椎動脈在樞椎椎動脈溝內的走形變異中最常見的是椎動脈高跨，其對上頸椎手術內固定方式的選擇有影響，且可能導致椎動脈損傷甚至死亡等嚴重并發癥。近年來，關于椎動脈高跨概念、發生率、診斷技術、分型及對上頸椎手術方式影響的研究有了較大的進展。該綜述對上述內容進行總結，以期提高臨床醫生對椎動脈高跨的認識，為椎動脈高跨的及時診斷和相應制定合理的上頸椎手術固定方案并減少手術并發癥提供參考。
引用本文： 吳凡, 李紅, 萬盛鈺, 林旭, 曾俊, 鐘澤蒞, 吳超, 譚倫. 椎動脈高跨及其對上頸椎手術的影響. 華西醫學, 2020, 35(10): 1248-1251. doi: 10.7507/1002-0179.202007370 復制
創傷、類風濕性關節炎和先天性畸形是常見的上頸椎不穩原因[1-3]。目前治療上頸椎不穩的手術以后路為主，但寰樞椎后路經關節螺釘內固定術（Magerl 技術）和寰樞椎椎弓根螺釘內固定技術（Harms 技術）都可能損傷椎動脈。Wright 等[4]報道的 1 318 例用 Magerl 技術的患者中，椎動脈損傷發生率為 4.1%，Madawi 等[5]報道的 61 例用 Magerl 技術的患者中，椎動脈損傷率為 8.2%。Yeom 等[6]報道的 538 例用 Harms 技術的患者中，椎動脈損傷率為 8%。椎動脈損傷可造成嚴重并發癥，甚至有導致死亡的可能。椎動脈在樞椎椎動脈溝內的走行變異是造成椎動脈損傷的重要因素[7-8]，Elgafy 等[9]報道有 10%～23% 的患者因單側或雙側椎動脈解剖變異無法接受寰樞椎內固定術，Lau 等[8]報道的椎動脈解剖變異致不能接受手術的概率接近 40%，國內王永慶[10]也提出樞椎高位椎動脈溝可能是寰樞椎后路經關節螺釘固定的禁忌。椎動脈在樞椎椎動脈溝內的走行變異中最常見的是椎動脈高跨[11-13]，存在椎動脈高跨時發生椎動脈損傷可能帶來嚴重后果。因此有必要深入研究椎動脈高跨及其對上頸椎手術的影響。本文對椎動脈高跨的概念、發生率、診斷技術、分型及對上頸椎手術方式的影響進行綜述，以期提高醫生對椎動脈高跨的認識，為椎動脈高跨的及時診斷和相應制定合理的上頸椎手術固定方案并減少手術并發癥提供參考。
1 椎動脈高跨的概念
椎動脈在樞椎上關節突的下方平面上走行時過于向后、向內伴或不伴彎曲點位置過高，導致樞椎峽部寬度或高度狹窄，稱為椎動脈高跨[12, 14-16]。椎動脈高跨時，第 2 頸椎橫突孔明顯向內上方偏移，在第 2 頸椎側塊骨質內形成空腔，椎動脈走行于其中，相當于樞椎椎弓根（或峽部）的部分被橫突孔侵占了一部分，侵占的嚴重程度反映椎動脈“高跨”嚴重程度。目前認為椎動脈高跨的概念和診斷標準來源于 Neo 等[12]和 Bloch 等[15]，當峽部厚度（從寰樞關節的中點測量）<5 mm，或峽部高度（從椎動脈頂部到上關節面的距離）<2 mm 時，被認定為椎動脈高跨[17]。但該定義來自 Magerl 技術的定義，Magerl 技術一度是寰樞椎固定的“金標準”，但因其對椎動脈解剖變異的適應性低，具有一定椎動脈損傷發生率，目前已逐步被 Harms 技術取代[9]。Maki 等[7]認為因 Harms 技術常用的椎弓根螺釘直徑為 3.5 mm，當第 2 頸椎峽部內髓高度或厚度≤4 mm時置入椎弓根螺釘不安全。故采用 Harms 技術固定寰樞椎時，若椎動脈存在高跨，則高跨的嚴重程度對椎弓根螺釘置釘的影響尚需進一步研究。
