引用本文： 蔡成良, 安朝, 馬也, 喬帆, 徐志云, 陸方林. 介入三尖瓣置換治療重度三尖瓣反流一例并文獻回顧. 華西醫學, 2020, 35(9): 1113-1116. doi: 10.7507/1002-0179.202008123 復制
三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR）在我國是一種較為常見的心臟瓣膜病，可以分為原發性與繼發性 TR。原發性 TR 少見，繼發性 TR 多發生在左心瓣膜術后、起搏器植入術后及心房顫動后。隨著我國左心瓣膜手術及起搏器植入患者的不斷增多，以及老齡化帶來了心房顫動患者發病數提升，TR 患者數量亦逐年增多。既往研究已經表明中度以上 TR 與患者長期不良事件發生相關[1]。然而，傳統體外循環輔助外科手術治療重度 TR 圍手術期死亡率較高，預后不佳[2]。重度 TR 患者生活質量往往嚴重下降，僅能依靠藥物延緩疾病進程，因此迫切需要一種不依賴體外循環輔助的微創手段進行治療。海軍軍醫大學附屬長海醫院心血管外科采用介入三尖瓣 LuX-Valve 治療高危重度 TR 患者并取得了較好的臨床效果，本研究通過回顧 1 例 LuX-Valve 治療重度 TR 患者資料，并結合國內外文獻對介入三尖瓣置換技術治療重度 TR 的機制進行探討。
1 資料與方法
1.1 病例介紹
患者，男，58 歲，因“腹脹伴雙下肢水腫 5 年”于 2020 年 3 月 17 日入院。患者入院前 13 年行二尖瓣機械瓣置換術，入院前 5 年行起搏器植入術。入院時患者一般狀況差，貧血貌，體格檢查三尖瓣聽診區可聞及收縮期雜音，腹部膨隆，肝臟肋緣下 3 指，雙下肢重度水腫。實驗室檢查提示低蛋白血癥，重度貧血（血紅蛋白 59 g/L），大便隱血陽性，甲狀腺功能減退（甲狀腺素 46 nmol/L）。影像學檢查：心臟超聲提示三尖瓣重度反流，瞬時量 85 mL/min，反流束流頸寬度 12 mm，有效反流口面積 177.4 mm2；腹部超聲提示大量腹腔積液，肝脾淤血腫大；右心導管檢查提示肺動脈高壓，肺動脈收縮壓 46 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。患者擬行介入三尖瓣置換術。術前評估顯示患者存在嚴重肝臟疾病（終末期肝病模型評分 10.6 分），腎功能損傷（估測腎小球濾過率 46 mL/min），歐洲心臟手術風險評分 11.53%，6 分鐘步行試驗距離 150 m，堪薩斯城生活質量評分 33 分，心功能Ⅳ級（美國紐約心臟病學會心功能分級）。
1.2 LuX-Valve 介入三尖瓣置換系統
LuX-Valve 介入三尖瓣置換系統由輸送器與 LuX-Valve 瓣膜兩部分組成（圖 1），其中 LuX-Valve 瓣膜是一種非徑向力支撐原位三尖瓣置換瓣膜，由牛心包生物瓣葉、鎳鈦合金瓣架與非徑向力錨定系統組成[3]。
圖1
LuX-Valve 瓣膜實物圖
LuX-Valve 瓣膜由牛心包生物瓣葉、鎳鈦合金瓣架與非徑向力錨定系統組成。圖中可見構成非徑向力錨定系統的盤片、前瓣葉夾持鍵以及室間隔錨定器
1.3 文獻檢索
以“transcatheter tricuspid valve replacement”“TTVR”“transcatheter tricuspid valve intervention”為關鍵詞通過 PubMed 數據庫對 2010 年 1 月－2020 年 6 月發表的介入三尖瓣置換相關文獻進行檢索，排除介入三尖瓣成形裝置、異位介入三尖瓣置換裝置等相關文獻。
2 結果
2.1 患者臨床治療經過
