引用本文： 李穎, 田義華, 李欣宇, 王家煒, 黃秋霞, 唐永利, 王雪, 黃偉, 陳潔. Mako 機器人輔助全髖關節置換術后患者早期下床活動情況的研究. 華西醫學, 2020, 35(10): 1189-1194. doi: 10.7507/1002-0179.202007367 復制
全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）被譽為 20 世紀最成功的手術之一，然而傳統 THA 手術中假體安裝的精準度很大程度上依賴于術者經驗。髖臼假體放置不當可導致生物力學不良、雙下肢不等長、髖關節脫位的風險升高[1-2]。Mako 骨科機器人輔助 THA 在重建髖關節生物力學解剖精準性上更具潛力，置入假體的準確率明顯高于傳統手術和導航輔助手術[3-4]，為減少術中及術后并發癥和手術安全提供了保障。在加速康復外科理念中，THA 術后早期下床能改善髖關節的功能、減少并發癥、縮短住院時間并提高患者術后生活質量[5-7]。擔心關節假體脫位是 THA 患者術后延遲下床的重要因素之一[8-10]，Mako 機器人輔助系統為預防人工髖臼位置不良所致的關節假體脫位提供了良好保障[11]。但借助 Mako 骨科機器人輔助系統的精準手術方式能否促進患者術后早期下床活動，目前尚缺乏相關研究。本研究采用前瞻性隨機對照的方法，比較 Mako 機器人輔助 THA 及傳統 THA 患者的早期下床活動情況，以探討 Mako 機器人輔助系統能否改善 THA 患者術后早期下床活動情況，旨在為加快患者術后康復進程、促進患者康復提供參考。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究為前瞻性隨機對照研究，納入 2020 年4 月—7 月在重慶醫科大學附屬第一醫院骨科擬行初次單側全髖關節置換的住院患者為研究對象。納入標準（全部滿足）：① 年齡≥18 歲；② 經過臨床確診存在下列其中一種情況—原發性或繼發性晚期髖關節骨關節炎、股骨頭缺血性壞死（Ficat Ⅲ～Ⅳ 期）、先天性髖關節發育不良（Crowe Ⅰ～Ⅱ 型）；③ 無下肢深靜脈血栓形成病史，肝腎及心肺功能符合手術標準；④ 神志清楚能正確對答和溝通配合，自愿參與本研究。排除標準為（滿足任意 1 條即排除）：① 行雙側 THA；② 骨密度測試診斷為嚴重骨質疏松；③ 既往有 THA、髖關節鏡等手術病史；④ 有髖部腫瘤病史；⑤ 存在凝血功能障礙、心肺功能不全以及有感染性疾病；⑥ 合并其他部位骨折、腦卒中、小兒麻痹癥、肌無力等；⑦ 有精神障礙。本研究經過重慶醫科大學附屬第一醫院倫理委員會審查（審批號：2020 年科研倫理 2020-226 號），且患者及其家屬簽訂了知情同意書。
1.2 分組
采用 Stata 11.0 統計軟件產生隨機數字分配表，按 1∶1 的比例將患者分為機器人輔助全髖關節置換組（試驗組）和傳統全髖關節置換組（對照組）。
1.3 研究方法
1.3.1 成立多學科協作研究小組
小組成員在骨科加速康復多學科團隊的基礎上組成，包括主任醫師（手術主刀醫生）1 名、護士長 1 名、管床醫生 2 名、護士 4 名、臨床營養師 1 名、康復師 1 名。研究實施前對小組所有成員進行相關分工及培訓：主任醫師負責方案咨詢及判斷手術技術安全性、穩定性；護士長負責對患者情況進行總結及組織操作演示；臨床營養師負責圍手術期營養評估及管理；1 名護士與康復師共同負責術后下床活動前評估及落實具體措施；其余 3 名護士負責患者日常護理及評估記錄；管床醫生對患者突發狀況及不良反應及時進行判定。
1.3.2 術前健康宣教
確定患者已完善雙下肢全長 CT、胸部 X 線片等相關術前檢查。分別詳細地向兩組患者講解手術方案、術后早期下床活動的實施方案及示范圍手術期康復訓練方法，認真解答患者的疑慮，降低患者心理焦慮及恐懼等。
