引用本文： 王成弟, 陳勃江, 宋璐佳, 邵俊, 劉丹, 李為民. 23 228 例肺癌患者臨床流行病學及病理特征趨勢分析. 華西醫學, 2020, 35(7): 813-820. doi: 10.7507/1002-0179.202007093 復制
肺癌是我國發病率和死亡率最高的惡性腫瘤，是頭號癌癥殺手[1-2]，嚴重威脅人民生命健康。我國每年肺癌新發病例為 73.3 萬，因肺癌而死亡的病例約為 61 萬[1]。橫向比較顯示，我國新發肺癌病例和因肺癌死亡病例占全世界比例分別為 37%、39.3%[2]，居于世界首位。縱向來說，近年來，我國肺癌的發病率及死亡率逐年上升[3]，疾病負擔嚴重。雖有檢查手段和治療手段的不斷進步，但仍有諸多問題亟待解決。肺癌的預后情況差。《柳葉刀》全球 2000 年—2014 年癌癥預后研究報道，我國肺癌患者的 5 年總體生存率僅有 19.8%，全世界大多數國家肺癌的 5 年生存率也均不到 20%，遠低于乳腺癌 83.2% 和宮頸癌 67.6% 的 5 年生存率[4]。隨著時間的推移，肺癌臨床特征如病理類型分布、臨床分期等也發生了改變：腺癌取代鱗狀細胞癌（鱗癌）成為肺癌中發病率第一的病理類型[3]；女性肺癌患者比例呈上升趨勢，且平均發病年齡低于男性[5]；而根據中國癌癥中心發布的肺癌患者 10 年（2005 年—2014 年）的數據，10 年間，晚期肺癌（ⅢB 期和Ⅳ期）的比例從 41.9% 增加到 47.4%，Ⅰ期肺癌也從 17.2% 增加到 21.1%[2]。肺癌的診斷和治療也應隨之調整和革新。目前，針對我國肺癌臨床流行病學特征、病理分型、治療及預后的系統性大樣本研究仍然較少。本文針對四川大學華西醫院 2011 年—2018 年收治住院病案數據進行研究，分析真實世界中大樣本中 8 年的肺癌流行病學情況，從而對肺癌的診斷和治療提供科學參考，進一步改善肺癌預后。
1 資料與方法
1.1 資料來源
本研究基于 2011 年—2018 年四川大學華西醫院登記住院病案資料，研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審查通過，倫理審批號為 2019 審（195）號。由于回顧性研究的性質加上所有數據進行脫敏處理，患者隱私泄露風險低。研究數據從肺癌病種庫中直接獲取，多次就診患者僅納入首次確診原發性肺癌時住院全維度信息，并經過二次核查之后納入統計分析。本研究對有組織學或細胞學病理診斷的肺癌病例進行分析，病理通過手術、纖維支氣管鏡、經皮肺穿刺、胸腔積液、淋巴結活檢、痰細胞學等方法獲得。
1.2 研究方法
從肺癌病種庫中收集患者性別、年齡、有無吸煙史（有吸煙史包括正在吸煙、已經戒煙）等人口學特征以及病理類型、血液檢查（癌胚抗原等腫瘤標志物的檢測）、CT 及 MRI 等影像學結果、腫瘤分期等首次確診肺癌時的臨床病理特征。
根據世界衛生組織年齡分段定義，年齡≤44 歲為青年人，45～59 歲為中年人，≥60 歲為老年人。
根據世界衛生組織 2015 年發布的肺部腫瘤分類標準，原發性肺癌分為腺癌、鱗癌、腺鱗癌、小細胞肺癌、大細胞肺癌、類癌、肉瘤樣癌和其他類型[6-7]。腫瘤有多種成分的，按主要成分的病理結果進行分型。腫瘤分期按照第 8 版腫瘤-淋巴結-轉移（tumor-node-metastasis，TNM）分期進行[8]。
1.3 統計學方法
本次研究病例信息的篩選、匯總、分類等數據整理工作通過 Excel 2019 進行，統計學分析以 SPSS 23.0 軟件為基礎。計數資料以例數及構成比表示，計量資料采用均數±標準差表示。組間構成比的比較采用 χ2 檢驗，組間等級資料的比較采用 Kruskal-Wallis H 秩和檢驗；二分類變量隨年份的變化趨勢采用趨勢 χ2 檢驗進行分析，等級資料隨年份的變化趨勢采用 Spearman 秩相關進行分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本研究共納入四川大學華西醫院病理確診的原發性肺癌住院患者 23 228 例，肺癌患者人數總體逐年上升，2018 年肺癌患者人數（n=4 046）是 2011 年肺癌患者人數（n=1 932）的 2.09 倍。見表 1。