2 不同患者中的發生率
目前關于不同患者中椎動脈高跨的發生率報道不一。Song 等[18]研究的 109 例上頸椎不穩的患者中 13 例因存在椎動脈高跨放棄 Magerl 技術，椎動脈高跨的發生率為 11.9%。黃學良等[19]采用三維重建 CT 血管造影，發現 107 例與椎動脈變異無關的腦血管病患者中，椎動脈高跨發生率達 33.9%，其中 19 例位于左側，15 例位于右側，24 例雙側都存在，值得注意的是雙側都存在椎動脈高跨的患者一旦出現雙側椎動脈損傷，極有可能造成致死性后果。吳益奇等[20]對收治的 98 例頸椎病患者使用 CT 薄層掃描和二維重建，發現 32 例患者存在椎動脈高跨，發生率達 32.6%。Chen 等[21] 2004 年報道的合并類風濕性關節炎的患者中，因椎動脈高跨和類風濕性關節炎對第 1、2 頸椎側塊的骨質侵犯，僅 30.9% 的中國人適合做雙側 3.5 mm 的經關節突螺釘固定。Yeom 等[6]研究發現第 2 頸椎的椎動脈高跨發生率近 14.5%，并進一步對椎動脈高跨患者行影像學評估，指出 Harms 技術和 Magerl 技術的第 2 頸椎橫突孔侵犯風險分別為 49%和 63%。
3 診斷技術
診斷椎動脈高跨首選椎動脈造影，但椎動脈造影屬有創操作，臨床應用受限。目前的診斷技術多集中于 CT 掃描[20]和 CT 血管造影[1, 3, 22-24]。黃學良等[19]研究了三維重建 CT 血管造影在第 1 頸椎/第 2 頸椎水平椎動脈變異診斷中的價值，認為三維重建 CT 血管造影可清楚顯示第 1 頸椎/第 2 頸椎水平各種類型的椎動脈變異，對椎動脈變異診斷有重要意義。
4 分型
目前椎動脈高跨分型方法主要有 3 種：① Lee等[25]將椎動脈高跨定義為椎動脈經過第 2 頸椎橫突孔的部分，采用 2 個解剖參數進行評估，包括內移程度和騎跨程度，內移程度以冠狀位第 3 頸椎橫突孔垂線為界，根據椎動脈最突出部分的垂線位于第 3 頸椎垂線橫突孔的外側、橫突孔、內側分別定義為 A、B、C，騎跨程度以第 2 頸椎橫橫突孔出口為界，最突出部分的水平線位于此界以下、橫突孔內、橫突孔上分別定為騎跨程度 0、1、2，根據內移程度和騎跨程度，將椎動脈高跨分為 9 個壓型，但只從形態學方面作分類，未提出亞型與椎弓根螺釘的置釘關系；② 王建華等[26]對 80 具樞椎干的骨標本進行解剖學觀察與測量，在橫突孔內填充牙托粉與 Onaipaik 造影劑后拍攝前后位 X 線片，獲得椎動脈走行的冠狀面造影圖像，將椎動脈孔分為松散低拐型（Ⅰ型）、緊密高拐型（Ⅱ型）、緊密低拐型（Ⅲ型）和松散高拐型（Ⅳ型），發現Ⅰ型占 58.75%，Ⅱ型占 18.75%，Ⅲ型占 15.0%，Ⅳ型占 7.5%；③ Li 等[16]將 120 例患者的椎動脈三維血管造影檢查導入 Mimics 軟件進行三維重建，根據寰椎內側椎動脈孔底部到同側寰椎側塊的垂直距離、椎動脈到枕骨髁中點垂直線的距離、樞椎椎弓根峽部的高度、樞椎峽部最短距離將椎動脈走行分為Ⅰ～Ⅶ型，指出術前規劃和分型可進一步降低術中風險，但并未進一步研究椎動脈走行對上頸椎置釘的影響。
5 對 Margel 技術的影響
