引用本文： 王文麗, 朱政, 陳學樊, 彭雙, 譚曉菊. 尿管置管循證護理對脊髓損傷留置導尿管患者尿路感染影響的研究. 華西醫學, 2020, 35(10): 1181-1184. doi: 10.7507/1002-0179.202007224 復制
脊髓損傷后由于神經系統低級反射中樞與高級中樞的通路中斷，患者易出現神經源性膀胱，表現為排尿異常、尿潴留、尿失禁[1]。脊髓損傷早期，患者亟需采取留置導尿管解決排尿問題，病情平穩進入恢復期后，應盡早拔除留置導尿管，采取膀胱再訓練、間歇導尿等方式進行膀胱管理[2]。但由于臨床上很多醫院脊柱外科或康復科不具備間歇導尿條件，多數脊髓損傷患者即使進入恢復期也只能通過長期留置導尿管解決排尿問題，且長期留置導尿管患者需多次更換尿管。尿管更換過程中若操作不當，會導致尿道損傷、尿路感染發生率增加[2-7]。脊髓損傷患者尿路感染的發生率為 7.41%～62%[8-10]。尿路感染不僅是脊髓損傷患者早期常見的并發癥之一，也是引起患者晚期腎衰竭致死的首要原因[11]。盡管已有長期留置導尿管患者更換尿管以防尿路感染發生的最佳證據，但我國護理人員在臨床工作中缺乏對最佳證據的掌握與實踐，所以脊髓損傷長期留置導尿管患者尿管置管的循證護理實踐相關研究報道鮮少。本研究旨在將長期留置導尿管患者尿管置管的最佳證據應用于脊髓損傷長期留置導尿管患者的尿管置管過程，以減少尿道損傷的發生，預防尿路感染。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究經醫學倫理委員會審查通過，選取 2017 年 7 月 1 日—2018 年 11 月 30 日脊柱外科住院的脊髓損傷長期留置導尿管患者 100 例為研究對象進行前瞻性研究，其中，2017 年 7 月 1 日—2018 年 2 月 28 日入住的 50 例脊髓損傷留置導尿管患者為對照組，2018 年 3 月 1 日—11 月 30 日入住的 50 例脊髓損傷留置導尿管患者為觀察組。納入標準：① 尿管留置時間≥15 d 需在本科室更換留置尿管者；② 患者自愿加入本研究。排除標準：入院時已患有尿路感染者。
1.2 研究方法
1.2.1 對照組尿管置管方法
患者接受常規尿管留置方式進行留置導尿，包括：① 全程無菌操作；② 采用 16F 乳膠導尿管進行置管；③ 置管前潤滑尿管；④ 置管前清潔外陰；⑤ 置管后尿管氣囊注入水量成人為 10 mL。患者留置導尿管后責任護士同時對患者及其家屬就留置尿管后相關注意事項進行宣教指導和護理，內容包括：① 每日清潔尿道口 2 次；② 保證充足飲水量；③ 保持排尿通暢，避免尿管打折或扭曲；④ 倒尿時使用獨立的尿壺進行倒尿，且倒尿時尿壺不接觸尿袋排尿口端；⑤ 尿袋置于膀胱水平以下，但又不接觸地面。
1.2.2 干預組尿管置管方法
本研究以英文檢索詞“urinary tract infection”“long-term urinary catheterization”“urinary catheterization”和中文檢索詞“尿路感染”“長期留置導尿管”“留置尿管”系統性檢索中國生物醫學文獻數據庫、英國國家衛生與臨床優化研究所、美國國立指南庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、蘇格蘭院際指南網、Joanna Briggs 研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）等數據庫中關于長期留置導尿管尿路感染預防護理的系統評價或指南等文獻。共納入 NGC 指南 1 篇[12]，JBI 證據總結 2 篇[13-14]。根據循證證據制定并實施了觀察組尿管留置護理細則，包括：① 全程無菌操作；② 采用 12F 乳膠導尿管進行尿管置管；③ 置管前充分潤滑尿管前端（潤滑范圍≥5 cm）；④ 置管前清潔外陰；⑤ 置管后尿管氣囊注入水量成人為 10 mL。置管后對患者及家屬就留置導尿管后相關注意事項宣教和尿管維護護理內容同對照組。
