引用本文： 劉佳鑫, 陳力, 張翔, 高峰, 項舟, 段鑫. 加速康復外科應用于老年股骨轉子間骨折圍手術期管理的療效分析. 華西醫學, 2021, 36(9): 1210-1215. doi: 10.7507/1002-0179.202008122 復制
股骨轉子間骨折是骨質疏松癥老年人中最常見的骨折之一，隨著世界人口老齡化，其發病率呈逐年增加之勢[1]。老年人生理機能衰退，合并癥多，長時間臥床和制動會增加圍手術期并發癥風險，并對術后功能恢復造成不良影響。據報道，股骨轉子間骨折患者術后 1 年的病死率為 14%～36%，幸存患者中有 50%～75% 日常生活自理能力再也無法恢復到傷前水平[2-5]。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是一種圍手術期管理理念，其基于循證醫學證據和跨學科協作，采用多種優化圍手術期措施，以改善圍手術期患者的生理狀況、減輕應激反應和促進功能恢復[6]。20 世紀 90 年代，該理念首次應用于胃腸外科手術，對減少圍手術期并發癥、病死率和縮短住院時長等具有顯著效果[7]。此后 ERAS 理念逐步應用于其他外科領域，近年來，ERAS 在我國脊柱外科與關節外科的應用已得到了相關專家的肯定[8-9]。現回顧分析四川大學華西醫院應用 ERAS 理念進行圍手術期管理的老年股骨轉子間骨折患者的情況，并與非同期采用常規圍手術期管理的患者進行比較。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究采用非同期臨床對照的方法，對 2016 年 1 月－2017 年 12 月四川大學華西醫院收治的 64 例老年股骨轉子間骨折患者的臨床資料進行回顧性分析。其中 2017 年 1 月－12 月的 32 例患者為 ERAS 組，2016 年 1 月－12 月的 32 例患者為對照組。納入標準（全部滿足）：① 年齡≥65 歲；② 初次單側股骨轉子間骨折；③ 接受股骨近端防旋髓內釘治療；④ 接受全身麻醉。排除標準（滿足任意一條）：① 多發骨折或開放骨折；② 非骨質疏松性病理性骨折；③ 受傷前無活動能力或長期臥床；④ 嚴重老年癡呆或不能配合； ⑤ 隨訪資料缺失。本研究通過四川大學華西醫院醫學倫理委員會批準，審批號為 2019 年審（69）號，所有患者及家屬均知情同意。
1.2 圍手術期管理方案
對照組采用常規骨科圍手術期管理措施：① 宣教，即常規健康宣教；② 鎮痛措施，即根據患者疼痛程度臨時加用鎮痛藥物，術后常規給予靜脈自控式鎮痛泵；③ 靜脈血栓預防，即住院期間使用皮下注射依諾肝素鈉注射液 0.4 mL/次，1 次/d，術前 12 h 停用，術后 12 h 繼續使用，出院后無繼續抗凝措施；④ 術前禁食禁飲，即術前 8 h 禁食禁飲；⑤ 合并癥管理，即給予經驗性對癥治療干預，必要時由相關科室會診協助診治；⑥ 術后康復鍛煉，即鼓勵患者術后下床活動，具體根據患者自愿，不對鍛煉強度提出要求。
ERAS 組則在常規治療措施的基礎上結合 ERAS 理念進行圍手術期管理：① 宣教，即醫護人員通過手冊和視頻等方式向患者及其家屬介紹手術和康復措施，著重強調老年人長時間臥床的危害和主動康復鍛煉的重要性。② 鎮痛措施，即按照多模式鎮痛、超前鎮痛和按時鎮痛原則，以選擇性環氧合酶-2 抑制劑為基礎藥物，從患者入院至出院期間全程鎮痛管理。③ 靜脈血栓預防，即住院期間使用皮下注射依諾肝素鈉注射液 0.4 mL/次，1 次/d，術前 12 h 停用，術后 12 h 繼續使用；出院后繼續抗凝治療 2 周，給予口服利伐沙班片 10 mg/次，1 次/d。④ 營養支持，即入院時由營養科醫生進行營養狀況評估，并制定營養方案。⑤ 術前禁食禁飲，即術前 6 h 禁食，術前 2～4 h 飲用碳水化合物飲品，術前 2 h 禁飲。⑥ 合并癥管理，即采用多學科協作模式，入院時即由各相關科室專科醫生會診評估，予針對性治療。⑦ 睡眠管理，即入院時評估患者近期睡眠情況，對睡眠障礙患者夜晚給予口服鎮靜催眠藥物（如右佐匹克隆片、地西泮片或阿普唑侖片）。⑧ 術后康復鍛煉，即在充分的鎮痛下，術后第 1 天指導患者下床持助行器行走，每天不少于 30 min，并由理療師根據患者情況制定出院后康復計劃；此外，鼓勵患者盡自己能力完成日常活動，并教育家屬參與患者的康復鍛煉過程，提供監督、保護和情感支持。
