易平臺即省級藥品集中招標采購平臺進行聯合帶量以及帶預算采購。隨后召開了全國深化醫藥衛生體制改革工作會議，大會中提出各地區要積極推廣藥品跨區域集中采購的模式，三明采購聯盟和各種區域醫療聯合體結合為主要模式，其中三明聯盟又稱三明模式，是由福建省三明市最先提出的一種跨地區藥品采購模式，加入三明聯盟的成員要與三明地區簽署關于藥品以及耗材跨地區采購時聯合限價的協議[12]，跨地區聯合采購模式不僅避免了以價換量、量價分離的弊端，還具有以量換價、量價掛鉤以及擴大市場陣容等優點，并進一步提升了帶量采購的談判議價能力，降低藥品采購價格，進而嚴格控制了不合理增長的藥品耗材費用，減輕了廣大人民群眾看病貴的問題。
2.1.2 GPO 采購模式
GPO 采購模式起源于 20 世紀初期的美國，又叫第三方采購模式，主要是由第三方中介組織對藥品進行集中的社會化采購也是集團采購組織，將一定量的醫療機構（主要為公立醫療機構）的對藥品的采購量集中在一起，由集中在一起的醫療機構委托人與藥品企業代表或者供貨商進行談判議價來確定價格[13]，這種模式可以維護市場公平競爭，避免市場壟斷，不僅能夠幫助企業維持一定程度的銷售量，還可以節省醫院開支，提高采買效率，通過集中采購實施“帶量采購”，可增加醫療機構與藥品生產廠商談判議價的實力；通過定點生產和定點采購，在一定程度上可減少藥品流通環節，從而降低藥品采購成本；通過信息公開平臺，特別是藥品采購價格和藥品質量等級等信息，進而推進現代醫藥物流供應鏈向公立醫院延伸，降低藥事服務成本[14-15]。
2.1.3 4+7 帶量采購模式
4+7 帶量采購模式是 2019 年國家出臺的一項藥品采購的重大變革。所謂的 4+7 即 11 個試點城市，包括 4 個直轄市（北京、上海、天津、重慶）和 7 個地級市（沈陽、大連、西安、成都、廈門、廣州、深圳），在上述 11 個城市中試推行以國家為單位，藥品采購價談判、醫保藥品目錄制定和醫保支付價確定三者合一的藥品集中采購模式。這種模式不再只注重招標價格卻忽略采購數量，而是同時要求中標企業派人進入醫院，促進中標藥品優先使用的模式。在藥品有質量保證的前提下，通過確定藥品的銷售數量，達到以量換價的目的。藥品帶量采購要求投標藥品必須是自主研發的創新藥和質量及療效得到一致性評價的仿制藥。所謂的一致性評價指通過和原研藥臨床試驗比對，保證仿制藥的質量和療效與原研藥效果一致。以通過質量療效一致性評價作為招標采購的條件，從而顯現了三大效應：仿制藥替代效應、大幅降價效應、原研藥專利懸崖效應[9, 16]。這次改革直擊藥品招標采購的“痛點”，擠出藥品價格虛高的水分，有效實現藥品降價，切實讓百姓享受到醫藥衛生體制改革“紅利”。并且促進了新型藥品的研發節奏，緩解了專利懸崖現象。
2.1.4 其他模式
其他模式主要包含公開招標、雙信封采購模式以及其他省級模式。公開招標采購模式是我國最早采用、范圍最廣、采購金額最大的一種藥品集中采購模式，藥品耗材在省級或其他藥品采購平臺進行統一招標采購。雙信封模式誕生于安徽省，要求投標人在制定標書時制定經濟技術標書和商務標書，將考察藥品質量的經濟技術標密封于一個報價信封中，進行技術資質初審，評審合格再進行二次開標的商務標考察藥品的價格[17]。安徽省是實行雙信封模式的最早省份，其打破了質量層次的常規劃分，在價格的比拼前設置審核門檻，進行主客觀打分評價投標藥品的質量優劣；另外，重慶交易所模式是為藥品交易（如交易量、交易價格）提供一個交易平臺，各個醫療機構根據各自所需進行分類采購的模式；還有福建模式（主要是與醫保支付結合）是輕招標而重醫保支付標準進行藥品的集中采購。
2.2 藥品集中招標采購中存在的各種問題