表1
2011 年—2018 年四川大學華西醫院原發性肺癌患者性別分布情況
2.1 性別
男性肺癌 14 354 例，占 61.80%；女性肺癌 8 874 例，占 38.20%；男女比例為 1.62∶1。8 年間，男女構成比發生了變化（χ2=112.609，P<0.001），男性由 2011 年的 66.67% 下降至 2018 年的 57.19%，女性由 2011 年的 33.33% 上升至 2018 年的 42.81%，男女構成比由 2011 年的 2.00∶1 變化至 2018 年的 1.34∶1，女性肺癌患者比例有增加的趨勢（χ2=109.696，P<0.001）。見表 1。
2.2 年齡
23 228 例患者平均年齡為（59.00±10.93）歲。青年組（≤44 歲）肺癌 2 238 例，占 9.63%；中年組（45～59 歲）肺癌 8 993 例，占 38.72%；老年組（≥60 歲）肺癌 11 997 例，占 51.65%。青年組、中年組、老年組肺癌患者占比分別從 2011 年的 11.39%、40.27%、48.34% 變化到 2018 年的 9.52%、39.57%、50.91%。不同年份間肺癌患者年齡組分布差異有統計學意義（H=23.469，P=0.001），但年齡分組與年份間的相關性無統計學意義（rs=0.010，P=0.110）。見表 2、圖 1。
圖1
2011 年—2018 年四川大學華西醫院原發性肺癌患者年齡組分布情況（%）
表2
2011 年—2018 年四川大學華西醫院原發性肺癌患者年齡組分布情況
2.3 吸煙史
在全部肺癌患者中，有 23 090 例患者可明確其是否具有吸煙史，包括男性吸煙者 11 844 例，占全部患者的 50.99%；男性非吸煙者 2 433 例，占全部患者的 10.47%；女性吸煙者 263 例，占全部患者的 1.13%；女性非吸煙者 8 550 例，占全部患者的 36.81%。
在 23 090 例可明確其是否具有吸煙史的患者中進行分析。由表 3 可見，8 年來，有吸煙史患者比例呈現下降趨勢（χ2=136.764，P<0.001），比例從 2011 年的 58.39% 下降至 2018 年的 47.53%；非吸煙患者占比從 2011 年的 41.61% 升至 2018 年的 52.47%。由圖 2 可見，男性吸煙比例遠大于女性，女性非吸煙肺癌患者在總體中占很大的比例。
圖2
2011 年—2018 年四川大學華西醫院原發性肺癌患者不同性別吸煙（吸煙、非吸煙）分布情況（%）
表3
2011 年—2018 年四川大學華西醫院原發性肺癌患者吸煙情況分析
2.4 腫瘤 TNM 分期
在全部肺癌患者中，有 22 768 例患者有明確腫瘤分期，無明確腫瘤分期未納入分析。Ⅰ期 6 419 例，占 28.19 %；Ⅱ期 1 954 例，占 8.58%；Ⅲ期 5 345 例，占 23.48%；Ⅳ期 9 050 例，39.75%。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期肺癌患者構成比分別從 2011 年 15.68%、11.63%、29.23%、43.47% 變化至 2018 年的 40.79%、7.05%、17.87%、34.29%。8 年間Ⅰ期比例在逐年上升，至 2017 年已高居第 1 位；Ⅳ期比例在逐年下降，至 2017 年退居第 2 位。肺癌患者 TNM 分期與年份呈負相關（rs=–0.149，P<0.001），存在逐年提早的趨勢。2018 年ⅠA1 期肺癌占比達到 11.82%，其中ⅠA 期手術肺癌比例從 2011 年 26.48% 提高至 2018 年的 60.78%。見表 4 和圖 3。
