引用本文： 李芳, 李雯, 袁晶, 王靜, 劉哲, 曾曉艷. 某綜合性教學醫院 2019 年細菌耐藥性分析. 華西醫學, 2020, 35(8): 905-911. doi: 10.7507/1002-0179.202007115 復制
近年來，由于患者數量增加、長期抗菌藥物不合理使用以及侵入性治療操作引起細菌耐藥及多重耐藥增多，特別是住院時間長、基礎疾病多、病情較重的重癥醫學科、呼吸科、感染科等科室的患者感染率較高，同時，這些患者免疫系統不健全、抵抗力較弱，住院期間也易受到致病菌感染[1]。院內常見病原菌種類、數量及耐藥性在不斷發生變化，細菌耐藥及多重耐藥菌感染已成為醫院面臨的嚴峻考驗[2-4]。但是不同地區、不同醫院、不同科室病原譜和抗菌藥物敏感性（藥敏）等流行病學數據存在差異。本研究回顧分析西安交通大學第一附屬醫院 2019 年常見臨床分離菌的菌種分布及其耐藥情況，通過對病原菌的種類及構成比、革蘭陽性菌耐藥統計、革蘭陰性桿菌耐藥統計、細菌耐藥監測等進行分析，以指導臨床合理、謹慎地使用抗菌藥物，減輕抗菌藥物選擇性壓力，逐步促進我院抗菌藥物的合理使用。現報告如下。
1 材料與方法
1.1 材料
1.1.1 菌株來源
2019 年 1 月 1 日—12 月 31 日西安交通大學第一附屬醫院住院及門診患者送檢標本分離的非重復菌株 6 784 株。送檢標本包括尿液、痰液、灌洗液、全血、引流液和分泌物等。凝固酶陰性葡萄球菌和草綠色鏈球菌只收集無菌體液標本的菌株。本研究經西安交通大學醫學院第一附屬醫院倫理委員會審查通過，批件號：2017 倫審科字第（83）號。
1.1.2 質量控制（質控）菌株
紙片擴散法質控菌株為金黃色葡萄球菌 ATCC 25923、大腸埃希菌 ATCC 25922、銅綠假單胞菌 ATCC 27853 和肺炎鏈球菌 ATCC 49619。濃度梯度法（E-test）質控菌株為大腸埃希菌 ATCC 25922 和金黃色葡萄球菌 ATCC 29213。最小抑菌濃度（minimum inhibitory concentration，MIC）法質控菌株為陰溝腸桿菌 ATCC 700323（GN 板卡）、鉛黃腸球菌 ATCC 700327（GP 板卡）、大腸埃希菌 ATCC 25922（GN09 藥敏板卡）和金黃色葡萄球菌 ATCC 29213（P639 藥敏板卡）。
1.1.3 實驗材料
實驗所用的各類瓊脂平皿購于廣州市迪景微生物科技有限公司。抗菌藥物紙片及 E-test 條為溫州市康泰生物科技有限公司產品。
1.2 方法
1.2.1 鑒定和藥敏
采用法國生物梅里埃公司 VITEK2 Compact 和 VITEK-MS 質譜儀進行細菌鑒定，藥敏試驗采用商品化 VITEK 配套藥敏板卡、紙片擴散法和 E-test 法。采用紙片擴散法藥敏試驗的細菌為草綠色鏈球菌、嗜麥芽窄食單胞菌和洋蔥伯克霍爾德菌群。草綠色鏈球菌和肺炎鏈球菌中青霉素藥敏試驗采用 E-test 法。
1.2.2 藥敏結果判讀
按美國臨床和實驗室標準協會 2019 年版標準[5]判讀藥敏試驗結果。呋喃妥因僅判讀尿液分離株。
1.3 統計學方法
采用 WHONET 5.6 軟件對細菌的菌種及主要病原菌藥敏試驗中各種抗菌藥物藥敏結果數據進行描述性統計分析。
2 結果
2.1 細菌分布
2.1.1 菌種分布
6 784 株菌株中，革蘭陽性菌 2 865 株（42.2%），革蘭陰性菌 3 919 株（57.8%）。2 865 株革蘭陽性菌中葡萄球菌屬 1 036 株、腸球菌屬 1 109 株、鏈球菌屬 406 株和其他革蘭陽性菌 314 株。革蘭陰性菌中腸桿菌科細菌 2 714 株、非發酵革蘭陰性桿菌 1 070 株和其他革蘭陰性菌 135 株。2 714 株腸桿菌科細菌主要包括大腸埃希菌 1 402 株、克雷伯菌屬 757 株、腸桿菌屬 247 株、檸檬酸桿菌屬 100 株、變形桿菌屬 75 株、沙雷菌屬 62 株、摩根菌屬 33 株；非發酵革蘭陰性桿菌主要包括銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌和洋蔥伯克霍爾德菌群。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、屎腸球菌、銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌檢出率居所有病原菌前 5 位。見表 1。