1.3 效果評價
1.3.1 尿道損傷
指患者留置導尿管后出現尿道口出血、血尿、尿道口血腫及瘀斑等臨床表現[15]。
1.3.2 導尿管相關尿路感染
導尿管相關尿路感染采用《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）》的診斷標準[16]，患者出現尿急、尿頻、尿痛等尿路感染刺激癥狀或下腹部壓痛、腎區叩痛，伴或不伴發熱，或尿檢白細胞男性≥5 個/高倍視野，女性≥10 個/高倍視野。結合尿培養結果（符合以下條件之一）后進行最后確診：① 清潔中段尿或導尿留取尿液（非留置導尿）培養革蘭陽性球菌菌落數≥1×104 cfu/mL，革蘭陰性桿菌菌落數≥1×105 cfu/mL[17-18]。
1.4 資料收集方法
兩組患者留置導尿管后，采用自行設計的“脊髓損傷長期留置導尿管尿管管理記錄表”記錄患者置管后尿道口出血、肉眼血尿發生情況，以及尿管堵管、尿管脫管、尿液外漏的發生情況。每周查 1 次尿常規，尿常規中出現尿白細胞脂酶、尿亞硝酸鹽、尿蛋白三者與尿路感染相關的指標陽性時，即進行尿培養確診[19]。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 17.0 軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料采用頻數和/或百分比表示，用 χ2 檢驗比較兩組患者導尿管相關尿路感染、尿道口出血、肉眼血尿、尿管堵管、尿管脫管、尿液外漏發生率。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者一般資料
兩組患者性別、年齡、診斷、住院時間差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 1。
表1
兩組患者一般資料比較（n=50）
2.2 兩組患者導尿管相關并發癥發生率比較
對照組與觀察組患者住院期間分別共置管 57 次和 59 次。對照組尿管置管后尿道口出血及肉眼血尿的發生率分別為 22.80% 和 15.78%，觀察組尿管置管后尿道口出血、肉眼血尿的發生率均為 1.69%，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者尿管堵管、尿管脫管、尿液外漏發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
兩組患者導尿管相關并發癥發生率比較［例次（%）］
2.3 兩組患者導尿管相關尿路感染發生率比較
對照組發生尿路感染 21 例，發生率為 42.0%；觀察組發生尿路感染 9 例，發生率為 18.0%；兩組患者尿路感染發生率比較差異有統計學意義（χ2=6.857，P=0.009）。
3 討論
3.1 基于循證的尿管置管過程可有效預防尿道損傷的發生
醫源性尿道損傷指醫護人員在診療過程中導致的尿道損傷，臨床表現為尿道出血、疼痛、排尿困難等[20]。有研究顯示，采用小型號的尿管進行尿管置管會降低尿道損傷的發生率，且不會增加尿管堵管、尿液外漏等導尿管相關并發癥的發生率[21-22]。本研究中，對照組所有患者均采用 16F 管徑乳膠尿管及傳統尿管置管過程留置導尿管，患者置管 1～3 d 后，尿道口出血發生率為 22.80%，肉眼血尿發生率為 15.78%，觀察組所有患者均采用 12F 管徑乳膠尿管并充分潤滑尿管后再置管，置管后有 1 例患者出現尿道口出血、肉眼血尿，兩組患者尿道口出血、肉眼血尿比較差異有統計學意義（P<0.05）；且兩組患者尿管堵管、尿管脫管、尿液外漏發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。本研究結果提示，對于脊髓損傷長期留置導尿管患者，采取尿管置管循證護理實踐，包括采用 12F 管徑尿管置管、置管前充分潤滑尿管前端等策略有助于預防患者尿道損傷的發生，且不會增加患者尿管堵管、尿管脫管、尿液外漏等尿管相關性并發癥的發生率，具有很好的臨床推廣應用價值。