圖3
2011 年－2018 年四川大學華西醫院原發性肺癌不同分期分布情況（%）
表4
2011 年—2018 年四川大學華西醫院原發性肺癌患者腫瘤 TNM 分期分布
2.5 病理類型
在 23 228 例肺癌住院患者中，腺癌、鱗癌、小細胞癌、腺鱗癌、大細胞癌、肉瘤樣癌、類癌、其他類型分別為 14 818、5 173、1 850、309、56、87、150、785 例，分別占比 63.79%、22.27%、7.96%、1.33%、0.24%、0.37%、0.65%、3.38%。總體分布上，位于前 3 位的病理類型依次為腺癌、鱗癌、小細胞癌。8 年期間，腺癌的比例逐年上升，從 2011 年的 54.04%（1 044 例）增加至 2018 年的 71.73%（2 902 例）；鱗癌的比例總體呈下降趨勢，從 2011 年的 29.04%（561 例）變化至 2018 年的 17.67%（715 例）；小細胞癌比例整體呈下降趨勢，從 2011 年的 9.26%（179 例）變化至 2018 年的 5.91%（239 例）。8 年間病理類型構成比發生了改變（χ2=523.288，P<0.001）。見表 5 和圖 4。
圖4
2011 年—2018 年四川大學華西醫院原發性肺癌患者腺癌、鱗癌、小細胞癌構成比變化趨勢（%）
表5
2011 年—2018 年四川大學華西醫院原發性肺癌患者病理類型分布
3 討論
肺癌的發病人數每年均在遞增，男女肺癌構成比在發生變化。美國癌癥協會（American Cancer Society，ACS）在國際著名學術期刊《CA Cancer J Clin》上發布的數據顯示，2010 年約有 116 750 名男性診斷肺癌，占比 52.47%，105 770 名女性診斷肺癌，占比 47.53%；2018 年約有 121 680 名男性診斷肺癌，占比 51.99%，112 350 名女性診斷肺癌，占比 48.01% [9-10]。我國國家癌癥中心調查表明，男性肺癌患者占比從 2005 年的 76.5% 下降至 2014 年的 68.1%（P <0.001），而女性患者比例則從 2005 年的 23.5% 增加至 2014 年的 31.9%（P<0.001）[2]。這與本研究的結論相一致，本研究中男性肺癌比例由 2011 年的 66.67% 下降至 2018 年的 57.19%，女性肺癌比例由 2011 年的 33.33% 上升至 2018 年的 42.81%，男女構成比由 2009 年的 2.00∶1 變化至 2018 年的 1.34∶1，女性患者比例有明顯增加的趨勢。男性肺癌構成比下降可能主要與人群吸煙率下降有密切的關系[2]，女性肺癌構成比上升可能與暴露二手煙、環境污染有密切的關系[11]。
大量研究已證明吸煙是肺癌的最主要的危險因素[12]。吸煙不僅與 80% 的肺癌病例有關，還與其他 11 種癌癥有關[13-14]。美國 2017 年男性肺癌的死亡率較 1990 年最高峰時期下降了 51%，女性肺癌死亡率較 2000 年最高峰時期下降了 26%，在很大程度上可以歸因于吸煙率的穩步下降[15]。我國肺癌患者的吸煙率從 2005 年的 62.9% 下降至 2014 年的 51.1%，當前吸煙者、曾吸煙者分別從 2005 年的 45.7%、17.1% 降至 2014 年 38.2%、15.2%，男性患者的吸煙率在下降，女性的吸煙一直處于較低的水平，與我國大力倡導的控煙行動是分不開的[2]。本研究中，有吸煙史肺癌患者占比從 2011 年的 58.39% 下降至 2018 年的 47.53%；非吸煙患者占比從 2011 年的 41.61% 升至 2018 年的 52.47%。吸煙者肺癌的患者比例有下降的趨勢，非吸煙者肺癌的患者比例有上升的趨勢，女性非吸煙肺癌占比越來越多，從 31.63% 上升至 41.45%。肺癌高危人群除了重視吸煙這一高危因素，還應重視職業暴露等其他環境因素[16]。
