引用本文： 韋小梅, 錢會娟, 孫凌雪, 汪亮, 胡三蓮. 加速康復外科理念下脊髓損傷患者圍手術期營養管理. 華西醫學, 2020, 35(10): 1175-1180. doi: 10.7507/1002-0179.202007277 復制
脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是常見的創傷性疾病，隨著交通與工業水平的發展，其發病率近年來逐漸攀升，全球 SCI 的發病率為（3.6～195.4）/100 萬[1]。SCI 患者除肢體感覺和運動功能障礙外，還常常并發各種營養代謝異常，研究顯示 SCI 住院患者中 44.3% 存在營養不良風險，其中 21.4% 為高風險[2]。營養不良是導致 SCI 患者醫院感染、壓力性損傷、不良結局（如住院時間延長、住院費用增加、死亡率升高等）的獨立危險因素[3-4]。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是 1997 年由 Kehlet 等[5]提出的圍手術期管理新理念，其核心在于控制患者圍手術期應激反應，現已廣泛應用于骨科、胃腸外科等多個領域的外科手術，并獲得較好臨床效果[6]。營養管理是 ERAS 理念的重要組成部分，圍手術期的營養狀態對患者適應手術、承受手術應激和術后康復至關重要[7-8]。我院將基于 ERAS 理念的圍手術期營養管理應用于 SCI 患者中，取得了良好的效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
采用便利抽樣法選取 2018 年 8 月—2020 年 5 月入住我院急診重癥監護室的 SCI 患者為研究對象，按照重復測量設計計算出樣本量至少為 66 例患者，加上 20% 的樣本流失率，最終估算樣本量至少為 80 例，本研究最終納入 82 例。采用隨機數字表法將患者分為干預組和對照組，每組 41 例。納入標準：① 年齡≥18 周歲；② 創傷性 SCI（如高處墜落傷、交通傷、重物砸傷等）；③ 傷后 2 周內；④ 經 CT 或 MRI 確診存在脊柱骨折合并 SCI，擬行擇期手術治療；⑤ 無麻痹性腸梗阻；⑥ 意識清楚，精神正常；⑦ 同意參與本研究。排除標準：① 既往有多發性硬化、脊柱裂等非創傷性 SCI 病史；② 伴隨其他嚴重內外科疾病；③ 存在嚴重消化、吸收功能障礙疾病；④ 需行急診手術治療。本研究經我院倫理委員會批準（倫理編號：YS-2018-128），患者及家屬同意并簽署知情同意書。
1.2 方法
對照組患者接受常規干預，入院后由責任護士對患者進行飲食指導，術前 1 d 告知患者術前 8 h 禁食、6 h 禁飲，術后 6 h 進食，由高能量、高蛋白質流質飲食逐漸過渡到普食。醫生根據患者入院時體質量指數和住院期間營養生化指標進行對癥處理。干預組患者在常規護理基礎上接受基于 ERAS 的圍手術期營養管理，具體如下。
1.2.1 成立多學科營養管理小組
由臨床醫師、營養醫師、護士長各 1 名，臨床工作 5 年及以上的主管護師 2 名組成。護士長擔任組長，負責管理和協調小組工作，對營養管理過程進行監督；臨床醫師負責營養風險評估，協助營養醫師制定營養治療方案，開具醫囑，治療原發病及并發癥；營養醫師負責患者營養會診，根據患者情況制定和調整營養方案；責任護士協助醫生進行營養風險評估，遵醫囑實施營養治療和健康指導。
1.2.2 營養風險篩查
采用脊髓損傷營養篩查量表[9-10]進行營養評估。該量表是由 SCI 治療中心工作的營養學家研制的針對 SCI 特定疾病的營養評估量表，包括體重史、年齡、SCI 平面、其他疾病情況、皮膚情況、飲食量、食欲、進食能力 8 個維度，量表得分范圍為 0～31 分，其中 0～10 分為輕度營養不良風險，11～15 分為中度營養不良風險，>15 分為高度營養不良風險。輕度營養不良風險者每周評估 1 次，中、高度營養不良風險者每 3 天評估 1 次并請營養醫師會診，由營養醫師與臨床醫師共同制定針對性的營養管理方案。
1.2.3 營養干預