表1
細菌的菌種分布
2.1.2 患者來源分布
門診分離 719 株（10.6%），急診分離 161 株（2.4%），住院分離 5 904 株（87.0%）。
2.1.3 標本來源分布
6 784 株細菌的標本來源中，分離自尿液 2 035 株（30.0%），痰液和肺泡灌洗液 1 303 株（19.2%），引流液 963 株（14.2%），全血 719 株（10.6%），分泌物 631 株（9.3%），無菌體液（包括腦脊液、胸腹水、膽汁）787 株（11.6%），其他標本 346 株（5.1%）。
2.2 革蘭陽性球菌對抗菌藥物的耐藥情況
2.2.1 葡萄球菌屬
葡萄球菌屬無利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧和替加環素耐藥株。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）檢出率為 33.0%（143/433），耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（methicillin-resistant coagulase negative Staphylococcus，MRCNS）檢出率為 72.0%（434/603）。MRSA 耐藥率明顯高于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（methicillin-sensitive Staphylococcus aureus，MSSA），對利福平、環丙沙星和左氧氟沙星、甲氧芐啶-磺胺甲噁唑的耐藥率低于 MRCNS。與甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌（methicillin-sensitivecoagulase negative Staphylococcus，MSCNS）相比，MRCNS 的耐藥性相對較高。MRSA 和 MRCNS 對利福平耐藥率均較低，分別為 9.8% 和 18.7%。見表 2。
表2
葡萄球菌屬對抗菌藥物的耐藥情況［株（%）］
2.2.2 腸球菌屬
腸球菌屬未發現替加環素耐藥株，屎腸球菌與糞腸球菌耐藥性具有顯著差異，見表 3。屎腸球菌中，2 株利奈唑胺耐藥，其中 1 株來自 56 歲女性的肝膿腫標本，1 株來自 62 歲女性的膽管膽汁標本，MIC 值均為 8 mg/L；6 株萬古霉素耐藥，其中 3 株萬古霉素和替考拉寧同時耐藥。糞腸球菌中，11 株利奈唑胺耐藥，其中 10 株 MIC 值為 8 mg/L，1 株 MIC 值為 16 mg/L；5 株利奈唑胺中介，MIC 值為 4 mg/L；1 株萬古霉素中介，MIC 值為 16 mg/L。利奈唑胺、萬古霉素不敏感的腸球菌均通過 E-test 條進行確證，替考拉寧用紙片擴散法進行確證。
表3
腸球菌屬對抗菌藥物的耐藥情況［株（%）］
2.2.3 鏈球菌屬
α-溶血鏈球菌中 52 株肺炎鏈球菌，其中 4 株分離于腦脊液標本。青霉素體外藥敏結果均為 E-test 法結果。鏈球菌屬未發現萬古霉素和利奈唑胺耐藥株。48 株成人非腦膜炎肺炎鏈球菌均為青霉素敏感株；耐藥率最高為紅霉素（97.9%），其次為克林霉素（95.8%）。無乳鏈球菌對 β-內酰胺類抗菌藥物均敏感；對紅霉素、克林霉素、四環素和左氧氟沙星耐藥率較高，為 50.0%～77.8%。277 株草綠色鏈球菌，對 β-內酰胺類抗菌藥物耐藥率均≤9%。見表 4。
表4
成人非腦膜炎肺炎鏈球菌、無乳鏈球菌和草綠色鏈球菌對抗菌藥物的耐藥情況［株（%）］