日本肺癌聯合委員會對 18 973 例手術肺癌患者進行研究，腺癌、鱗癌、大細胞癌、腺鱗癌、小細胞癌分別占比為 70.1%、20.1%、3.0%、2.0%、1.7%[17]。中國肺癌患者 10 年數據分析顯示，腺癌、鱗癌、小細胞癌分別占比為 40.9%、39.1%、9.7%。腺癌比例從 2005 年的 36.4% 增加至 2014 年的 53.5%，而鱗癌比例從 2005 年的 45.4% 下降至到 2014 年的 34.4%（P<0.001）[2]。本研究中，腺癌、鱗癌、小細胞癌分別為 14 818、5 173、1 850 例，分別占比 63.79%、22.27%、7.96%，可見腺癌、鱗癌累計占比超過 85%。8 年間，腺癌的比例逐年上升，從 2011 年的 54.04% 增加至 2018 年的 71.73%；鱗癌的比例逐年下降，從 2011 年的 29.04% 下降至 2018 年的 17.67%。肺癌的病理亞型發生比例的變化可能的原因如下：吸煙人群的比例在降低，與吸煙密切的鱗癌、小細胞肺癌的比例也會隨之降低，而腺癌與吸煙關系不是很密切；腺癌好發部位是外周部，鱗癌是中央部，隨著低劑量螺旋 CT 的普及，越來越多的外周肺部結節被檢出。
美國國立癌癥研究所“監測、流行病學和結果數據庫”《SEER Cancer Statistics Review 1975-2016》數據顯示：局部未擴散、區域淋巴結轉移、遠處轉移、未知分期的肺癌比例分別為 17%、22%、57%、4%[15]。日本肺癌聯合委員會對大樣本肺癌患者研究發現，手術肺癌分期為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的患者分別占比 67.5%、16.6%、13.3%、2.5%[17]。中國肺癌患者 10 年數據分析顯示Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的患者分別占比 19.0%、16.5%、34.7%、29.9%，ⅢB 期和Ⅳ期（晚期肺癌）的比例從 2005 年的 41.9% 增加至 2014 年的 47.4%，而Ⅱ-ⅢA 期（局限期肺癌）的比例從 2005 年的 41.9% 降至 2014 年的 31.5%，Ⅰ期肺癌比例從 2005 年的 17.2% 上升至 2014 年的 21.1%[2]。本研究中，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期肺癌患者分別從 2011 年 15.68 %、11.63%、29.23%、43.47% 變化至 2018 年的 40.79%、7.05%、17.87%、34.29%，可以看出Ⅰ期肺癌比例在上升，Ⅳ期肺癌比例在下降，與中國肺癌患者 10 年數據顯示的晚期肺癌比例逐漸上升不一致，本研究表明早期肺癌的比例逐年提升，Ⅰ期肺癌占比從 2011 年 15.68% 上升至 2018 年的 40.79%，其中ⅠA1 期肺癌（手術可治愈）占比 11.82%，而全球僅為 1.1%（785/70 967）[18]；此外，手術肺癌中ⅠA 期從 2011 年 26.48% 提高至 2018 年 60.78%。早期肺癌的發現率逐漸上升的主要原因與低劑量螺旋 CT 的普及有一定的關系[19]。小于 1 cm 的早期肺癌 5 年生存率可以達到 92%，而晚期肺癌的 5 年生存率低至 5.8%[12]。早期肺癌預后好的主要原因是可以進行手術治療，然而手術治療的Ⅰ期肺癌 5 年復發率為 20.2%，最大限度提高早期肺癌診斷率和降低早期肺癌術后復發率對肺癌更好的防控至關重要[20]。
本研究僅是四川大學華西醫院住院肺癌患者的回顧性分析，其大樣本肺癌的結果具有一定的代表性，同時存在單中心回顧性研究的局限性和選擇偏倚。本研究主要是對肺癌臨床病理特征的描述性研究，對可能存在的混雜因素缺少深度分析。總之，本研究采用回顧性流行病學調查方法，描述了 2011 年－2018 年四川大學華西醫院 23 228 例肺癌患者的人口社會學和臨床病理特征的變化趨勢，為四川地區肺癌的預防、早期精準診斷和規范化治療提供理論支撐。