參考《加速康復外科圍手術期營養支持中國專家共識（2019 版）》[11]進行營養干預。① 術前營養干預：術前營養管理的目標是攝入能量 105～126 kJ/（kg·d）和蛋白質量≥1.2 g/（kg·d）。對于低度營養不良風險者，囑患者每日少量多餐，每餐加入肉食、雞蛋等高蛋白質食物和含碳水化合物的飲食，無需額外補充營養制劑；對于經口進食能夠攝入>50% 營養目標量的中度營養不良風險者，在高蛋白質飲食基礎上，給予冬澤能優滲蛋白營養強化復合粉和冬澤力乳清蛋白粉各 1 袋（1.5 g/袋），加入 200 mL 溫開水中，攪拌至完全溶解后口服，3 次/d，直至手術前 1 d；對于高度營養不良風險者和經口進食攝入<50% 營養目標量的中度營養不良風險者，在高蛋白質營養基礎上給予費森尤斯卡比華瑞制藥有限公司生產的腸內營養乳劑（商品名：瑞代）或荷蘭紐迪希亞制藥有限公司生產的腸內營養混懸液（商品名：能全力）進行額外營養支持，營養制劑的增加遵循逐漸加量的原則，第 1 天給予 500 mL，若無不適第 2 天增加至 1 000 mL，術前持續進行 3～7 d，術前 3 d 開始增加腸外營養（葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等）支持，劑量為生理需要量的一半。② 術前禁飲食：術前 6 h 禁食固體食物，術前 10 h 和 2 h 分別口服 12.5% 碳水化合物飲料 800 mL 和 400 mL；對有腸內營養禁忌者，術前 2 h 靜脈輸注 10% 葡萄糖鹽水 500～1 000 mL。③ 術后營養干預：術后營養管理的目標是攝入能量 105～126 kJ/（kg·d）和蛋白質量為 1.5～2.0 g/（kg·d）。手術當天返回病房麻醉清醒后，患者可先飲溫開水 10～30 mL，若無腹脹、惡心、嘔吐等不適，予高能量清流質從 10 mL/次開始逐漸增加至 200 mL，后逐漸過渡到高蛋白普通飲食，同時口服冬澤能優滲蛋白營養強化復合粉和冬澤力乳清蛋白粉各 1 袋，加入 200 mL 溫開水沖服，3 次/d，直至出院；經口進食能夠攝入<50% 的營養目標量的患者，給予留置胃管，采用腸內營養泵泵入腸內營養乳劑或腸內營養混懸液 500～1 000 mL，直至患者能恢復正常進食。對腸內營養支持達不到 50% 目標能量或存在胃腸功能障礙者，遵醫囑給予腸外營養支持，直至患者營養指標恢復正常。④ 營養支持期間注意監測水電解質變化、補充維生素，如有異常及時糾正，對癥處理。
1.3 觀察指標
① 營養生化及電解質指標：采集兩組患者入院 24 h、術后第 1 天及出院前 1 d 空腹靜脈血，檢測患者白蛋白、前白蛋白、總蛋白、血紅蛋白含量及血清鉀、鈉、氯水平。② 營養相關并發癥：比較兩組患者術后低血糖、嘔吐、腹瀉、肺部感染、麻痹性腸梗阻發生情況。低血糖：患者出現心悸、焦慮、出汗、抽搐和昏迷等癥狀，無糖尿病患者空腹血糖≤2.8 mmol/L，糖尿病患者血糖≤3.9 mmol/L[12]。惡心嘔吐：患者主訴惡心，出現干嘔癥狀或嘔吐胃內容物。腹瀉：患者大便次數增多，每日排便 3 次以上，便稀或不成形。麻痹性腸梗阻：患者出現腹痛、嘔吐，腸蠕動減弱或消失，腹脹顯著，腸鳴音微弱或消失，術后 3 d 未恢復排氣、排便[13]。③ 一般住院指標：比較兩組患者總住院時間、術后住院時間及住院費用。
1.4 統計學方法
將收集的數據錄入 Excel，經雙人錄入核查無誤后，采用 SPSS 25.0 軟件對數據進行統計分析。① 定量資料：用均數±標準差（
±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗進行組間比較；兩組患者不同時間點的定量資料的比較采用重復測量資料的方差分析，若不滿足球形檢驗條件，則采用 Greenhouse-Geisser 進行自由度校正。② 定性資料：以頻數和構成比表示，采用χ2檢驗進行組間比較。③ 等級資料：以頻數和構成比表示，采用 Wilcoxon 秩和檢驗進行組間比較。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般資料