3.2 基于循證的尿管置管更換過程可有效預防尿路感染的發生
導尿管相關尿路感染是指經尿道留置尿管的患者，在無其他明確感染源的基礎上，出現顯著菌尿、臨床癥狀和體征的尿路感染[23]。脊髓損傷患者除了脊髓損傷后膀胱功能障礙因素導致患者容易發生尿路感染外，其他如存在損傷程度重、留置導尿管時間長、尿流動力學檢查、尿路感染史等因素者[24-26]更容易發生尿路感染。本研究結果顯示，尿管置管循證護理過程應用前，對照組患者住院期間尿路感染發生率為 42.0%，尿管置管循證護理過程應用后，觀察組患者住院期間尿路感染發生率為 18.0%，兩組患者尿路感染發生率比較差異有統計學意義（P<0.05），對照組患者尿路感染發生率高于觀察組，分析原因可能與對照組置管后尿道損傷的發生率增加有關。既往研究也顯示醫源性尿道損傷的發生會導致患者尿路感染發生率增加，且還會增加患者留置導尿管排尿、進行尿道擴張等操作[27]。本研究結果提示我們，對于脊髓損傷長期留置導尿管患者，采取尿管置管循證護理過程，有助于預防患者尿路感染的發生。
綜上所述，脊髓損傷長期留置導尿管患者尿管置管循證護理過程，不僅可以規范護士尿管更換行為，還可以預防患者置管相關性尿道損傷的發生和導尿管相關尿路感染的發生。由于本研究中脊髓損傷患者首次尿管置管過程都是在外院或急診科進行，尿管置管循證護理過程僅在患者住院期間，在患者尿管到期、尿管堵管等原因需要更換尿管時進行，未來，考慮將擴大病區和科室以及下沉至一、二級醫院相關科室進行尿管置管循證護理實踐，使脊髓損傷需留置導尿管的患者在首次留置導尿管時即開始采用尿管置管循證護理實踐過程，以預防因置管引起的導管相關性尿道損傷及尿路感染的發生，提高臨床護理質量。
脊髓損傷后由于神經系統低級反射中樞與高級中樞的通路中斷，患者易出現神經源性膀胱，表現為排尿異常、尿潴留、尿失禁[1]。脊髓損傷早期，患者亟需采取留置導尿管解決排尿問題，病情平穩進入恢復期后，應盡早拔除留置導尿管，采取膀胱再訓練、間歇導尿等方式進行膀胱管理[2]。但由于臨床上很多醫院脊柱外科或康復科不具備間歇導尿條件，多數脊髓損傷患者即使進入恢復期也只能通過長期留置導尿管解決排尿問題，且長期留置導尿管患者需多次更換尿管。尿管更換過程中若操作不當，會導致尿道損傷、尿路感染發生率增加[2-7]。脊髓損傷患者尿路感染的發生率為 7.41%～62%[8-10]。尿路感染不僅是脊髓損傷患者早期常見的并發癥之一，也是引起患者晚期腎衰竭致死的首要原因[11]。盡管已有長期留置導尿管患者更換尿管以防尿路感染發生的最佳證據，但我國護理人員在臨床工作中缺乏對最佳證據的掌握與實踐，所以脊髓損傷長期留置導尿管患者尿管置管的循證護理實踐相關研究報道鮮少。本研究旨在將長期留置導尿管患者尿管置管的最佳證據應用于脊髓損傷長期留置導尿管患者的尿管置管過程，以減少尿道損傷的發生，預防尿路感染。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究經醫學倫理委員會審查通過，選取 2017 年 7 月 1 日—2018 年 11 月 30 日脊柱外科住院的脊髓損傷長期留置導尿管患者 100 例為研究對象進行前瞻性研究，其中，2017 年 7 月 1 日—2018 年 2 月 28 日入住的 50 例脊髓損傷留置導尿管患者為對照組，2018 年 3 月 1 日—11 月 30 日入住的 50 例脊髓損傷留置導尿管患者為觀察組。納入標準：① 尿管留置時間≥15 d 需在本科室更換留置尿管者；② 患者自愿加入本研究。排除標準：入院時已患有尿路感染者。