目前椎動脈高跨對 Margel 技術的影響尚未達成共識，但需注意并非只要存在椎動脈高跨就不適合行 Margel 技術固定寰樞椎。根據解剖學研究，有近 20% 需要行寰樞椎內固定術的患者不適宜采用此種內固定方式[9]，但 Neo 等[12]認為，當存在椎動脈高跨時，只要外科醫生選好 Margel 技術的入點，術前通過對椎弓根峽部的判斷，同時具備良好的椎弓根螺釘置釘技術，在術中瞄準椎弓根峽部的后份和中間，仍然能夠安全植入螺釘。同樣 Lee 等[27]也認為存在椎動脈高跨時，借助術前模擬程序能夠有效植入經關節螺釘。
6 對 Harms 技術的影響
王建華等[26]認為松散型（Ⅰ、Ⅳ型）椎動脈孔比較適合樞椎椎弓根螺釘置釘；Ⅲ型相對適合樞椎椎弓根螺釘置釘；Ⅱ型樞椎椎弓根應列為椎弓根螺釘置釘的禁忌。椎動脈損傷是因為樞椎椎弓根螺釘侵占樞椎橫突孔，但椎動脈在橫突孔內只占一部分空間，Sanelli 等[28]報道椎動脈占橫突孔面積的 8%～85%（平均 34%），因此椎弓根螺釘雖侵占橫突孔，卻不一定會對椎動脈產生擠壓或損傷。武興國等[29]測量了 6 例（12 側）標本的上頸椎椎弓根與椎動脈的位置，發現樞椎橫突孔內緣與椎動脈外緣的距離為左側（2.23±0.43）mm 和右側（2.30±0.39）mm，橫突孔內椎動脈的外徑為左側（3.03±0.48）mm 和右側（2.98±0.75）mm，提出上頸椎椎弓根置釘應盡量個體化，但由于其標本量小，并未提出存在椎動脈高跨時能否置釘。
7 椎動脈高跨時可替代的固定策略
根據椎動脈高跨的定義，當峽部厚度（從寰樞關節的中點測量）<5 mm 時，置釘風險較高，但臨床常用的椎弓根螺釘直徑為 3.5 mm，小于診斷標準的 5 mm，因此筆者認為并不是所有椎動脈高跨患者均不適合置釘。具體何種類型的椎動脈高跨不適合置釘，目前尚無統一認識，有待進一步研究。
當存在椎動脈高跨且不適合行 Magerl 技術和 Harms 技術固定時，目前常用的可替代固定技術有：① 椎板螺釘固定，胡勇等[30]認為當樞椎椎弓根峽部為 3.5～5.0 mm 時宜用側塊螺釘固定，當<3.5mm 時可用椎板螺釘固定，但側塊螺釘長度有限且固定強度有限，因此可能需要延長固定節段，但延長固定節段會導致頸椎固定過長，活動受限加重，頸椎病發生率增加。而 Cassinelli 等[31]通過對尸體樞椎標本的解剖學研究，發現 29.5%的樞椎椎板厚度不宜行螺釘固定。② 樞椎峽部螺釘固定，樞椎峽部螺釘可有效避免椎動脈損傷，Hoh 等[32]研究發現，99% 的患者可置入 14 mm 的峽部螺釘而不會損傷樞椎橫突孔。但峽部螺釘釘道短，把持力有限，存在骨質疏松時不適合固定，且椎弓根螺釘的抗拔出力比峽部螺釘強 92%[33]。③ 棘突螺釘固定，棘突螺釘作為一種替代性的樞椎后路固定方法，適用于異常的椎弓根和椎板解剖，及常規椎弓根螺釘和椎板螺釘無法應用時。但棘突螺釘屬于單純的后路固定，不適用于 Hangman 骨折或樞椎棘突骨折患者[34]。④ 前路 Harms 鋼板固定，該方法由德國的 Schmelzle 提出，并由 Harms 等學者在 17 屆 SICOT（Société Internationale de Chirurgie Orthopédique et de Traumatologie）大會上首次報告[35]，但上頸椎前路手術的感染風險無法回避，故應用受到一定限制。