兩組患者性別、年齡、致傷原因、損傷節段等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 1。
表1
兩組一般資料比較（n=41）
2.2 營養生化指標
兩組患者 3 個時間各營養生化指標均不滿足球形檢驗球對稱性（P<0.05），采用 Greenhouse-Geisser 進行校正分析。結果顯示，兩組患者營養生化指標組間效應和時間效應均有統計學意義（P<0.05），前白蛋白和總蛋白組間與時間存在交互效應（P<0.05）；術前兩組患者白蛋白、前白蛋白、總蛋白、血紅蛋白組間差異均無統計學意義（P>0.05），術后第 1 天及出院前 1 d 組間差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
兩組不同時間點營養生化指標比較（n=41，
）
2.3 電解質指標
兩組患者 3 個時間鉀、鈉符合球形檢驗球對稱性（P>0.05）；氯不符合球形檢驗球對稱性（P<0.05），采用 Greenhouse-Geisser 進行校正分析。結果顯示，兩組患者鉀、鈉、氯組間效應、時間效應、交互效應均有統計學意義（P<0.05）；術前兩組患者鉀、鈉、氯組間差異均無統計學意義（P>0.05），術后第 1 天及出院前 1 d 組間差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 3。
表3
兩組不同時間點電解質指標比較（n=41，
，mmol/L）
2.4 營養相關并發癥
兩組患者營養相關并發癥總發生率差異有統計學意義（P<0.01）。各并發癥發生率比較中，僅低血糖發生率差異有統計學意義（P<0.05）。見表 4。
表4
兩組營養相關并發癥比較［n=41，例（%）］
2.5 一般住院指標
兩組患者總住院時間、術后住院時間及住院費用比較差異均有統計學意義（P<0.01）。見表 5。
表5
兩組一般住院指標比較（n=41，
）
3 討論
3.1 ERAS 理念下 SCI 患者圍手術期營養管理的重要性
ERAS 理念倡導在圍手術期采用一系列有循證醫學證據的優化措施，減少患者圍手術期應激反應，降低術后并發癥發生率和死亡率，縮短術后住院時間并減少住院費用[14]。科學合理的營養管理、避免長時間禁食、促進術后患者快速平穩康復是 ERAS 的主要措施之一[15]，近年來隨著 ERAS 理念的推廣與普及，圍手術期營養支持的作用被廣泛認可[16]。良好的營養狀態包括充足和均衡的能量、蛋白質及其他營養素，可有效抑制疾病狀態下的異常分解代謝從而維持體重，同時增加機體對康復訓練的耐受力[17]。近幾年，我國 SCI 發病率日趨增長，嚴重影響患者正常生活及工作，受到醫療界廣泛關注。創傷性 SCI 患者在傷后 2～3 周內會面臨長期氮丟失和嚴重營養不良的風險，營養不良與壓力性損傷、傷口感染、延遲愈合、免疫降低、消化功能障礙、死亡風險增加有關[4, 18]。研究顯示，SCI 患者伴有的營養不良風險常被忽視且被持續低估，很少能被提供針對性的醫療和護理，醫護人員應重視 SCI 患者的營養攝入均衡，加強營養管理，為不同需求的患者提供個體化營養支持方案，從而避免營養過剩或營養不良的發生[19]。
3.2 ERAS 理念下圍手術期營養管理能改善 SCI 患者的營養狀況
SCI 患者早期營養管理的目的在于減輕營養底物不足，保護組織、器官結構與功能，調節免疫和生理功能，防止細胞代謝紊亂和器官功能障礙發生；后期營養管理的目的是加速組織修復，促進患者康復[20]。營養風險篩查是營養管理的第一步[21]，但目前臨床醫師未對患者進行營養風險篩查，大多憑經驗給予腸內或腸外營養支持，對營養狀態缺乏持續的監管，干預效果不理想[22]。本研究通過成立多學科營養管理團隊，從患者入院即開始進行針對性的營養干預，有效改善了患者營養狀況。