如今主動脈生物瓣在臨床上的使用日益廣泛，但瓣膜會隨時間推移發生結構性瓣膜退化，最終失去功能，即瓣膜衰敗，瓣膜衰敗已成為主動脈瓣置換術面臨的重要挑戰，對于經導管主動脈瓣置換術來說，更是限制了其適應證的擴大。該綜述重點介紹了主動脈生物瓣衰敗的定義、危險因素、流行病學特征、診斷和評估、治療策略等方面的研究現狀和相關證據，旨在為更全面了解主動脈生物瓣衰敗、尋找更佳的應對策略和進一步提高瓣膜長期耐久性提供一定依據。
引用本文： 劉家樂, 蘇文, 臺適, 唐建軍, 方臻飛. 主動脈生物瓣衰敗的研究現狀. 華西醫學, 2020, 35(9): 1144-1148. doi: 10.7507/1002-0179.202008055 復制
癥狀性重度主動脈瓣狹窄是威脅高齡患者生命最主要的瓣膜性心臟病[1]。經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）為中高危患者提供了微創的治療方式，且適應證正在向低危擴大[2-4]。在 TAVR 中，使用的瓣膜主要為豬或牛的心包所制成的生物瓣膜。在傳統的外科主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacements，SAVR）中，由于生物瓣較機械瓣具有更低的血栓發生率而無需系統地長期抗凝，有利于減少患者的出血風險，其使用量已超過了機械瓣，并常規應用于高齡患者[5]。但 TAVR 和 SAVR 所用的生物瓣都存在隨時間推移發生結構性瓣膜退化（structural valve deterioration，SVD）并最終失去功能的問題，即瓣膜衰敗。主動脈瓣置換術最重要的目標是使瓣膜功能的有效時間超過患者預期壽命，而低危低齡患者有更長的預期壽命，這對生物瓣的長期耐久性提出了更高的要求，也是限制生物瓣適應證向低危低齡患者擴大最主要的因素。目前針對瓣膜衰敗的主要應對策略包括再次外科手術和瓣中瓣手術[6]。本文將圍繞瓣膜衰敗這一重要課題，重點闡述其定義、危險因素、流行病學特征、診斷和評估、應對策略等方面的研究現狀和相關證據，旨在為更全面了解主動脈生物瓣衰敗、尋找更佳的應對策略和進一步提高瓣膜長期耐久性提供一定依據。
1 瓣膜衰敗與 SVD
1.1 瓣膜衰敗的原因
瓣膜衰敗指由 SVD 及其他各種病理原因導致的瓣膜功能失效[7]。SVD 是生物瓣植入后發生的永久性病理改變，包括瓣葉撕裂、鈣化、血管翳、纖維化等，是瓣膜衰敗的主要原因[8]。瓣膜血栓、心內膜炎雖然是可以逆轉的病理改變，但如果持續存在，可能會導致瓣膜功能永久失效。技術原因相關的非結構性瓣膜功能失效（瓣中瓣周漏、瓣膜錯位、栓塞等），一旦導致了瓣膜相關死亡、再次手術、血流動力學功能缺失等不良后果，也可以被認為是瓣膜衰敗的原因[7]。
1.2 SVD 的危險因素
由于 TAVR 長期隨訪結果有限以及 SVD 的發生率較低，有關 TAVR 術后瓣膜發生 SVD 的危險因素的數據較為缺乏。考慮到經導管瓣膜為生物瓣，其發生 SVD 的危險因素可能與外科生物瓣類似，因此將 TAVR 與 SAVR 術后發生 SVD 的危險因素一起論述。主要包括以下 3 個方面：① 患者因素，包括年齡、體表面積、性別、基礎疾病等；② 瓣膜因素，包括材料、類型、大小、生產方式等；③ 手術因素，包括瓣葉展開過程、術后血栓等。
1.2.1 患者因素