肺癌是我國發病率和死亡率最高的惡性腫瘤，是頭號癌癥殺手[1-2]，嚴重威脅人民生命健康。我國每年肺癌新發病例為 73.3 萬，因肺癌而死亡的病例約為 61 萬[1]。橫向比較顯示，我國新發肺癌病例和因肺癌死亡病例占全世界比例分別為 37%、39.3%[2]，居于世界首位。縱向來說，近年來，我國肺癌的發病率及死亡率逐年上升[3]，疾病負擔嚴重。雖有檢查手段和治療手段的不斷進步，但仍有諸多問題亟待解決。肺癌的預后情況差。《柳葉刀》全球 2000 年—2014 年癌癥預后研究報道，我國肺癌患者的 5 年總體生存率僅有 19.8%，全世界大多數國家肺癌的 5 年生存率也均不到 20%，遠低于乳腺癌 83.2% 和宮頸癌 67.6% 的 5 年生存率[4]。隨著時間的推移，肺癌臨床特征如病理類型分布、臨床分期等也發生了改變：腺癌取代鱗狀細胞癌（鱗癌）成為肺癌中發病率第一的病理類型[3]；女性肺癌患者比例呈上升趨勢，且平均發病年齡低于男性[5]；而根據中國癌癥中心發布的肺癌患者 10 年（2005 年—2014 年）的數據，10 年間，晚期肺癌（ⅢB 期和Ⅳ期）的比例從 41.9% 增加到 47.4%，Ⅰ期肺癌也從 17.2% 增加到 21.1%[2]。肺癌的診斷和治療也應隨之調整和革新。目前，針對我國肺癌臨床流行病學特征、病理分型、治療及預后的系統性大樣本研究仍然較少。本文針對四川大學華西醫院 2011 年—2018 年收治住院病案數據進行研究，分析真實世界中大樣本中 8 年的肺癌流行病學情況，從而對肺癌的診斷和治療提供科學參考，進一步改善肺癌預后。
1 資料與方法
1.1 資料來源
本研究基于 2011 年—2018 年四川大學華西醫院登記住院病案資料，研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審查通過，倫理審批號為 2019 審（195）號。由于回顧性研究的性質加上所有數據進行脫敏處理，患者隱私泄露風險低。研究數據從肺癌病種庫中直接獲取，多次就診患者僅納入首次確診原發性肺癌時住院全維度信息，并經過二次核查之后納入統計分析。本研究對有組織學或細胞學病理診斷的肺癌病例進行分析，病理通過手術、纖維支氣管鏡、經皮肺穿刺、胸腔積液、淋巴結活檢、痰細胞學等方法獲得。
1.2 研究方法
從肺癌病種庫中收集患者性別、年齡、有無吸煙史（有吸煙史包括正在吸煙、已經戒煙）等人口學特征以及病理類型、血液檢查（癌胚抗原等腫瘤標志物的檢測）、CT 及 MRI 等影像學結果、腫瘤分期等首次確診肺癌時的臨床病理特征。
根據世界衛生組織年齡分段定義，年齡≤44 歲為青年人，45～59 歲為中年人，≥60 歲為老年人。
根據世界衛生組織 2015 年發布的肺部腫瘤分類標準，原發性肺癌分為腺癌、鱗癌、腺鱗癌、小細胞肺癌、大細胞肺癌、類癌、肉瘤樣癌和其他類型[6-7]。腫瘤有多種成分的，按主要成分的病理結果進行分型。腫瘤分期按照第 8 版腫瘤-淋巴結-轉移（tumor-node-metastasis，TNM）分期進行[8]。
1.3 統計學方法
本次研究病例信息的篩選、匯總、分類等數據整理工作通過 Excel 2019 進行，統計學分析以 SPSS 23.0 軟件為基礎。計數資料以例數及構成比表示，計量資料采用均數±標準差表示。組間構成比的比較采用 χ2 檢驗，組間等級資料的比較采用 Kruskal-Wallis H 秩和檢驗；二分類變量隨年份的變化趨勢采用趨勢 χ2 檢驗進行分析，等級資料隨年份的變化趨勢采用 Spearman 秩相關進行分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本研究共納入四川大學華西醫院病理確診的原發性肺癌住院患者 23 228 例，肺癌患者人數總體逐年上升，2018 年肺癌患者人數（n=4 046）是 2011 年肺癌患者人數（n=1 932）的 2.09 倍。見表 1。