1.3.3 手術方式
兩組患者由同一組手術醫生完成，試驗組患者采用在 Mako 機器人輔助系統下的方式完成全髖關節置換，對照組患者采用傳統手術的方式完成全髖關節置換，兩組患者均采用后外側切口入路。
1.3.4 術后早期下床活動的具體實施
① 準備及評估：試驗組及對照組患者手術結束返回病房，通過試飲水無惡心嘔吐等不適后，口服由臨床營養科配制的圍手術期能量劑 400 mL（能量 836 kJ、碳水化合物 20 g、鉀 509 mg、鈉 312 mg）。待休息 0.5 h 后開始實施仰臥位恢復訓練，包括踝泵運動、環踝運動、股四頭肌收縮運動、患肢向外展及向內收等基本訓練，每組 20 次，共 2 組。待口服營養制劑 2 h 后，由護士及康復師一起對患者實施術后早期下床活動前的基本評估[12]，見表 1。全部滿足以下指標的患者由護士詢問下床活動意愿，包括：A. 患者生命體征穩定、意識清楚、無術后麻醉不適、手術切口無活動性出血；B. 視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評估顯示患者術側肢體疼痛程度≤3 分；C. 患者除術側髖關節內收、屈曲受限制外，其余各關節活動度均為正常；D. 患者各活動關節周圍肌群肌力符合 5 級，患側達到 3 級以上[13]。以上任一指標不滿足或不愿意下床活動的患者繼續進行仰臥位恢復訓練并將下床活動計劃延至術后第 1 天上午。患者下床活動前護士及康復師再次強調下床活動過程之中必須避免的動作。② 離床站立：指導患者按照 3 個“5 min”標準，把床頭搖起<90° 靜止休息 5 min，由護士和康復師協助移至床緣邊坐 5 min，扶助行器/拐杖站立 5 min。護士記錄首次下床活動時間及下床活動持續時間的起始時間點，并觀察患者是否有直立不耐受等情況發生，如果出現生命體征不穩定、血壓值波動、頭暈、心慌等不適則適當延長床旁休息的時間，并對患者病情再次評估。③ 行走活動訓練：患者離床站立無不適后，指導患者進行平地行走活動，以肢體疲勞程度作為訓練強度衡量指標。整個過程中護士、康復師全程監視和糾正錯誤動作。護士測量患者行走距離并記錄行走距離≥5 m 的完成情況。④ 下床活動結束及評估：患者行走活動結束后返回病床，協助患者仰臥位休息。護士再次評估患者生命體征、活動性疼痛程度、傷口敷料等，記錄下床活動持續時間的結束時間點。⑤ 術后康復訓練：患者在住院期間每天由康復師指導進行患肢功能鍛煉及下床活動，護士評估術后前 3 d 下床活動水平及記錄并發癥的發生情況。
表1
THA 患者早期下床活動評估內容
1.4 觀察指標及評估工具
1.4.1 術前情況
包括年齡、性別、文化程度、體質量指數、術前血紅蛋白水平、術前活動性疼痛程度和術前診斷。
1.4.2 術后活動性疼痛程度
采用 VAS 進行評估，0 分表示無痛，10 分表示無法忍受的疼痛，讓患者根據自我感覺選擇數值（0～10 分）來表示疼痛的程度。
1.4.3 術后下床活動情況
① 術后 24 h 內愿意下床活動的患者比例：由護士在手術當天（口服圍手術期能量劑 2 h 后）詢問患者是否愿意下床活動；② 首次下床活動時間：從患者手術結束到離床開始站立的時間間隔計為首次下床活動時間；③ 首次下床活動持續時間：從患者離床站立到下床活動結束再次坐回病床的時間間隔計為首次下床活動持續時間；④ 首次下床活動步行距離≥5 m 的患者比例：根據 Barone 等[14]提出的“下床活動距離”定義，患者在協助（或獨立）狀況下步行至少 5 m，以患者離床站立點為起點，測量患者行走距離，行走距離≥5 m 計為完成目標。
1.4.4 術后前 3 d 下床活動水平
