阻塞性呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）可影響未成年人的生長和發育，雖然 OSAHS 診斷的金標準是整夜多導睡眠圖檢查，但由于該檢查對設備及環境條件要求較高，其臨床應用受限。身體形態指標能反映身體特定部位的脂肪囤積情況，近年來身體形態指標（體質量指數、頸圍、腰圍、腰臀比、腰圍身高比、頸圍身高比）越來越多地應用于未成年人 OSAHS 的評估。該文將就以上身體形態指標在未成年人 OSAHS 評估中的應用作一綜述，旨在為這些指標更好地用于未成年人 OSAHS 的診治提供依據。
引用本文： 喬怡歆, 趙宇, 王晶, 申恬, 余蓉. 未成年人阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征評估中身體形態指標的應用. 華西醫學, 2020, 35(9): 1149-1152. doi: 10.7507/1002-0179.201909139 復制
睡眠呼吸障礙指睡眠期間上呼吸道功能障礙的綜合征，其有一系列臨床癥狀，其中最嚴重的形式是阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）[1]，其特征是睡眠期間上呼吸道部分或完全阻塞。臨床中常通過癥狀初步判斷有無 OSAHS[2]，而多導睡眠圖以及睡眠期間呼吸監測等輔助檢查能更準確地從睡眠呼吸障礙中識別出 OSAHS 患者[3]。但由于多導睡眠圖檢查對設備及環境條件要求較高，人力物力消耗大，在基層醫院難以開展，其臨床應用受限。而身體形態指標能反映身體特定部位的脂肪囤積情況，一些身體形態指標已經被認為是成人是否患 OSAHS 的預測指標[4-5]。近年來，身體形態指標越來越多地應用于未成年人 OSAHS 的評估[6-7]。該文將就體質量指數（body mass index，BMI）、頸圍、腰圍、腰臀比、腰圍身高比、頸圍身高比等身體形態指標在未成年人 OSAHS 評估中的應用作一綜述，旨在為這些指標更好地用于未成年人 OSAHS 的診治提供依據。
1 BMI
上世紀 90 年代，OSAHS 患兒大多被認為存在體重過低的問題[8]，隨著研究深入，學者對 BMI 與 OSAHS 之間的關系意見不一[9-10]，有學者認為肥胖未成年人 OSAHS 的嚴重程度比非肥胖未成年人更高，并且可能對傳統的腺樣體扁桃體切除術反應不佳[9]。在 2012 年的一項評估 197 名兒童 OSAHS 嚴重程度的研究中，將患者分為體重過低、正常體重、超重和肥胖 4 組，其中肥胖組的呼吸暫停低通氣指數評分最高，體重過低組排名第 2[11]。另一項對肥胖兒童 OSAHS 患病率的前瞻性研究指出，在 248 名肥胖兒童中，OSAHS 的患病率為 39.5%，并將兒童肥胖確定為發生 OSAHS 的主要危險因素之一[12]。Andersen 等[13]對 197 名 7～18 歲兒童及青少年進行研究，發現與正常體重組相比，超重及肥胖兒童的 OSHAS 患病率顯著增高，并且 BMI 增加與呼吸暫停低通氣指數增加相關。但是，另外一項以 BMI 作為體格模型的研究表明低體重也可能是 OSAHS 的危險因素之一，其致病的病理生理學尚不清楚[14]。因此，僅用 BMI 作為體格模型可能不夠準確，其不能很好地反映身體特定部位的脂肪囤積情況，未來的研究或許需要具體探討脂肪分布的部位。
2 頸圍
頸圍反映頸部脂肪的囤積情況，測量方法簡單，并且能可靠地鑒別出高 BMI 患兒[15]，而且頸部是導致睡眠時氣道阻塞的重要解剖位置，頸部脂肪的囤積可通過縮小上氣道并增加其塌陷傾向來加重 OSAHS[16]。Katz 等[17]發現，在樣本量足夠大的情況下，12～18 歲的男性中，頸圍大于該年齡段所有人群頸圍值的 95% 是 OSAHS 的一個有統計學意義的預測指標。在青春期前后的個體中，即使其身高和體重可能已經接近成人，但若頸部尺寸仍低于成人的閾值，則有助于篩查 OSAHS[17]。Au 等[18]對招募的 90 名青春前期兒童進行分析，發現有 OSAHS 的患兒較對照組有更大的頸圍。Qu 等[19]認為頸圍大小是獨立于 BMI 或腰圍的 OSAHS 的潛在預測指標，在懷疑肥胖青少年有 OSAHS 時，頸圍可能是一個強有力的預測指標。Chuang 等[20]也認為 OSAHS 嚴重程度與頸圍、扁桃體大小和腺樣體分級獨立相關，其中頸圍增加和扁桃體肥大是影響幼兒 OSAHS 嚴重程度的最主要因素，而腺樣體肥大在兒童年齡較大時變得更為重要。綜上，不論是兒童還是青少年，都有不同的證據表明，通過測量頸圍，可以在多導睡眠圖之外幫助診斷 OSAHS。