藥品集中招標采購制度的實行是為了規范醫療機構的購藥行為，但是部分地區為了達到政策目標，在招標采購制度的實施過程中盲目擴大政策，忽視了集中招標采購作用的局限性，認為制度可以從根本上解決藥品價格高等問題，將制度的本身作用發展到改革的范疇以外，違背了藥品集中招標采購的正確導向。目前我國藥品集中招標采購存在的問題主要表現在以下幾個方面。
2.2.1 帶量采購中的“量”難以合理確定
帶量采購的目的是將用量較大的藥品通過帶量采購保證藥品采購的價格合理性[18-19]。首先，由于藥品的可替代性，使其在臨床使用中對使用量缺乏準確的預估。因此，在采購過程中對于藥品采購量難以合理確定。例如，4+7 帶量采購中就有 6 個品種由于企業沒有接管議價導致流標，使得藥品采購遇到了難題[20]。其次，4+7 帶量采購試點城市帶量采購政策的出臺提高了行業的集中度，在一定程度上解決了試點城市醫院的二次議價以及返利等問題，但國家 4+7 帶量采購尚未擴大執行范圍，能否較好地解決藥品采購價格合理性的問題尚待驗證。
2.2.2 藥品采購政策缺乏有效監管
各省在集中招標采購中可能過于注重藥品的低價，而中標藥品生產企業為了中標降低成本，偷工減料，易出現質量問題，使藥品出現價格“虛低”，違背了招標采購“質量優先、價格合理”的評標原則。例如，2010 年四川蜀中制藥公司為了消減成本，利用蘋果皮冒充板藍根，由于蘋果皮中精氨酸和亮氨酸含量較高，竟然通過了當時的檢測手段[21]。由于中藥材質量等級參差不齊，價格差較大，藥材的等級很難精確劃分，這可能無形中給中成藥企業提供很多偷工減料的機會。綜上，藥品質量問題需要有效的監管機制才能杜絕。
2.2.3 藥品目錄采購不完整以及網外采購
政府采購機構在對藥品進行采購時，只是對部分藥品進行采購，藥品采購的目錄不完整，可能造成一些基本藥物或特定藥物短缺[22]。另外，雖然國家明確規定公立醫療機構必須通過采購平臺進行采購，但是對于沒有在采購目錄中的藥物，醫療機構只能在網外沿用過去的網外交易模式，使得藥品交易數據缺失，可能給利益相關者如醫療機構和藥品生產商留下了違規的交易空間，從而導致政府部門無法掌握真實的交易量，影響監管效率以及政府對藥品采購相關政策的制定。
3 或許可行的建議
3.1 藥品集中招標采購與醫保支付制度銜接
醫保改革的核心是控制醫保費用，使參保者從單一付費向多元復合醫保付費方式轉變。為保障參保者的利益，筆者建議醫保辦理部門積極改革推進醫保支付方式，結合相關的醫藥體制改革，以及結余留用、超支合理分擔的機制，鼓勵醫療機構優先使用中標藥品，強化醫保對醫療行為的監管，將醫保和集中采購政策更加緊密地結合起來，加強基本藥物制度與基本醫療保險制度的銜接研究[23]。通過集中招標采購的藥品進入醫院得到優先使用，是國家組織藥品集中采購試點成敗的關鍵。因此，建議將藥品使用納入醫保管理，通過醫保的支付標準對中標藥品和未中標藥品進行報銷金額劃分，確保藥品合理使用以及參保人合理用藥。但是，不建議將醫保消費與采購藥品使用量結合在一起作為醫療結構考核的標準，這樣可能會造成醫院為了達到考核標準要求醫生過度使用中標藥品，導致對于不在目錄的急需藥品被忽略從而給患者造成不可預估的后果。另外，對醫保卡的使用可以進行聯網監測，根據醫保卡的購藥記錄可以準確獲得藥品使用量數據，更利于藥品集中招標在不同地域不同醫療機構藥品量的確定。
3.2 鼓勵 4+7 帶量采購藥品集中采購模式
4+7 帶量采購模式可以促使藥品價格下降，充分利用企業產能與藥品價格之間的負相關關系，通過提高企業生產量以及銷售量，從而達到降低藥品價格的目的[24]。但是在 4+7 城市帶量采購中只是對部分藥品進行采購，藥品采購的目錄不完整。例如，若某醫療機構采購的目錄中有 24 種藥品，而僅有 2 種藥是進口藥，實施帶量采購的模式，看病的患者只能選用帶量采購目錄中的藥品，而對其疾病具有特效作用未包含在采購目錄中的藥品不能使用，這樣就大大限制了患者的選擇。因此在推廣帶量采購中擴大藥品采購種類能給醫生和患者提供更多選擇空間[25]。同時目前實施 4+7 藥品帶量采購試點的城市僅 11 個，在這 11 個試點城市中，藥品價格出現了大幅度下降，使得患者流向試點城市同級別的醫院，這樣也會導致醫護人員流動較大，醫療水平差距慢慢變大。基于此，筆者建議在推廣帶量采購模式過程中擴大試點范圍，平衡新政策實施過程中帶來的醫療差距以及引導民眾正確就醫。