⑤ 雜交手術方式，該方法在上頸椎存在椎動脈高跨等畸形時能有效提高手術安全性。Wong 等[36]報道了一例 62 歲老年女性，存在脊髓型頸椎病合并先天性齒狀突不連，第 1 頸椎椎體右側椎弓缺失，左側第 2 頸椎椎動脈合并椎動脈高跨，研究者采用雜交手術，對第 1 頸椎椎體采用側塊螺釘，第 2 頸椎椎體左側采用了椎板螺釘固定，右側采用經關節突螺釘固定，有效避開了左側椎動脈高跨，且避免了枕頸融合術，取得了良好效果。Wu 等[37]報道了 5 例采用經皮前路關節突螺釘聯合后路第 1 頸椎/第 2 頸椎鋼絲固定融合治療合并椎動脈高跨的上頸椎骨折患者，平均隨訪 33.8 個月，效果良好。
8 小結與展望
綜上，椎動脈高跨會影響寰樞椎的關節突螺釘置釘和椎弓根螺釘置釘，甚至可能帶來較嚴重的并發癥。術前椎動脈 CT 血管成像檢查有助于判斷椎動脈高跨及其嚴重程度，對術前計劃十分重要。當存在椎動脈高跨時，個體化置釘策略有助于減少并發癥。近年來機器人、導板和導航系統逐漸運用于手術，可能是未來個體化置釘策略的研究方向。以色列的 SpineAssist 和法國的 Rosa 機器人已經相繼通過了美國食品藥品監督管理局的認證，并且已經證實了可以提高置釘的準確性[38]，但是這些技術目前主要用于胸腰椎手術。我國積水潭醫院田偉教授等[39]設計的天璣機器人系統是目前唯一可以用于上頸椎手術的機器人，初步運用提示可以明顯提高手術精確性和安全性，并且不延長手術時間。自貢市第四人民醫院骨一科吳超等[40]研制的逐級導板系統輔助寰樞椎椎弓根螺釘內固定治療寰樞椎骨折脫位，相對于初期導板能減少手術時間和術中出血量，提高了置釘安全性，更能精確匹配術前設計。王華棟等[41]采用術中三維導航輔助寰樞椎經關節螺釘固定治療寰樞椎不穩定，患者術后療效滿意，置釘精確性高。雖然目前沒有機器人、導板或導航技術用于椎動脈高跨患者個體化置釘的研究，但這些技術具有發展前景，值得各位學者深入研究。
創傷、類風濕性關節炎和先天性畸形是常見的上頸椎不穩原因[1-3]。目前治療上頸椎不穩的手術以后路為主，但寰樞椎后路經關節螺釘內固定術（Magerl 技術）和寰樞椎椎弓根螺釘內固定技術（Harms 技術）都可能損傷椎動脈。Wright 等[4]報道的 1 318 例用 Magerl 技術的患者中，椎動脈損傷發生率為 4.1%，Madawi 等[5]報道的 61 例用 Magerl 技術的患者中，椎動脈損傷率為 8.2%。Yeom 等[6]報道的 538 例用 Harms 技術的患者中，椎動脈損傷率為 8%。椎動脈損傷可造成嚴重并發癥，甚至有導致死亡的可能。椎動脈在樞椎椎動脈溝內的走行變異是造成椎動脈損傷的重要因素[7-8]，Elgafy 等[9]報道有 10%～23% 的患者因單側或雙側椎動脈解剖變異無法接受寰樞椎內固定術，Lau 等[8]報道的椎動脈解剖變異致不能接受手術的概率接近 40%，國內王永慶[10]也提出樞椎高位椎動脈溝可能是寰樞椎后路經關節螺釘固定的禁忌。椎動脈在樞椎椎動脈溝內的走行變異中最常見的是椎動脈高跨[11-13]，存在椎動脈高跨時發生椎動脈損傷可能帶來嚴重后果。因此有必要深入研究椎動脈高跨及其對上頸椎手術的影響。本文對椎動脈高跨的概念、發生率、診斷技術、分型及對上頸椎手術方式的影響進行綜述，以期提高醫生對椎動脈高跨的認識，為椎動脈高跨的及時診斷和相應制定合理的上頸椎手術固定方案并減少手術并發癥提供參考。
