隨著經導管主動脈瓣置換術技術的發展，其已成為老年主動脈瓣狹窄患者的一線治療手段。現報告一例冠狀動脈閉塞高風險患者的經導管主動脈瓣置換術，應用血管內超聲觀察冠狀動脈開口與瓣膜的關系是該病例的特點。該患者為老年男性，術前評估為急性冠狀動脈閉塞高風險。充分評估患者手術風險\獲益后，制訂手術策略，術中先行經皮冠狀動脈介入治療，同時應用血管內超聲觀察冠狀動脈開口與瓣膜的關系，預埋球囊進行冠狀動脈保護，手術過程順利。
引用本文： 鄭凌飛, 李洋, 方毅, 梁振洋, 徐凱, 王斌, 王耿, 荊全民, 韓雅玲. 冠狀動脈閉塞高風險患者經導管主動脈瓣置換術一例. 華西醫學, 2020, 35(9): 1117-1121. doi: 10.7507/1002-0179.202008072 復制
病例介紹 患者，男，74 歲，因“發作性胸痛 9 年，發作性胸悶 2 年，加重 1 個月”于 2020 年4 月 20 日入中國人民解放軍北部戰區總醫院。患者 2011 年開始常于勞累時出現胸悶，休息或含服硝酸甘油后 8～10 min 癥狀可緩解，2012 年 3 月患者因癥狀發作頻繁于中國人民解放軍北部戰區總醫院診斷“不穩定性心絞痛”，給予“阿司匹林腸溶片 100 mg/d、硫酸氫氯吡格雷片 75 mg/d、阿托伐他汀鈣片 20 mg/晚”等治療，癥狀較前緩解，于 2012 年 3 年 9 日于中國人民解放軍北部戰區總醫院行冠狀動脈造影，顯示左主干開口及末端 40%～50% 狹窄，前降支開口及近端 80%～90% 狹窄，中段 50% 狹窄，回旋支近段、遠端 70%～80%，鈍緣支近段 70%～80% 狹窄，右冠狀動脈近段 80% 狹窄。立即行經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），于左主干末端到前降支近段植入 Xience V 4.0 mm×28 mm 支架 1 枚，前降支近段植入 Xience V 3.0 mm×23 mm 支架 1 枚，回旋支近段植入 Xience V 3.0 mm×28 mm 支架 1 枚，遠段植入 Xience V 2.5 mm×28 mm 支架 1 枚。術后患者病情緩解，出院后規律口服“阿司匹林腸溶片 100 mg/ d（長期）、硫酸氫氯吡咯雷片 75 mg/d（1 年）、阿托伐他汀鈣片 20 mg/晚（長期）”等對癥治療。入院前 2 年患者常于活動量大時出現胸悶、氣短，無胸痛、黑矇、暈厥，于盤錦市中心醫院查心臟彩超，提示主動脈瓣重度狹窄，給予藥物治療（具體用藥及用法用量不詳）后癥狀有所改善。入院前 1 個月患者病情加重，活動耐量明顯下降，輕微活動即可誘發胸悶、氣短，自覺明顯乏力，靜息狀態下無癥狀，無夜間陣發性呼吸困難。患者有糖尿病病史 20 余年，目前口服阿卡波糖 100 mg/次、3 次/d，皮下注射甘精胰島素 12 U/晚，血糖控制良好。
入院體格檢查：體溫 36.3℃，脈搏 81 次/min，呼吸 19 次/min，血壓 107/68 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。主動體位，口唇無發紺，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未聞及大量濕性啰音。心界向左擴大，心率 81 次/min，律齊，主動脈瓣聽診區可聞及 3/6 級收縮期雜音，二尖瓣聽診區可聞及 3/6 級收縮期雜音，未聞及心包摩擦音，雙下肢無浮腫。輔助檢查：2020 月 4 月 20 日心電圖示竇性心律，不完全右束支傳導阻滯。經胸超聲心動圖顯示主動脈瓣重度狹窄合并輕度關閉不全，二尖瓣中度關閉不全，三尖瓣輕度關閉不全，肺動脈高壓；主動脈瓣最高流速 3.4 m/s，主動脈瓣峰值壓差 46 mm Hg，主動脈瓣平均壓差 24 mm Hg，主動脈瓣瓣口面積 0.49 cm2，左心室直徑 60 mm，左心室射血分數 39%（圖 1）。超聲心動圖示左心增大，主動脈瓣為三葉，左冠狀動脈瓣、無冠狀動脈瓣粘連，瓣葉有增厚鈣化，開放明顯受限，根據連續方程法[1]測得主動脈瓣瓣口面積小于 1 cm2。