1.3 療效評價指標與評價工具
① 患者圍手術期并發癥發生率，并發癥包括肺部感染、心力衰竭、尿路感染、下肢深靜脈血栓形成和壓瘡。② 使用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）[10]評估患者入院時、術前、術后第 1 天和第 3 天的疼痛情況。該量表得分為 0～10 分，分數越高，表明患者的疼痛程度越強烈。③ 使用改良 Barthel 指數量表[11]評估患者入院時、術后第 3 天以及術后第 1、3 和 6 個月的生活自理能力。該量表滿分為 100 分，得分越高，表明患者的生活自理能力越好。④ 使用住院滿意度調查表[12]評估患者出院時的滿意度，該量表為四川大學華西醫院自制量表，從圍手術期鎮痛、護理、療效和心理等多方面評估患者住院期間的滿意度，滿分為 100 分，得分越高表明患者住院滿意度越高。⑤ 患者的住院時長。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 26.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。計數資料以頻數和/或百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。兩組間改良 Barthel 指數量表評分和 VAS 得分的比較采用重復測量資料 方差分析，同一組別不同時間點比較采用 Bonferroni 法，同一時間點不同組別之間比較采用多因素方差分析。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者基線情況比較
兩組患者年齡、性別、美國麻醉師協會分級、合并疾病、入院時改良 Barthel 指數量表和 VAS 評分、受傷至手術的時間的差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
兩組患者基線情況比較（n=32）
2.2 兩組患者圍手術期并發癥比較
ERAS 組圍手術期并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
兩組患者圍手術期并發癥比較［n=32，例（%）］
2.3 兩組患者 VAS 評分比較
兩組患者 VAS 評分比較采用重復測量方差分析，球形檢驗結果顯示數據滿足球對稱性（P>0.05），組別效應具有統計學意義（P<0.05），時間效應具有統計學意義（P<0.001），組別與時間的交互效應具有統計學意義（P<0.001）。術前、術后第 1 天和第 3 天，兩組患者 VAS 評分均較入院時降低（P<0.05）。各時間點兩組間比較顯示，術前、術后第 1 天和第 3 天，ERAS 組患者 VAS 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 3。
表3
兩組患者 VAS 評分比較（n=32，
，分）
2.4 兩組患者改良 Barthel 量表評分比較
兩組患者改良 Barthel 量表評分比較采用重復測量方差分析，球形檢驗結果顯示數據滿足球對稱性（P>0.05），組別效應具有統計學意義（P<0.001），時間效應具有統計學意義（P<0.001），組別與時間的交互效應具有統計學意義（P<0.001）。術后第 3 天和第 1、3、6 個月，兩組患者改良 Barthel 指數量表評分均隨時間延長呈不斷上升趨勢。ERAS 組患者的改良 Barthel 指數量表評分在術后第 3 天、第 1 個月和第 3 個月優于對照組（P<0.05），而術后 6 個月兩組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 4。
表4
兩組患者改良 Barthel 指數量表評分比較（n=32，