3.3 多種方式并存的集中采購模式
筆者建議推行多種藥品集中采購模式并存，擴大醫藥衛生體制改革試點城市，允許試點城市依據當地的情況自主進行藥品采購，學習先進的采購模式，醫療機構根據自身需要定期向批發商采購藥品，沒有采購目錄的限制，避免回款難的問題，采取現貨現款的方式，更好地保證各方利益。建議各個地域可以因地制宜采用適合自身發展、大眾認可的采購模式[25]，如跨區域聯合采購、GPO 集團采購、多種形式的采購模式等。建議各地區藥品集中采購中避免量價分離，利用政府以及市場化手段控制藥品價格，遏制藥品價格虛高，同時打破藥品價格虛低的怪象，實現以量換價。除此之外，建議鼓勵各個醫療機構參與建立藥品共享信息平臺，實現藥品信息可在同區域甚至跨區域內進行藥品信息共享，進一步達到全國范圍內對藥品進行規范化管理[13]。
4 小結
本文對近幾年藥品集中招標采購政策進行了梳理，對目前比較熱門的招標采購模式中存在的不足作了粗淺分析，從與醫保制度相銜接、鼓勵 4+7 聯合帶量采購、多種集中招標采購模式并存等方面對當前的采購政策提出了一些或許可行的建議。但新形勢下，實際藥品集中招標采購的過程中，如何能夠真正全面確保醫療機構臨床用藥質量，較大程度降低藥品采購價格，如何對藥品采購渠道實施規范有力的監督，保障藥品安全，促進公眾健康，這些都是未來值得各位學者和相關部門探索和深思的重要問題。
隨著醫療衛生產業的不斷進步和發展，藥品采購也逐漸受到重視，我國的藥品招標采購模式目前還處在逐步完善的階段。國外的一些藥品招標采購模式對我國的招標采購具有一定的借鑒性。印度在藥品招標采購中采用“德里模式”，即利用對藥物合理使用的經驗制定相應政策，建立集中采購局并設置專項委員會負責藥品的采購與交易，其特點是印度德里采用“雙信封招標”制度，使藥品的價格與質量得到保障[1]。美國利用藥品集中采購組織（group purchasing organization，GPO）進行采購，其中 GPO 是藥品與供應商之間的媒介，可以通過其持續購買大量的藥品，提高醫療機構在市場中的議價能力，從而獲得較低的產品價格和更好的服務水平[2]。我國各省市的經濟能力水平參差不齊，各省市的藥品采購存在各種差異，藥品招標采購制度尚不完善。該文簡要介紹了我國藥品集中招標采購政策的歷史演變，分析了目前我國實施的藥品集中招標采購政策，提出了一些或許可行的建議，旨在為藥品集中招標采購政策的進一步完善提供借鑒和思路。
1 我國藥品采購的演變歷程
為了規范全國醫療機構的采購行為，并保證藥品在采購期間的公平公正，我國政府在總結 1993－1999 年 15 年間各地自覺試點采購的經驗基礎上，于 2000 年提出對藥品集中招標進行試點，這也標志著我國醫藥集中招標采購制度的正式啟動。至今可將我國藥品采購模式分為 5 個階段，分別為政策體系初步形成、各地積極探索創新、全國政策統一規范、新時期政策轉型以及藥品采購新階段[3]，見圖 1。
圖1
我國藥品采購的演變歷程