2.3 革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥情況
2.3.1 腸桿菌科細菌
產超廣譜 β-內酰胺酶（extended-spectrum β-lactamase，ESBL）大腸埃希菌 816 株（58.2%）、肺炎克雷伯菌和產酸克雷伯菌 254 株（33.6%）、奇異變形桿菌 18 株（33.3%）。共檢出 212 株耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE），總檢出率為 7.8%（212/2 714），其中耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP）占 55.2%（117/212），耐碳青霉烯類大腸埃希菌（carbapenem-resistant Escherichia coli，CREC）占 9.9%（21/212），耐碳青霉烯類陰溝腸桿菌占 2.4%（5/212）；CRKP 檢出率最高（17.2%），其次為耐碳青霉烯類檸檬酸桿菌屬（9.0%），CREC檢出率為 1.5%。腸桿菌科細菌對亞胺培南、美羅培南和阿米卡星具有較高的敏感性；除氨芐西林-舒巴坦外，對酶抑制劑復合劑耐藥率相對較低（<15%）。2.5% 的大腸埃希菌對呋喃妥因耐藥。見表 5。
表5
腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥情況［株（%）］
2.3.2 非發酵革蘭陰性桿菌
銅綠假單胞菌耐藥率較低（≤32.3%）。除替加環素和米諾環素外，鮑曼不動桿菌具有較高耐藥性。嗜麥芽窄食單胞菌耐藥率<6.9%，洋蔥伯克霍爾德菌群耐藥率<12.5%。見表 6。
表6
非發酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥情況［株（%）］
3 討論
2019 年我院共檢出非重復菌株 6 784 株，其中革蘭陰性菌占 57.8%，主要包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌以及嗜麥芽窄食單胞菌，與 2017 年、2018 年中國細菌耐藥監測網（China Antimicrobial Surveillance Network，CHINET）監測的大型綜合性醫院的數據[6-7]基本相同；檢出的革蘭陽性菌依次為屎腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌，與 2017 年、2018 年 CHINET 監測的大型綜合性醫院數據[6-7]略有不同。臨床醫生應依據醫院相應的病原譜，合理選擇治療藥物。
2017 年和 2018 年 CHINET 全國細菌耐藥性監測結果顯示 MRSA 檢出率分別為 35.3% 和 34.0%[6-7]，呈下降趨勢，我院監測結果顯示 2019 年 MRSA 檢出率為 33.0%，可能與開展早期篩查、MRSA 陽性患者接觸隔離、醫護人員手衛生意識提高密切相關[8]。MRSA 是醫院感染和社區感染的重要細菌，其致病性強、病死率高，是醫院感染重點監測細菌，臨床應繼續加強監測和感染控制。
本院檢出的耐萬古霉素腸球菌均為屎腸球菌，屎腸球菌對萬古霉素的耐藥率為 1.0%，其中有 3 株萬古霉素和替考拉寧同時耐藥。屎腸球菌和糞腸球菌對利奈唑胺耐藥率分別為 0.3% 和 2.9%，略高于 2018 年 CHINET 全國數據（0.2% 和 1.9%）[7]。特別是利奈唑胺耐藥糞腸球菌數量值得關注，我院 2019 年共檢出 11 株利奈唑胺耐藥和 5 株利奈唑胺中介，仍需進一步探索耐藥基因和同源性分析。腸球菌一度被認為很難對利奈唑胺耐藥，但由于臨床廣泛應用利奈唑胺，不斷出現利奈唑胺耐藥腸球菌的報道[9]。Bai 等[10]研究發現，大量利奈唑胺使用促進了其耐藥的發展，在醫院環境的抗菌藥物選擇壓力下促進 optrA 陽性糞腸球菌的出現。有研究發現碳青霉烯類暴露和留置尿管[11]等治療處置因素與利奈唑胺耐藥糞腸球菌感染相關。因此，臨床應對碳青霉烯類抗生素的使用適應證嚴格掌控，并加強醫療器械控制管理。