1 椎動脈高跨的概念
椎動脈在樞椎上關節突的下方平面上走行時過于向后、向內伴或不伴彎曲點位置過高，導致樞椎峽部寬度或高度狹窄，稱為椎動脈高跨[12, 14-16]。椎動脈高跨時，第 2 頸椎橫突孔明顯向內上方偏移，在第 2 頸椎側塊骨質內形成空腔，椎動脈走行于其中，相當于樞椎椎弓根（或峽部）的部分被橫突孔侵占了一部分，侵占的嚴重程度反映椎動脈“高跨”嚴重程度。目前認為椎動脈高跨的概念和診斷標準來源于 Neo 等[12]和 Bloch 等[15]，當峽部厚度（從寰樞關節的中點測量）<5 mm，或峽部高度（從椎動脈頂部到上關節面的距離）<2 mm 時，被認定為椎動脈高跨[17]。但該定義來自 Magerl 技術的定義，Magerl 技術一度是寰樞椎固定的“金標準”，但因其對椎動脈解剖變異的適應性低，具有一定椎動脈損傷發生率，目前已逐步被 Harms 技術取代[9]。Maki 等[7]認為因 Harms 技術常用的椎弓根螺釘直徑為 3.5 mm，當第 2 頸椎峽部內髓高度或厚度≤4 mm時置入椎弓根螺釘不安全。故采用 Harms 技術固定寰樞椎時，若椎動脈存在高跨，則高跨的嚴重程度對椎弓根螺釘置釘的影響尚需進一步研究。
2 不同患者中的發生率
目前關于不同患者中椎動脈高跨的發生率報道不一。Song 等[18]研究的 109 例上頸椎不穩的患者中 13 例因存在椎動脈高跨放棄 Magerl 技術，椎動脈高跨的發生率為 11.9%。黃學良等[19]采用三維重建 CT 血管造影，發現 107 例與椎動脈變異無關的腦血管病患者中，椎動脈高跨發生率達 33.9%，其中 19 例位于左側，15 例位于右側，24 例雙側都存在，值得注意的是雙側都存在椎動脈高跨的患者一旦出現雙側椎動脈損傷，極有可能造成致死性后果。吳益奇等[20]對收治的 98 例頸椎病患者使用 CT 薄層掃描和二維重建，發現 32 例患者存在椎動脈高跨，發生率達 32.6%。Chen 等[21] 2004 年報道的合并類風濕性關節炎的患者中，因椎動脈高跨和類風濕性關節炎對第 1、2 頸椎側塊的骨質侵犯，僅 30.9% 的中國人適合做雙側 3.5 mm 的經關節突螺釘固定。Yeom 等[6]研究發現第 2 頸椎的椎動脈高跨發生率近 14.5%，并進一步對椎動脈高跨患者行影像學評估，指出 Harms 技術和 Magerl 技術的第 2 頸椎橫突孔侵犯風險分別為 49%和 63%。
3 診斷技術
診斷椎動脈高跨首選椎動脈造影，但椎動脈造影屬有創操作，臨床應用受限。目前的診斷技術多集中于 CT 掃描[20]和 CT 血管造影[1, 3, 22-24]。黃學良等[19]研究了三維重建 CT 血管造影在第 1 頸椎/第 2 頸椎水平椎動脈變異診斷中的價值，認為三維重建 CT 血管造影可清楚顯示第 1 頸椎/第 2 頸椎水平各種類型的椎動脈變異，對椎動脈變異診斷有重要意義。
4 分型