，分）
2.5 兩組患者住院時長及住院滿意度評分比較
ERAS 組的平均住院時長為（8.09±2.33）d，少于對照組的（10.41±3.63）d，差異有統計學意義（t=?3.077，P=0.003）。ERAS 組患者的住院滿意度評分為（95.56±5.12）分，高于對照組的（92.84±5.62）分，差異有統計學意義（t=2.023，P=0.047）。
3 討論
老年患者往往因自身虛弱，常合并多種內科疾病，與年輕人相比，在遭受骨折等創傷時擁有的生理儲備更少，圍手術期并發癥發生風險高，因此更可能從 ERAS 中受益[2-3, 13]。導致老年股骨轉子間骨折患者術后死亡風險增高的首要原因是圍手術期并發癥的發生[14]，Pedersen 等[15]、Friedman 等[16]和 Reguant 等[17]對老年髖部骨折進行研究，結果表明，運用多學科協作模式進行患者圍手術期管理對降低圍手術期病死率和并發癥風險有顯著效果。在本研究中，對于老年患者合并癥的管理，ERAS 組采用多學科協作模式，入院時即由各相關科室專科醫生會診評估，對老年患者的伴隨疾病給予針對性治療，使得 ERAS 組圍手術期并發癥總發生率均低于對照組，與先前研究報道[18-19]一致。這表明將 ERAS 理念結合多學科協作模式應用于老年轉子間骨折患者圍手術期管理，可能降低患者圍手術期并發癥發生風險。雖然兩組之間在特定并發癥如肺部感染、心力衰竭、尿路感染、下肢深靜脈血栓形成和壓瘡方面的差異無統計學意義，但產生這一結果的可能原因是樣本量較小，需要將來通過擴大樣本量來驗證。
疼痛管理是 ERAS 理念中最重要的措施之一。疼痛會加重患者創傷應激反應和抑郁情緒，降低患者早期鍛煉信心，對患者自理能力的恢復造成不良影響[20-22]。同時，疼痛會增加老年髖部骨折患者肺部并發癥和譫妄的風險，延長住院時間[23]。有效且充分的鎮痛是減輕創傷應激和術后早期康復鍛煉的重要保證。相關研究顯示，以選擇性環氧合酶-2 抑制劑作為基礎鎮痛藥物有中樞和外周雙重鎮痛作用，能提高患者的疼痛閾值，減少阿片類藥物用量和胃腸道反應[24]。ERAS 鎮痛管理提倡的多模式鎮痛和超前鎮痛已在髖、膝關節置換術患者圍手術期管理中應用，其可提高圍手術期鎮痛效果，減少藥物用量和不良反應[20, 25]。本研究中，ERAS 組以選擇性環氧合酶-2 抑制劑為基礎鎮痛藥物，依據多模式鎮痛、超前鎮痛和按時鎮痛的原則對患者進行全程鎮痛管理。與對照組按需鎮痛的模式相比，兩組患者入院后，疼痛程度均有一定緩解，但術前 ERAS 組的 VAS 評分就已低于對照組，表明 ERAS 鎮痛模式能更有效地緩解骨折后急性疼痛。而術后第 1 天和第 3 天，ERAS 組的 VAS 評分低于對照組，表明將 ERAS 理念應用于老年轉子間骨折患者的疼痛管理，在緩解患者術后疼痛方面更具有優勢。
手術治療老年轉子間骨折的首要目的是恢復老年人的活動性和獨立性。但據目前文獻報道，50%～75% 的患者術后生活自理能力永遠無法恢復到受傷前的水平，20%～30% 的患者在日常生活中需要在家中或養老院接受專人護理[5]。有研究表明，臥床制動不僅增加了老年患者臥床并發癥的風險，如下肢深靜脈血栓形成、肺炎、壓瘡和尿路感染等，同時會造成肌力的降低和骨量丟失，且嚴重程度隨時間推移而加重[26-27]。本研究中，股骨近端防旋髓內釘內固定技術為患者術后患肢早期完全負重活動提供了基礎[28]。相關研究表明，行股骨近端防旋髓內釘內固定治療的老年患者術后當天即可雙下肢完全負重行走，并且完全負重鍛煉越早，患者恢復越好，術后并發癥越少[29-31]。因此，本研究中，在充分的鎮痛下，指導患者在術后第 1 天即開始持助行器下地完全負重行走。結果顯示，術后第 3 天及第 1、3、6 個月，兩組患者改良 Barthel 指數量表評分均隨時間延長呈不斷上升趨勢。ERAS 組患者的改良 Barthel 指數量表評分在術后第 3 天、第 1 和第 3 個月優于對照組。這一結果得益于應用 ERAS 理念對老年股骨轉子間骨折患者進行綜合的圍手術期管理，其能有效促進術后早期下床活動的實現，同時，通過督促患者術后早期進行一定強度的鍛煉，制定個體化的出院康復計劃，并調動家屬參與患者康復過程，能更有效地改善患者短期自理能力。Knauf 等[32]對 402 例老年髖部骨折患者進行了 5 年的術后隨訪，發現存活的患者在術后 6 個月時基本實現了生活自理能力的最大恢復。本研究顯示，兩組患者術后 6 個月時改良 Barthel 指數量表評分差異無統計學意義，分析原因，可能在術后 6 個月內，患者的生活自理能力將達到自身最大恢復潛能，早期的術后康復效果可能會決定患者最終功能恢復的程度。因此，盡快保證老年患者術后康復的有效實施至關重要。