患者每搏量指數小于 35 mL/m2，平均壓差小于 40 mm Hg，左心室射血分數小于 0.50，提示該患者屬于低流量、低壓差、左心室射血分數低的重度主動脈瓣狹窄伴輕度反流患者，同時存在二尖瓣中度關閉不全、三尖瓣輕度關閉不全、重度肺動脈高壓。氨基末端腦鈉肽前體 4 118 pg/mL，血小板 121×109/L，糖化血紅蛋白 6.63%，心肌酶、肌鈣蛋白 T、肝腎功能、凝血正常。冠狀動脈 CT：左主干支架術后，支架內通暢，前降支近段支架術后，支架內通暢，中段多發鈣化斑塊形成，管腔中度狹窄，回旋支近中段支架植入術后，支架內低密度影，遠端管腔受偽影干擾，顯示不清；右冠狀動脈多發斑塊及非鈣化斑塊形成，近段管腔中度狹窄（圖 2）。主動脈 CT 示主動脈三葉瓣，見增生，重度鈣化，主動脈瓣環內徑 23.8 mm，周長 74.9 mm，面積 431.9 mm2，左心室流出道內徑 25.2 mm，竇部結構內徑 31.2 mm×29.9 mm×29.9 mm，竇管交界 29.5 mm，升主動脈 34.9 mm，左冠狀動脈開口較低 7.7 mm，術中左冠狀動脈閉塞風險高，右冠狀動脈開口尚可 11.6 mm（圖 3），主動脈全程內徑無明顯狹窄，全程見散在鈣化斑塊。雙下肢動脈無狹窄，雙側股動脈穿刺水平未見鈣化，左右股動脈分叉均位于股骨頭下緣，建議右股作為主路（圖 4）。根據測量結果，考慮應用 Venus-A 26 mm 瓣膜。綜上，考慮診斷為：① 退行性瓣膜病，主動脈瓣狹窄合并關閉不全，心功能Ⅲ級；② 二尖瓣關閉不全；③ 肺動脈高壓（重度）；④ 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，冠狀動脈支架植入術后狀態；⑤ 糖尿病。
圖1
患者 TAVR 術前經胸超聲心動圖
a. 左心室長軸切面；b. 主動脈短軸切面
圖2
患者 TAVR 術前冠狀動脈 CT
a. 左前降支動脈；b. 右冠狀動脈
圖3
患者 TAVR 術前主動脈 CT 圖像
a. 瓣環解剖圖；b. 左心室流出道解剖圖；c. 竇部解剖
圖4
患者 TAVR 術前三維重建圖像
a. 主動脈瓣三維重建；b. 股動脈三維重建
4 月 20 日開始給予患者以下藥物治療：① 抗血小板，口服阿司匹林腸溶片 100 mg/次，1 次/d，硫酸氫氯吡格雷片 75 mg 次，1 次/d，負荷量 300 mg；② 降脂、穩定粥樣斑塊，口服瑞舒伐他汀鈣片 10 mg/次，1 次/晚；③ 利尿，口服呋塞米片 20 mg/次，3 次/d，螺內酯片 20 mg/次，1 次/d；④ 抗心力衰竭，沙庫巴曲纈沙坦鈉片 75 mg/次，2 次/d；⑤控制血糖等對癥治療。術前評估：① 老年重度主動脈瓣狹窄患者，心絞痛及心力衰竭癥狀明顯；② 超聲提示低流量、低壓差、低左心室射血分數，同時存在二尖瓣中度關閉不全、三尖瓣輕度關閉不全、重度肺動脈高壓；③ 術前 CT 提示多支冠狀動脈嚴重病變，瓣膜鈣化重，左冠狀動脈開口位置相對較低，冠狀動脈閉塞風險大；④ 患者年齡大，心功能差，體質虛弱，術前美國胸外科醫師協會評分為 6.640%。綜上，符合經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic value replacement，TAVR）適應證，因此決定行 TAVR。手術策略的制定：① 主要入路為右側股動脈；② 氣管插管，全身麻醉；③ 冠狀動脈造影及 PCI，先解決冠狀動脈病變；④ 安裝臨時起搏器，頸靜脈入路；⑤術中采用血管內超聲，可幫助觀察主動脈瓣定位冠狀動脈開口關系；⑥預擴張，因鈣化嚴重予 NuMED 球囊-22 預備擴張；⑦行血管內超聲評估冠狀動脈開口及與瓣膜的相互關系；⑧預埋球囊至左主干到前降支近段進行冠狀動脈保護；⑨擬用 Venus A 26 mm 瓣膜，需精確定位，緩慢釋放，反復觀察及時調整位置，避免冠狀動脈開口受影響；⑩術中風險極高，需與家屬反復強調，并充分做好搶救準備。于 4 月 23 日行冠狀動脈造影及 TAVR，患者取平臥位，麻醉科行全身麻醉，建立左橈動脈有創壓力監測通道，同時建立右頸內靜脈中心靜脈通路。使用微穿刺法穿刺左側股動脈，在造影指引下穿刺右側股動脈成功，植入 6F 股動脈鞘。經左股動脈鞘管，行冠狀動脈造影示右冠狀動脈近中段長病變，最重 90% 狹窄，前降支中段 90% 狹窄，左主干、前降支近中段支架無再狹窄，回旋支口部 90% 狹窄，回旋支遠段 100% 閉塞。