SCI 患者因創傷使體內營養物質的分解代謝增加，脊柱外科手術大多采用全身麻醉，因手術的應激患者機體需要較高的基礎能量，傳統的術前禁食水時間為 6～8 h，術后早期禁食水更加重了機體的蛋白質和能量丟失，即使一些術前營養狀況良好的患者，術后營養指標仍有可能出現明顯下降[6]。本研究發現兩組患者術后第 1 天白蛋白、前白蛋白、總蛋白、血紅蛋白較入院時明顯降低，但干預組仍高于對照組（P<0.05），可能與干預組患者術前積極的營養支持及術前禁食水時間縮短有關；此外，術后干預組患者早期恢復進食，并在常規飲食基礎上進行腸內、腸外營養支持，使干預組患者術后營養相關指標恢復較對照組快（P<0.05），說明 ERAS 理念下的圍手術期營養管理能有效改善患者營養狀況，促進患者機體康復。
3.3 ERAS 理念下圍手術期營養管理能改善 SCI 患者臨床結局
現有證據表明圍手術期合理的營養支持能減輕患者分解狀態和瘦組織丟失，有助于患者早期下床活動并盡快恢復，降低術后并發癥的發生率，減少住院費用，縮短住院時間和重癥監護室滯留時間，改善臨床結局，使醫療資源的配置得到優化[23-24]。本研究中干預組通過合理的營養支持使患者維持良好的營養狀態接受手術和治療，術后住院時間和總住院時間較對照組明顯縮短（P<0.05），住院費用也較對照組低（P<0.05）。腹脹是脊柱手術術后常見并發癥，腰椎后路融合術后腹脹發生率約為 2.6%，前路融合術后腹脹發生率約為 7.5%，前后聯合入路術后腹脹發生率約為 8.4%，而導致脊柱手術患者腹脹的主要原因為麻痹性梗阻[25]。本研究中，兩組患者麻痹性腸梗阻的發生率差異雖無統計學意義（P>0.05），但干預組發生率（4.9%）明顯低于對照組（17.1%），可能與干預組患者術后早期進食有關。此外，合理的營養支持使干預組患者低血糖和并發癥總發生率差異有統計學意義（P<0.05），這與現有研究結果一致[26-27]，說明 ERAS 理念能有效降低術后并發癥的發生率，減輕患者醫療負擔。
綜上所述，ERAS 理念下圍手術期營養管理可有效改善 SCI 患者的營養狀況，降低術后并發癥的發生率，縮短住院時間，減少住院費用。對 SCI 患者的營養管理應在入院后盡早開始，通過多學科團隊協作，定期開展營養風險篩查，根據篩查結果制定個體化的營養支持方案，才能更好地促進患者快速康復。
脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是常見的創傷性疾病，隨著交通與工業水平的發展，其發病率近年來逐漸攀升，全球 SCI 的發病率為（3.6～195.4）/100 萬[1]。SCI 患者除肢體感覺和運動功能障礙外，還常常并發各種營養代謝異常，研究顯示 SCI 住院患者中 44.3% 存在營養不良風險，其中 21.4% 為高風險[2]。營養不良是導致 SCI 患者醫院感染、壓力性損傷、不良結局（如住院時間延長、住院費用增加、死亡率升高等）的獨立危險因素[3-4]。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是 1997 年由 Kehlet 等[5]提出的圍手術期管理新理念，其核心在于控制患者圍手術期應激反應，現已廣泛應用于骨科、胃腸外科等多個領域的外科手術，并獲得較好臨床效果[6]。營養管理是 ERAS 理念的重要組成部分，圍手術期的營養狀態對患者適應手術、承受手術應激和術后康復至關重要[7-8]。我院將基于 ERAS 理念的圍手術期營養管理應用于 SCI 患者中，取得了良好的效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
采用便利抽樣法選取 2018 年 8 月—2020 年 5 月入住我院急診重癥監護室的 SCI 患者為研究對象，按照重復測量設計計算出樣本量至少為 66 例患者，加上 20% 的樣本流失率，最終估算樣本量至少為 80 例，本研究最終納入 82 例。采用隨機數字表法將患者分為干預組和對照組，每組 41 例。納入標準：① 年齡≥18 周歲；② 創傷性 SCI（如高處墜落傷、交通傷、重物砸傷等）；③ 傷后 2 周內；④ 經 CT 或 MRI 確診存在脊柱骨折合并 SCI，擬行擇期手術治療；⑤ 無麻痹性腸梗阻；⑥ 意識清楚，精神正常；⑦ 同意參與本研究。排除標準：① 既往有多發性硬化、脊柱裂等非創傷性 SCI 病史；② 伴隨其他嚴重內外科疾病；③ 存在嚴重消化、吸收功能障礙疾病；④ 需行急診手術治療。本研究經我院倫理委員會批準（倫理編號：YS-2018-128），患者及家屬同意并簽署知情同意書。