在創傷骨科領域，ERAS 理念的應用存在不小的挑戰。主要原因是創傷患者個體情況復雜，不能一概而論，不能盲目地追求縮短住院時長，關鍵點是術前將患者的生理功能調整到最佳狀態[33]。對于老年股骨轉子間骨折的患者，在治療骨折的同時，還應當重點關注其合并癥的管理，這需要不斷加強醫護人員的培訓和科室之間的協作。對術前合并癥較多的高齡創傷患者，入院后應立即仔細評估并給予針對性治療措施，加強宣教，提高患者及家屬的認知，提升患者配合全程治療管理的依從性。此外，加速康復是多種具體措施之間相輔相成的結果。循證醫學證據顯示，營養支持、術前禁食禁飲和睡眠管理等措施可有效減輕患者應激反應[12, 34-35]，這些措施有利于將患者的生理功能調整到術前最佳狀態，提高圍手術期安全性，為患者術后盡早康復打下基礎。本研究中，ERAS 組患者住院時長較對照組縮短，其也正是得益于一系列相輔相成的圍手術期管理措施的改進，有效預防了圍手術期并發癥的發生，加速了患者術后的功能恢復。此外，形象的宣教和積極的康復指導使患者及家屬加深了對疾病的認知，調動了患者及其家屬的參與感，真正變“被動”治療為“主動”，提升了患者住院滿意度。
綜上所述，與常規治療相比，對老年股骨轉子間骨折患者實施 ERAS 圍手術期管理模式可能減少圍手術期并發癥發生，減輕患者疼痛，促進患者生活自理能力短期恢復，提升患者住院滿意度并縮短住院時長等。但本研究的局限性為研究設計為回顧性研究，對照組為非同期臨床對照，且收集病例數量較少，隨訪時間短，未來還需要通過擴大樣本量并進行隨機對照試驗和長期隨訪觀察來確定其效果。
股骨轉子間骨折是骨質疏松癥老年人中最常見的骨折之一，隨著世界人口老齡化，其發病率呈逐年增加之勢[1]。老年人生理機能衰退，合并癥多，長時間臥床和制動會增加圍手術期并發癥風險，并對術后功能恢復造成不良影響。據報道，股骨轉子間骨折患者術后 1 年的病死率為 14%～36%，幸存患者中有 50%～75% 日常生活自理能力再也無法恢復到傷前水平[2-5]。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是一種圍手術期管理理念，其基于循證醫學證據和跨學科協作，采用多種優化圍手術期措施，以改善圍手術期患者的生理狀況、減輕應激反應和促進功能恢復[6]。20 世紀 90 年代，該理念首次應用于胃腸外科手術，對減少圍手術期并發癥、病死率和縮短住院時長等具有顯著效果[7]。此后 ERAS 理念逐步應用于其他外科領域，近年來，ERAS 在我國脊柱外科與關節外科的應用已得到了相關專家的肯定[8-9]。現回顧分析四川大學華西醫院應用 ERAS 理念進行圍手術期管理的老年股骨轉子間骨折患者的情況，并與非同期采用常規圍手術期管理的患者進行比較。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究采用非同期臨床對照的方法，對 2016 年 1 月－2017 年 12 月四川大學華西醫院收治的 64 例老年股骨轉子間骨折患者的臨床資料進行回顧性分析。其中 2017 年 1 月－12 月的 32 例患者為 ERAS 組，2016 年 1 月－12 月的 32 例患者為對照組。納入標準（全部滿足）：① 年齡≥65 歲；② 初次單側股骨轉子間骨折；③ 接受股骨近端防旋髓內釘治療；④ 接受全身麻醉。排除標準（滿足任意一條）：① 多發骨折或開放骨折；② 非骨質疏松性病理性骨折；③ 受傷前無活動能力或長期臥床；④ 嚴重老年癡呆或不能配合； ⑤ 隨訪資料缺失。本研究通過四川大學華西醫院醫學倫理委員會批準，審批號為 2019 年審（69）號，所有患者及家屬均知情同意。
