引用本文： 李源力, 蔚芃, 鄧春彪, 聶君蘭, 楊鑫, 蔣萍. 前正中入路聯合外側入路治療肘關節恐怖三聯征的效果評價. 華西醫學, 2020, 35(10): 1185-1188. doi: 10.7507/1002-0179.202008102 復制
Hotchkiss[1]于 1996 年提出肘關節恐怖三聯征的說法，描述了肘關節后脫位合并尺骨冠突骨折以及橈骨頭骨折。“恐怖”的說法來源于此種損傷以往很難治療，并且預后不良導致肘關節功能極差。目前該病治療的目的是重建肘關節穩定性，避免肘關節僵硬導致關節功能的丟失。肘關節恐怖三聯征系高能量損傷，最常見的發生機制是摔倒時肘關節外翻、伸直，腕關節背伸著地[2]致肘關節后外側旋轉不穩定，從而導致橈骨頭、尺骨冠突骨折，常合并關節囊及內、外側韌帶損傷。一直以來手術治療被認為是恐怖三聯征最適宜的治療方法，非手術治療會導致肘關節功能的丟失[3]。手術目的是解剖復位固定骨折，修復內、外側韌帶，重建肘關節穩定，為術后可早期進行關節功能鍛煉提供堅實基礎，以最大可能恢復肘關節功能[4]。文獻報道，通過手術治療，根據 Mayo 肘關節評分系統，肘關節功能恢復一般在優與良之間[5-7]。手術切口的正確選擇能減少手術時間，最大限度暴露損傷組織，避免相關組織的二次損傷。本研究回顧性收集了采用肘關節前正中入路聯合外側入路或肘關節內、外側入路治療肘關節恐怖三聯征的患者資料，在手術時間與術后肘關節功能恢復等方面比較兩種入路的優劣。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性收集我院 2014 年 3 月—2019 年 7 月收治的恐怖三聯征患者 63 例，其中采用肘關節前正中入路聯合外側入路 36 例（A 組），采用肘關節內、外側入路 27 例（B 組）。A 組男 28 例，女 8 例；年齡 18～61 歲，平均（40.35±2.54）歲；橈骨頭骨折 Mason 分型[8]：1 型（骨折無移位）0 例，2 型（移位的部分關節內骨折）31 例，3 型（粉碎性骨折累計整個橈骨頭）5 例；冠突骨折 Regan-Morrey 分型[9]：1 型（冠突尖撕脫性骨折）1 例，2 型（冠突骨折塊<50% 冠突高度）31 例，3 型（骨折塊超過冠突高度 50%）4 例。B 組男 22 例，女 5 例；年齡 25～56 歲，平均（41.26±2.36）歲；橈骨頭骨折 Mason 分型[8]：1 型 0 例，2 型 24 例，3 型 3 例；冠突骨折 Regan-Morrey 分型[9]：1 型 0 例，2 型 24 例，3 型 3 例。兩組患者性別、年齡、骨折分型比較，差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經川北醫學院附屬醫院醫學倫理委員會審查通過，審批號：2020ER（A）051。
1.2 方法
A 組 36 例患者均采用肘關節前正中入路聯合外側入路手術治療肘關節恐怖三聯征。具體如下：① 術前完善影像學檢查，明確骨折類型，完善心肺功能及實驗室檢查。肘關節復位后固定、懸吊制動，評估患肢血管神經功能。② 入院后 B 型超聲評估內外側韌帶情況，手術開始前在麻醉狀態及透視下評估肘關節內外翻穩定情況，A 組均為肘關節內側韌帶無明顯損傷。③ 手術方法：外側入路選擇 Kaplan 入路復位固定橈骨頭及修復外側副韌帶，如橈骨頭不能被修復則選擇假體置換[10]；前側入路采用倒“7”字切口，切開皮膚深筋膜及肱二頭肌腱膜，顯露正中神經與肱血管，將正中神經牽向內側，肱血管牽向外側顯露肱肌，順肌纖維切開肱肌顯露冠突并復位固定（圖 1），36 例患者中 35 例采用小 T 形鋼板固定，1 例采用縫線固定。在固定骨折和/或修復外側副韌帶后活動肘關節未見不穩，再次在透視下評估肘關節內外翻穩定情況。術后肘關節石膏固定 10 d，石膏固定期間活動訓練手指及肩關節，10 d 后去掉石膏，開始逐漸行肘關節功能鍛煉。術后隨訪時間不少于 10 個月，每 2～3 個月患者到門診隨訪。