近 5 年國家依次出臺了強有力的針對藥品招標采購的各種文件和方案。例如，在 2015 年初國務院和原國家衛生和計劃生育委員會相繼出臺《國務院辦公廳關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》和《關于落實完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見的通知》開始拉開藥品招標的新一輪序幕，要求采購機構采取雙信封制度公開招標采購，醫院作為采購主體，按中標價格采購藥品[4]。到 2016 年底，雙信封招標制度得到廣泛采用[5]，但由于經濟發展水平、衛生綜合改革推進程度、藥品采購規模、平臺信息化程度和采購經驗等方面的差異，各省市招標采購工作進度不一，差異較大[6]。2017 年，國家從社會醫療保險（以下簡稱“醫保”）、醫療、醫藥 3 方面作為改革基本路徑，在醫藥方面，國務院出臺了《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》，鼓勵跨區域和專科醫院聯合采購，允許公立醫院在省級平臺上聯合帶量、帶預算采購。2018 年，《4+7 城市藥品集中采購文件》的出臺給醫藥行業帶來了巨大的影響，主要的目的是降低藥價，促進藥品改革，集中的采購主體主要是聯盟地區公立醫療機構，采用的方式為國家組織、平臺操作和聯盟采購[7]。為遏制虛高藥價，2019 年國務院印發《藥品集中采購和使用試點方案》的文件中提出實施 4+7 藥品帶量采購工作，藥品帶量采購定義為藥品采購時需要在招投標或談判議價中明確數量，藥企可以根據藥品采購的具體數量進行報價[8]。4+7 藥品帶量采購方為“4+7 城市”組成的采購聯盟，該聯盟由試點地區委員會派代表負責管理，試點地區公立醫療機構負責集中采購[9]，這也為藥品采購開啟了新的篇章。
2 藥品招標采購主要模式及問題分析
2.1 我國藥品招標采購的主要模式
為了使藥品質量和臨床用藥得到保障，控制藥品價格增長和進一步規范醫療機構的藥品采購，2015 年國務院辦公廳出臺的 7 號文提出藥品分類采購的指導思路，而招標采購依然是藥品采購的主要方式，同時各地對藥品集中招標采購的形式進行了創新[10-11]。目前國內主要的模式分為以下幾種。
2.1.1 跨區域聯合采購
2017 年國務院辦公廳出臺《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》，在文件中提出大力支持專科醫院與跨區域進行聯合采購，同時公立醫院可以在本省的公共資源交易平臺即省級藥品集中招標采購平臺進行聯合帶量以及帶預算采購。隨后召開了全國深化醫藥衛生體制改革工作會議，大會中提出各地區要積極推廣藥品跨區域集中采購的模式，三明采購聯盟和各種區域醫療聯合體結合為主要模式，其中三明聯盟又稱三明模式，是由福建省三明市最先提出的一種跨地區藥品采購模式，加入三明聯盟的成員要與三明地區簽署關于藥品以及耗材跨地區采購時聯合限價的協議[12]，跨地區聯合采購模式不僅避免了以價換量、量價分離的弊端，還具有以量換價、量價掛鉤以及擴大市場陣容等優點，并進一步提升了帶量采購的談判議價能力，降低藥品采購價格，進而嚴格控制了不合理增長的藥品耗材費用，減輕了廣大人民群眾看病貴的問題。
2.1.2 GPO 采購模式
GPO 采購模式起源于 20 世紀初期的美國，又叫第三方采購模式，主要是由第三方中介組織對藥品進行集中的社會化采購也是集團采購組織，將一定量的醫療機構（主要為公立醫療機構）的對藥品的采購量集中在一起，由集中在一起的醫療機構委托人與藥品企業代表或者供貨商進行談判議價來確定價格[13]，這種模式可以維護市場公平競爭，避免市場壟斷，不僅能夠幫助企業維持一定程度的銷售量，還可以節省醫院開支，提高采買效率，通過集中采購實施“帶量采購”，可增加醫療機構與藥品生產廠商談判議價的實力；通過定點生產和定點采購，在一定程度上可減少藥品流通環節，從而降低藥品采購成本；通過信息公開平臺，特別是藥品采購價格和藥品質量等級等信息，進而推進現代醫藥物流供應鏈向公立醫院延伸，降低藥事服務成本[14-15]。
2.1.3 4+7 帶量采購模式