1.2 圍手術期管理方案
對照組采用常規骨科圍手術期管理措施：① 宣教，即常規健康宣教；② 鎮痛措施，即根據患者疼痛程度臨時加用鎮痛藥物，術后常規給予靜脈自控式鎮痛泵；③ 靜脈血栓預防，即住院期間使用皮下注射依諾肝素鈉注射液 0.4 mL/次，1 次/d，術前 12 h 停用，術后 12 h 繼續使用，出院后無繼續抗凝措施；④ 術前禁食禁飲，即術前 8 h 禁食禁飲；⑤ 合并癥管理，即給予經驗性對癥治療干預，必要時由相關科室會診協助診治；⑥ 術后康復鍛煉，即鼓勵患者術后下床活動，具體根據患者自愿，不對鍛煉強度提出要求。
ERAS 組則在常規治療措施的基礎上結合 ERAS 理念進行圍手術期管理：① 宣教，即醫護人員通過手冊和視頻等方式向患者及其家屬介紹手術和康復措施，著重強調老年人長時間臥床的危害和主動康復鍛煉的重要性。② 鎮痛措施，即按照多模式鎮痛、超前鎮痛和按時鎮痛原則，以選擇性環氧合酶-2 抑制劑為基礎藥物，從患者入院至出院期間全程鎮痛管理。③ 靜脈血栓預防，即住院期間使用皮下注射依諾肝素鈉注射液 0.4 mL/次，1 次/d，術前 12 h 停用，術后 12 h 繼續使用；出院后繼續抗凝治療 2 周，給予口服利伐沙班片 10 mg/次，1 次/d。④ 營養支持，即入院時由營養科醫生進行營養狀況評估，并制定營養方案。⑤ 術前禁食禁飲，即術前 6 h 禁食，術前 2～4 h 飲用碳水化合物飲品，術前 2 h 禁飲。⑥ 合并癥管理，即采用多學科協作模式，入院時即由各相關科室專科醫生會診評估，予針對性治療。⑦ 睡眠管理，即入院時評估患者近期睡眠情況，對睡眠障礙患者夜晚給予口服鎮靜催眠藥物（如右佐匹克隆片、地西泮片或阿普唑侖片）。⑧ 術后康復鍛煉，即在充分的鎮痛下，術后第 1 天指導患者下床持助行器行走，每天不少于 30 min，并由理療師根據患者情況制定出院后康復計劃；此外，鼓勵患者盡自己能力完成日常活動，并教育家屬參與患者的康復鍛煉過程，提供監督、保護和情感支持。
1.3 療效評價指標與評價工具
① 患者圍手術期并發癥發生率，并發癥包括肺部感染、心力衰竭、尿路感染、下肢深靜脈血栓形成和壓瘡。② 使用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）[10]評估患者入院時、術前、術后第 1 天和第 3 天的疼痛情況。該量表得分為 0～10 分，分數越高，表明患者的疼痛程度越強烈。③ 使用改良 Barthel 指數量表[11]評估患者入院時、術后第 3 天以及術后第 1、3 和 6 個月的生活自理能力。該量表滿分為 100 分，得分越高，表明患者的生活自理能力越好。④ 使用住院滿意度調查表[12]評估患者出院時的滿意度，該量表為四川大學華西醫院自制量表，從圍手術期鎮痛、護理、療效和心理等多方面評估患者住院期間的滿意度，滿分為 100 分，得分越高表明患者住院滿意度越高。⑤ 患者的住院時長。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 26.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。計數資料以頻數和/或百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。兩組間改良 Barthel 指數量表評分和 VAS 得分的比較采用重復測量資料 方差分析，同一組別不同時間點比較采用 Bonferroni 法，同一時間點不同組別之間比較采用多因素方差分析。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者基線情況比較
兩組患者年齡、性別、美國麻醉師協會分級、合并疾病、入院時改良 Barthel 指數量表和 VAS 評分、受傷至手術的時間的差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