1.2 研究方法
1.2.1 對照組尿管置管方法
患者接受常規尿管留置方式進行留置導尿，包括：① 全程無菌操作；② 采用 16F 乳膠導尿管進行置管；③ 置管前潤滑尿管；④ 置管前清潔外陰；⑤ 置管后尿管氣囊注入水量成人為 10 mL。患者留置導尿管后責任護士同時對患者及其家屬就留置尿管后相關注意事項進行宣教指導和護理，內容包括：① 每日清潔尿道口 2 次；② 保證充足飲水量；③ 保持排尿通暢，避免尿管打折或扭曲；④ 倒尿時使用獨立的尿壺進行倒尿，且倒尿時尿壺不接觸尿袋排尿口端；⑤ 尿袋置于膀胱水平以下，但又不接觸地面。
1.2.2 干預組尿管置管方法
本研究以英文檢索詞“urinary tract infection”“long-term urinary catheterization”“urinary catheterization”和中文檢索詞“尿路感染”“長期留置導尿管”“留置尿管”系統性檢索中國生物醫學文獻數據庫、英國國家衛生與臨床優化研究所、美國國立指南庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、蘇格蘭院際指南網、Joanna Briggs 研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）等數據庫中關于長期留置導尿管尿路感染預防護理的系統評價或指南等文獻。共納入 NGC 指南 1 篇[12]，JBI 證據總結 2 篇[13-14]。根據循證證據制定并實施了觀察組尿管留置護理細則，包括：① 全程無菌操作；② 采用 12F 乳膠導尿管進行尿管置管；③ 置管前充分潤滑尿管前端（潤滑范圍≥5 cm）；④ 置管前清潔外陰；⑤ 置管后尿管氣囊注入水量成人為 10 mL。置管后對患者及家屬就留置導尿管后相關注意事項宣教和尿管維護護理內容同對照組。
1.3 效果評價
1.3.1 尿道損傷
指患者留置導尿管后出現尿道口出血、血尿、尿道口血腫及瘀斑等臨床表現[15]。
1.3.2 導尿管相關尿路感染
導尿管相關尿路感染采用《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）》的診斷標準[16]，患者出現尿急、尿頻、尿痛等尿路感染刺激癥狀或下腹部壓痛、腎區叩痛，伴或不伴發熱，或尿檢白細胞男性≥5 個/高倍視野，女性≥10 個/高倍視野。結合尿培養結果（符合以下條件之一）后進行最后確診：① 清潔中段尿或導尿留取尿液（非留置導尿）培養革蘭陽性球菌菌落數≥1×104 cfu/mL，革蘭陰性桿菌菌落數≥1×105 cfu/mL[17-18]。
1.4 資料收集方法
兩組患者留置導尿管后，采用自行設計的“脊髓損傷長期留置導尿管尿管管理記錄表”記錄患者置管后尿道口出血、肉眼血尿發生情況，以及尿管堵管、尿管脫管、尿液外漏的發生情況。每周查 1 次尿常規，尿常規中出現尿白細胞脂酶、尿亞硝酸鹽、尿蛋白三者與尿路感染相關的指標陽性時，即進行尿培養確診[19]。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 17.0 軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料采用頻數和/或百分比表示，用 χ2 檢驗比較兩組患者導尿管相關尿路感染、尿道口出血、肉眼血尿、尿管堵管、尿管脫管、尿液外漏發生率。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者一般資料
兩組患者性別、年齡、診斷、住院時間差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 1。
表1
兩組患者一般資料比較（n=50）