經文獻查閱，Brown等[15]對下床活動水平進行了等級評分，床上休息0 分，從床上到椅子活動 1 次計 2 分，從床上到椅子活動 2 次或以上計 4 分，行走（全輔助）1 次計6 分，行走（全輔助）2 次或以上/行走（部分或獨立）1 次計 8 分，行走（部分輔助）超過 2 次計 10 分，行走（獨立）超過 2 次計 12 分。因考慮到 THA 術后髖關節活動度的特殊性，椅子均以便攜式坐便器代替，坐便器的高度在術前已調整到患者適宜位置。本研究采用 Brown 等[15]推薦的以患者住院期間的平均活動水平（即統計周期內的每日活動水平總分/統計周期內的總住院天數）將患者術后早期下床活動水平（術后前 3 d 每日活動水平的總和除以 3）劃分為 3 個標準：低水平活動為平均活動等級評分<4 分；中水平活動為平均活動等級評分 4～8 分；高水平活動為平均活動等級評分>8 分。
1.4.5 術后不良事件及并發癥發生情況
住院期間記錄患者有無不良事件及并發癥發生及其發生率，不良事件及并發癥包括跌倒、關節假體脫位、假體周圍骨折和下肢深靜脈血栓形成。
1.5 統計學方法
數據采用 SPSS 16.0 統計軟件分析。計量資料采用均數±標準差描述，滿足正態分布的計量資料如果方差齊，則采用 t 檢驗，如果方差不齊，則采用 t’ 檢驗，重復測量的計量資料采用多元方差分析及多變量方差分析；計數資料的組間比較采用 Fisher 確切概率法。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者入組情況及基線情況比較
本研究共入組符合標準的患者 44 例，5 例試驗組患者及 1 例對照組患者在研究過程中因術后肺部感染且病情危重送入中心重癥監護病房而退出研究。最終納入研究對象 38 例，其中試驗組 17 例，對照組 21 例，兩組患者的年齡、性別、文化程度、體質量指數、術前血紅蛋白水平、術前 VAS 評分和術前診斷方面差異無統計學意義（P>0.05），見表 2。
表2
兩組患者基線情況比較
2.2 兩組患者術后活動性疼痛程度（VAS 評分）比較
Mauchly 球形度檢驗結果顯示兩組 4 次 VAS 不滿足球對稱性（P=0.020），采用 Greenhouse-Geisser 校正自由度。多元方差分析結果顯示，時間因素有統計學意義（F=74.264，P<0.001），VAS 評分有隨時間變化的趨勢；時間和分組的交互作用沒有統計學意義（F=1.640，P=0.193），時間因素的作用不隨分組不同而存在差異；試驗組與對照組 VAS 評分組別因素有統計學意義（F=15.126，P<0.001）。同一時間組間比較結果顯示，術后 6、24 h VAS 評分組間差異有統計學意義（P<0.05），術后 48、72 h 組間差異無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
表3
兩組患者術后不同時間 VAS 評分比較（
，分）
2.3 兩組患者術后下床活動情況比較
手術當天口服圍手術期能量制劑 2 h 后試驗組愿意早期下床活動的患者比例高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。試驗組患者的首次下床活動時間、首次下床活動持續時間、完成下床活動步行距離≥5 m 的患者比例均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 4。
表4
兩組患者術后下床活動情況比較
2.4 兩組患者術后前 3 d 下床活動水平比較