本研究結果顯示 CRE 的總檢出率為 7.8%，其中 CREC 和 CRKP 檢出率分別為 1.5% 和 17.2%，略低于 2018 年 CHINET 數據（2.1% 和 26.3%）[7]。我國數年來 CRKP 發生率不斷上升[12]，近 3 年我院 CRKP 檢出率也在逐年增長，由 2017 年的 3.6% 增長為 2019 年的 17.2%。這提示需要加強該類抗菌藥物的使用管理，做好隔離等措施。CRE 耐藥的機制主要為產生碳青霉烯酶（包括 A 類酶、B 類金屬酶、D 類酶等）或者 ESBL 加 AmpC β-內酰胺酶合并膜孔蛋白基因突變[13]。CRE 菌株通常對大多數抗菌藥物耐藥，感染患者病死率很高，抗感染藥物選擇有限，臨床上甚至面臨“無藥可用”的境地。新型藥物頭孢他啶/阿維巴坦屬第 3 代頭孢菌素與新型 β-內酰胺酶抑制劑的復合制劑，對 A 類酶、ESBL、AmpC 及 D 類酶有抑制作用，但對金屬酶無效。而研究表明 CRE 感染缺乏明確有效的單藥治療方案，對于重癥患者建議采用聯合治療方案，可減少不恰當經驗治療的潛在耐藥等風險，發揮抗菌藥物之間的協同作用，降低病死率[14]。同時應對 CRE 感染和傳播進行積極干預，早發現早治療。
除替加環素和米諾環素外，鮑曼不動桿菌對其他抗菌藥物耐藥率均較高。鮑曼不動桿菌的多重耐藥性導致治療效果不佳，亟需研發一些新型抗菌藥物[15]。除碳青霉烯類抗菌藥物外，銅綠假單胞菌整體耐藥率均較低。黏液型銅綠假單胞菌多引起囊性纖維化、支氣管擴張等慢性肺部感染，體外藥敏結果較敏感，但需要聯合大環內酯類藥物共同治療[16]，在工作中應加強與臨床的溝通，并在報告單中加入評語、做好備注，引起臨床關注，以便及時選擇有效治療藥物。
綜上所述，2019 年我院病原菌仍以革蘭陰性菌為主，CRE 檢出率略低于全國水平，但革蘭陽性球菌中耐萬古霉素屎腸球菌和耐利奈唑胺糞腸球菌的檢出率較高。應加強細菌耐藥監測，建立耐藥監測的大數據并與臨床緊密結合，從而減少抗菌藥物的盲目和過度使用；同時，應采用相應的醫院感染控制措施如臨床醫療人員手衛生、隔離等，避免交叉感染。
近年來，由于患者數量增加、長期抗菌藥物不合理使用以及侵入性治療操作引起細菌耐藥及多重耐藥增多，特別是住院時間長、基礎疾病多、病情較重的重癥醫學科、呼吸科、感染科等科室的患者感染率較高，同時，這些患者免疫系統不健全、抵抗力較弱，住院期間也易受到致病菌感染[1]。院內常見病原菌種類、數量及耐藥性在不斷發生變化，細菌耐藥及多重耐藥菌感染已成為醫院面臨的嚴峻考驗[2-4]。但是不同地區、不同醫院、不同科室病原譜和抗菌藥物敏感性（藥敏）等流行病學數據存在差異。本研究回顧分析西安交通大學第一附屬醫院 2019 年常見臨床分離菌的菌種分布及其耐藥情況，通過對病原菌的種類及構成比、革蘭陽性菌耐藥統計、革蘭陰性桿菌耐藥統計、細菌耐藥監測等進行分析，以指導臨床合理、謹慎地使用抗菌藥物，減輕抗菌藥物選擇性壓力，逐步促進我院抗菌藥物的合理使用。現報告如下。
1 材料與方法
1.1 材料
1.1.1 菌株來源
2019 年 1 月 1 日—12 月 31 日西安交通大學第一附屬醫院住院及門診患者送檢標本分離的非重復菌株 6 784 株。送檢標本包括尿液、痰液、灌洗液、全血、引流液和分泌物等。凝固酶陰性葡萄球菌和草綠色鏈球菌只收集無菌體液標本的菌株。本研究經西安交通大學醫學院第一附屬醫院倫理委員會審查通過，批件號：2017 倫審科字第（83）號。
1.1.2 質量控制（質控）菌株
紙片擴散法質控菌株為金黃色葡萄球菌 ATCC 25923、大腸埃希菌 ATCC 25922、銅綠假單胞菌 ATCC 27853 和肺炎鏈球菌 ATCC 49619。濃度梯度法（E-test）質控菌株為大腸埃希菌 ATCC 25922 和金黃色葡萄球菌 ATCC 29213。最小抑菌濃度（minimum inhibitory concentration，MIC）法質控菌株為陰溝腸桿菌 ATCC 700323（GN 板卡）、鉛黃腸球菌 ATCC 700327（GP 板卡）、大腸埃希菌 ATCC 25922（GN09 藥敏板卡）和金黃色葡萄球菌 ATCC 29213（P639 藥敏板卡）。