術中于右冠狀動脈近中段預擴后植入 Xience Xpedition 3.0 mm×38 mm、Xience Xpedition 3.5 mm×23 mm 支架 2 枚，于前降支中段直接植入 Xience Xpedition 2.5 mm×18 mm 支架 1 枚。經左側股靜脈成功植入臨時起搏器導管至右心室，起搏及感知良好。經左側橈動脈鞘管送入 6F 彎頭豬尾導管至升主動脈監測中心動脈壓力并協助瓣膜定位。右側股動脈更換為 19F 鞘，監測壓力階差后，經左側股動脈鞘管，經 Runthrough 導絲推送血管內超聲的超聲探頭至前降支近段。沿 COOK TSMG 加長加硬導絲推送 Z-MED Ⅱ 22 mm×4 cm 球囊穿過主動脈瓣，在 180 次/min 起搏下行球囊擴張，同時手動回撤血管內超聲探頭，球囊擴張時未見主動脈瓣阻塞左主干開口，球囊擴張充分，退出血管內超聲探頭及球囊（圖 5a、5b）。經 Runthrough 導絲送 Guidezilla 至左主干，并經導絲預埋 SPRINTER NC 3.5 mm×15 mm 球囊至左主干-前降支近段（圖 5c）。沿 COOK TSMG 加長加硬導絲推送 VENUS-A L26 經導管入人工主瓣膜置換系統騎跨于主動脈瓣，推送豬尾型導管至無冠狀動脈竇內指引，精確定位后緩慢釋放，期間 120 次/min 起搏穩定瓣膜位置，前 1/3 緩慢釋放并反復造影觀察和調整主動脈瓣膜植入位置，并用力推送導絲以穩定操作系統，瓣膜釋放 1/3 后，迅速釋放支架，觀察支架膨脹充分（圖 5c），退出主動脈瓣膜輸送系統。豬尾巴導管行主動脈根部造影顯示人工瓣膜位置合適，支架膨脹充分，開合良好，冠狀動脈開口未受影響。退出 Guidezilla 及預埋球囊，經 Runthrough 導絲推送血管內超聲探頭至前降支近段。血管內超聲示左主干口部未受壓。瓣膜釋放后經胸超聲顯示瓣膜位置良好，微量瓣周漏及中心反流，微量心包積液，跨瓣壓由 30 mm Hg 降至 5 mm Hg。患者血流動力學穩定，術中瓣膜釋放后血壓 100/60 mm Hg，心率 80 次/min。造影見右股動脈良好，退出鞘管、導絲，并行 ProGlide 縫合器縫合。考慮患者基礎心功能差、冠狀動脈血管病變重，為改善心功能，保護冠狀動脈，沿左股動脈鞘送入主動脈內球囊反搏泵導引導絲，沿導絲送入 40 cm3 主動脈內球囊反搏泵球囊至降主動脈。手術過程順利，固定主動脈內球囊反搏泵尾端，無菌敷料包扎。術中肝素用量 7 000 U，激活全血凝固時間 295 s，使用造影劑（碘克沙醇）170 mL。術后次日拔出主動脈內球囊反搏泵及臨時起搏器，患者無胸痛、胸悶、氣短等不適癥狀，可平臥，心率波動在 85～100 次/min，竇性心律，血壓波動在 90～110/49～70 mm Hg。體格檢查：主動脈雜音降至 2/6 級收縮期雜音，肺部無明顯啰音，雙下肢無浮腫，雙側腹股溝術區無滲血、滲液。患者血小板降至 77×109/L，考慮與主動脈內球囊反搏泵破壞及術中應用肝素相關。術后第 5 日復查超聲心動圖示主動脈瓣口最高流速 1.4 m/s，主動脈瓣口峰值壓差 8 mm Hg，主動脈瓣口平均壓差 5 mm Hg，主動脈瓣口面積 1.54 cm2，左心室直徑 58 mm，射血分數 45%，TAVR 術后雙心房及左心室大，心功能減低，中度二尖瓣反流，輕度三尖瓣反流，中-重度肺動脈高壓，極微量心包積液（圖 5d）。血小板恢復至 90×109/L。患者圍手術期未發生不良心腦血管事件，于術后第 6 日康復出院。出院藥物方案：① 抗血小板，口服阿司匹林腸溶片 100 mg/次，1 次/d（長期），硫酸氫氯吡格雷片 75 mg/次，1 次/d（服用 1 年）；② 降脂、穩定粥樣斑塊，口服瑞舒伐他汀鈣片 10 mg/次，1 次/晚；③ 利尿，口服呋塞米片 20 mg/次，1 次/d，螺內酯片 20 mg/次，1 次/d；④ 抗心力衰竭，口服沙庫巴曲纈沙坦鈉片 25 mg/次，2 次/d；⑤ 降低心肌耗氧，口服美托洛爾片 12.5 mg/次，2 次/d；⑥ 控制血糖等對癥治療。患者出院后 1 個月、3 個月行電話隨訪，自訴恢復良好。
圖5