圖1
肘關節前正中入路聯合外側入路手術彩色像
a. 采用倒“7”字切口；b. 切開皮下筋膜后顯露血管及神經；c、d. 牽開血管神經并顯露肱肌；e、f. 劈開肱肌，顯露骨折的冠突并復位固定
B 組 27 例患者采用肘關節內、外側入路治療肘關節恐怖三聯征。該入路為 2014 年—2016 年主要采用的手術方式，具體如下：① 術前檢查與評估同 A 組。② 手術方法：外側入路選擇 Kaplan 入路復位固定橈骨頭及修復外側副韌帶，如橈骨頭不能被修復則選擇假體置換[10]；內側入路以肱骨內上髁為基點向尺骨上段與內上髁上方做切口，逐層進入并保護尺神經，確認高聳結節后顯露冠突并復位固定，27 例患者均采用小 T 形鋼板固定，2 例修復內側副韌帶。術后治療及隨訪同 A 組。
1.3 觀察指標及療效評定標準
記錄兩組手術時間。根據 Mayo 肘關節評分系統[11]對療效進行評價，滿分 100 分，包括疼痛程度（45 分）、自理能力（25 分）、穩定性（10 分）、運動功能（20 分）。療效評價標準：Mayo 評分>90 分為優，75～89 分為良，60～74 分為可，<60 分為差，比較兩組治療效果優良率。術后隨訪 X 線片評價有無骨關節炎、異位骨化、骨不連、鋼板螺釘松動斷裂，計算并發癥發生例數。所有評價均由我院骨科上肢組 2 名專業醫生獨立評價。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 20.0 軟件進行統計學分析。手術時間、Mayo 評分等計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；治療效果、并發癥等計數資料采用例數和/或百分比表示，無序資料組間比較采用 χ2 檢驗，有序資料組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
A 組與 B 組手術時間分別為（93.78±7.78）、（106.93±10.35）min，差異有統計學意義（t=5.759，P<0.001）。兩組患者術中、術后均無血管、神經損傷，術后傷口Ⅰ期愈合，所有患者未出現再脫位以及重新手術。
所有患者隨訪時間不少于 10 個月。A 組與 B 組患者經手術治療后隨訪 10 個月的 Mayo 評分優良率分別為 83.3% 和 85.2%，差異無統計學意義（P>0.05），見表 1。A 組術后有 4 例并發創傷性關節炎，1 例異位骨化，1 例骨不連導致鋼板螺釘松動，并發癥發生率為 16.7%；B 組術后 3 例并發創傷性關節炎，1 例異位骨化，并發癥發生率為 14.8%；兩組并發癥發生率差異無統計學意義（χ2=0.000，P=1.000）。
表1
兩組患者治療效果比較
3 討論
肘關節恐怖三聯征往往是由高能量損傷導致的，骨折脫位導致肘關節明顯不穩且預后不良。國內外文獻基本都主張采取既能恢復肘關節解剖，又能保留肘關節功能的治療原則，盡可能改善肘關節功能，同時盡可能避免異位骨化、創傷性關節炎等并發癥的發生[4, 7, 10]。隨著對肘關節的認識和內固定材料的不斷進步，手術已成為該病目前的首選治療。肘關節損傷的復雜性對于手術醫生來說是一個較大挑戰，詳細的術前計劃是手術成功的錨點，精細的手術操作和術后康復治療是手術成功及患者滿意的要素。
國外文獻報道，肘關節恐怖三聯征如果采用非手術治療，則其影像學一定要滿足 3 個條件：① 肘關節的穩定性足夠好；② 橈骨頭骨折塊小（<20%）或沒有移位；③ 肱尺關節與肱橈關節達到同心圓中心復位，關節面平整[12]。但目前少有文獻報道采用保守治療后的肘關節功能情況。