試驗組患者術后前 3 d 下床平均活動水平為（8.27±0.67）分，呈高水平活動狀態，其中分值為 4～8 分者 8 例（47.1%），大于 8 分者 9 例（52.9%）；兩組術后前 3 d 下床活動平均水平差異有統計學意義（P<0.05）。Mauchly 球形度檢驗結果顯示，兩組患者術后 3 次活動水平滿足球對稱性（P=0.705）。多元方差分析結果顯示，時間因素有統計學意義（F=101.441，P<0.001），活動評分有隨時間變化的趨勢；時間和分組存在交互作用（F=5.609，P=0.005），時間因素的作用因分組不同而存在差異；試驗組與對照組術后前 3 d 下床活動水平組別因素有統計學意義（F=14.194，P=0.001）。同一時間組間比較結果顯示，術后第 1、2 天兩組患者下床活動水平差異有統計學意義（P<0.05），術后第 3 天組間差異無統計學意義（P=0.305）。見表 5。
表5
兩組患者術后不同時間下床活動水平比較（
，分）
2.5 兩組患者術后不良事件及并發癥發生情況
住院期間兩組患者均未發生跌倒、關節假體脫位、假體周圍骨折和下肢深靜脈血栓形成。
3 討論
恢復良好的髖關節功能活動是 THA 術后患者獲得滿意康復效果、提高滿意度的重要指標。術后早期下床活動能夠促進患者肌肉收縮和血液循環，加速新陳代謝，促進患者肺部功能和消化功能恢復，預防下肢靜脈血栓形成等并發癥[9]。國內外加速康復相關指南[5, 16-17]均建議，手術當天即可進行床上及下床功能鍛煉，有助于更大程度改善髖關節的功能，減少并發癥，縮短住院時間，提高患者術后生活質量[11-12]。本研究中試驗組患者在 THA 術后（4.39±0.17）h 即開始進行下床活動，早于對照組的（8.74±4.70）h 及傳統的術后 24～72 h 首次下床活動的時間，并且試驗組患者下床活動持續時間較對照組患者增加且下床活動步行距離≥5 m 的患者比例也高于對照組，可能與以下 2 個因素有關：① 本研究結果顯示試驗組患者術后 6 h 及術后 24 h 的活動性疼痛程度（VAS 評分）低于對照組患者，提示 Mako 骨科機器人輔助下的 THA 能夠有效減輕患者術后早期疼痛水平，這為患者的術后早期下床活動創造了有利條件；② 兩組患者雖然在圍手術期接受了相同的圍手術期護理措施及下床活動訓練指導，但試驗組的患者手術當天下床活動意愿明顯高于對照組，這可能與試驗組患者術前充分了解機器人輔助系統的優勢有關。
近年來，隨著國內外骨科手術機器人系統的研發及功能的不斷完善，機器人系統輔助 THA 在骨科關節領域逐漸有了廣泛的應用，其中國內外應用廣泛的是 Mako-plasty 系統（美國史賽克公司）。Mako 骨科機器人輔助 THA 在重建髖關節生物力學解剖精準性上更具潛力，可使髖臼假體植入的角度誤差不超過術前規劃范圍的 5%，使髖臼杯100% 位于 Lewinnek 安全區內，而常規手術組僅有62%[18-19]，Mako 骨科機器人輔助使得術后關節假體初始穩定性更高，這也為患者術后早期下床活動的安全性提供了保障。本研究中有 Mako 骨科機器人輔助的試驗組患者手術當天下床活動也有助于患者在術后 48 h 內逐步增加功能鍛煉，這可能也是試驗組患者術后第 1、2 天下床活動水平分值及術后最初 3 d 下床活動均值都較對照組更高的原因。此外，本研究中在圍手術期，多學科協作團隊對兩組患者進行了全面評估和全程優化管理，這些舉措也進一步確保了患者術后的安全性，兩組患者在住院期間均未發生跌倒、關節假體脫位、假體周圍骨折和下肢深靜脈血栓等不良事件及并發癥。
綜上，Mako 骨科機器人系統輔助 THA 可以有效促進術后患者早期下床活動，并且具有很好的安全性。近年來由于患者對精準、微創治療需求的日益提高，機器人輔助系統未來很可能成為骨科手術中不可或缺的一部分[20]，這也驅使臨床護理技術及護理管理需要創新，才能帶動傳統術后康復護理模式的轉變。本研究中 THA 患者在精準手術技術的保障下能夠嘗試在術后 24 h 內開始進行下床活動，具有較高的可行性及安全性，為改善傳統康復護理模式提供了參考。然而，由于本研究重點針對住院期間患者的情況且樣本量較少，這可能影響研究結果的推廣。未來還需要延長觀察時間至出院后，開展隨訪時間更長、更大樣本量、更高質量的多中心研究，以進一步探討 Mako 骨科機器人輔助 THA 對患者遠期關節功能恢復和并發癥發生的影響，也為臨床提供更加可靠的參考依據。