患者入院完善檢查，排除禁忌證后，予氣管插管全身麻醉，在數字減影血管造影、經食道超聲引導下行介入三尖瓣置換術。具體操作如下：術中取右前胸小切口，經第 5 肋間進胸，顯露右心房后在經食道超聲引導下定位穿刺點，雙層荷包縫合后穿刺首先置入 6F 豬尾導管，測量肺動脈及右心室、右心房壓力。右心室行造影，根據右心室造影及原二尖瓣機械瓣位置作參考，初步定位三尖瓣瓣環，確定后置入 LuX-Valve 輸送器，數字減影血管造影引導下到達釋放位置后逐步釋放瓣膜原位置換自體三尖瓣，瓣膜釋放后根據經食道超聲提示，調整輸送器位置，行右心室造影及經食道超聲檢查確認 TR 完全糾正（圖 2、3），固定三尖瓣裝置后撤除輸送器，右心房荷包線打結，徹底止血后逐層關胸。術后患者安返監護室，呼吸機輔助時間 17 h。監護室停留 3 d 后患者轉入普通病房，術后 19 d 患者順利出院。出院前患者腹脹改善明顯，雙下肢無水腫，復查心臟超聲提示 LuX-Valve 瓣膜功能正常，三尖瓣無明顯反流、狹窄；腹部超聲顯示腹腔無積液，肝脾較術前縮小。術后 1 個月隨訪，患者無雙下肢水腫、腹脹；心臟超聲提示三尖瓣人工瓣膜功能良好，無明顯反流、狹窄；心功能恢復至美國紐約心臟病學會心功能分級Ⅱ級，6 分鐘步行試驗距離 288 m，堪薩斯城生活質量評分 85 分，患者生活質量較術前明顯改善。
圖2
LuX-Valve 植入前后經食道超聲聲像圖
a. LuX-Valve 植入前三尖瓣大量反流；b. 植入后 TR 完全糾正
圖3
LuX-Valve 植入前后右心室數字減影血管造影
a. LuX-Valve 植入前右心室造影可見既往植入的人工二尖瓣及起搏器導線、三尖瓣成形環以及注射造影劑后大量 TR；b. LuX-Valve 植入后瓣膜位置良好，有效糾正 TR
2.2 文獻回顧
文獻檢索納入 2 種原位三尖瓣置換裝置，分別是 NaviGate 瓣膜（美國 NaviGate 心臟結構科技公司）與 EVOQUE 瓣膜（美國愛德華生命科學公司）。NaviGate 是世界首款經導管原位三尖瓣置換裝置。NaviGate 是一種徑向支撐自膨脹生物瓣膜，其依靠人工瓣膜的徑向支撐力及周圍的錨定裝置進行固定，于 2017 年被首次報道經右前胸小切口及經頸靜脈植入人體，目前文獻報道已有 11 例患者接受 NaviGate 植入，NaviGate 植入雖然改善了 TR，但是植入后 3 個月隨訪結果顯示 1 例房室傳導阻滯，死亡率 27%（3/11）[4]。EVOQUE 瓣膜是一種徑向支撐力介入三尖瓣置換裝置，其采用了特殊設計的抓捕裝置錨定于三尖瓣瓣環對人工瓣進行瓣膜固定。Fam 等[5]于 2020 年報道了首例將 EVOQUE 瓣膜經股靜脈植入人體用于治療重度 TR 的患者，術后隨訪 6 個月結果顯示其治療 TR 的效果可靠，患者 6 分鐘步行試驗距離及明尼蘇達生活質量評分較術前明顯改善。
3 討論
重度 TR 患者行傳統體外循環三尖瓣手術死亡風險較高，預后不佳。本研究報告 1 例高危重度 TR 患者接受 LuX-Valve 介入三尖瓣植入并取得了良好的臨床效果，相關文獻檢索發現 2 種同類產品進入早期臨床研究階段，這些結果顯示對于此類重度 TR 患者，介入三尖瓣治療是較有發展前景的治療手段。
有報道重度 TR 患者出現心力衰竭癥狀后 1 年全因死亡率接近 50%，5 年累計生存率低于 30%，但是因為傳統體外循環心臟手術治療 TR 效果較差，這類患者主要依靠藥物改善癥狀、延緩病程[6]。
介入三尖瓣治療技術主要分為介入成形技術與介入置換技術。介入成形技術起步較早，目前進入臨床試驗階段的產品較多，并且取得了一定的臨床療效。但是以往公布的臨床試驗結果考察，該類產品普遍存在適應證較窄、遠期效果較差的局限。目前較為成熟的三尖瓣瓣葉夾持裝置，通過夾閉三尖瓣瓣葉減小反流量，并不能適用于起搏器導線植入引起的重度 TR，前隔瓣對合間距過寬亦是其禁忌證。TRiClip 裝置 TRILUMINATE 試驗結果顯示，接受該裝置植入的患者中，86% 的患者術后 30 d TR 僅改善一級，顯示其并不能徹底消除 TR，因此長期的臨床效果有待進一步確認。