大多數研究表明患者手術時的年齡是決定瓣膜耐久性的關鍵因素。高齡患者人群術后 10 年發生 SVD 的比例通常小于 10%，而對于小于 40 歲的患者群體，比例可以達到 20%～30%[9-11]。較高的體表面積也與 SVD 的提前發生有關，這可能是由于體表面積越大，容量負荷越重，以及患者對主動脈瓣狹窄或反流的耐受性越差[12]。性別對于 SVD 的影響存在爭議，有些研究認為男性更容易發生 SVD[13-14]，而另一些研究認為女性是發生 SVD 的危險因素[15-16]。吸煙、高血壓、代謝綜合征、糖尿病和高脂血癥等心血管危險因素也可以作為發生 SVD 的預測因素[12, 15, 17]。此外，腎功能不全、繼發性甲狀旁腺功能亢進等影響鈣磷代謝的疾病也會加速 SVD 的發生[18]。
1.2.2 瓣膜因素
有研究認為牛心包瓣較豬主動脈瓣有更好的血流動力學表現[19]，但這一差別是否意味著 SVD 的發生率降低仍有爭議[20]。較小的瓣膜或瓣膜-患者不匹配會使心臟的壓力負荷增加，跨瓣壓差變大，可能會增加 SVD 的發生率[12, 21-22]。對于外科生物瓣來說，有支架支撐的瓣膜容易發生狹窄，而主動脈瓣反流是無支架支撐的瓣膜發生衰敗的主要結局[6]。瓣膜鈣化是 SVD 最重要的病理變化，生物瓣在生產過程中需要用戊二醛固定以封閉交聯其抗原達到免疫耐受的效果，由此產生的自由醛基同磷脂、鈣離子會一起加速瓣膜的鈣化[23]。
1.2.3 手術因素
在 TAVR 手術中，瓣葉展開時可能產生的瓣葉損傷、不對稱的擴張、瓣膜支架變形等將增加 SVD 發生的風險[24-26]。植入生物瓣的患者中 10%～15% 在術后早期階段會發生瓣膜血栓，這種血栓可能引發炎癥反應，繼而導致瓣葉纖維化重構，使鈣鹽更易沉積，促進瓣膜衰敗[27-29]。
2 瓣膜長期耐久性
2.1 外科生物瓣膜
SAVR 術后生物瓣的長期耐久性已有若干研究報道，但是結果各異[9, 10, 30]。這是由于一部分研究用未行再次手術的生存時間作為評價瓣膜耐久性的標準，而另一部分研究用血流動力學變化為標準來定義 SVD，作為瓣膜衰敗的終點。另外，不同種類的生物瓣膜其結局也不相同，英國一項納入 43 872 名 SAVR 術后患者的觀察性研究報道了不同類型瓣膜的長期耐久性[31]。總的來說，SAVR 術后瓣膜衰敗在術后 5 年內并不常見（發生率<15%），而在5 年后發生率逐漸升高[9, 10, 30-31]。
2.2 經導管植入生物瓣膜
TAVR 在 2007 年獲得歐洲合格認證后才廣泛應用于臨床，并且初期主要目標人群為高齡高危患者，因此關于經導管瓣膜的長期耐久性的數據十分有限。現有的一些隨機對照研究的數據顯示，經導管瓣膜 5 年內功能表現良好，SVD 的發生率極低[24, 32-35]。PARTNER-1 臨床試驗對 348 名 TAVR 術后患者隨訪 5 年的結果顯示無 SVD 發生，其子研究 PARTNER-1A 也發現 TAVR 術后 5 年瓣膜的影像學表現與 SAVR 相類似[24, 32-33]；對 REVIVE-Ⅱ、TRAVERCE 和 PARTNER-EU 三項歐洲臨床試驗的匯總分析顯示，400 名植入球囊擴張瓣膜的患者無一例發生 SVD[34]；在以 996 名植入自膨脹式瓣膜患者為研究對象的 CoreValve-ADVANCE 研究中，超聲心動圖顯示患者 5 年內 SVD 發生率為 0.9%[35]。然而，有關經導管瓣膜術后 5～10 年 SVD 發生率的數據寥寥無幾。Blackman 等[36]對 241 名英國 TAVR 術后患者的數據進行回顧性分析，結果顯示術后 5～10 年仍有 91% 的病例未發生 SVD，21 例發生中度 SVD，1 例發生重度 SVD。