全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）被譽為 20 世紀最成功的手術之一，然而傳統 THA 手術中假體安裝的精準度很大程度上依賴于術者經驗。髖臼假體放置不當可導致生物力學不良、雙下肢不等長、髖關節脫位的風險升高[1-2]。Mako 骨科機器人輔助 THA 在重建髖關節生物力學解剖精準性上更具潛力，置入假體的準確率明顯高于傳統手術和導航輔助手術[3-4]，為減少術中及術后并發癥和手術安全提供了保障。在加速康復外科理念中，THA 術后早期下床能改善髖關節的功能、減少并發癥、縮短住院時間并提高患者術后生活質量[5-7]。擔心關節假體脫位是 THA 患者術后延遲下床的重要因素之一[8-10]，Mako 機器人輔助系統為預防人工髖臼位置不良所致的關節假體脫位提供了良好保障[11]。但借助 Mako 骨科機器人輔助系統的精準手術方式能否促進患者術后早期下床活動，目前尚缺乏相關研究。本研究采用前瞻性隨機對照的方法，比較 Mako 機器人輔助 THA 及傳統 THA 患者的早期下床活動情況，以探討 Mako 機器人輔助系統能否改善 THA 患者術后早期下床活動情況，旨在為加快患者術后康復進程、促進患者康復提供參考。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究為前瞻性隨機對照研究，納入 2020 年4 月—7 月在重慶醫科大學附屬第一醫院骨科擬行初次單側全髖關節置換的住院患者為研究對象。納入標準（全部滿足）：① 年齡≥18 歲；② 經過臨床確診存在下列其中一種情況—原發性或繼發性晚期髖關節骨關節炎、股骨頭缺血性壞死（Ficat Ⅲ～Ⅳ 期）、先天性髖關節發育不良（Crowe Ⅰ～Ⅱ 型）；③ 無下肢深靜脈血栓形成病史，肝腎及心肺功能符合手術標準；④ 神志清楚能正確對答和溝通配合，自愿參與本研究。排除標準為（滿足任意 1 條即排除）：① 行雙側 THA；② 骨密度測試診斷為嚴重骨質疏松；③ 既往有 THA、髖關節鏡等手術病史；④ 有髖部腫瘤病史；⑤ 存在凝血功能障礙、心肺功能不全以及有感染性疾病；⑥ 合并其他部位骨折、腦卒中、小兒麻痹癥、肌無力等；⑦ 有精神障礙。本研究經過重慶醫科大學附屬第一醫院倫理委員會審查（審批號：2020 年科研倫理 2020-226 號），且患者及其家屬簽訂了知情同意書。
1.2 分組
采用 Stata 11.0 統計軟件產生隨機數字分配表，按 1∶1 的比例將患者分為機器人輔助全髖關節置換組（試驗組）和傳統全髖關節置換組（對照組）。
1.3 研究方法
1.3.1 成立多學科協作研究小組
小組成員在骨科加速康復多學科團隊的基礎上組成，包括主任醫師（手術主刀醫生）1 名、護士長 1 名、管床醫生 2 名、護士 4 名、臨床營養師 1 名、康復師 1 名。研究實施前對小組所有成員進行相關分工及培訓：主任醫師負責方案咨詢及判斷手術技術安全性、穩定性；護士長負責對患者情況進行總結及組織操作演示；臨床營養師負責圍手術期營養評估及管理；1 名護士與康復師共同負責術后下床活動前評估及落實具體措施；其余 3 名護士負責患者日常護理及評估記錄；管床醫生對患者突發狀況及不良反應及時進行判定。
1.3.2 術前健康宣教
確定患者已完善雙下肢全長 CT、胸部 X 線片等相關術前檢查。分別詳細地向兩組患者講解手術方案、術后早期下床活動的實施方案及示范圍手術期康復訓練方法，認真解答患者的疑慮，降低患者心理焦慮及恐懼等。
1.3.3 手術方式
兩組患者由同一組手術醫生完成，試驗組患者采用在 Mako 機器人輔助系統下的方式完成全髖關節置換，對照組患者采用傳統手術的方式完成全髖關節置換，兩組患者均采用后外側切口入路。