4+7 帶量采購模式是 2019 年國家出臺的一項藥品采購的重大變革。所謂的 4+7 即 11 個試點城市，包括 4 個直轄市（北京、上海、天津、重慶）和 7 個地級市（沈陽、大連、西安、成都、廈門、廣州、深圳），在上述 11 個城市中試推行以國家為單位，藥品采購價談判、醫保藥品目錄制定和醫保支付價確定三者合一的藥品集中采購模式。這種模式不再只注重招標價格卻忽略采購數量，而是同時要求中標企業派人進入醫院，促進中標藥品優先使用的模式。在藥品有質量保證的前提下，通過確定藥品的銷售數量，達到以量換價的目的。藥品帶量采購要求投標藥品必須是自主研發的創新藥和質量及療效得到一致性評價的仿制藥。所謂的一致性評價指通過和原研藥臨床試驗比對，保證仿制藥的質量和療效與原研藥效果一致。以通過質量療效一致性評價作為招標采購的條件，從而顯現了三大效應：仿制藥替代效應、大幅降價效應、原研藥專利懸崖效應[9, 16]。這次改革直擊藥品招標采購的“痛點”，擠出藥品價格虛高的水分，有效實現藥品降價，切實讓百姓享受到醫藥衛生體制改革“紅利”。并且促進了新型藥品的研發節奏，緩解了專利懸崖現象。
2.1.4 其他模式
其他模式主要包含公開招標、雙信封采購模式以及其他省級模式。公開招標采購模式是我國最早采用、范圍最廣、采購金額最大的一種藥品集中采購模式，藥品耗材在省級或其他藥品采購平臺進行統一招標采購。雙信封模式誕生于安徽省，要求投標人在制定標書時制定經濟技術標書和商務標書，將考察藥品質量的經濟技術標密封于一個報價信封中，進行技術資質初審，評審合格再進行二次開標的商務標考察藥品的價格[17]。安徽省是實行雙信封模式的最早省份，其打破了質量層次的常規劃分，在價格的比拼前設置審核門檻，進行主客觀打分評價投標藥品的質量優劣；另外，重慶交易所模式是為藥品交易（如交易量、交易價格）提供一個交易平臺，各個醫療機構根據各自所需進行分類采購的模式；還有福建模式（主要是與醫保支付結合）是輕招標而重醫保支付標準進行藥品的集中采購。
2.2 藥品集中招標采購中存在的各種問題
藥品集中招標采購制度的實行是為了規范醫療機構的購藥行為，但是部分地區為了達到政策目標，在招標采購制度的實施過程中盲目擴大政策，忽視了集中招標采購作用的局限性，認為制度可以從根本上解決藥品價格高等問題，將制度的本身作用發展到改革的范疇以外，違背了藥品集中招標采購的正確導向。目前我國藥品集中招標采購存在的問題主要表現在以下幾個方面。
2.2.1 帶量采購中的“量”難以合理確定
帶量采購的目的是將用量較大的藥品通過帶量采購保證藥品采購的價格合理性[18-19]。首先，由于藥品的可替代性，使其在臨床使用中對使用量缺乏準確的預估。因此，在采購過程中對于藥品采購量難以合理確定。例如，4+7 帶量采購中就有 6 個品種由于企業沒有接管議價導致流標，使得藥品采購遇到了難題[20]。其次，4+7 帶量采購試點城市帶量采購政策的出臺提高了行業的集中度，在一定程度上解決了試點城市醫院的二次議價以及返利等問題，但國家 4+7 帶量采購尚未擴大執行范圍，能否較好地解決藥品采購價格合理性的問題尚待驗證。
2.2.2 藥品采購政策缺乏有效監管
各省在集中招標采購中可能過于注重藥品的低價，而中標藥品生產企業為了中標降低成本，偷工減料，易出現質量問題，使藥品出現價格“虛低”，違背了招標采購“質量優先、價格合理”的評標原則。例如，2010 年四川蜀中制藥公司為了消減成本，利用蘋果皮冒充板藍根，由于蘋果皮中精氨酸和亮氨酸含量較高，竟然通過了當時的檢測手段[21]。由于中藥材質量等級參差不齊，價格差較大，藥材的等級很難精確劃分，這可能無形中給中成藥企業提供很多偷工減料的機會。綜上，藥品質量問題需要有效的監管機制才能杜絕。
2.2.3 藥品目錄采購不完整以及網外采購