目前椎動脈高跨分型方法主要有 3 種：① Lee等[25]將椎動脈高跨定義為椎動脈經過第 2 頸椎橫突孔的部分，采用 2 個解剖參數進行評估，包括內移程度和騎跨程度，內移程度以冠狀位第 3 頸椎橫突孔垂線為界，根據椎動脈最突出部分的垂線位于第 3 頸椎垂線橫突孔的外側、橫突孔、內側分別定義為 A、B、C，騎跨程度以第 2 頸椎橫橫突孔出口為界，最突出部分的水平線位于此界以下、橫突孔內、橫突孔上分別定為騎跨程度 0、1、2，根據內移程度和騎跨程度，將椎動脈高跨分為 9 個壓型，但只從形態學方面作分類，未提出亞型與椎弓根螺釘的置釘關系；② 王建華等[26]對 80 具樞椎干的骨標本進行解剖學觀察與測量，在橫突孔內填充牙托粉與 Onaipaik 造影劑后拍攝前后位 X 線片，獲得椎動脈走行的冠狀面造影圖像，將椎動脈孔分為松散低拐型（Ⅰ型）、緊密高拐型（Ⅱ型）、緊密低拐型（Ⅲ型）和松散高拐型（Ⅳ型），發現Ⅰ型占 58.75%，Ⅱ型占 18.75%，Ⅲ型占 15.0%，Ⅳ型占 7.5%；③ Li 等[16]將 120 例患者的椎動脈三維血管造影檢查導入 Mimics 軟件進行三維重建，根據寰椎內側椎動脈孔底部到同側寰椎側塊的垂直距離、椎動脈到枕骨髁中點垂直線的距離、樞椎椎弓根峽部的高度、樞椎峽部最短距離將椎動脈走行分為Ⅰ～Ⅶ型，指出術前規劃和分型可進一步降低術中風險，但并未進一步研究椎動脈走行對上頸椎置釘的影響。
5 對 Margel 技術的影響
目前椎動脈高跨對 Margel 技術的影響尚未達成共識，但需注意并非只要存在椎動脈高跨就不適合行 Margel 技術固定寰樞椎。根據解剖學研究，有近 20% 需要行寰樞椎內固定術的患者不適宜采用此種內固定方式[9]，但 Neo 等[12]認為，當存在椎動脈高跨時，只要外科醫生選好 Margel 技術的入點，術前通過對椎弓根峽部的判斷，同時具備良好的椎弓根螺釘置釘技術，在術中瞄準椎弓根峽部的后份和中間，仍然能夠安全植入螺釘。同樣 Lee 等[27]也認為存在椎動脈高跨時，借助術前模擬程序能夠有效植入經關節螺釘。
6 對 Harms 技術的影響
王建華等[26]認為松散型（Ⅰ、Ⅳ型）椎動脈孔比較適合樞椎椎弓根螺釘置釘；Ⅲ型相對適合樞椎椎弓根螺釘置釘；Ⅱ型樞椎椎弓根應列為椎弓根螺釘置釘的禁忌。椎動脈損傷是因為樞椎椎弓根螺釘侵占樞椎橫突孔，但椎動脈在橫突孔內只占一部分空間，Sanelli 等[28]報道椎動脈占橫突孔面積的 8%～85%（平均 34%），因此椎弓根螺釘雖侵占橫突孔，卻不一定會對椎動脈產生擠壓或損傷。武興國等[29]測量了 6 例（12 側）標本的上頸椎椎弓根與椎動脈的位置，發現樞椎橫突孔內緣與椎動脈外緣的距離為左側（2.23±0.43）mm 和右側（2.30±0.39）mm，橫突孔內椎動脈的外徑為左側（3.03±0.48）mm 和右側（2.98±0.75）mm，提出上頸椎椎弓根置釘應盡量個體化，但由于其標本量小，并未提出存在椎動脈高跨時能否置釘。
7 椎動脈高跨時可替代的固定策略
根據椎動脈高跨的定義，當峽部厚度（從寰樞關節的中點測量）<5 mm 時，置釘風險較高，但臨床常用的椎弓根螺釘直徑為 3.5 mm，小于診斷標準的 5 mm，因此筆者認為并不是所有椎動脈高跨患者均不適合置釘。具體何種類型的椎動脈高跨不適合置釘，目前尚無統一認識，有待進一步研究。