尺骨冠突與橈骨頭是肘關節穩定的重要骨性結構。冠突是維持肱尺關節穩定的基礎[13]，它的完整性防止肘關節后脫位，維持肘關節內翻穩定。橈骨頭的完整是肘關節后外側旋轉穩定的重要組成[13]，所以恐怖三聯征中都應盡可能解剖復位冠突與橈骨頭。某些病例由于橈骨頭過分粉碎，術中不能有效復位固定橈骨頭，橈骨頭假體置換可作為替代，但由于假體的穩定性較自身機體差[14]，所以能夠復位固定橈骨頭者，應盡可能行橈骨頭切開復位內固定，不能因有難度而放棄。內、外側韌帶復合體是肘關節的靜力穩定結構，外側韌帶復合體維持后外側旋轉穩定，內側韌帶復合體維持外翻穩定，如有損傷，都應修復，肘關節的穩定才能得到好的維持，為術后的康復提供條件。
本研究 A 組的 36 例患者采用肘關節前正中入路聯合外側入路治療肘關節恐怖三聯征，入院時 B 型超聲檢查內外側韌帶是否損傷，在術前及術中都做了肘關節內外翻應力試驗，并與健側對比以確定是否需修復內外側韌帶，外側切口及內側切口術中修復外、內側韌帶容易，但前側切口術中修復內側韌帶有難度，所以在手術開始前需要做外翻應力試驗并輔以 B 型超聲結果以確定手術切口的選擇。文獻報道，采用內、外側入路治療恐怖三聯征，可取得良好的肘關節功能效果[15-16]。本研究 B 組 Mayo 評分優良率高，也證實了內、外側入路的效果，且 A、B 兩組的術后并發癥發生率相近，沒有明顯差異。內側入路可以在直視下觀察內側韌帶有無損傷，并決定是否修復，但內側切口在顯露、復位、固定冠突骨折時有部分手術醫生仍感覺困難，且內側入路的切口大，對組織的損傷較大，在顯露冠突時往往只能顯露 2/3 的骨面，不能全部顯露。采用肘關節前正中入路聯合外側入路治療恐怖三聯征尤其經前路顯露冠突時術野良好、直觀，顯露骨折充分，方便復位與固定，對周圍組織的損傷小，即簡單、安全、創傷小，患者術后恢復快。前側解剖入路簡單，一句話概述為經血管、神經間隙進入，即正中神經與肱血管間進入，只要術中操作得當是不會損傷血管神經的。通過 A、B 兩組的平均手術時間對比，經肘關節前正中入路聯合外側入路手術時間相對縮短，手術完成時間基本在 100 min 左右，而有文獻報道采用內、外側入路的手術時間在 2 h 或更多[15]，故在明確沒有內側韌帶損傷的情況下，可優先選擇肘關節前正中入路聯合外側入路。
綜上所述，肘關節前正中入路聯合外側入路治療恐怖三聯征，大部分患者獲得較好的臨床效果。但其在修復內側韌帶方面仍有缺陷，存在一定的局限性，這將促使我們不斷改善手術治療方法。
Hotchkiss[1]于 1996 年提出肘關節恐怖三聯征的說法，描述了肘關節后脫位合并尺骨冠突骨折以及橈骨頭骨折。“恐怖”的說法來源于此種損傷以往很難治療，并且預后不良導致肘關節功能極差。目前該病治療的目的是重建肘關節穩定性，避免肘關節僵硬導致關節功能的丟失。肘關節恐怖三聯征系高能量損傷，最常見的發生機制是摔倒時肘關節外翻、伸直，腕關節背伸著地[2]致肘關節后外側旋轉不穩定，從而導致橈骨頭、尺骨冠突骨折，常合并關節囊及內、外側韌帶損傷。一直以來手術治療被認為是恐怖三聯征最適宜的治療方法，非手術治療會導致肘關節功能的丟失[3]。手術目的是解剖復位固定骨折，修復內、外側韌帶，重建肘關節穩定，為術后可早期進行關節功能鍛煉提供堅實基礎，以最大可能恢復肘關節功能[4]。文獻報道，通過手術治療，根據 Mayo 肘關節評分系統，肘關節功能恢復一般在優與良之間[5-7]。手術切口的正確選擇能減少手術時間，最大限度暴露損傷組織，避免相關組織的二次損傷。本研究回顧性收集了采用肘關節前正中入路聯合外側入路或肘關節內、外側入路治療肘關節恐怖三聯征的患者資料，在手術時間與術后肘關節功能恢復等方面比較兩種入路的優劣。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性收集我院 2014 年 3 月—2019 年 7 月收治的恐怖三聯征患者 63 例，其中采用肘關節前正中入路聯合外側入路 36 例（A 組），采用肘關節內、外側入路 27 例（B 組）。A 組男 28 例，女 8 例；年齡 18～61 歲，平均（40.35±2.54）歲；橈骨頭骨折 Mason 分型[8]：1 型（骨折無移位）0 例，2 型（移位的部分關節內骨折）31 例，3 型（粉碎性骨折累計整個橈骨頭）5 例；冠突骨折 Regan-Morrey 分型[9]：1 型（冠突尖撕脫性骨折）1 例，2 型（冠突骨折塊<50% 冠突高度）31 例，3 型（骨折塊超過冠突高度 50%）4 例。