1.3.4 術后早期下床活動的具體實施
① 準備及評估：試驗組及對照組患者手術結束返回病房，通過試飲水無惡心嘔吐等不適后，口服由臨床營養科配制的圍手術期能量劑 400 mL（能量 836 kJ、碳水化合物 20 g、鉀 509 mg、鈉 312 mg）。待休息 0.5 h 后開始實施仰臥位恢復訓練，包括踝泵運動、環踝運動、股四頭肌收縮運動、患肢向外展及向內收等基本訓練，每組 20 次，共 2 組。待口服營養制劑 2 h 后，由護士及康復師一起對患者實施術后早期下床活動前的基本評估[12]，見表 1。全部滿足以下指標的患者由護士詢問下床活動意愿，包括：A. 患者生命體征穩定、意識清楚、無術后麻醉不適、手術切口無活動性出血；B. 視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評估顯示患者術側肢體疼痛程度≤3 分；C. 患者除術側髖關節內收、屈曲受限制外，其余各關節活動度均為正常；D. 患者各活動關節周圍肌群肌力符合 5 級，患側達到 3 級以上[13]。以上任一指標不滿足或不愿意下床活動的患者繼續進行仰臥位恢復訓練并將下床活動計劃延至術后第 1 天上午。患者下床活動前護士及康復師再次強調下床活動過程之中必須避免的動作。② 離床站立：指導患者按照 3 個“5 min”標準，把床頭搖起<90° 靜止休息 5 min，由護士和康復師協助移至床緣邊坐 5 min，扶助行器/拐杖站立 5 min。護士記錄首次下床活動時間及下床活動持續時間的起始時間點，并觀察患者是否有直立不耐受等情況發生，如果出現生命體征不穩定、血壓值波動、頭暈、心慌等不適則適當延長床旁休息的時間，并對患者病情再次評估。③ 行走活動訓練：患者離床站立無不適后，指導患者進行平地行走活動，以肢體疲勞程度作為訓練強度衡量指標。整個過程中護士、康復師全程監視和糾正錯誤動作。護士測量患者行走距離并記錄行走距離≥5 m 的完成情況。④ 下床活動結束及評估：患者行走活動結束后返回病床，協助患者仰臥位休息。護士再次評估患者生命體征、活動性疼痛程度、傷口敷料等，記錄下床活動持續時間的結束時間點。⑤ 術后康復訓練：患者在住院期間每天由康復師指導進行患肢功能鍛煉及下床活動，護士評估術后前 3 d 下床活動水平及記錄并發癥的發生情況。
表1
THA 患者早期下床活動評估內容
1.4 觀察指標及評估工具
1.4.1 術前情況
包括年齡、性別、文化程度、體質量指數、術前血紅蛋白水平、術前活動性疼痛程度和術前診斷。
1.4.2 術后活動性疼痛程度
采用 VAS 進行評估，0 分表示無痛，10 分表示無法忍受的疼痛，讓患者根據自我感覺選擇數值（0～10 分）來表示疼痛的程度。
1.4.3 術后下床活動情況
① 術后 24 h 內愿意下床活動的患者比例：由護士在手術當天（口服圍手術期能量劑 2 h 后）詢問患者是否愿意下床活動；② 首次下床活動時間：從患者手術結束到離床開始站立的時間間隔計為首次下床活動時間；③ 首次下床活動持續時間：從患者離床站立到下床活動結束再次坐回病床的時間間隔計為首次下床活動持續時間；④ 首次下床活動步行距離≥5 m 的患者比例：根據 Barone 等[14]提出的“下床活動距離”定義，患者在協助（或獨立）狀況下步行至少 5 m，以患者離床站立點為起點，測量患者行走距離，行走距離≥5 m 計為完成目標。
1.4.4 術后前 3 d 下床活動水平