三尖瓣介入置換裝置起步較晚，且最先進入臨床試驗階段的 NaviGate 瓣膜隨訪結果并不十分理想。由于三尖瓣病變以關閉不全為主，多數患者三尖瓣瓣環嚴重擴大，利用徑向力支撐介入瓣膜并不適于三尖瓣位置。進一步分析可知，這是由三尖瓣獨特的解剖結構決定的：首先重度 TR 時三尖瓣瓣環鈣化較少，不能提供穩定牢固的錨定區域；同時，三尖瓣瓣環為立體結構，且在心動周期中發生周期性形變，并不適合于剛性瓣環植入；再者，三尖瓣瓣環比鄰結構復雜，包括傳導束、右冠狀動脈等重要結構，徑向力支撐瓣膜植入易引起上述結構損傷。
LuX-Valve 是一種非徑向力支撐介入支架瓣膜，主要用于原位三尖瓣置換。其錨定系統包括室間隔錨定器、2 個前瓣夾持鍵以及貼附于心房面的盤片。LuX-Valve 的非徑向力支撐結構帶來獨特的優點：植入瓣膜尺寸不需要放大率，不對三尖瓣瓣環比鄰結構產生壓迫；盤片的存在有效防止了瓣周漏的發生；由于不存在徑向支撐力壓迫三尖瓣瓣環，操作時可以調整支架位置，徹底消除瓣周漏后固定整個裝置，可以在植入時基本確定消除關閉不全的效果；該裝置跨瓣部分的支架瓣膜尺寸小于自體三尖瓣瓣環，這也有利于植入后遠期右心室結構的重塑。我們早期的臨床植入結果也顯示 LuX-Valve 瓣膜植入治療重度高危 TR 患者安全可靠。
目前多項臨床試驗已經證明介入三尖瓣修復裝置治療重度 TR 的安全性，但是部分存在嚴重瓣環擴張及瓣葉對合不良的 TR 患者并不適用于介入三尖瓣成形裝置植入[7]。同時，長期隨訪結果顯示介入三尖瓣成形裝置對于遠期 TR 的改善效果仍有待進一步評價，而 LuX-Valve 介入三尖瓣置換裝置不存在上述手術禁忌，其遠期療效值得期待[8]。
綜上所述，本例臨床植入結果顯示 LuX-Valve 是一種可靠有效的重度 TR 治療手段。
利益沖突聲明：作者聲明本文沒有相關利益沖突。
三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR）在我國是一種較為常見的心臟瓣膜病，可以分為原發性與繼發性 TR。原發性 TR 少見，繼發性 TR 多發生在左心瓣膜術后、起搏器植入術后及心房顫動后。隨著我國左心瓣膜手術及起搏器植入患者的不斷增多，以及老齡化帶來了心房顫動患者發病數提升，TR 患者數量亦逐年增多。既往研究已經表明中度以上 TR 與患者長期不良事件發生相關[1]。然而，傳統體外循環輔助外科手術治療重度 TR 圍手術期死亡率較高，預后不佳[2]。重度 TR 患者生活質量往往嚴重下降，僅能依靠藥物延緩疾病進程，因此迫切需要一種不依賴體外循環輔助的微創手段進行治療。海軍軍醫大學附屬長海醫院心血管外科采用介入三尖瓣 LuX-Valve 治療高危重度 TR 患者并取得了較好的臨床效果，本研究通過回顧 1 例 LuX-Valve 治療重度 TR 患者資料，并結合國內外文獻對介入三尖瓣置換技術治療重度 TR 的機制進行探討。
1 資料與方法
1.1 病例介紹
患者，男，58 歲，因“腹脹伴雙下肢水腫 5 年”于 2020 年 3 月 17 日入院。患者入院前 13 年行二尖瓣機械瓣置換術，入院前 5 年行起搏器植入術。入院時患者一般狀況差，貧血貌，體格檢查三尖瓣聽診區可聞及收縮期雜音，腹部膨隆，肝臟肋緣下 3 指，雙下肢重度水腫。實驗室檢查提示低蛋白血癥，重度貧血（血紅蛋白 59 g/L），大便隱血陽性，甲狀腺功能減退（甲狀腺素 46 nmol/L）。影像學檢查：心臟超聲提示三尖瓣重度反流，瞬時量 85 mL/min，反流束流頸寬度 12 mm，有效反流口面積 177.4 mm2；腹部超聲提示大量腹腔積液，肝脾淤血腫大；右心導管檢查提示肺動脈高壓，肺動脈收縮壓 46 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。患者擬行介入三尖瓣置換術。術前評估顯示患者存在嚴重肝臟疾病（終末期肝病模型評分 10.6 分），腎功能損傷（估測腎小球濾過率 46 mL/min），歐洲心臟手術風險評分 11.53%，6 分鐘步行試驗距離 150 m，堪薩斯城生活質量評分 33 分，心功能Ⅳ級（美國紐約心臟病學會心功能分級）。