3 診斷和評估
3.1 瓣膜衰敗
2017 年，歐洲經皮心血管介入治療協會與歐洲心臟病學會及歐洲心胸外科協會專項工作組推薦將瓣膜衰敗作為臨床研究評價 SAVR 和 TAVR 長期預后的主要結局之一，主要包括與死亡相關的瓣膜功能不全、再次行主動脈瓣置換術以及重度血流動力學 SVD[7]。
3.2 SVD
SVD 可分為血流動力學 SVD 和形態學 SVD。從血流動力學的角度，SVD 可分為中度和重度 SVD。中度表現為：① 主動脈瓣平均壓差為 20～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或較基線（出院前或瓣膜植入 30 d 以內）增加 10～20 mm Hg；② 新發或加重的中度瓣膜內反流。重度表現為：① 主動脈瓣平均壓差大于 40 mm Hg 或較基線增加幅度大于 20 mm Hg；② 新發或加重的重度瓣膜內反流。形態學 SVD 可以通過超聲心動圖等影像學檢查或病理解剖來檢測，包括瓣葉完整性、瓣葉結構、瓣葉功能、瓣膜支架等結構的異常改變。需注意的是，血流動力學 SVD 和形態學 SVD 可以同時存在[7]。
3.3 影像學評估
3.3.1 超聲心動圖
經胸超聲心動圖是評估 SAVR 和 TAVR 瓣膜的主要影像學手段，當成像不理想時，可以采用經食道超聲心動圖[37-38]。美國心臟病學會和美國心臟協會指南推薦所有主動脈瓣置換術后的患者在出院時都應進行完整的經胸超聲心動圖檢查，以提供與未來對比的基線，檢查內容包括瓣膜假體成分、血流順行速度、平均跨瓣壓力梯度、有效瓣口面積、瓣中和瓣周反流量等[39]。指南建議在隨訪期間，當患者出現提示瓣膜功能不全的癥狀和體征時，需進行經胸超聲心動圖檢查，而術后 5 年或 10 年后才推薦每年定期進行經胸超聲心動圖檢查[40]。對于行 TAVR 的患者，則建議在術后第 30 天和第 1 年進行經胸超聲心動圖檢查，在此之后每年都需復查經胸超聲心動圖[41]。經食道超聲心動圖在評價主動脈瓣反流方面起關鍵作用，尤其在區分瓣中和瓣周反流時，而三維超聲心動圖則可以很好地確定反流束的起源、方向等[39]。
3.3.2 多排 CT
多排 CT 可以顯示瓣膜的解剖結構，并有助于發現瓣膜血栓和血管翳等形態學改變。對于某些患者，瓣膜血栓的出現可以不伴有血流動力學的變化[42]。有研究表明，經導管瓣膜與外科瓣膜發生亞臨床瓣葉血栓的概率分別為 4% 和 13%[29]。多排 CT 可以測量的內容包括瓣膜支架的擴張度和傾斜度、瓣葉增厚的程度和數量、活動度降低的程度和鈣化積分等[43]。但多排 CT 無法確定主動脈瓣壓力梯度等瓣膜功能學信息，其診斷 SVD 的作用有限，因此不作為 SAVR 或 TAVR 術后的常規隨訪檢查，僅在懷疑瓣膜發生血栓或血管翳等病理改變時應用。
4 治療策略
4.1 再次外科手術
針對外科心臟瓣膜衰敗，傳統的應對策略是再次手術換瓣。然而，再次手術發生并發癥和死亡的風險都會增加，也有相當一部分患者不愿意再次手術[44]。雖行再次手術的患者手術指征和手術方式都不盡相同，但總體而言，與手術相關的死亡率為 5.8%～12.8%[44-49]。與圍手術期死亡相關的危險因素包括：圍手術期紐約心臟病學會心功能分級為 Ⅲ/Ⅳ 級，左心室射血分數降低，非心源性疾病如腎功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病、神經系統疾病等[45, 49]。