1.1.3 實驗材料
實驗所用的各類瓊脂平皿購于廣州市迪景微生物科技有限公司。抗菌藥物紙片及 E-test 條為溫州市康泰生物科技有限公司產品。
1.2 方法
1.2.1 鑒定和藥敏
采用法國生物梅里埃公司 VITEK2 Compact 和 VITEK-MS 質譜儀進行細菌鑒定，藥敏試驗采用商品化 VITEK 配套藥敏板卡、紙片擴散法和 E-test 法。采用紙片擴散法藥敏試驗的細菌為草綠色鏈球菌、嗜麥芽窄食單胞菌和洋蔥伯克霍爾德菌群。草綠色鏈球菌和肺炎鏈球菌中青霉素藥敏試驗采用 E-test 法。
1.2.2 藥敏結果判讀
按美國臨床和實驗室標準協會 2019 年版標準[5]判讀藥敏試驗結果。呋喃妥因僅判讀尿液分離株。
1.3 統計學方法
采用 WHONET 5.6 軟件對細菌的菌種及主要病原菌藥敏試驗中各種抗菌藥物藥敏結果數據進行描述性統計分析。
2 結果
2.1 細菌分布
2.1.1 菌種分布
6 784 株菌株中，革蘭陽性菌 2 865 株（42.2%），革蘭陰性菌 3 919 株（57.8%）。2 865 株革蘭陽性菌中葡萄球菌屬 1 036 株、腸球菌屬 1 109 株、鏈球菌屬 406 株和其他革蘭陽性菌 314 株。革蘭陰性菌中腸桿菌科細菌 2 714 株、非發酵革蘭陰性桿菌 1 070 株和其他革蘭陰性菌 135 株。2 714 株腸桿菌科細菌主要包括大腸埃希菌 1 402 株、克雷伯菌屬 757 株、腸桿菌屬 247 株、檸檬酸桿菌屬 100 株、變形桿菌屬 75 株、沙雷菌屬 62 株、摩根菌屬 33 株；非發酵革蘭陰性桿菌主要包括銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌和洋蔥伯克霍爾德菌群。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、屎腸球菌、銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌檢出率居所有病原菌前 5 位。見表 1。
表1
細菌的菌種分布
2.1.2 患者來源分布
門診分離 719 株（10.6%），急診分離 161 株（2.4%），住院分離 5 904 株（87.0%）。
2.1.3 標本來源分布
6 784 株細菌的標本來源中，分離自尿液 2 035 株（30.0%），痰液和肺泡灌洗液 1 303 株（19.2%），引流液 963 株（14.2%），全血 719 株（10.6%），分泌物 631 株（9.3%），無菌體液（包括腦脊液、胸腹水、膽汁）787 株（11.6%），其他標本 346 株（5.1%）。
2.2 革蘭陽性球菌對抗菌藥物的耐藥情況
2.2.1 葡萄球菌屬
葡萄球菌屬無利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧和替加環素耐藥株。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）檢出率為 33.0%（143/433），耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（methicillin-resistant coagulase negative Staphylococcus，MRCNS）檢出率為 72.0%（434/603）。MRSA 耐藥率明顯高于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（methicillin-sensitive Staphylococcus aureus，MSSA），對利福平、環丙沙星和左氧氟沙星、甲氧芐啶-磺胺甲噁唑的耐藥率低于 MRCNS。與甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌（methicillin-sensitivecoagulase negative Staphylococcus，MSCNS）相比，MRCNS 的耐藥性相對較高。MRSA 和 MRCNS 對利福平耐藥率均較低，分別為 9.8% 和 18.7%。見表 2。