兩組患者基線情況比較（n=32）
2.2 兩組患者圍手術期并發癥比較
ERAS 組圍手術期并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
兩組患者圍手術期并發癥比較［n=32，例（%）］
2.3 兩組患者 VAS 評分比較
兩組患者 VAS 評分比較采用重復測量方差分析，球形檢驗結果顯示數據滿足球對稱性（P>0.05），組別效應具有統計學意義（P<0.05），時間效應具有統計學意義（P<0.001），組別與時間的交互效應具有統計學意義（P<0.001）。術前、術后第 1 天和第 3 天，兩組患者 VAS 評分均較入院時降低（P<0.05）。各時間點兩組間比較顯示，術前、術后第 1 天和第 3 天，ERAS 組患者 VAS 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 3。
表3
兩組患者 VAS 評分比較（n=32，，分）
2.4 兩組患者改良 Barthel 量表評分比較
兩組患者改良 Barthel 量表評分比較采用重復測量方差分析，球形檢驗結果顯示數據滿足球對稱性（P>0.05），組別效應具有統計學意義（P<0.001），時間效應具有統計學意義（P<0.001），組別與時間的交互效應具有統計學意義（P<0.001）。術后第 3 天和第 1、3、6 個月，兩組患者改良 Barthel 指數量表評分均隨時間延長呈不斷上升趨勢。ERAS 組患者的改良 Barthel 指數量表評分在術后第 3 天、第 1 個月和第 3 個月優于對照組（P<0.05），而術后 6 個月兩組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 4。
表4
兩組患者改良 Barthel 指數量表評分比較（n=32，，分）
2.5 兩組患者住院時長及住院滿意度評分比較
ERAS 組的平均住院時長為（8.09±2.33）d，少于對照組的（10.41±3.63）d，差異有統計學意義（t=?3.077，P=0.003）。ERAS 組患者的住院滿意度評分為（95.56±5.12）分，高于對照組的（92.84±5.62）分，差異有統計學意義（t=2.023，P=0.047）。
3 討論
老年患者往往因自身虛弱，常合并多種內科疾病，與年輕人相比，在遭受骨折等創傷時擁有的生理儲備更少，圍手術期并發癥發生風險高，因此更可能從 ERAS 中受益[2-3, 13]。導致老年股骨轉子間骨折患者術后死亡風險增高的首要原因是圍手術期并發癥的發生[14]，Pedersen 等[15]、Friedman 等[16]和 Reguant 等[17]對老年髖部骨折進行研究，結果表明，運用多學科協作模式進行患者圍手術期管理對降低圍手術期病死率和并發癥風險有顯著效果。在本研究中，對于老年患者合并癥的管理，ERAS 組采用多學科協作模式，入院時即由各相關科室專科醫生會診評估，對老年患者的伴隨疾病給予針對性治療，使得 ERAS 組圍手術期并發癥總發生率均低于對照組，與先前研究報道[18-19]一致。這表明將 ERAS 理念結合多學科協作模式應用于老年轉子間骨折患者圍手術期管理，可能降低患者圍手術期并發癥發生風險。雖然兩組之間在特定并發癥如肺部感染、心力衰竭、尿路感染、下肢深靜脈血栓形成和壓瘡方面的差異無統計學意義，但產生這一結果的可能原因是樣本量較小，需要將來通過擴大樣本量來驗證。