4.2 瓣中瓣手術
經導管植入瓣中瓣為生物瓣衰敗提供了一種可行的微創治療方式，目前美國心臟病學會和美國心臟協會推薦將這一技術應用于主動脈生物瓣膜功能不全的高危患者[50]。瓣中瓣手術的瓣膜植入成功率為 95%，30 d 平均病死率約 8%[6]。瓣中瓣手術與首次 TAVR 手術并發癥有一定差別，瓣中瓣手術更易發生壓差殘留和冠狀動脈堵塞，而發生瓣周漏和需要永久起搏器植入的風險較低[6]。目前有關瓣中瓣手術長期預后的研究十分有限。VIVID 系列回顧性研究報道瓣中瓣手術 1 年后病死率小于 15%，與死亡相關的危險因素主要為本身植入的外科瓣過小、經心尖通路、瓣膜類型等[51-52]。Redo-TAVR 多中心回顧性研究顯示，需再次行 TAVR 植入瓣中瓣的患者約占 0.22%，術后平均殘余壓差 13 mm Hg，冠狀動脈堵塞發生率 0.7%，術后 30 d 內病死率 1.4%[53]。PARTNER 2 研究表明瓣中瓣手術治療外科生物瓣衰敗術后 3 年的病死率約 32.7%。其中心源性死亡率為 20.5%，腦卒中發生率為 6.2%，需再次行主動脈瓣置換術的患者約占 1.9%[54]。
5 小結
生物瓣避免了瓣膜植入后長期的抗凝需求，TAVR 的適應證也正在從中高危向低危擴展，瓣中瓣技術為生物瓣在低齡患者中的應用增強了信心，這些都使得生物瓣的使用量大幅度增加。有臺架試驗顯示，經導管瓣膜 SAPIEN-3 經過相當于 25 年損耗的工作后形態功能仍能保持良好，與相對照的外科瓣膜具有相似的耐久性[55]。雖然 SVD 導致的瓣膜衰敗仍然是限制生物瓣或 TAVR 在預期壽命較長的患者群體中應用的主要因素，但相信隨著技術的進步、瓣膜和手術的優化，瓣膜長期耐久性將得到進一步提高，TAVR 也能得到更廣泛的應用。
癥狀性重度主動脈瓣狹窄是威脅高齡患者生命最主要的瓣膜性心臟病[1]。經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）為中高危患者提供了微創的治療方式，且適應證正在向低危擴大[2-4]。在 TAVR 中，使用的瓣膜主要為豬或牛的心包所制成的生物瓣膜。在傳統的外科主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacements，SAVR）中，由于生物瓣較機械瓣具有更低的血栓發生率而無需系統地長期抗凝，有利于減少患者的出血風險，其使用量已超過了機械瓣，并常規應用于高齡患者[5]。但 TAVR 和 SAVR 所用的生物瓣都存在隨時間推移發生結構性瓣膜退化（structural valve deterioration，SVD）并最終失去功能的問題，即瓣膜衰敗。主動脈瓣置換術最重要的目標是使瓣膜功能的有效時間超過患者預期壽命，而低危低齡患者有更長的預期壽命，這對生物瓣的長期耐久性提出了更高的要求，也是限制生物瓣適應證向低危低齡患者擴大最主要的因素。目前針對瓣膜衰敗的主要應對策略包括再次外科手術和瓣中瓣手術[6]。本文將圍繞瓣膜衰敗這一重要課題，重點闡述其定義、危險因素、流行病學特征、診斷和評估、應對策略等方面的研究現狀和相關證據，旨在為更全面了解主動脈生物瓣衰敗、尋找更佳的應對策略和進一步提高瓣膜長期耐久性提供一定依據。