患者 TAVR 相關圖像
a. NuMED 球囊擴張，冠狀動脈血流充盈；b. 球囊擴張過程中行血管內超聲觀察左主干口部情況；c. 送 Guidezilla 至前降支近段，前降支近段預埋 3.5 mm×15 mm NC 球囊，植入 VENUS-A L26 生物瓣；d. 出院前經胸超聲心動圖
討論 重度主動脈瓣狹窄是一種嚴重的瓣膜疾病，主要由風濕熱的后遺癥、先天性主動脈瓣結構異常或老年性主動脈瓣鈣化導致，一旦出現心功能不全、胸痛或暈厥等癥狀，若不及時手術治療，中位生存期僅為 2～3 年，尤其是老年患者，猝死風險極高[2]。目前主動脈瓣狹窄相對有效的治療措施有 2 種，即外科手術治療和介入治療，自 2002 年首例 TAVR 成功以來，其因創傷小、術后恢復快，已成為老年主動脈瓣狹窄患者的一線治療手段。并且隨著技術的不斷革新及多種瓣膜支架的更新換代，TAVR 已經成了中高危患者常規開胸手術的替代療法。目前歐美指南已將 TAVR 推薦為有外科手術禁忌、高危以及中危的主動脈瓣狹窄患者的一線治療手段[3]。
本例患者的特點為：① 冠狀動脈存在 3 支嚴重病變，病變血管供應大面積存活心肌，先行 PCI 治療開通冠狀動脈；② 全心大，心功能不全，病情較重，手術風險高，要求手術過程準確、迅速，避免急性心力衰竭發作；③ 瓣膜鈣化重，左冠狀動脈開口位置相對較低，冠狀動脈閉塞風險高，術中應用血管內超聲指導手術，并在冠狀動脈內預埋球囊進行冠狀動脈保護。手術取得了滿意的效果，值得借鑒。本例患者在術前冠狀動脈 CT 評估中發現前降支中段、右冠狀動脈近段重度狹窄，術中行冠狀動脈造影也證實為嚴重多支病變。根據 2020 年中國專家共識，接受 TAVR 的患者中 15%～80% 合并有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，雖然觀察性研究尚未證實 PCI 對合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者的益處，但目前專家共識仍建議對近端冠狀動脈狹窄大于 70% 的患者在 TAVR 前進行 PCI[4]。既往研究顯示在 TAVR 術前分期的 PCI 與 TAVR 同期的 PCI 均可行且結果相似[5]。由于本例患者心功能差，心力衰竭嚴重，分期 PCI 先解決冠狀動脈血管病變無法恢復心臟功能，等待再次手術的過程中患者心力衰竭、猝死等風險高；經慎重考慮選擇同期 PCI，對 2 支近中段嚴重病變進行處理，結果良好。
冠狀動脈阻塞是 TAVR 少見但致命性的并發癥，一旦發生病死率達 40%～50%，其主要機制是自體瓣膜上翻堵住冠狀動脈開口[6-7]，這也是術前影像學篩選的重點以及患者被排除行 TAVR 主要原因之一。其危險因素主要包括：瓣膜與冠狀動脈口距離<4 mm，主動脈竇部淺（<30 mm），瓣膜重度鈣化，瓣膜植入位置過高，行瓣中瓣手術（尤其是植入無支架生物瓣或外科瓣）[7]。本例患者瓣膜鈣化重，左冠狀動脈開口位置相對較低，冠狀動脈閉塞風險大。對于術前判斷冠狀動脈閉塞高危患者，目前冠狀動脈保護方法有 5 種：① 瓣膜釋放過程中預埋導絲；② 冠狀動脈口部植入支架，支架小部分突入主動脈；③ 冠狀動脈口部植入支架，支架大部分突入主動脈；④ 瓣葉切割技術；⑤ 特殊的瓣膜系統[6, 8]。有研究顯示，70% 以上的急性冠狀動脈閉塞發生在左主干[8]。因此，本例患者在進行主動脈瓣球囊預擴的同時應用血管內超聲觀察左主干開口情況，并在瓣膜釋放過程中選擇預埋球囊技術進行冠狀動脈保護，術后再次應用血管內超聲觀察冠狀動脈開口受壓情況，最終成功安全置入瓣膜。提示血管內超聲技術在 TAVR 手術過程中能很好地起到冠狀動脈保護和風險評估的作用，于瓣膜植入前、球囊擴張時和瓣膜植入后血管內超聲有助于評估冠狀動脈開口及與瓣膜的相互關系，而預埋導絲、Guidezilla 及球囊，必要時行支架植入，可作為 TAVR 術中冠狀動脈保護的方法。但同時需要注意的是，在球囊擴張過程中拉動血管內超聲導管可能存在導管變形及 Guidezilla 插入過深的潛在風險，因此在要結合術前 CT 檢查結果，充分評估位置關系及風險，操作過程要流暢輕柔、無阻力。