B 組男 22 例，女 5 例；年齡 25～56 歲，平均（41.26±2.36）歲；橈骨頭骨折 Mason 分型[8]：1 型 0 例，2 型 24 例，3 型 3 例；冠突骨折 Regan-Morrey 分型[9]：1 型 0 例，2 型 24 例，3 型 3 例。兩組患者性別、年齡、骨折分型比較，差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經川北醫學院附屬醫院醫學倫理委員會審查通過，審批號：2020ER（A）051。
1.2 方法
A 組 36 例患者均采用肘關節前正中入路聯合外側入路手術治療肘關節恐怖三聯征。具體如下：① 術前完善影像學檢查，明確骨折類型，完善心肺功能及實驗室檢查。肘關節復位后固定、懸吊制動，評估患肢血管神經功能。② 入院后 B 型超聲評估內外側韌帶情況，手術開始前在麻醉狀態及透視下評估肘關節內外翻穩定情況，A 組均為肘關節內側韌帶無明顯損傷。③ 手術方法：外側入路選擇 Kaplan 入路復位固定橈骨頭及修復外側副韌帶，如橈骨頭不能被修復則選擇假體置換[10]；前側入路采用倒“7”字切口，切開皮膚深筋膜及肱二頭肌腱膜，顯露正中神經與肱血管，將正中神經牽向內側，肱血管牽向外側顯露肱肌，順肌纖維切開肱肌顯露冠突并復位固定（圖 1），36 例患者中 35 例采用小 T 形鋼板固定，1 例采用縫線固定。在固定骨折和/或修復外側副韌帶后活動肘關節未見不穩，再次在透視下評估肘關節內外翻穩定情況。術后肘關節石膏固定 10 d，石膏固定期間活動訓練手指及肩關節，10 d 后去掉石膏，開始逐漸行肘關節功能鍛煉。術后隨訪時間不少于 10 個月，每 2～3 個月患者到門診隨訪。
圖1
肘關節前正中入路聯合外側入路手術彩色像
a. 采用倒“7”字切口；b. 切開皮下筋膜后顯露血管及神經；c、d. 牽開血管神經并顯露肱肌；e、f. 劈開肱肌，顯露骨折的冠突并復位固定
B 組 27 例患者采用肘關節內、外側入路治療肘關節恐怖三聯征。該入路為 2014 年—2016 年主要采用的手術方式，具體如下：① 術前檢查與評估同 A 組。② 手術方法：外側入路選擇 Kaplan 入路復位固定橈骨頭及修復外側副韌帶，如橈骨頭不能被修復則選擇假體置換[10]；內側入路以肱骨內上髁為基點向尺骨上段與內上髁上方做切口，逐層進入并保護尺神經，確認高聳結節后顯露冠突并復位固定，27 例患者均采用小 T 形鋼板固定，2 例修復內側副韌帶。術后治療及隨訪同 A 組。
1.3 觀察指標及療效評定標準
記錄兩組手術時間。根據 Mayo 肘關節評分系統[11]對療效進行評價，滿分 100 分，包括疼痛程度（45 分）、自理能力（25 分）、穩定性（10 分）、運動功能（20 分）。療效評價標準：Mayo 評分>90 分為優，75～89 分為良，60～74 分為可，<60 分為差，比較兩組治療效果優良率。術后隨訪 X 線片評價有無骨關節炎、異位骨化、骨不連、鋼板螺釘松動斷裂，計算并發癥發生例數。所有評價均由我院骨科上肢組 2 名專業醫生獨立評價。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 20.0 軟件進行統計學分析。手術時間、Mayo 評分等計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；治療效果、并發癥等計數資料采用例數和/或百分比表示，無序資料組間比較采用 χ2 檢驗，有序資料組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
A 組與 B 組手術時間分別為（93.78±7.78）、（106.93±10.35）min，差異有統計學意義（t=5.759，P<0.001）。兩組患者術中、術后均無血管、神經損傷，術后傷口Ⅰ期愈合，所有患者未出現再脫位以及重新手術。