1 瓣膜衰敗與 SVD
1.1 瓣膜衰敗的原因
瓣膜衰敗指由 SVD 及其他各種病理原因導致的瓣膜功能失效[7]。SVD 是生物瓣植入后發生的永久性病理改變，包括瓣葉撕裂、鈣化、血管翳、纖維化等，是瓣膜衰敗的主要原因[8]。瓣膜血栓、心內膜炎雖然是可以逆轉的病理改變，但如果持續存在，可能會導致瓣膜功能永久失效。技術原因相關的非結構性瓣膜功能失效（瓣中瓣周漏、瓣膜錯位、栓塞等），一旦導致了瓣膜相關死亡、再次手術、血流動力學功能缺失等不良后果，也可以被認為是瓣膜衰敗的原因[7]。
1.2 SVD 的危險因素
由于 TAVR 長期隨訪結果有限以及 SVD 的發生率較低，有關 TAVR 術后瓣膜發生 SVD 的危險因素的數據較為缺乏。考慮到經導管瓣膜為生物瓣，其發生 SVD 的危險因素可能與外科生物瓣類似，因此將 TAVR 與 SAVR 術后發生 SVD 的危險因素一起論述。主要包括以下 3 個方面：① 患者因素，包括年齡、體表面積、性別、基礎疾病等；② 瓣膜因素，包括材料、類型、大小、生產方式等；③ 手術因素，包括瓣葉展開過程、術后血栓等。
1.2.1 患者因素
大多數研究表明患者手術時的年齡是決定瓣膜耐久性的關鍵因素。高齡患者人群術后 10 年發生 SVD 的比例通常小于 10%，而對于小于 40 歲的患者群體，比例可以達到 20%～30%[9-11]。較高的體表面積也與 SVD 的提前發生有關，這可能是由于體表面積越大，容量負荷越重，以及患者對主動脈瓣狹窄或反流的耐受性越差[12]。性別對于 SVD 的影響存在爭議，有些研究認為男性更容易發生 SVD[13-14]，而另一些研究認為女性是發生 SVD 的危險因素[15-16]。吸煙、高血壓、代謝綜合征、糖尿病和高脂血癥等心血管危險因素也可以作為發生 SVD 的預測因素[12, 15, 17]。此外，腎功能不全、繼發性甲狀旁腺功能亢進等影響鈣磷代謝的疾病也會加速 SVD 的發生[18]。
1.2.2 瓣膜因素
有研究認為牛心包瓣較豬主動脈瓣有更好的血流動力學表現[19]，但這一差別是否意味著 SVD 的發生率降低仍有爭議[20]。較小的瓣膜或瓣膜-患者不匹配會使心臟的壓力負荷增加，跨瓣壓差變大，可能會增加 SVD 的發生率[12, 21-22]。對于外科生物瓣來說，有支架支撐的瓣膜容易發生狹窄，而主動脈瓣反流是無支架支撐的瓣膜發生衰敗的主要結局[6]。瓣膜鈣化是 SVD 最重要的病理變化，生物瓣在生產過程中需要用戊二醛固定以封閉交聯其抗原達到免疫耐受的效果，由此產生的自由醛基同磷脂、鈣離子會一起加速瓣膜的鈣化[23]。
1.2.3 手術因素
在 TAVR 手術中，瓣葉展開時可能產生的瓣葉損傷、不對稱的擴張、瓣膜支架變形等將增加 SVD 發生的風險[24-26]。植入生物瓣的患者中 10%～15% 在術后早期階段會發生瓣膜血栓，這種血栓可能引發炎癥反應，繼而導致瓣葉纖維化重構，使鈣鹽更易沉積，促進瓣膜衰敗[27-29]。
2 瓣膜長期耐久性
2.1 外科生物瓣膜