當存在椎動脈高跨且不適合行 Magerl 技術和 Harms 技術固定時，目前常用的可替代固定技術有：① 椎板螺釘固定，胡勇等[30]認為當樞椎椎弓根峽部為 3.5～5.0 mm 時宜用側塊螺釘固定，當<3.5mm 時可用椎板螺釘固定，但側塊螺釘長度有限且固定強度有限，因此可能需要延長固定節段，但延長固定節段會導致頸椎固定過長，活動受限加重，頸椎病發生率增加。而 Cassinelli 等[31]通過對尸體樞椎標本的解剖學研究，發現 29.5%的樞椎椎板厚度不宜行螺釘固定。② 樞椎峽部螺釘固定，樞椎峽部螺釘可有效避免椎動脈損傷，Hoh 等[32]研究發現，99% 的患者可置入 14 mm 的峽部螺釘而不會損傷樞椎橫突孔。但峽部螺釘釘道短，把持力有限，存在骨質疏松時不適合固定，且椎弓根螺釘的抗拔出力比峽部螺釘強 92%[33]。③ 棘突螺釘固定，棘突螺釘作為一種替代性的樞椎后路固定方法，適用于異常的椎弓根和椎板解剖，及常規椎弓根螺釘和椎板螺釘無法應用時。但棘突螺釘屬于單純的后路固定，不適用于 Hangman 骨折或樞椎棘突骨折患者[34]。④ 前路 Harms 鋼板固定，該方法由德國的 Schmelzle 提出，并由 Harms 等學者在 17 屆 SICOT（Société Internationale de Chirurgie Orthopédique et de Traumatologie）大會上首次報告[35]，但上頸椎前路手術的感染風險無法回避，故應用受到一定限制。⑤ 雜交手術方式，該方法在上頸椎存在椎動脈高跨等畸形時能有效提高手術安全性。Wong 等[36]報道了一例 62 歲老年女性，存在脊髓型頸椎病合并先天性齒狀突不連，第 1 頸椎椎體右側椎弓缺失，左側第 2 頸椎椎動脈合并椎動脈高跨，研究者采用雜交手術，對第 1 頸椎椎體采用側塊螺釘，第 2 頸椎椎體左側采用了椎板螺釘固定，右側采用經關節突螺釘固定，有效避開了左側椎動脈高跨，且避免了枕頸融合術，取得了良好效果。Wu 等[37]報道了 5 例采用經皮前路關節突螺釘聯合后路第 1 頸椎/第 2 頸椎鋼絲固定融合治療合并椎動脈高跨的上頸椎骨折患者，平均隨訪 33.8 個月，效果良好。
8 小結與展望
綜上，椎動脈高跨會影響寰樞椎的關節突螺釘置釘和椎弓根螺釘置釘，甚至可能帶來較嚴重的并發癥。術前椎動脈 CT 血管成像檢查有助于判斷椎動脈高跨及其嚴重程度，對術前計劃十分重要。當存在椎動脈高跨時，個體化置釘策略有助于減少并發癥。近年來機器人、導板和導航系統逐漸運用于手術，可能是未來個體化置釘策略的研究方向。以色列的 SpineAssist 和法國的 Rosa 機器人已經相繼通過了美國食品藥品監督管理局的認證，并且已經證實了可以提高置釘的準確性[38]，但是這些技術目前主要用于胸腰椎手術。我國積水潭醫院田偉教授等[39]設計的天璣機器人系統是目前唯一可以用于上頸椎手術的機器人，初步運用提示可以明顯提高手術精確性和安全性，并且不延長手術時間。自貢市第四人民醫院骨一科吳超等[40]研制的逐級導板系統輔助寰樞椎椎弓根螺釘內固定治療寰樞椎骨折脫位，相對于初期導板能減少手術時間和術中出血量，提高了置釘安全性，更能精確匹配術前設計。王華棟等[41]采用術中三維導航輔助寰樞椎經關節螺釘固定治療寰樞椎不穩定，患者術后療效滿意，置釘精確性高。雖然目前沒有機器人、導板或導航技術用于椎動脈高跨患者個體化置釘的研究，但這些技術具有發展前景，值得各位學者深入研究。