表2
葡萄球菌屬對抗菌藥物的耐藥情況［株（%）］
2.2.2 腸球菌屬
腸球菌屬未發現替加環素耐藥株，屎腸球菌與糞腸球菌耐藥性具有顯著差異，見表 3。屎腸球菌中，2 株利奈唑胺耐藥，其中 1 株來自 56 歲女性的肝膿腫標本，1 株來自 62 歲女性的膽管膽汁標本，MIC 值均為 8 mg/L；6 株萬古霉素耐藥，其中 3 株萬古霉素和替考拉寧同時耐藥。糞腸球菌中，11 株利奈唑胺耐藥，其中 10 株 MIC 值為 8 mg/L，1 株 MIC 值為 16 mg/L；5 株利奈唑胺中介，MIC 值為 4 mg/L；1 株萬古霉素中介，MIC 值為 16 mg/L。利奈唑胺、萬古霉素不敏感的腸球菌均通過 E-test 條進行確證，替考拉寧用紙片擴散法進行確證。
表3
腸球菌屬對抗菌藥物的耐藥情況［株（%）］
2.2.3 鏈球菌屬
α-溶血鏈球菌中 52 株肺炎鏈球菌，其中 4 株分離于腦脊液標本。青霉素體外藥敏結果均為 E-test 法結果。鏈球菌屬未發現萬古霉素和利奈唑胺耐藥株。48 株成人非腦膜炎肺炎鏈球菌均為青霉素敏感株；耐藥率最高為紅霉素（97.9%），其次為克林霉素（95.8%）。無乳鏈球菌對 β-內酰胺類抗菌藥物均敏感；對紅霉素、克林霉素、四環素和左氧氟沙星耐藥率較高，為 50.0%～77.8%。277 株草綠色鏈球菌，對 β-內酰胺類抗菌藥物耐藥率均≤9%。見表 4。
表4
成人非腦膜炎肺炎鏈球菌、無乳鏈球菌和草綠色鏈球菌對抗菌藥物的耐藥情況［株（%）］
2.3 革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥情況
2.3.1 腸桿菌科細菌
產超廣譜 β-內酰胺酶（extended-spectrum β-lactamase，ESBL）大腸埃希菌 816 株（58.2%）、肺炎克雷伯菌和產酸克雷伯菌 254 株（33.6%）、奇異變形桿菌 18 株（33.3%）。共檢出 212 株耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE），總檢出率為 7.8%（212/2 714），其中耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP）占 55.2%（117/212），耐碳青霉烯類大腸埃希菌（carbapenem-resistant Escherichia coli，CREC）占 9.9%（21/212），耐碳青霉烯類陰溝腸桿菌占 2.4%（5/212）；CRKP 檢出率最高（17.2%），其次為耐碳青霉烯類檸檬酸桿菌屬（9.0%），CREC檢出率為 1.5%。腸桿菌科細菌對亞胺培南、美羅培南和阿米卡星具有較高的敏感性；除氨芐西林-舒巴坦外，對酶抑制劑復合劑耐藥率相對較低（<15%）。2.5% 的大腸埃希菌對呋喃妥因耐藥。見表 5。
表5
腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥情況［株（%）］
2.3.2 非發酵革蘭陰性桿菌
銅綠假單胞菌耐藥率較低（≤32.3%）。除替加環素和米諾環素外，鮑曼不動桿菌具有較高耐藥性。嗜麥芽窄食單胞菌耐藥率<6.9%，洋蔥伯克霍爾德菌群耐藥率<12.5%。見表 6。
表6
非發酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥情況［株（%）］
3 討論