2.2 兩組患者導尿管相關并發癥發生率比較
對照組與觀察組患者住院期間分別共置管 57 次和 59 次。對照組尿管置管后尿道口出血及肉眼血尿的發生率分別為 22.80% 和 15.78%，觀察組尿管置管后尿道口出血、肉眼血尿的發生率均為 1.69%，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者尿管堵管、尿管脫管、尿液外漏發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
兩組患者導尿管相關并發癥發生率比較［例次（%）］
2.3 兩組患者導尿管相關尿路感染發生率比較
對照組發生尿路感染 21 例，發生率為 42.0%；觀察組發生尿路感染 9 例，發生率為 18.0%；兩組患者尿路感染發生率比較差異有統計學意義（χ2=6.857，P=0.009）。
3 討論
3.1 基于循證的尿管置管過程可有效預防尿道損傷的發生
醫源性尿道損傷指醫護人員在診療過程中導致的尿道損傷，臨床表現為尿道出血、疼痛、排尿困難等[20]。有研究顯示，采用小型號的尿管進行尿管置管會降低尿道損傷的發生率，且不會增加尿管堵管、尿液外漏等導尿管相關并發癥的發生率[21-22]。本研究中，對照組所有患者均采用 16F 管徑乳膠尿管及傳統尿管置管過程留置導尿管，患者置管 1～3 d 后，尿道口出血發生率為 22.80%，肉眼血尿發生率為 15.78%，觀察組所有患者均采用 12F 管徑乳膠尿管并充分潤滑尿管后再置管，置管后有 1 例患者出現尿道口出血、肉眼血尿，兩組患者尿道口出血、肉眼血尿比較差異有統計學意義（P<0.05）；且兩組患者尿管堵管、尿管脫管、尿液外漏發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。本研究結果提示，對于脊髓損傷長期留置導尿管患者，采取尿管置管循證護理實踐，包括采用 12F 管徑尿管置管、置管前充分潤滑尿管前端等策略有助于預防患者尿道損傷的發生，且不會增加患者尿管堵管、尿管脫管、尿液外漏等尿管相關性并發癥的發生率，具有很好的臨床推廣應用價值。
3.2 基于循證的尿管置管更換過程可有效預防尿路感染的發生
導尿管相關尿路感染是指經尿道留置尿管的患者，在無其他明確感染源的基礎上，出現顯著菌尿、臨床癥狀和體征的尿路感染[23]。脊髓損傷患者除了脊髓損傷后膀胱功能障礙因素導致患者容易發生尿路感染外，其他如存在損傷程度重、留置導尿管時間長、尿流動力學檢查、尿路感染史等因素者[24-26]更容易發生尿路感染。本研究結果顯示，尿管置管循證護理過程應用前，對照組患者住院期間尿路感染發生率為 42.0%，尿管置管循證護理過程應用后，觀察組患者住院期間尿路感染發生率為 18.0%，兩組患者尿路感染發生率比較差異有統計學意義（P<0.05），對照組患者尿路感染發生率高于觀察組，分析原因可能與對照組置管后尿道損傷的發生率增加有關。既往研究也顯示醫源性尿道損傷的發生會導致患者尿路感染發生率增加，且還會增加患者留置導尿管排尿、進行尿道擴張等操作[27]。本研究結果提示我們，對于脊髓損傷長期留置導尿管患者，采取尿管置管循證護理過程，有助于預防患者尿路感染的發生。
綜上所述，脊髓損傷長期留置導尿管患者尿管置管循證護理過程，不僅可以規范護士尿管更換行為，還可以預防患者置管相關性尿道損傷的發生和導尿管相關尿路感染的發生。由于本研究中脊髓損傷患者首次尿管置管過程都是在外院或急診科進行，尿管置管循證護理過程僅在患者住院期間，在患者尿管到期、尿管堵管等原因需要更換尿管時進行，未來，考慮將擴大病區和科室以及下沉至一、二級醫院相關科室進行尿管置管循證護理實踐，使脊髓損傷需留置導尿管的患者在首次留置導尿管時即開始采用尿管置管循證護理實踐過程，以預防因置管引起的導管相關性尿道損傷及尿路感染的發生，提高臨床護理質量。