然而，Raman 等[6]嘗試除外多導睡眠檢測，通過結合臨床病史、頸圍和 BMI 來預測 OSAHS 嚴重程度的研究顯示，在 948 名 6～18 歲的中度至重度 OSAHS 患兒中，單獨通過臨床病史或是在病史基礎上加入頸圍和 BMI 兩個項目，都不能準確地識別嚴重程度未知的 OSAHS 患兒。這與其他研究的結論相反。因此，還需要更深入的研究以及更大量的研究未成年人群來闡明頸圍在 OSAHS 評估中的價值。
3 腰圍
肥胖導致 OSAHS 風險增加的機制有很多，其中包括腹部脂肪囤積導致的腹壁肌肉牽引力減小[21]。腰圍能反映腹部脂肪區域性囤積的情況，同時有助于判斷中心性肥胖[22]。與 BMI 相比，腰圍與一些未成年人睡眠健康問題的關系可能更為密切[15]。Cespedes 等[23]認為在青少年女性中，更大的腰圍代表著更好的睡眠質量。Davidson 等[24]研究顯示，腰圍比 BMI 或頸圍更適合預測睡眠呼吸障礙。然而，在 Ishman 等[7]的研究中，以 45 名青少年為研究對象，結果顯示頸圍和腰圍與呼吸暫停低通氣指數或最低血氧飽和度均不相關，僅有腹部矢狀徑能預測 OSAHS 嚴重程度。因此，腰圍在未成年人 OSAHS 評估中的作用尚存爭議，還需更多研究來探討。
4 身體測量值比值
上述身體測量值雖然測量方式直觀，但會受到年齡、性別、種族等因素及測量者主觀測量方式的影響，因此近年來學者開始使用身體測量值的比值，以便很好地去除上述因素的影響，從而得出更可靠的研究結論。但目前關于身體測量值比值在未成年人 OSAHS 評估中應用的研究甚少，大多數是關于成人的研究，或者未直接研究身體測量值比值在 OSAHS 評估中的應用，而是間接研究了身體測量值比值在肥胖（OSAHS 最重要的危險因素）評估中的應用，但也為未來身體測量值比值應用于未成年人 OSAHS 評估提供了思路。
4.1 腰臀比
腰圍和腰臀比作為中心性肥胖的替代指標，已經被發現作為 OSAHS 的預測指標比 BMI 更準確[25]。Martinez-Rivera 等[26]比較了與 OSAHS（呼吸暫停低通氣指數>10）相關的不同身體測量指標，發現 BMI 與 OSAHS 無關，但腰臀比與 OSAHS 有關。但 Subramanian 等[25]的研究結果表明，在男性中，腰臀比與 OSAHS 的嚴重程度相關，但不適用于女性。因此，未來腰臀比可能作為一種簡單的臨床應用工具，為未成年人 OSAHS 的篩查提供有益的指導，但是否存在性別差異還需進一步探討。
4.2 腰圍身高比
有研究將腰高比作為判定未成年人是否存在中心性肥胖的指標之一，其是一個相對較新且簡便的評估未成年人肥胖的指標[27]。該指標適合每個個體的測量，并且能很好地消除在研究計算過程中因個體差異出現的偏差，而不依賴于百分位數表[28]。同時，在肥胖相關研究中，除了腰圍之外，腰圍身高比也已經被視為表示內臟脂肪含量的指標[29]。因此，腰圍身高比在未來也可能成為未成年人 OSAHS 的評估指標。
4.3 頸圍身高比
頸圍能體現頸部脂肪含量厚度，卻無法體現頸部的長度，頸部長度很難精確和重復測量，即使肥胖，頸部長度也應與總身高成比例，因此有學者引入頸圍身高比這個指標[30]。Ho 等[31]的研究顯示，頸圍身高比大于 0.25 是未成年人發生 OSAHS 的一個有用預測指標。而 Narang 等[30]認為，頸圍身高比模型比單純測量腺樣體和扁桃體肥大能更好地預測患兒是否可能發生 OSAHS，頸圍身高比的增大同時伴有腺樣體肥大，在肥胖未成年人群中是一個強力的預測 OSAHS 的指標。筆者認為，頸圍身高比這種易于監測的篩選指標，或可與其他預測指標一起使用，以幫助確定哪些未成年人需要進一步進行多導睡眠圖檢查，但未來還需要進一步的研究來驗證。