2019 年我院共檢出非重復菌株 6 784 株，其中革蘭陰性菌占 57.8%，主要包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌以及嗜麥芽窄食單胞菌，與 2017 年、2018 年中國細菌耐藥監測網（China Antimicrobial Surveillance Network，CHINET）監測的大型綜合性醫院的數據[6-7]基本相同；檢出的革蘭陽性菌依次為屎腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌，與 2017 年、2018 年 CHINET 監測的大型綜合性醫院數據[6-7]略有不同。臨床醫生應依據醫院相應的病原譜，合理選擇治療藥物。
2017 年和 2018 年 CHINET 全國細菌耐藥性監測結果顯示 MRSA 檢出率分別為 35.3% 和 34.0%[6-7]，呈下降趨勢，我院監測結果顯示 2019 年 MRSA 檢出率為 33.0%，可能與開展早期篩查、MRSA 陽性患者接觸隔離、醫護人員手衛生意識提高密切相關[8]。MRSA 是醫院感染和社區感染的重要細菌，其致病性強、病死率高，是醫院感染重點監測細菌，臨床應繼續加強監測和感染控制。
本院檢出的耐萬古霉素腸球菌均為屎腸球菌，屎腸球菌對萬古霉素的耐藥率為 1.0%，其中有 3 株萬古霉素和替考拉寧同時耐藥。屎腸球菌和糞腸球菌對利奈唑胺耐藥率分別為 0.3% 和 2.9%，略高于 2018 年 CHINET 全國數據（0.2% 和 1.9%）[7]。特別是利奈唑胺耐藥糞腸球菌數量值得關注，我院 2019 年共檢出 11 株利奈唑胺耐藥和 5 株利奈唑胺中介，仍需進一步探索耐藥基因和同源性分析。腸球菌一度被認為很難對利奈唑胺耐藥，但由于臨床廣泛應用利奈唑胺，不斷出現利奈唑胺耐藥腸球菌的報道[9]。Bai 等[10]研究發現，大量利奈唑胺使用促進了其耐藥的發展，在醫院環境的抗菌藥物選擇壓力下促進 optrA 陽性糞腸球菌的出現。有研究發現碳青霉烯類暴露和留置尿管[11]等治療處置因素與利奈唑胺耐藥糞腸球菌感染相關。因此，臨床應對碳青霉烯類抗生素的使用適應證嚴格掌控，并加強醫療器械控制管理。
本研究結果顯示 CRE 的總檢出率為 7.8%，其中 CREC 和 CRKP 檢出率分別為 1.5% 和 17.2%，略低于 2018 年 CHINET 數據（2.1% 和 26.3%）[7]。我國數年來 CRKP 發生率不斷上升[12]，近 3 年我院 CRKP 檢出率也在逐年增長，由 2017 年的 3.6% 增長為 2019 年的 17.2%。這提示需要加強該類抗菌藥物的使用管理，做好隔離等措施。CRE 耐藥的機制主要為產生碳青霉烯酶（包括 A 類酶、B 類金屬酶、D 類酶等）或者 ESBL 加 AmpC β-內酰胺酶合并膜孔蛋白基因突變[13]。CRE 菌株通常對大多數抗菌藥物耐藥，感染患者病死率很高，抗感染藥物選擇有限，臨床上甚至面臨“無藥可用”的境地。新型藥物頭孢他啶/阿維巴坦屬第 3 代頭孢菌素與新型 β-內酰胺酶抑制劑的復合制劑，對 A 類酶、ESBL、AmpC 及 D 類酶有抑制作用，但對金屬酶無效。而研究表明 CRE 感染缺乏明確有效的單藥治療方案，對于重癥患者建議采用聯合治療方案，可減少不恰當經驗治療的潛在耐藥等風險，發揮抗菌藥物之間的協同作用，降低病死率[14]。同時應對 CRE 感染和傳播進行積極干預，早發現早治療。
除替加環素和米諾環素外，鮑曼不動桿菌對其他抗菌藥物耐藥率均較高。鮑曼不動桿菌的多重耐藥性導致治療效果不佳，亟需研發一些新型抗菌藥物[15]。除碳青霉烯類抗菌藥物外，銅綠假單胞菌整體耐藥率均較低。黏液型銅綠假單胞菌多引起囊性纖維化、支氣管擴張等慢性肺部感染，體外藥敏結果較敏感，但需要聯合大環內酯類藥物共同治療[16]，在工作中應加強與臨床的溝通，并在報告單中加入評語、做好備注，引起臨床關注，以便及時選擇有效治療藥物。
綜上所述，2019 年我院病原菌仍以革蘭陰性菌為主，CRE 檢出率略低于全國水平，但革蘭陽性球菌中耐萬古霉素屎腸球菌和耐利奈唑胺糞腸球菌的檢出率較高。應加強細菌耐藥監測，建立耐藥監測的大數據并與臨床緊密結合，從而減少抗菌藥物的盲目和過度使用；同時，應采用相應的醫院感染控制措施如臨床醫療人員手衛生、隔離等，避免交叉感染。