綜上，TAVR 介入技術自 2010 年開始引進我國，臨床療效確切，隨著手術適應證的擴大，微創或無創的治療方法將代表著未來瓣膜病治療的發展方向。越來越多的病情復雜、嚴重的老年患者選擇該手術作為首選治療方案，介入醫生將來可能會面臨越來越多的冠狀動脈閉塞高風險患者。而細致全面的術前評估、術中有效預防措施、TAVR 團隊全面的技術支撐和豐富的經驗積累將是這類高危患者行 TAVR 手術的有利保障和曙光[9]。
病例介紹 患者，男，74 歲，因“發作性胸痛 9 年，發作性胸悶 2 年，加重 1 個月”于 2020 年4 月 20 日入中國人民解放軍北部戰區總醫院。患者 2011 年開始常于勞累時出現胸悶，休息或含服硝酸甘油后 8～10 min 癥狀可緩解，2012 年 3 月患者因癥狀發作頻繁于中國人民解放軍北部戰區總醫院診斷“不穩定性心絞痛”，給予“阿司匹林腸溶片 100 mg/d、硫酸氫氯吡格雷片 75 mg/d、阿托伐他汀鈣片 20 mg/晚”等治療，癥狀較前緩解，于 2012 年 3 年 9 日于中國人民解放軍北部戰區總醫院行冠狀動脈造影，顯示左主干開口及末端 40%～50% 狹窄，前降支開口及近端 80%～90% 狹窄，中段 50% 狹窄，回旋支近段、遠端 70%～80%，鈍緣支近段 70%～80% 狹窄，右冠狀動脈近段 80% 狹窄。立即行經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），于左主干末端到前降支近段植入 Xience V 4.0 mm×28 mm 支架 1 枚，前降支近段植入 Xience V 3.0 mm×23 mm 支架 1 枚，回旋支近段植入 Xience V 3.0 mm×28 mm 支架 1 枚，遠段植入 Xience V 2.5 mm×28 mm 支架 1 枚。術后患者病情緩解，出院后規律口服“阿司匹林腸溶片 100 mg/ d（長期）、硫酸氫氯吡咯雷片 75 mg/d（1 年）、阿托伐他汀鈣片 20 mg/晚（長期）”等對癥治療。入院前 2 年患者常于活動量大時出現胸悶、氣短，無胸痛、黑矇、暈厥，于盤錦市中心醫院查心臟彩超，提示主動脈瓣重度狹窄，給予藥物治療（具體用藥及用法用量不詳）后癥狀有所改善。入院前 1 個月患者病情加重，活動耐量明顯下降，輕微活動即可誘發胸悶、氣短，自覺明顯乏力，靜息狀態下無癥狀，無夜間陣發性呼吸困難。患者有糖尿病病史 20 余年，目前口服阿卡波糖 100 mg/次、3 次/d，皮下注射甘精胰島素 12 U/晚，血糖控制良好。
入院體格檢查：體溫 36.3℃，脈搏 81 次/min，呼吸 19 次/min，血壓 107/68 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。主動體位，口唇無發紺，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未聞及大量濕性啰音。心界向左擴大，心率 81 次/min，律齊，主動脈瓣聽診區可聞及 3/6 級收縮期雜音，二尖瓣聽診區可聞及 3/6 級收縮期雜音，未聞及心包摩擦音，雙下肢無浮腫。輔助檢查：2020 月 4 月 20 日心電圖示竇性心律，不完全右束支傳導阻滯。經胸超聲心動圖顯示主動脈瓣重度狹窄合并輕度關閉不全，二尖瓣中度關閉不全，三尖瓣輕度關閉不全，肺動脈高壓；主動脈瓣最高流速 3.4 m/s，主動脈瓣峰值壓差 46 mm Hg，主動脈瓣平均壓差 24 mm Hg，主動脈瓣瓣口面積 0.49 cm2，左心室直徑 60 mm，左心室射血分數 39%（圖 1）。超聲心動圖示左心增大，主動脈瓣為三葉，左冠狀動脈瓣、無冠狀動脈瓣粘連，瓣葉有增厚鈣化，開放明顯受限，根據連續方程法[1]測得主動脈瓣瓣口面積小于 1 cm2。患者每搏量指數小于 35 mL/m2，平均壓差小于 40 mm Hg，左心室射血分數小于 0.50，提示該患者屬于低流量、低壓差、左心室射血分數低的重度主動脈瓣狹窄伴輕度反流患者，同時存在二尖瓣中度關閉不全、三尖瓣輕度關閉不全、重度肺動脈高壓。氨基末端腦鈉肽前體 4 118 pg/mL，血小板 121×109/L，糖化血紅蛋白 6.63%，心肌酶、肌鈣蛋白 T、肝腎功能、凝血正常。