經文獻查閱，Brown等[15]對下床活動水平進行了等級評分，床上休息0 分，從床上到椅子活動 1 次計 2 分，從床上到椅子活動 2 次或以上計 4 分，行走（全輔助）1 次計6 分，行走（全輔助）2 次或以上/行走（部分或獨立）1 次計 8 分，行走（部分輔助）超過 2 次計 10 分，行走（獨立）超過 2 次計 12 分。因考慮到 THA 術后髖關節活動度的特殊性，椅子均以便攜式坐便器代替，坐便器的高度在術前已調整到患者適宜位置。本研究采用 Brown 等[15]推薦的以患者住院期間的平均活動水平（即統計周期內的每日活動水平總分/統計周期內的總住院天數）將患者術后早期下床活動水平（術后前 3 d 每日活動水平的總和除以 3）劃分為 3 個標準：低水平活動為平均活動等級評分<4 分；中水平活動為平均活動等級評分 4～8 分；高水平活動為平均活動等級評分>8 分。
1.4.5 術后不良事件及并發癥發生情況
住院期間記錄患者有無不良事件及并發癥發生及其發生率，不良事件及并發癥包括跌倒、關節假體脫位、假體周圍骨折和下肢深靜脈血栓形成。
1.5 統計學方法
數據采用 SPSS 16.0 統計軟件分析。計量資料采用均數±標準差描述，滿足正態分布的計量資料如果方差齊，則采用 t 檢驗，如果方差不齊，則采用 t’ 檢驗，重復測量的計量資料采用多元方差分析及多變量方差分析；計數資料的組間比較采用 Fisher 確切概率法。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者入組情況及基線情況比較
本研究共入組符合標準的患者 44 例，5 例試驗組患者及 1 例對照組患者在研究過程中因術后肺部感染且病情危重送入中心重癥監護病房而退出研究。最終納入研究對象 38 例，其中試驗組 17 例，對照組 21 例，兩組患者的年齡、性別、文化程度、體質量指數、術前血紅蛋白水平、術前 VAS 評分和術前診斷方面差異無統計學意義（P>0.05），見表 2。
表2
兩組患者基線情況比較
2.2 兩組患者術后活動性疼痛程度（VAS 評分）比較
Mauchly 球形度檢驗結果顯示兩組 4 次 VAS 不滿足球對稱性（P=0.020），采用 Greenhouse-Geisser 校正自由度。多元方差分析結果顯示，時間因素有統計學意義（F=74.264，P<0.001），VAS 評分有隨時間變化的趨勢；時間和分組的交互作用沒有統計學意義（F=1.640，P=0.193），時間因素的作用不隨分組不同而存在差異；試驗組與對照組 VAS 評分組別因素有統計學意義（F=15.126，P<0.001）。同一時間組間比較結果顯示，術后 6、24 h VAS 評分組間差異有統計學意義（P<0.05），術后 48、72 h 組間差異無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
表3
兩組患者術后不同時間 VAS 評分比較（，分）
2.3 兩組患者術后下床活動情況比較
手術當天口服圍手術期能量制劑 2 h 后試驗組愿意早期下床活動的患者比例高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。試驗組患者的首次下床活動時間、首次下床活動持續時間、完成下床活動步行距離≥5 m 的患者比例均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 4。
表4
兩組患者術后下床活動情況比較
2.4 兩組患者術后前 3 d 下床活動水平比較
試驗組患者術后前 3 d 下床平均活動水平為（8.27±0.67）分，呈高水平活動狀態，其中分值為 4～8 分者 8 例（47.1%），大于 8 分者 9 例（52.9%）；兩組術后前 3 d 下床活動平均水平差異有統計學意義（P<0.05）。Mauchly 球形度檢驗結果顯示，兩組患者術后 3 次活動水平滿足球對稱性（P=0.705）。多元方差分析結果顯示，時間因素有統計學意義（F=101.441，P<0.001），活動評分有隨時間變化的趨勢；時間和分組存在交互作用（F=5.609，P=0.005），時間因素的作用因分組不同而存在差異；試驗組與對照組術后前 3 d 下床活動水平組別因素有統計學意義（F=14.194，P=0.001）。同一時間組間比較結果顯示，術后第 1、2 天兩組患者下床活動水平差異有統計學意義（P<0.05），術后第 3 天組間差異無統計學意義（P=0.305）。見表 5。