表1
2011 年—2018 年四川大學華西醫院原發性肺癌患者性別分布情況
2.1 性別
男性肺癌 14 354 例，占 61.80%；女性肺癌 8 874 例，占 38.20%；男女比例為 1.62∶1。8 年間，男女構成比發生了變化（χ2=112.609，P<0.001），男性由 2011 年的 66.67% 下降至 2018 年的 57.19%，女性由 2011 年的 33.33% 上升至 2018 年的 42.81%，男女構成比由 2011 年的 2.00∶1 變化至 2018 年的 1.34∶1，女性肺癌患者比例有增加的趨勢（χ2=109.696，P<0.001）。見表 1。
2.2 年齡
23 228 例患者平均年齡為（59.00±10.93）歲。青年組（≤44 歲）肺癌 2 238 例，占 9.63%；中年組（45～59 歲）肺癌 8 993 例，占 38.72%；老年組（≥60 歲）肺癌 11 997 例，占 51.65%。青年組、中年組、老年組肺癌患者占比分別從 2011 年的 11.39%、40.27%、48.34% 變化到 2018 年的 9.52%、39.57%、50.91%。不同年份間肺癌患者年齡組分布差異有統計學意義（H=23.469，P=0.001），但年齡分組與年份間的相關性無統計學意義（rs=0.010，P=0.110）。見表 2、圖 1。
圖1
2011 年—2018 年四川大學華西醫院原發性肺癌患者年齡組分布情況（%）
表2
2011 年—2018 年四川大學華西醫院原發性肺癌患者年齡組分布情況
2.3 吸煙史
在全部肺癌患者中，有 23 090 例患者可明確其是否具有吸煙史，包括男性吸煙者 11 844 例，占全部患者的 50.99%；男性非吸煙者 2 433 例，占全部患者的 10.47%；女性吸煙者 263 例，占全部患者的 1.13%；女性非吸煙者 8 550 例，占全部患者的 36.81%。
在 23 090 例可明確其是否具有吸煙史的患者中進行分析。由表 3 可見，8 年來，有吸煙史患者比例呈現下降趨勢（χ2=136.764，P<0.001），比例從 2011 年的 58.39% 下降至 2018 年的 47.53%；非吸煙患者占比從 2011 年的 41.61% 升至 2018 年的 52.47%。由圖 2 可見，男性吸煙比例遠大于女性，女性非吸煙肺癌患者在總體中占很大的比例。
圖2
2011 年—2018 年四川大學華西醫院原發性肺癌患者不同性別吸煙（吸煙、非吸煙）分布情況（%）
表3
2011 年—2018 年四川大學華西醫院原發性肺癌患者吸煙情況分析
2.4 腫瘤 TNM 分期
在全部肺癌患者中，有 22 768 例患者有明確腫瘤分期，無明確腫瘤分期未納入分析。Ⅰ期 6 419 例，占 28.19 %；Ⅱ期 1 954 例，占 8.58%；Ⅲ期 5 345 例，占 23.48%；Ⅳ期 9 050 例，39.75%。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期肺癌患者構成比分別從 2011 年 15.68%、11.63%、29.23%、43.47% 變化至 2018 年的 40.79%、7.05%、17.87%、34.29%。8 年間Ⅰ期比例在逐年上升，至 2017 年已高居第 1 位；Ⅳ期比例在逐年下降，至 2017 年退居第 2 位。肺癌患者 TNM 分期與年份呈負相關（rs=–0.149，P<0.001），存在逐年提早的趨勢。2018 年ⅠA1 期肺癌占比達到 11.82%，其中ⅠA 期手術肺癌比例從 2011 年 26.48% 提高至 2018 年的 60.78%。見表 4 和圖 3。
圖3