1.2 方法
對照組患者接受常規干預，入院后由責任護士對患者進行飲食指導，術前 1 d 告知患者術前 8 h 禁食、6 h 禁飲，術后 6 h 進食，由高能量、高蛋白質流質飲食逐漸過渡到普食。醫生根據患者入院時體質量指數和住院期間營養生化指標進行對癥處理。干預組患者在常規護理基礎上接受基于 ERAS 的圍手術期營養管理，具體如下。
1.2.1 成立多學科營養管理小組
由臨床醫師、營養醫師、護士長各 1 名，臨床工作 5 年及以上的主管護師 2 名組成。護士長擔任組長，負責管理和協調小組工作，對營養管理過程進行監督；臨床醫師負責營養風險評估，協助營養醫師制定營養治療方案，開具醫囑，治療原發病及并發癥；營養醫師負責患者營養會診，根據患者情況制定和調整營養方案；責任護士協助醫生進行營養風險評估，遵醫囑實施營養治療和健康指導。
1.2.2 營養風險篩查
采用脊髓損傷營養篩查量表[9-10]進行營養評估。該量表是由 SCI 治療中心工作的營養學家研制的針對 SCI 特定疾病的營養評估量表，包括體重史、年齡、SCI 平面、其他疾病情況、皮膚情況、飲食量、食欲、進食能力 8 個維度，量表得分范圍為 0～31 分，其中 0～10 分為輕度營養不良風險，11～15 分為中度營養不良風險，>15 分為高度營養不良風險。輕度營養不良風險者每周評估 1 次，中、高度營養不良風險者每 3 天評估 1 次并請營養醫師會診，由營養醫師與臨床醫師共同制定針對性的營養管理方案。
1.2.3 營養干預
參考《加速康復外科圍手術期營養支持中國專家共識（2019 版）》[11]進行營養干預。① 術前營養干預：術前營養管理的目標是攝入能量 105～126 kJ/（kg·d）和蛋白質量≥1.2 g/（kg·d）。對于低度營養不良風險者，囑患者每日少量多餐，每餐加入肉食、雞蛋等高蛋白質食物和含碳水化合物的飲食，無需額外補充營養制劑；對于經口進食能夠攝入>50% 營養目標量的中度營養不良風險者，在高蛋白質飲食基礎上，給予冬澤能優滲蛋白營養強化復合粉和冬澤力乳清蛋白粉各 1 袋（1.5 g/袋），加入 200 mL 溫開水中，攪拌至完全溶解后口服，3 次/d，直至手術前 1 d；對于高度營養不良風險者和經口進食攝入<50% 營養目標量的中度營養不良風險者，在高蛋白質營養基礎上給予費森尤斯卡比華瑞制藥有限公司生產的腸內營養乳劑（商品名：瑞代）或荷蘭紐迪希亞制藥有限公司生產的腸內營養混懸液（商品名：能全力）進行額外營養支持，營養制劑的增加遵循逐漸加量的原則，第 1 天給予 500 mL，若無不適第 2 天增加至 1 000 mL，術前持續進行 3～7 d，術前 3 d 開始增加腸外營養（葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等）支持，劑量為生理需要量的一半。② 術前禁飲食：術前 6 h 禁食固體食物，術前 10 h 和 2 h 分別口服 12.5% 碳水化合物飲料 800 mL 和 400 mL；對有腸內營養禁忌者，術前 2 h 靜脈輸注 10% 葡萄糖鹽水 500～1 000 mL。③ 術后營養干預：術后營養管理的目標是攝入能量 105～126 kJ/（kg·d）和蛋白質量為 1.5～2.0 g/（kg·d）。手術當天返回病房麻醉清醒后，患者可先飲溫開水 10～30 mL，若無腹脹、惡心、嘔吐等不適，予高能量清流質從 10 mL/次開始逐漸增加至 200 mL，后逐漸過渡到高蛋白普通飲食，同時口服冬澤能優滲蛋白營養強化復合粉和冬澤力乳清蛋白粉各 1 袋，加入 200 mL 溫開水沖服，3 次/d，直至出院；經口進食能夠攝入<50% 的營養目標量的患者，給予留置胃管，采用腸內營養泵泵入腸內營養乳劑或腸內營養混懸液 500～1 000 mL，直至患者能恢復正常進食。對腸內營養支持達不到 50% 目標能量或存在胃腸功能障礙者，遵醫囑給予腸外營養支持，直至患者營養指標恢復正常。④ 營養支持期間注意監測水電解質變化、補充維生素，如有異常及時糾正，對癥處理。