1.2 LuX-Valve 介入三尖瓣置換系統
LuX-Valve 介入三尖瓣置換系統由輸送器與 LuX-Valve 瓣膜兩部分組成（圖 1），其中 LuX-Valve 瓣膜是一種非徑向力支撐原位三尖瓣置換瓣膜，由牛心包生物瓣葉、鎳鈦合金瓣架與非徑向力錨定系統組成[3]。
圖1
LuX-Valve 瓣膜實物圖
LuX-Valve 瓣膜由牛心包生物瓣葉、鎳鈦合金瓣架與非徑向力錨定系統組成。圖中可見構成非徑向力錨定系統的盤片、前瓣葉夾持鍵以及室間隔錨定器
1.3 文獻檢索
以“transcatheter tricuspid valve replacement”“TTVR”“transcatheter tricuspid valve intervention”為關鍵詞通過 PubMed 數據庫對 2010 年 1 月－2020 年 6 月發表的介入三尖瓣置換相關文獻進行檢索，排除介入三尖瓣成形裝置、異位介入三尖瓣置換裝置等相關文獻。
2 結果
2.1 患者臨床治療經過
患者入院完善檢查，排除禁忌證后，予氣管插管全身麻醉，在數字減影血管造影、經食道超聲引導下行介入三尖瓣置換術。具體操作如下：術中取右前胸小切口，經第 5 肋間進胸，顯露右心房后在經食道超聲引導下定位穿刺點，雙層荷包縫合后穿刺首先置入 6F 豬尾導管，測量肺動脈及右心室、右心房壓力。右心室行造影，根據右心室造影及原二尖瓣機械瓣位置作參考，初步定位三尖瓣瓣環，確定后置入 LuX-Valve 輸送器，數字減影血管造影引導下到達釋放位置后逐步釋放瓣膜原位置換自體三尖瓣，瓣膜釋放后根據經食道超聲提示，調整輸送器位置，行右心室造影及經食道超聲檢查確認 TR 完全糾正（圖 2、3），固定三尖瓣裝置后撤除輸送器，右心房荷包線打結，徹底止血后逐層關胸。術后患者安返監護室，呼吸機輔助時間 17 h。監護室停留 3 d 后患者轉入普通病房，術后 19 d 患者順利出院。出院前患者腹脹改善明顯，雙下肢無水腫，復查心臟超聲提示 LuX-Valve 瓣膜功能正常，三尖瓣無明顯反流、狹窄；腹部超聲顯示腹腔無積液，肝脾較術前縮小。術后 1 個月隨訪，患者無雙下肢水腫、腹脹；心臟超聲提示三尖瓣人工瓣膜功能良好，無明顯反流、狹窄；心功能恢復至美國紐約心臟病學會心功能分級Ⅱ級，6 分鐘步行試驗距離 288 m，堪薩斯城生活質量評分 85 分，患者生活質量較術前明顯改善。
圖2
LuX-Valve 植入前后經食道超聲聲像圖
a. LuX-Valve 植入前三尖瓣大量反流；b. 植入后 TR 完全糾正
圖3
LuX-Valve 植入前后右心室數字減影血管造影
a. LuX-Valve 植入前右心室造影可見既往植入的人工二尖瓣及起搏器導線、三尖瓣成形環以及注射造影劑后大量 TR；b. LuX-Valve 植入后瓣膜位置良好，有效糾正 TR
2.2 文獻回顧