冠狀動脈 CT：左主干支架術后，支架內通暢，前降支近段支架術后，支架內通暢，中段多發鈣化斑塊形成，管腔中度狹窄，回旋支近中段支架植入術后，支架內低密度影，遠端管腔受偽影干擾，顯示不清；右冠狀動脈多發斑塊及非鈣化斑塊形成，近段管腔中度狹窄（圖 2）。主動脈 CT 示主動脈三葉瓣，見增生，重度鈣化，主動脈瓣環內徑 23.8 mm，周長 74.9 mm，面積 431.9 mm2，左心室流出道內徑 25.2 mm，竇部結構內徑 31.2 mm×29.9 mm×29.9 mm，竇管交界 29.5 mm，升主動脈 34.9 mm，左冠狀動脈開口較低 7.7 mm，術中左冠狀動脈閉塞風險高，右冠狀動脈開口尚可 11.6 mm（圖 3），主動脈全程內徑無明顯狹窄，全程見散在鈣化斑塊。雙下肢動脈無狹窄，雙側股動脈穿刺水平未見鈣化，左右股動脈分叉均位于股骨頭下緣，建議右股作為主路（圖 4）。根據測量結果，考慮應用 Venus-A 26 mm 瓣膜。綜上，考慮診斷為：① 退行性瓣膜病，主動脈瓣狹窄合并關閉不全，心功能Ⅲ級；② 二尖瓣關閉不全；③ 肺動脈高壓（重度）；④ 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，冠狀動脈支架植入術后狀態；⑤ 糖尿病。
圖1
患者 TAVR 術前經胸超聲心動圖
a. 左心室長軸切面；b. 主動脈短軸切面
圖2
患者 TAVR 術前冠狀動脈 CT
a. 左前降支動脈；b. 右冠狀動脈
圖3
患者 TAVR 術前主動脈 CT 圖像
a. 瓣環解剖圖；b. 左心室流出道解剖圖；c. 竇部解剖
圖4
患者 TAVR 術前三維重建圖像
a. 主動脈瓣三維重建；b. 股動脈三維重建
4 月 20 日開始給予患者以下藥物治療：① 抗血小板，口服阿司匹林腸溶片 100 mg/次，1 次/d，硫酸氫氯吡格雷片 75 mg 次，1 次/d，負荷量 300 mg；② 降脂、穩定粥樣斑塊，口服瑞舒伐他汀鈣片 10 mg/次，1 次/晚；③ 利尿，口服呋塞米片 20 mg/次，3 次/d，螺內酯片 20 mg/次，1 次/d；④ 抗心力衰竭，沙庫巴曲纈沙坦鈉片 75 mg/次，2 次/d；⑤控制血糖等對癥治療。術前評估：① 老年重度主動脈瓣狹窄患者，心絞痛及心力衰竭癥狀明顯；② 超聲提示低流量、低壓差、低左心室射血分數，同時存在二尖瓣中度關閉不全、三尖瓣輕度關閉不全、重度肺動脈高壓；③ 術前 CT 提示多支冠狀動脈嚴重病變，瓣膜鈣化重，左冠狀動脈開口位置相對較低，冠狀動脈閉塞風險大；④ 患者年齡大，心功能差，體質虛弱，術前美國胸外科醫師協會評分為 6.640%。綜上，符合經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic value replacement，TAVR）適應證，因此決定行 TAVR。手術策略的制定：① 主要入路為右側股動脈；② 氣管插管，全身麻醉；③ 冠狀動脈造影及 PCI，先解決冠狀動脈病變；④ 安裝臨時起搏器，頸靜脈入路；⑤術中采用血管內超聲，可幫助觀察主動脈瓣定位冠狀動脈開口關系；⑥預擴張，因鈣化嚴重予 NuMED 球囊-22 預備擴張；⑦行血管內超聲評估冠狀動脈開口及與瓣膜的相互關系；⑧預埋球囊至左主干到前降支近段進行冠狀動脈保護；⑨擬用 Venus A 26 mm 瓣膜，需精確定位，緩慢釋放，反復觀察及時調整位置，避免冠狀動脈開口受影響；⑩術中風險極高，需與家屬反復強調，并充分做好搶救準備。于 4 月 23 日行冠狀動脈造影及 TAVR，患者取平臥位，麻醉科行全身麻醉，建立左橈動脈有創壓力監測通道，同時建立右頸內靜脈中心靜脈通路。使用微穿刺法穿刺左側股動脈，在造影指引下穿刺右側股動脈成功，植入 6F 股動脈鞘。經左股動脈鞘管，行冠狀動脈造影示右冠狀動脈近中段長病變，最重 90% 狹窄，前降支中段 90% 狹窄，左主干、前降支近中段支架無再狹窄，回旋支口部 90% 狹窄，回旋支遠段 100% 閉塞。術中于右冠狀動脈近中段預擴后植入 Xience Xpedition 3.0 mm×38 mm、Xience Xpedition 3.5 mm×23 mm 支架 2 枚，于前降支中段直接植入 Xience Xpedition 2.5 mm×18 mm 支架 1 枚。