5 小結與展望
綜上，關于身體形態指標在未成年人 OSAHS 評估中的應用目前尚處于探索階段，不同研究納入的未成年人年齡跨度較大和部分研究樣本量較少可能是目前研究的瓶頸。因此，未來尚需大規模、多中心、隨機雙盲對照的研究來進一步探討身體形態指標在未成年人 OSAHS 評估中的應用。
睡眠呼吸障礙指睡眠期間上呼吸道功能障礙的綜合征，其有一系列臨床癥狀，其中最嚴重的形式是阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）[1]，其特征是睡眠期間上呼吸道部分或完全阻塞。臨床中常通過癥狀初步判斷有無 OSAHS[2]，而多導睡眠圖以及睡眠期間呼吸監測等輔助檢查能更準確地從睡眠呼吸障礙中識別出 OSAHS 患者[3]。但由于多導睡眠圖檢查對設備及環境條件要求較高，人力物力消耗大，在基層醫院難以開展，其臨床應用受限。而身體形態指標能反映身體特定部位的脂肪囤積情況，一些身體形態指標已經被認為是成人是否患 OSAHS 的預測指標[4-5]。近年來，身體形態指標越來越多地應用于未成年人 OSAHS 的評估[6-7]。該文將就體質量指數（body mass index，BMI）、頸圍、腰圍、腰臀比、腰圍身高比、頸圍身高比等身體形態指標在未成年人 OSAHS 評估中的應用作一綜述，旨在為這些指標更好地用于未成年人 OSAHS 的診治提供依據。
1 BMI
上世紀 90 年代，OSAHS 患兒大多被認為存在體重過低的問題[8]，隨著研究深入，學者對 BMI 與 OSAHS 之間的關系意見不一[9-10]，有學者認為肥胖未成年人 OSAHS 的嚴重程度比非肥胖未成年人更高，并且可能對傳統的腺樣體扁桃體切除術反應不佳[9]。在 2012 年的一項評估 197 名兒童 OSAHS 嚴重程度的研究中，將患者分為體重過低、正常體重、超重和肥胖 4 組，其中肥胖組的呼吸暫停低通氣指數評分最高，體重過低組排名第 2[11]。另一項對肥胖兒童 OSAHS 患病率的前瞻性研究指出，在 248 名肥胖兒童中，OSAHS 的患病率為 39.5%，并將兒童肥胖確定為發生 OSAHS 的主要危險因素之一[12]。Andersen 等[13]對 197 名 7～18 歲兒童及青少年進行研究，發現與正常體重組相比，超重及肥胖兒童的 OSHAS 患病率顯著增高，并且 BMI 增加與呼吸暫停低通氣指數增加相關。但是，另外一項以 BMI 作為體格模型的研究表明低體重也可能是 OSAHS 的危險因素之一，其致病的病理生理學尚不清楚[14]。因此，僅用 BMI 作為體格模型可能不夠準確，其不能很好地反映身體特定部位的脂肪囤積情況，未來的研究或許需要具體探討脂肪分布的部位。
2 頸圍
頸圍反映頸部脂肪的囤積情況，測量方法簡單，并且能可靠地鑒別出高 BMI 患兒[15]，而且頸部是導致睡眠時氣道阻塞的重要解剖位置，頸部脂肪的囤積可通過縮小上氣道并增加其塌陷傾向來加重 OSAHS[16]。Katz 等[17]發現，在樣本量足夠大的情況下，12～18 歲的男性中，頸圍大于該年齡段所有人群頸圍值的 95% 是 OSAHS 的一個有統計學意義的預測指標。在青春期前后的個體中，即使其身高和體重可能已經接近成人，但若頸部尺寸仍低于成人的閾值，則有助于篩查 OSAHS[17]。Au 等[18]對招募的 90 名青春前期兒童進行分析，發現有 OSAHS 的患兒較對照組有更大的頸圍。Qu 等[19]認為頸圍大小是獨立于 BMI 或腰圍的 OSAHS 的潛在預測指標，在懷疑肥胖青少年有 OSAHS 時，頸圍可能是一個強有力的預測指標。Chuang 等[20]也認為 OSAHS 嚴重程度與頸圍、扁桃體大小和腺樣體分級獨立相關，其中頸圍增加和扁桃體肥大是影響幼兒 OSAHS 嚴重程度的最主要因素，而腺樣體肥大在兒童年齡較大時變得更為重要。綜上，不論是兒童還是青少年，都有不同的證據表明，通過測量頸圍，可以在多導睡眠圖之外幫助診斷 OSAHS。