SAVR 術后生物瓣的長期耐久性已有若干研究報道，但是結果各異[9, 10, 30]。這是由于一部分研究用未行再次手術的生存時間作為評價瓣膜耐久性的標準，而另一部分研究用血流動力學變化為標準來定義 SVD，作為瓣膜衰敗的終點。另外，不同種類的生物瓣膜其結局也不相同，英國一項納入 43 872 名 SAVR 術后患者的觀察性研究報道了不同類型瓣膜的長期耐久性[31]。總的來說，SAVR 術后瓣膜衰敗在術后 5 年內并不常見（發生率<15%），而在5 年后發生率逐漸升高[9, 10, 30-31]。
2.2 經導管植入生物瓣膜
TAVR 在 2007 年獲得歐洲合格認證后才廣泛應用于臨床，并且初期主要目標人群為高齡高危患者，因此關于經導管瓣膜的長期耐久性的數據十分有限。現有的一些隨機對照研究的數據顯示，經導管瓣膜 5 年內功能表現良好，SVD 的發生率極低[24, 32-35]。PARTNER-1 臨床試驗對 348 名 TAVR 術后患者隨訪 5 年的結果顯示無 SVD 發生，其子研究 PARTNER-1A 也發現 TAVR 術后 5 年瓣膜的影像學表現與 SAVR 相類似[24, 32-33]；對 REVIVE-Ⅱ、TRAVERCE 和 PARTNER-EU 三項歐洲臨床試驗的匯總分析顯示，400 名植入球囊擴張瓣膜的患者無一例發生 SVD[34]；在以 996 名植入自膨脹式瓣膜患者為研究對象的 CoreValve-ADVANCE 研究中，超聲心動圖顯示患者 5 年內 SVD 發生率為 0.9%[35]。然而，有關經導管瓣膜術后 5～10 年 SVD 發生率的數據寥寥無幾。Blackman 等[36]對 241 名英國 TAVR 術后患者的數據進行回顧性分析，結果顯示術后 5～10 年仍有 91% 的病例未發生 SVD，21 例發生中度 SVD，1 例發生重度 SVD。
3 診斷和評估
3.1 瓣膜衰敗
2017 年，歐洲經皮心血管介入治療協會與歐洲心臟病學會及歐洲心胸外科協會專項工作組推薦將瓣膜衰敗作為臨床研究評價 SAVR 和 TAVR 長期預后的主要結局之一，主要包括與死亡相關的瓣膜功能不全、再次行主動脈瓣置換術以及重度血流動力學 SVD[7]。
3.2 SVD
SVD 可分為血流動力學 SVD 和形態學 SVD。從血流動力學的角度，SVD 可分為中度和重度 SVD。中度表現為：① 主動脈瓣平均壓差為 20～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或較基線（出院前或瓣膜植入 30 d 以內）增加 10～20 mm Hg；② 新發或加重的中度瓣膜內反流。重度表現為：① 主動脈瓣平均壓差大于 40 mm Hg 或較基線增加幅度大于 20 mm Hg；② 新發或加重的重度瓣膜內反流。形態學 SVD 可以通過超聲心動圖等影像學檢查或病理解剖來檢測，包括瓣葉完整性、瓣葉結構、瓣葉功能、瓣膜支架等結構的異常改變。需注意的是，血流動力學 SVD 和形態學 SVD 可以同時存在[7]。
3.3 影像學評估
3.3.1 超聲心動圖
經胸超聲心動圖是評估 SAVR 和 TAVR 瓣膜的主要影像學手段，當成像不理想時，可以采用經食道超聲心動圖[37-38]。美國心臟病學會和美國心臟協會指南推薦所有主動脈瓣置換術后的患者在出院時都應進行完整的經胸超聲心動圖檢查，以提供與未來對比的基線，檢查內容包括瓣膜假體成分、血流順行速度、平均跨瓣壓力梯度、有效瓣口面積、瓣中和瓣周反流量等[39]。指南建議在隨訪期間，當患者出現提示瓣膜功能不全的癥狀和體征時，需進行經胸超聲心動圖檢查，而術后 5 年或 10 年后才推薦每年定期進行經胸超聲心動圖檢查[40]。對于行 TAVR 的患者，則建議在術后第 30 天和第 1 年進行經胸超聲心動圖檢查，在此之后每年都需復查經胸超聲心動圖[41]。經食道超聲心動圖在評價主動脈瓣反流方面起關鍵作用，尤其在區分瓣中和瓣周反流時，而三維超聲心動圖則可以很好地確定反流束的起源、方向等[39]。