疼痛管理是 ERAS 理念中最重要的措施之一。疼痛會加重患者創傷應激反應和抑郁情緒，降低患者早期鍛煉信心，對患者自理能力的恢復造成不良影響[20-22]。同時，疼痛會增加老年髖部骨折患者肺部并發癥和譫妄的風險，延長住院時間[23]。有效且充分的鎮痛是減輕創傷應激和術后早期康復鍛煉的重要保證。相關研究顯示，以選擇性環氧合酶-2 抑制劑作為基礎鎮痛藥物有中樞和外周雙重鎮痛作用，能提高患者的疼痛閾值，減少阿片類藥物用量和胃腸道反應[24]。ERAS 鎮痛管理提倡的多模式鎮痛和超前鎮痛已在髖、膝關節置換術患者圍手術期管理中應用，其可提高圍手術期鎮痛效果，減少藥物用量和不良反應[20, 25]。本研究中，ERAS 組以選擇性環氧合酶-2 抑制劑為基礎鎮痛藥物，依據多模式鎮痛、超前鎮痛和按時鎮痛的原則對患者進行全程鎮痛管理。與對照組按需鎮痛的模式相比，兩組患者入院后，疼痛程度均有一定緩解，但術前 ERAS 組的 VAS 評分就已低于對照組，表明 ERAS 鎮痛模式能更有效地緩解骨折后急性疼痛。而術后第 1 天和第 3 天，ERAS 組的 VAS 評分低于對照組，表明將 ERAS 理念應用于老年轉子間骨折患者的疼痛管理，在緩解患者術后疼痛方面更具有優勢。
手術治療老年轉子間骨折的首要目的是恢復老年人的活動性和獨立性。但據目前文獻報道，50%～75% 的患者術后生活自理能力永遠無法恢復到受傷前的水平，20%～30% 的患者在日常生活中需要在家中或養老院接受專人護理[5]。有研究表明，臥床制動不僅增加了老年患者臥床并發癥的風險，如下肢深靜脈血栓形成、肺炎、壓瘡和尿路感染等，同時會造成肌力的降低和骨量丟失，且嚴重程度隨時間推移而加重[26-27]。本研究中，股骨近端防旋髓內釘內固定技術為患者術后患肢早期完全負重活動提供了基礎[28]。相關研究表明，行股骨近端防旋髓內釘內固定治療的老年患者術后當天即可雙下肢完全負重行走，并且完全負重鍛煉越早，患者恢復越好，術后并發癥越少[29-31]。因此，本研究中，在充分的鎮痛下，指導患者在術后第 1 天即開始持助行器下地完全負重行走。結果顯示，術后第 3 天及第 1、3、6 個月，兩組患者改良 Barthel 指數量表評分均隨時間延長呈不斷上升趨勢。ERAS 組患者的改良 Barthel 指數量表評分在術后第 3 天、第 1 和第 3 個月優于對照組。這一結果得益于應用 ERAS 理念對老年股骨轉子間骨折患者進行綜合的圍手術期管理，其能有效促進術后早期下床活動的實現，同時，通過督促患者術后早期進行一定強度的鍛煉，制定個體化的出院康復計劃，并調動家屬參與患者康復過程，能更有效地改善患者短期自理能力。Knauf 等[32]對 402 例老年髖部骨折患者進行了 5 年的術后隨訪，發現存活的患者在術后 6 個月時基本實現了生活自理能力的最大恢復。本研究顯示，兩組患者術后 6 個月時改良 Barthel 指數量表評分差異無統計學意義，分析原因，可能在術后 6 個月內，患者的生活自理能力將達到自身最大恢復潛能，早期的術后康復效果可能會決定患者最終功能恢復的程度。因此，盡快保證老年患者術后康復的有效實施至關重要。
在創傷骨科領域，ERAS 理念的應用存在不小的挑戰。主要原因是創傷患者個體情況復雜，不能一概而論，不能盲目地追求縮短住院時長，關鍵點是術前將患者的生理功能調整到最佳狀態[33]。對于老年股骨轉子間骨折的患者，在治療骨折的同時，還應當重點關注其合并癥的管理，這需要不斷加強醫護人員的培訓和科室之間的協作。對術前合并癥較多的高齡創傷患者，入院后應立即仔細評估并給予針對性治療措施，加強宣教，提高患者及家屬的認知，提升患者配合全程治療管理的依從性。此外，加速康復是多種具體措施之間相輔相成的結果。循證醫學證據顯示，營養支持、術前禁食禁飲和睡眠管理等措施可有效減輕患者應激反應[12, 34-35]，這些措施有利于將患者的生理功能調整到術前最佳狀態，提高圍手術期安全性，為患者術后盡早康復打下基礎。本研究中，ERAS 組患者住院時長較對照組縮短，其也正是得益于一系列相輔相成的圍手術期管理措施的改進，有效預防了圍手術期并發癥的發生，加速了患者術后的功能恢復。此外，形象的宣教和積極的康復指導使患者及家屬加深了對疾病的認知，調動了患者及其家屬的參與感，真正變“被動”治療為“主動”，提升了患者住院滿意度。
綜上所述，與常規治療相比，對老年股骨轉子間骨折患者實施 ERAS 圍手術期管理模式可能減少圍手術期并發癥發生，減輕患者疼痛，促進患者生活自理能力短期恢復，提升患者住院滿意度并縮短住院時長等。但本研究的局限性為研究設計為回顧性研究，對照組為非同期臨床對照，且收集病例數量較少，隨訪時間短，未來還需要通過擴大樣本量并進行隨機對照試驗和長期隨訪觀察來確定其效果。