文獻檢索納入 2 種原位三尖瓣置換裝置，分別是 NaviGate 瓣膜（美國 NaviGate 心臟結構科技公司）與 EVOQUE 瓣膜（美國愛德華生命科學公司）。NaviGate 是世界首款經導管原位三尖瓣置換裝置。NaviGate 是一種徑向支撐自膨脹生物瓣膜，其依靠人工瓣膜的徑向支撐力及周圍的錨定裝置進行固定，于 2017 年被首次報道經右前胸小切口及經頸靜脈植入人體，目前文獻報道已有 11 例患者接受 NaviGate 植入，NaviGate 植入雖然改善了 TR，但是植入后 3 個月隨訪結果顯示 1 例房室傳導阻滯，死亡率 27%（3/11）[4]。EVOQUE 瓣膜是一種徑向支撐力介入三尖瓣置換裝置，其采用了特殊設計的抓捕裝置錨定于三尖瓣瓣環對人工瓣進行瓣膜固定。Fam 等[5]于 2020 年報道了首例將 EVOQUE 瓣膜經股靜脈植入人體用于治療重度 TR 的患者，術后隨訪 6 個月結果顯示其治療 TR 的效果可靠，患者 6 分鐘步行試驗距離及明尼蘇達生活質量評分較術前明顯改善。
3 討論
重度 TR 患者行傳統體外循環三尖瓣手術死亡風險較高，預后不佳。本研究報告 1 例高危重度 TR 患者接受 LuX-Valve 介入三尖瓣植入并取得了良好的臨床效果，相關文獻檢索發現 2 種同類產品進入早期臨床研究階段，這些結果顯示對于此類重度 TR 患者，介入三尖瓣治療是較有發展前景的治療手段。
有報道重度 TR 患者出現心力衰竭癥狀后 1 年全因死亡率接近 50%，5 年累計生存率低于 30%，但是因為傳統體外循環心臟手術治療 TR 效果較差，這類患者主要依靠藥物改善癥狀、延緩病程[6]。
介入三尖瓣治療技術主要分為介入成形技術與介入置換技術。介入成形技術起步較早，目前進入臨床試驗階段的產品較多，并且取得了一定的臨床療效。但是以往公布的臨床試驗結果考察，該類產品普遍存在適應證較窄、遠期效果較差的局限。目前較為成熟的三尖瓣瓣葉夾持裝置，通過夾閉三尖瓣瓣葉減小反流量，并不能適用于起搏器導線植入引起的重度 TR，前隔瓣對合間距過寬亦是其禁忌證。TRiClip 裝置 TRILUMINATE 試驗結果顯示，接受該裝置植入的患者中，86% 的患者術后 30 d TR 僅改善一級，顯示其并不能徹底消除 TR，因此長期的臨床效果有待進一步確認。
三尖瓣介入置換裝置起步較晚，且最先進入臨床試驗階段的 NaviGate 瓣膜隨訪結果并不十分理想。由于三尖瓣病變以關閉不全為主，多數患者三尖瓣瓣環嚴重擴大，利用徑向力支撐介入瓣膜并不適于三尖瓣位置。進一步分析可知，這是由三尖瓣獨特的解剖結構決定的：首先重度 TR 時三尖瓣瓣環鈣化較少，不能提供穩定牢固的錨定區域；同時，三尖瓣瓣環為立體結構，且在心動周期中發生周期性形變，并不適合于剛性瓣環植入；再者，三尖瓣瓣環比鄰結構復雜，包括傳導束、右冠狀動脈等重要結構，徑向力支撐瓣膜植入易引起上述結構損傷。
LuX-Valve 是一種非徑向力支撐介入支架瓣膜，主要用于原位三尖瓣置換。其錨定系統包括室間隔錨定器、2 個前瓣夾持鍵以及貼附于心房面的盤片。LuX-Valve 的非徑向力支撐結構帶來獨特的優點：植入瓣膜尺寸不需要放大率，不對三尖瓣瓣環比鄰結構產生壓迫；盤片的存在有效防止了瓣周漏的發生；由于不存在徑向支撐力壓迫三尖瓣瓣環，操作時可以調整支架位置，徹底消除瓣周漏后固定整個裝置，可以在植入時基本確定消除關閉不全的效果；該裝置跨瓣部分的支架瓣膜尺寸小于自體三尖瓣瓣環，這也有利于植入后遠期右心室結構的重塑。我們早期的臨床植入結果也顯示 LuX-Valve 瓣膜植入治療重度高危 TR 患者安全可靠。
目前多項臨床試驗已經證明介入三尖瓣修復裝置治療重度 TR 的安全性，但是部分存在嚴重瓣環擴張及瓣葉對合不良的 TR 患者并不適用于介入三尖瓣成形裝置植入[7]。同時，長期隨訪結果顯示介入三尖瓣成形裝置對于遠期 TR 的改善效果仍有待進一步評價，而 LuX-Valve 介入三尖瓣置換裝置不存在上述手術禁忌，其遠期療效值得期待[8]。
綜上所述，本例臨床植入結果顯示 LuX-Valve 是一種可靠有效的重度 TR 治療手段。
利益沖突聲明：作者聲明本文沒有相關利益沖突。