1.3 觀察指標
① 營養生化及電解質指標：采集兩組患者入院 24 h、術后第 1 天及出院前 1 d 空腹靜脈血，檢測患者白蛋白、前白蛋白、總蛋白、血紅蛋白含量及血清鉀、鈉、氯水平。② 營養相關并發癥：比較兩組患者術后低血糖、嘔吐、腹瀉、肺部感染、麻痹性腸梗阻發生情況。低血糖：患者出現心悸、焦慮、出汗、抽搐和昏迷等癥狀，無糖尿病患者空腹血糖≤2.8 mmol/L，糖尿病患者血糖≤3.9 mmol/L[12]。惡心嘔吐：患者主訴惡心，出現干嘔癥狀或嘔吐胃內容物。腹瀉：患者大便次數增多，每日排便 3 次以上，便稀或不成形。麻痹性腸梗阻：患者出現腹痛、嘔吐，腸蠕動減弱或消失，腹脹顯著，腸鳴音微弱或消失，術后 3 d 未恢復排氣、排便[13]。③ 一般住院指標：比較兩組患者總住院時間、術后住院時間及住院費用。
1.4 統計學方法
將收集的數據錄入 Excel，經雙人錄入核查無誤后，采用 SPSS 25.0 軟件對數據進行統計分析。① 定量資料：用均數±標準差（±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗進行組間比較；兩組患者不同時間點的定量資料的比較采用重復測量資料的方差分析，若不滿足球形檢驗條件，則采用 Greenhouse-Geisser 進行自由度校正。② 定性資料：以頻數和構成比表示，采用χ2檢驗進行組間比較。③ 等級資料：以頻數和構成比表示，采用 Wilcoxon 秩和檢驗進行組間比較。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般資料
兩組患者性別、年齡、致傷原因、損傷節段等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 1。
表1
兩組一般資料比較（n=41）
2.2 營養生化指標
兩組患者 3 個時間各營養生化指標均不滿足球形檢驗球對稱性（P<0.05），采用 Greenhouse-Geisser 進行校正分析。結果顯示，兩組患者營養生化指標組間效應和時間效應均有統計學意義（P<0.05），前白蛋白和總蛋白組間與時間存在交互效應（P<0.05）；術前兩組患者白蛋白、前白蛋白、總蛋白、血紅蛋白組間差異均無統計學意義（P>0.05），術后第 1 天及出院前 1 d 組間差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
兩組不同時間點營養生化指標比較（n=41，）
2.3 電解質指標
兩組患者 3 個時間鉀、鈉符合球形檢驗球對稱性（P>0.05）；氯不符合球形檢驗球對稱性（P<0.05），采用 Greenhouse-Geisser 進行校正分析。結果顯示，兩組患者鉀、鈉、氯組間效應、時間效應、交互效應均有統計學意義（P<0.05）；術前兩組患者鉀、鈉、氯組間差異均無統計學意義（P>0.05），術后第 1 天及出院前 1 d 組間差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 3。
表3
兩組不同時間點電解質指標比較（n=41，，mmol/L）
2.4 營養相關并發癥
兩組患者營養相關并發癥總發生率差異有統計學意義（P<0.01）。各并發癥發生率比較中，僅低血糖發生率差異有統計學意義（P<0.05）。見表 4。
表4
兩組營養相關并發癥比較［n=41，例（%）］
2.5 一般住院指標
兩組患者總住院時間、術后住院時間及住院費用比較差異均有統計學意義（P<0.01）。見表 5。
表5
兩組一般住院指標比較（n=41，）
3 討論
3.1 ERAS 理念下 SCI 患者圍手術期營養管理的重要性