表5
兩組患者術后不同時間下床活動水平比較（，分）
2.5 兩組患者術后不良事件及并發癥發生情況
住院期間兩組患者均未發生跌倒、關節假體脫位、假體周圍骨折和下肢深靜脈血栓形成。
3 討論
恢復良好的髖關節功能活動是 THA 術后患者獲得滿意康復效果、提高滿意度的重要指標。術后早期下床活動能夠促進患者肌肉收縮和血液循環，加速新陳代謝，促進患者肺部功能和消化功能恢復，預防下肢靜脈血栓形成等并發癥[9]。國內外加速康復相關指南[5, 16-17]均建議，手術當天即可進行床上及下床功能鍛煉，有助于更大程度改善髖關節的功能，減少并發癥，縮短住院時間，提高患者術后生活質量[11-12]。本研究中試驗組患者在 THA 術后（4.39±0.17）h 即開始進行下床活動，早于對照組的（8.74±4.70）h 及傳統的術后 24～72 h 首次下床活動的時間，并且試驗組患者下床活動持續時間較對照組患者增加且下床活動步行距離≥5 m 的患者比例也高于對照組，可能與以下 2 個因素有關：① 本研究結果顯示試驗組患者術后 6 h 及術后 24 h 的活動性疼痛程度（VAS 評分）低于對照組患者，提示 Mako 骨科機器人輔助下的 THA 能夠有效減輕患者術后早期疼痛水平，這為患者的術后早期下床活動創造了有利條件；② 兩組患者雖然在圍手術期接受了相同的圍手術期護理措施及下床活動訓練指導，但試驗組的患者手術當天下床活動意愿明顯高于對照組，這可能與試驗組患者術前充分了解機器人輔助系統的優勢有關。
近年來，隨著國內外骨科手術機器人系統的研發及功能的不斷完善，機器人系統輔助 THA 在骨科關節領域逐漸有了廣泛的應用，其中國內外應用廣泛的是 Mako-plasty 系統（美國史賽克公司）。Mako 骨科機器人輔助 THA 在重建髖關節生物力學解剖精準性上更具潛力，可使髖臼假體植入的角度誤差不超過術前規劃范圍的 5%，使髖臼杯100% 位于 Lewinnek 安全區內，而常規手術組僅有62%[18-19]，Mako 骨科機器人輔助使得術后關節假體初始穩定性更高，這也為患者術后早期下床活動的安全性提供了保障。本研究中有 Mako 骨科機器人輔助的試驗組患者手術當天下床活動也有助于患者在術后 48 h 內逐步增加功能鍛煉，這可能也是試驗組患者術后第 1、2 天下床活動水平分值及術后最初 3 d 下床活動均值都較對照組更高的原因。此外，本研究中在圍手術期，多學科協作團隊對兩組患者進行了全面評估和全程優化管理，這些舉措也進一步確保了患者術后的安全性，兩組患者在住院期間均未發生跌倒、關節假體脫位、假體周圍骨折和下肢深靜脈血栓等不良事件及并發癥。
綜上，Mako 骨科機器人系統輔助 THA 可以有效促進術后患者早期下床活動，并且具有很好的安全性。近年來由于患者對精準、微創治療需求的日益提高，機器人輔助系統未來很可能成為骨科手術中不可或缺的一部分[20]，這也驅使臨床護理技術及護理管理需要創新，才能帶動傳統術后康復護理模式的轉變。本研究中 THA 患者在精準手術技術的保障下能夠嘗試在術后 24 h 內開始進行下床活動，具有較高的可行性及安全性，為改善傳統康復護理模式提供了參考。然而，由于本研究重點針對住院期間患者的情況且樣本量較少，這可能影響研究結果的推廣。未來還需要延長觀察時間至出院后，開展隨訪時間更長、更大樣本量、更高質量的多中心研究，以進一步探討 Mako 骨科機器人輔助 THA 對患者遠期關節功能恢復和并發癥發生的影響，也為臨床提供更加可靠的參考依據。