3.3.2 多排 CT
多排 CT 可以顯示瓣膜的解剖結構，并有助于發現瓣膜血栓和血管翳等形態學改變。對于某些患者，瓣膜血栓的出現可以不伴有血流動力學的變化[42]。有研究表明，經導管瓣膜與外科瓣膜發生亞臨床瓣葉血栓的概率分別為 4% 和 13%[29]。多排 CT 可以測量的內容包括瓣膜支架的擴張度和傾斜度、瓣葉增厚的程度和數量、活動度降低的程度和鈣化積分等[43]。但多排 CT 無法確定主動脈瓣壓力梯度等瓣膜功能學信息，其診斷 SVD 的作用有限，因此不作為 SAVR 或 TAVR 術后的常規隨訪檢查，僅在懷疑瓣膜發生血栓或血管翳等病理改變時應用。
4 治療策略
4.1 再次外科手術
針對外科心臟瓣膜衰敗，傳統的應對策略是再次手術換瓣。然而，再次手術發生并發癥和死亡的風險都會增加，也有相當一部分患者不愿意再次手術[44]。雖行再次手術的患者手術指征和手術方式都不盡相同，但總體而言，與手術相關的死亡率為 5.8%～12.8%[44-49]。與圍手術期死亡相關的危險因素包括：圍手術期紐約心臟病學會心功能分級為 Ⅲ/Ⅳ 級，左心室射血分數降低，非心源性疾病如腎功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病、神經系統疾病等[45, 49]。
4.2 瓣中瓣手術
經導管植入瓣中瓣為生物瓣衰敗提供了一種可行的微創治療方式，目前美國心臟病學會和美國心臟協會推薦將這一技術應用于主動脈生物瓣膜功能不全的高危患者[50]。瓣中瓣手術的瓣膜植入成功率為 95%，30 d 平均病死率約 8%[6]。瓣中瓣手術與首次 TAVR 手術并發癥有一定差別，瓣中瓣手術更易發生壓差殘留和冠狀動脈堵塞，而發生瓣周漏和需要永久起搏器植入的風險較低[6]。目前有關瓣中瓣手術長期預后的研究十分有限。VIVID 系列回顧性研究報道瓣中瓣手術 1 年后病死率小于 15%，與死亡相關的危險因素主要為本身植入的外科瓣過小、經心尖通路、瓣膜類型等[51-52]。Redo-TAVR 多中心回顧性研究顯示，需再次行 TAVR 植入瓣中瓣的患者約占 0.22%，術后平均殘余壓差 13 mm Hg，冠狀動脈堵塞發生率 0.7%，術后 30 d 內病死率 1.4%[53]。PARTNER 2 研究表明瓣中瓣手術治療外科生物瓣衰敗術后 3 年的病死率約 32.7%。其中心源性死亡率為 20.5%，腦卒中發生率為 6.2%，需再次行主動脈瓣置換術的患者約占 1.9%[54]。
5 小結
生物瓣避免了瓣膜植入后長期的抗凝需求，TAVR 的適應證也正在從中高危向低危擴展，瓣中瓣技術為生物瓣在低齡患者中的應用增強了信心，這些都使得生物瓣的使用量大幅度增加。有臺架試驗顯示，經導管瓣膜 SAPIEN-3 經過相當于 25 年損耗的工作后形態功能仍能保持良好，與相對照的外科瓣膜具有相似的耐久性[55]。雖然 SVD 導致的瓣膜衰敗仍然是限制生物瓣或 TAVR 在預期壽命較長的患者群體中應用的主要因素，但相信隨著技術的進步、瓣膜和手術的優化，瓣膜長期耐久性將得到進一步提高，TAVR 也能得到更廣泛的應用。