ERAS 理念倡導在圍手術期采用一系列有循證醫學證據的優化措施，減少患者圍手術期應激反應，降低術后并發癥發生率和死亡率，縮短術后住院時間并減少住院費用[14]。科學合理的營養管理、避免長時間禁食、促進術后患者快速平穩康復是 ERAS 的主要措施之一[15]，近年來隨著 ERAS 理念的推廣與普及，圍手術期營養支持的作用被廣泛認可[16]。良好的營養狀態包括充足和均衡的能量、蛋白質及其他營養素，可有效抑制疾病狀態下的異常分解代謝從而維持體重，同時增加機體對康復訓練的耐受力[17]。近幾年，我國 SCI 發病率日趨增長，嚴重影響患者正常生活及工作，受到醫療界廣泛關注。創傷性 SCI 患者在傷后 2～3 周內會面臨長期氮丟失和嚴重營養不良的風險，營養不良與壓力性損傷、傷口感染、延遲愈合、免疫降低、消化功能障礙、死亡風險增加有關[4, 18]。研究顯示，SCI 患者伴有的營養不良風險常被忽視且被持續低估，很少能被提供針對性的醫療和護理，醫護人員應重視 SCI 患者的營養攝入均衡，加強營養管理，為不同需求的患者提供個體化營養支持方案，從而避免營養過剩或營養不良的發生[19]。
3.2 ERAS 理念下圍手術期營養管理能改善 SCI 患者的營養狀況
SCI 患者早期營養管理的目的在于減輕營養底物不足，保護組織、器官結構與功能，調節免疫和生理功能，防止細胞代謝紊亂和器官功能障礙發生；后期營養管理的目的是加速組織修復，促進患者康復[20]。營養風險篩查是營養管理的第一步[21]，但目前臨床醫師未對患者進行營養風險篩查，大多憑經驗給予腸內或腸外營養支持，對營養狀態缺乏持續的監管，干預效果不理想[22]。本研究通過成立多學科營養管理團隊，從患者入院即開始進行針對性的營養干預，有效改善了患者營養狀況。SCI 患者因創傷使體內營養物質的分解代謝增加，脊柱外科手術大多采用全身麻醉，因手術的應激患者機體需要較高的基礎能量，傳統的術前禁食水時間為 6～8 h，術后早期禁食水更加重了機體的蛋白質和能量丟失，即使一些術前營養狀況良好的患者，術后營養指標仍有可能出現明顯下降[6]。本研究發現兩組患者術后第 1 天白蛋白、前白蛋白、總蛋白、血紅蛋白較入院時明顯降低，但干預組仍高于對照組（P<0.05），可能與干預組患者術前積極的營養支持及術前禁食水時間縮短有關；此外，術后干預組患者早期恢復進食，并在常規飲食基礎上進行腸內、腸外營養支持，使干預組患者術后營養相關指標恢復較對照組快（P<0.05），說明 ERAS 理念下的圍手術期營養管理能有效改善患者營養狀況，促進患者機體康復。
3.3 ERAS 理念下圍手術期營養管理能改善 SCI 患者臨床結局
現有證據表明圍手術期合理的營養支持能減輕患者分解狀態和瘦組織丟失，有助于患者早期下床活動并盡快恢復，降低術后并發癥的發生率，減少住院費用，縮短住院時間和重癥監護室滯留時間，改善臨床結局，使醫療資源的配置得到優化[23-24]。本研究中干預組通過合理的營養支持使患者維持良好的營養狀態接受手術和治療，術后住院時間和總住院時間較對照組明顯縮短（P<0.05），住院費用也較對照組低（P<0.05）。腹脹是脊柱手術術后常見并發癥，腰椎后路融合術后腹脹發生率約為 2.6%，前路融合術后腹脹發生率約為 7.5%，前后聯合入路術后腹脹發生率約為 8.4%，而導致脊柱手術患者腹脹的主要原因為麻痹性梗阻[25]。本研究中，兩組患者麻痹性腸梗阻的發生率差異雖無統計學意義（P>0.05），但干預組發生率（4.9%）明顯低于對照組（17.1%），可能與干預組患者術后早期進食有關。此外，合理的營養支持使干預組患者低血糖和并發癥總發生率差異有統計學意義（P<0.05），這與現有研究結果一致[26-27]，說明 ERAS 理念能有效降低術后并發癥的發生率，減輕患者醫療負擔。
綜上所述，ERAS 理念下圍手術期營養管理可有效改善 SCI 患者的營養狀況，降低術后并發癥的發生率，縮短住院時間，減少住院費用。對 SCI 患者的營養管理應在入院后盡早開始，通過多學科團隊協作，定期開展營養風險篩查，根據篩查結果制定個體化的營養支持方案，才能更好地促進患者快速康復。