然而，Raman 等[6]嘗試除外多導睡眠檢測，通過結合臨床病史、頸圍和 BMI 來預測 OSAHS 嚴重程度的研究顯示，在 948 名 6～18 歲的中度至重度 OSAHS 患兒中，單獨通過臨床病史或是在病史基礎上加入頸圍和 BMI 兩個項目，都不能準確地識別嚴重程度未知的 OSAHS 患兒。這與其他研究的結論相反。因此，還需要更深入的研究以及更大量的研究未成年人群來闡明頸圍在 OSAHS 評估中的價值。
3 腰圍
肥胖導致 OSAHS 風險增加的機制有很多，其中包括腹部脂肪囤積導致的腹壁肌肉牽引力減小[21]。腰圍能反映腹部脂肪區域性囤積的情況，同時有助于判斷中心性肥胖[22]。與 BMI 相比，腰圍與一些未成年人睡眠健康問題的關系可能更為密切[15]。Cespedes 等[23]認為在青少年女性中，更大的腰圍代表著更好的睡眠質量。Davidson 等[24]研究顯示，腰圍比 BMI 或頸圍更適合預測睡眠呼吸障礙。然而，在 Ishman 等[7]的研究中，以 45 名青少年為研究對象，結果顯示頸圍和腰圍與呼吸暫停低通氣指數或最低血氧飽和度均不相關，僅有腹部矢狀徑能預測 OSAHS 嚴重程度。因此，腰圍在未成年人 OSAHS 評估中的作用尚存爭議，還需更多研究來探討。
4 身體測量值比值
上述身體測量值雖然測量方式直觀，但會受到年齡、性別、種族等因素及測量者主觀測量方式的影響，因此近年來學者開始使用身體測量值的比值，以便很好地去除上述因素的影響，從而得出更可靠的研究結論。但目前關于身體測量值比值在未成年人 OSAHS 評估中應用的研究甚少，大多數是關于成人的研究，或者未直接研究身體測量值比值在 OSAHS 評估中的應用，而是間接研究了身體測量值比值在肥胖（OSAHS 最重要的危險因素）評估中的應用，但也為未來身體測量值比值應用于未成年人 OSAHS 評估提供了思路。
4.1 腰臀比
腰圍和腰臀比作為中心性肥胖的替代指標，已經被發現作為 OSAHS 的預測指標比 BMI 更準確[25]。Martinez-Rivera 等[26]比較了與 OSAHS（呼吸暫停低通氣指數>10）相關的不同身體測量指標，發現 BMI 與 OSAHS 無關，但腰臀比與 OSAHS 有關。但 Subramanian 等[25]的研究結果表明，在男性中，腰臀比與 OSAHS 的嚴重程度相關，但不適用于女性。因此，未來腰臀比可能作為一種簡單的臨床應用工具，為未成年人 OSAHS 的篩查提供有益的指導，但是否存在性別差異還需進一步探討。
4.2 腰圍身高比
有研究將腰高比作為判定未成年人是否存在中心性肥胖的指標之一，其是一個相對較新且簡便的評估未成年人肥胖的指標[27]。該指標適合每個個體的測量，并且能很好地消除在研究計算過程中因個體差異出現的偏差，而不依賴于百分位數表[28]。同時，在肥胖相關研究中，除了腰圍之外，腰圍身高比也已經被視為表示內臟脂肪含量的指標[29]。因此，腰圍身高比在未來也可能成為未成年人 OSAHS 的評估指標。
4.3 頸圍身高比
頸圍能體現頸部脂肪含量厚度，卻無法體現頸部的長度，頸部長度很難精確和重復測量，即使肥胖，頸部長度也應與總身高成比例，因此有學者引入頸圍身高比這個指標[30]。Ho 等[31]的研究顯示，頸圍身高比大于 0.25 是未成年人發生 OSAHS 的一個有用預測指標。而 Narang 等[30]認為，頸圍身高比模型比單純測量腺樣體和扁桃體肥大能更好地預測患兒是否可能發生 OSAHS，頸圍身高比的增大同時伴有腺樣體肥大，在肥胖未成年人群中是一個強力的預測 OSAHS 的指標。筆者認為，頸圍身高比這種易于監測的篩選指標，或可與其他預測指標一起使用，以幫助確定哪些未成年人需要進一步進行多導睡眠圖檢查，但未來還需要進一步的研究來驗證。
5 小結與展望
綜上，關于身體形態指標在未成年人 OSAHS 評估中的應用目前尚處于探索階段，不同研究納入的未成年人年齡跨度較大和部分研究樣本量較少可能是目前研究的瓶頸。因此，未來尚需大規模、多中心、隨機雙盲對照的研究來進一步探討身體形態指標在未成年人 OSAHS 評估中的應用。