經左側股靜脈成功植入臨時起搏器導管至右心室，起搏及感知良好。經左側橈動脈鞘管送入 6F 彎頭豬尾導管至升主動脈監測中心動脈壓力并協助瓣膜定位。右側股動脈更換為 19F 鞘，監測壓力階差后，經左側股動脈鞘管，經 Runthrough 導絲推送血管內超聲的超聲探頭至前降支近段。沿 COOK TSMG 加長加硬導絲推送 Z-MED Ⅱ 22 mm×4 cm 球囊穿過主動脈瓣，在 180 次/min 起搏下行球囊擴張，同時手動回撤血管內超聲探頭，球囊擴張時未見主動脈瓣阻塞左主干開口，球囊擴張充分，退出血管內超聲探頭及球囊（圖 5a、5b）。經 Runthrough 導絲送 Guidezilla 至左主干，并經導絲預埋 SPRINTER NC 3.5 mm×15 mm 球囊至左主干-前降支近段（圖 5c）。沿 COOK TSMG 加長加硬導絲推送 VENUS-A L26 經導管入人工主瓣膜置換系統騎跨于主動脈瓣，推送豬尾型導管至無冠狀動脈竇內指引，精確定位后緩慢釋放，期間 120 次/min 起搏穩定瓣膜位置，前 1/3 緩慢釋放并反復造影觀察和調整主動脈瓣膜植入位置，并用力推送導絲以穩定操作系統，瓣膜釋放 1/3 后，迅速釋放支架，觀察支架膨脹充分（圖 5c），退出主動脈瓣膜輸送系統。豬尾巴導管行主動脈根部造影顯示人工瓣膜位置合適，支架膨脹充分，開合良好，冠狀動脈開口未受影響。退出 Guidezilla 及預埋球囊，經 Runthrough 導絲推送血管內超聲探頭至前降支近段。血管內超聲示左主干口部未受壓。瓣膜釋放后經胸超聲顯示瓣膜位置良好，微量瓣周漏及中心反流，微量心包積液，跨瓣壓由 30 mm Hg 降至 5 mm Hg。患者血流動力學穩定，術中瓣膜釋放后血壓 100/60 mm Hg，心率 80 次/min。造影見右股動脈良好，退出鞘管、導絲，并行 ProGlide 縫合器縫合。考慮患者基礎心功能差、冠狀動脈血管病變重，為改善心功能，保護冠狀動脈，沿左股動脈鞘送入主動脈內球囊反搏泵導引導絲，沿導絲送入 40 cm3 主動脈內球囊反搏泵球囊至降主動脈。手術過程順利，固定主動脈內球囊反搏泵尾端，無菌敷料包扎。術中肝素用量 7 000 U，激活全血凝固時間 295 s，使用造影劑（碘克沙醇）170 mL。術后次日拔出主動脈內球囊反搏泵及臨時起搏器，患者無胸痛、胸悶、氣短等不適癥狀，可平臥，心率波動在 85～100 次/min，竇性心律，血壓波動在 90～110/49～70 mm Hg。體格檢查：主動脈雜音降至 2/6 級收縮期雜音，肺部無明顯啰音，雙下肢無浮腫，雙側腹股溝術區無滲血、滲液。患者血小板降至 77×109/L，考慮與主動脈內球囊反搏泵破壞及術中應用肝素相關。術后第 5 日復查超聲心動圖示主動脈瓣口最高流速 1.4 m/s，主動脈瓣口峰值壓差 8 mm Hg，主動脈瓣口平均壓差 5 mm Hg，主動脈瓣口面積 1.54 cm2，左心室直徑 58 mm，射血分數 45%，TAVR 術后雙心房及左心室大，心功能減低，中度二尖瓣反流，輕度三尖瓣反流，中-重度肺動脈高壓，極微量心包積液（圖 5d）。血小板恢復至 90×109/L。患者圍手術期未發生不良心腦血管事件，于術后第 6 日康復出院。出院藥物方案：① 抗血小板，口服阿司匹林腸溶片 100 mg/次，1 次/d（長期），硫酸氫氯吡格雷片 75 mg/次，1 次/d（服用 1 年）；② 降脂、穩定粥樣斑塊，口服瑞舒伐他汀鈣片 10 mg/次，1 次/晚；③ 利尿，口服呋塞米片 20 mg/次，1 次/d，螺內酯片 20 mg/次，1 次/d；④ 抗心力衰竭，口服沙庫巴曲纈沙坦鈉片 25 mg/次，2 次/d；⑤ 降低心肌耗氧，口服美托洛爾片 12.5 mg/次，2 次/d；⑥ 控制血糖等對癥治療。患者出院后 1 個月、3 個月行電話隨訪，自訴恢復良好。
圖5
患者 TAVR 相關圖像
a. NuMED 球囊擴張，冠狀動脈血流充盈；b. 球囊擴張過程中行血管內超聲觀察左主干口部情況；c. 送 Guidezilla 至前降支近段，前降支近段預埋 3.5 mm×15 mm NC 球囊，植入 VENUS-A L26 生物瓣；d. 出院前經胸超聲心動圖