所有患者隨訪時間不少于 10 個月。A 組與 B 組患者經手術治療后隨訪 10 個月的 Mayo 評分優良率分別為 83.3% 和 85.2%，差異無統計學意義（P>0.05），見表 1。A 組術后有 4 例并發創傷性關節炎，1 例異位骨化，1 例骨不連導致鋼板螺釘松動，并發癥發生率為 16.7%；B 組術后 3 例并發創傷性關節炎，1 例異位骨化，并發癥發生率為 14.8%；兩組并發癥發生率差異無統計學意義（χ2=0.000，P=1.000）。
表1
兩組患者治療效果比較
3 討論
肘關節恐怖三聯征往往是由高能量損傷導致的，骨折脫位導致肘關節明顯不穩且預后不良。國內外文獻基本都主張采取既能恢復肘關節解剖，又能保留肘關節功能的治療原則，盡可能改善肘關節功能，同時盡可能避免異位骨化、創傷性關節炎等并發癥的發生[4, 7, 10]。隨著對肘關節的認識和內固定材料的不斷進步，手術已成為該病目前的首選治療。肘關節損傷的復雜性對于手術醫生來說是一個較大挑戰，詳細的術前計劃是手術成功的錨點，精細的手術操作和術后康復治療是手術成功及患者滿意的要素。
國外文獻報道，肘關節恐怖三聯征如果采用非手術治療，則其影像學一定要滿足 3 個條件：① 肘關節的穩定性足夠好；② 橈骨頭骨折塊小（<20%）或沒有移位；③ 肱尺關節與肱橈關節達到同心圓中心復位，關節面平整[12]。但目前少有文獻報道采用保守治療后的肘關節功能情況。
尺骨冠突與橈骨頭是肘關節穩定的重要骨性結構。冠突是維持肱尺關節穩定的基礎[13]，它的完整性防止肘關節后脫位，維持肘關節內翻穩定。橈骨頭的完整是肘關節后外側旋轉穩定的重要組成[13]，所以恐怖三聯征中都應盡可能解剖復位冠突與橈骨頭。某些病例由于橈骨頭過分粉碎，術中不能有效復位固定橈骨頭，橈骨頭假體置換可作為替代，但由于假體的穩定性較自身機體差[14]，所以能夠復位固定橈骨頭者，應盡可能行橈骨頭切開復位內固定，不能因有難度而放棄。內、外側韌帶復合體是肘關節的靜力穩定結構，外側韌帶復合體維持后外側旋轉穩定，內側韌帶復合體維持外翻穩定，如有損傷，都應修復，肘關節的穩定才能得到好的維持，為術后的康復提供條件。
本研究 A 組的 36 例患者采用肘關節前正中入路聯合外側入路治療肘關節恐怖三聯征，入院時 B 型超聲檢查內外側韌帶是否損傷，在術前及術中都做了肘關節內外翻應力試驗，并與健側對比以確定是否需修復內外側韌帶，外側切口及內側切口術中修復外、內側韌帶容易，但前側切口術中修復內側韌帶有難度，所以在手術開始前需要做外翻應力試驗并輔以 B 型超聲結果以確定手術切口的選擇。文獻報道，采用內、外側入路治療恐怖三聯征，可取得良好的肘關節功能效果[15-16]。本研究 B 組 Mayo 評分優良率高，也證實了內、外側入路的效果，且 A、B 兩組的術后并發癥發生率相近，沒有明顯差異。內側入路可以在直視下觀察內側韌帶有無損傷，并決定是否修復，但內側切口在顯露、復位、固定冠突骨折時有部分手術醫生仍感覺困難，且內側入路的切口大，對組織的損傷較大，在顯露冠突時往往只能顯露 2/3 的骨面，不能全部顯露。采用肘關節前正中入路聯合外側入路治療恐怖三聯征尤其經前路顯露冠突時術野良好、直觀，顯露骨折充分，方便復位與固定，對周圍組織的損傷小，即簡單、安全、創傷小，患者術后恢復快。前側解剖入路簡單，一句話概述為經血管、神經間隙進入，即正中神經與肱血管間進入，只要術中操作得當是不會損傷血管神經的。通過 A、B 兩組的平均手術時間對比，經肘關節前正中入路聯合外側入路手術時間相對縮短，手術完成時間基本在 100 min 左右，而有文獻報道采用內、外側入路的手術時間在 2 h 或更多[15]，故在明確沒有內側韌帶損傷的情況下，可優先選擇肘關節前正中入路聯合外側入路。
綜上所述，肘關節前正中入路聯合外側入路治療恐怖三聯征，大部分患者獲得較好的臨床效果。但其在修復內側韌帶方面仍有缺陷，存在一定的局限性，這將促使我們不斷改善手術治療方法。