政府采購機構在對藥品進行采購時，只是對部分藥品進行采購，藥品采購的目錄不完整，可能造成一些基本藥物或特定藥物短缺[22]。另外，雖然國家明確規定公立醫療機構必須通過采購平臺進行采購，但是對于沒有在采購目錄中的藥物，醫療機構只能在網外沿用過去的網外交易模式，使得藥品交易數據缺失，可能給利益相關者如醫療機構和藥品生產商留下了違規的交易空間，從而導致政府部門無法掌握真實的交易量，影響監管效率以及政府對藥品采購相關政策的制定。
3 或許可行的建議
3.1 藥品集中招標采購與醫保支付制度銜接
醫保改革的核心是控制醫保費用，使參保者從單一付費向多元復合醫保付費方式轉變。為保障參保者的利益，筆者建議醫保辦理部門積極改革推進醫保支付方式，結合相關的醫藥體制改革，以及結余留用、超支合理分擔的機制，鼓勵醫療機構優先使用中標藥品，強化醫保對醫療行為的監管，將醫保和集中采購政策更加緊密地結合起來，加強基本藥物制度與基本醫療保險制度的銜接研究[23]。通過集中招標采購的藥品進入醫院得到優先使用，是國家組織藥品集中采購試點成敗的關鍵。因此，建議將藥品使用納入醫保管理，通過醫保的支付標準對中標藥品和未中標藥品進行報銷金額劃分，確保藥品合理使用以及參保人合理用藥。但是，不建議將醫保消費與采購藥品使用量結合在一起作為醫療結構考核的標準，這樣可能會造成醫院為了達到考核標準要求醫生過度使用中標藥品，導致對于不在目錄的急需藥品被忽略從而給患者造成不可預估的后果。另外，對醫保卡的使用可以進行聯網監測，根據醫保卡的購藥記錄可以準確獲得藥品使用量數據，更利于藥品集中招標在不同地域不同醫療機構藥品量的確定。
3.2 鼓勵 4+7 帶量采購藥品集中采購模式
4+7 帶量采購模式可以促使藥品價格下降，充分利用企業產能與藥品價格之間的負相關關系，通過提高企業生產量以及銷售量，從而達到降低藥品價格的目的[24]。但是在 4+7 城市帶量采購中只是對部分藥品進行采購，藥品采購的目錄不完整。例如，若某醫療機構采購的目錄中有 24 種藥品，而僅有 2 種藥是進口藥，實施帶量采購的模式，看病的患者只能選用帶量采購目錄中的藥品，而對其疾病具有特效作用未包含在采購目錄中的藥品不能使用，這樣就大大限制了患者的選擇。因此在推廣帶量采購中擴大藥品采購種類能給醫生和患者提供更多選擇空間[25]。同時目前實施 4+7 藥品帶量采購試點的城市僅 11 個，在這 11 個試點城市中，藥品價格出現了大幅度下降，使得患者流向試點城市同級別的醫院，這樣也會導致醫護人員流動較大，醫療水平差距慢慢變大。基于此，筆者建議在推廣帶量采購模式過程中擴大試點范圍，平衡新政策實施過程中帶來的醫療差距以及引導民眾正確就醫。
3.3 多種方式并存的集中采購模式
筆者建議推行多種藥品集中采購模式并存，擴大醫藥衛生體制改革試點城市，允許試點城市依據當地的情況自主進行藥品采購，學習先進的采購模式，醫療機構根據自身需要定期向批發商采購藥品，沒有采購目錄的限制，避免回款難的問題，采取現貨現款的方式，更好地保證各方利益。建議各個地域可以因地制宜采用適合自身發展、大眾認可的采購模式[25]，如跨區域聯合采購、GPO 集團采購、多種形式的采購模式等。建議各地區藥品集中采購中避免量價分離，利用政府以及市場化手段控制藥品價格，遏制藥品價格虛高，同時打破藥品價格虛低的怪象，實現以量換價。除此之外，建議鼓勵各個醫療機構參與建立藥品共享信息平臺，實現藥品信息可在同區域甚至跨區域內進行藥品信息共享，進一步達到全國范圍內對藥品進行規范化管理[13]。
4 小結
本文對近幾年藥品集中招標采購政策進行了梳理，對目前比較熱門的招標采購模式中存在的不足作了粗淺分析，從與醫保制度相銜接、鼓勵 4+7 聯合帶量采購、多種集中招標采購模式并存等方面對當前的采購政策提出了一些或許可行的建議。但新形勢下，實際藥品集中招標采購的過程中，如何能夠真正全面確保醫療機構臨床用藥質量，較大程度降低藥品采購價格，如何對藥品采購渠道實施規范有力的監督，保障藥品安全，促進公眾健康，這些都是未來值得各位學者和相關部門探索和深思的重要問題。