討論 重度主動脈瓣狹窄是一種嚴重的瓣膜疾病，主要由風濕熱的后遺癥、先天性主動脈瓣結構異常或老年性主動脈瓣鈣化導致，一旦出現心功能不全、胸痛或暈厥等癥狀，若不及時手術治療，中位生存期僅為 2～3 年，尤其是老年患者，猝死風險極高[2]。目前主動脈瓣狹窄相對有效的治療措施有 2 種，即外科手術治療和介入治療，自 2002 年首例 TAVR 成功以來，其因創傷小、術后恢復快，已成為老年主動脈瓣狹窄患者的一線治療手段。并且隨著技術的不斷革新及多種瓣膜支架的更新換代，TAVR 已經成了中高危患者常規開胸手術的替代療法。目前歐美指南已將 TAVR 推薦為有外科手術禁忌、高危以及中危的主動脈瓣狹窄患者的一線治療手段[3]。
本例患者的特點為：① 冠狀動脈存在 3 支嚴重病變，病變血管供應大面積存活心肌，先行 PCI 治療開通冠狀動脈；② 全心大，心功能不全，病情較重，手術風險高，要求手術過程準確、迅速，避免急性心力衰竭發作；③ 瓣膜鈣化重，左冠狀動脈開口位置相對較低，冠狀動脈閉塞風險高，術中應用血管內超聲指導手術，并在冠狀動脈內預埋球囊進行冠狀動脈保護。手術取得了滿意的效果，值得借鑒。本例患者在術前冠狀動脈 CT 評估中發現前降支中段、右冠狀動脈近段重度狹窄，術中行冠狀動脈造影也證實為嚴重多支病變。根據 2020 年中國專家共識，接受 TAVR 的患者中 15%～80% 合并有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，雖然觀察性研究尚未證實 PCI 對合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者的益處，但目前專家共識仍建議對近端冠狀動脈狹窄大于 70% 的患者在 TAVR 前進行 PCI[4]。既往研究顯示在 TAVR 術前分期的 PCI 與 TAVR 同期的 PCI 均可行且結果相似[5]。由于本例患者心功能差，心力衰竭嚴重，分期 PCI 先解決冠狀動脈血管病變無法恢復心臟功能，等待再次手術的過程中患者心力衰竭、猝死等風險高；經慎重考慮選擇同期 PCI，對 2 支近中段嚴重病變進行處理，結果良好。
冠狀動脈阻塞是 TAVR 少見但致命性的并發癥，一旦發生病死率達 40%～50%，其主要機制是自體瓣膜上翻堵住冠狀動脈開口[6-7]，這也是術前影像學篩選的重點以及患者被排除行 TAVR 主要原因之一。其危險因素主要包括：瓣膜與冠狀動脈口距離<4 mm，主動脈竇部淺（<30 mm），瓣膜重度鈣化，瓣膜植入位置過高，行瓣中瓣手術（尤其是植入無支架生物瓣或外科瓣）[7]。本例患者瓣膜鈣化重，左冠狀動脈開口位置相對較低，冠狀動脈閉塞風險大。對于術前判斷冠狀動脈閉塞高危患者，目前冠狀動脈保護方法有 5 種：① 瓣膜釋放過程中預埋導絲；② 冠狀動脈口部植入支架，支架小部分突入主動脈；③ 冠狀動脈口部植入支架，支架大部分突入主動脈；④ 瓣葉切割技術；⑤ 特殊的瓣膜系統[6, 8]。有研究顯示，70% 以上的急性冠狀動脈閉塞發生在左主干[8]。因此，本例患者在進行主動脈瓣球囊預擴的同時應用血管內超聲觀察左主干開口情況，并在瓣膜釋放過程中選擇預埋球囊技術進行冠狀動脈保護，術后再次應用血管內超聲觀察冠狀動脈開口受壓情況，最終成功安全置入瓣膜。提示血管內超聲技術在 TAVR 手術過程中能很好地起到冠狀動脈保護和風險評估的作用，于瓣膜植入前、球囊擴張時和瓣膜植入后血管內超聲有助于評估冠狀動脈開口及與瓣膜的相互關系，而預埋導絲、Guidezilla 及球囊，必要時行支架植入，可作為 TAVR 術中冠狀動脈保護的方法。但同時需要注意的是，在球囊擴張過程中拉動血管內超聲導管可能存在導管變形及 Guidezilla 插入過深的潛在風險，因此在要結合術前 CT 檢查結果，充分評估位置關系及風險，操作過程要流暢輕柔、無阻力。
綜上，TAVR 介入技術自 2010 年開始引進我國，臨床療效確切，隨著手術適應證的擴大，微創或無創的治療方法將代表著未來瓣膜病治療的發展方向。越來越多的病情復雜、嚴重的老年患者選擇該手術作為首選治療方案，介入醫生將來可能會面臨越來越多的冠狀動脈閉塞高風險患者。而細致全面的術前評估、術中有效預防措施、TAVR 團隊全面的技術支撐和豐富的經驗積累將是這類高危患者行 TAVR 手術的有利保障和曙光[9]。