2011 年－2018 年四川大學華西醫院原發性肺癌不同分期分布情況（%）
表4
2011 年—2018 年四川大學華西醫院原發性肺癌患者腫瘤 TNM 分期分布
2.5 病理類型
在 23 228 例肺癌住院患者中，腺癌、鱗癌、小細胞癌、腺鱗癌、大細胞癌、肉瘤樣癌、類癌、其他類型分別為 14 818、5 173、1 850、309、56、87、150、785 例，分別占比 63.79%、22.27%、7.96%、1.33%、0.24%、0.37%、0.65%、3.38%。總體分布上，位于前 3 位的病理類型依次為腺癌、鱗癌、小細胞癌。8 年期間，腺癌的比例逐年上升，從 2011 年的 54.04%（1 044 例）增加至 2018 年的 71.73%（2 902 例）；鱗癌的比例總體呈下降趨勢，從 2011 年的 29.04%（561 例）變化至 2018 年的 17.67%（715 例）；小細胞癌比例整體呈下降趨勢，從 2011 年的 9.26%（179 例）變化至 2018 年的 5.91%（239 例）。8 年間病理類型構成比發生了改變（χ2=523.288，P<0.001）。見表 5 和圖 4。
圖4
2011 年—2018 年四川大學華西醫院原發性肺癌患者腺癌、鱗癌、小細胞癌構成比變化趨勢（%）
表5
2011 年—2018 年四川大學華西醫院原發性肺癌患者病理類型分布
3 討論
肺癌的發病人數每年均在遞增，男女肺癌構成比在發生變化。美國癌癥協會（American Cancer Society，ACS）在國際著名學術期刊《CA Cancer J Clin》上發布的數據顯示，2010 年約有 116 750 名男性診斷肺癌，占比 52.47%，105 770 名女性診斷肺癌，占比 47.53%；2018 年約有 121 680 名男性診斷肺癌，占比 51.99%，112 350 名女性診斷肺癌，占比 48.01% [9-10]。我國國家癌癥中心調查表明，男性肺癌患者占比從 2005 年的 76.5% 下降至 2014 年的 68.1%（P <0.001），而女性患者比例則從 2005 年的 23.5% 增加至 2014 年的 31.9%（P<0.001）[2]。這與本研究的結論相一致，本研究中男性肺癌比例由 2011 年的 66.67% 下降至 2018 年的 57.19%，女性肺癌比例由 2011 年的 33.33% 上升至 2018 年的 42.81%，男女構成比由 2009 年的 2.00∶1 變化至 2018 年的 1.34∶1，女性患者比例有明顯增加的趨勢。男性肺癌構成比下降可能主要與人群吸煙率下降有密切的關系[2]，女性肺癌構成比上升可能與暴露二手煙、環境污染有密切的關系[11]。
大量研究已證明吸煙是肺癌的最主要的危險因素[12]。吸煙不僅與 80% 的肺癌病例有關，還與其他 11 種癌癥有關[13-14]。美國 2017 年男性肺癌的死亡率較 1990 年最高峰時期下降了 51%，女性肺癌死亡率較 2000 年最高峰時期下降了 26%，在很大程度上可以歸因于吸煙率的穩步下降[15]。我國肺癌患者的吸煙率從 2005 年的 62.9% 下降至 2014 年的 51.1%，當前吸煙者、曾吸煙者分別從 2005 年的 45.7%、17.1% 降至 2014 年 38.2%、15.2%，男性患者的吸煙率在下降，女性的吸煙一直處于較低的水平，與我國大力倡導的控煙行動是分不開的[2]。本研究中，有吸煙史肺癌患者占比從 2011 年的 58.39% 下降至 2018 年的 47.53%；非吸煙患者占比從 2011 年的 41.61% 升至 2018 年的 52.47%。吸煙者肺癌的患者比例有下降的趨勢，非吸煙者肺癌的患者比例有上升的趨勢，女性非吸煙肺癌占比越來越多，從 31.63% 上升至 41.45%。肺癌高危人群除了重視吸煙這一高危因素，還應重視職業暴露等其他環境因素[16]。
日本肺癌聯合委員會對 18 973 例手術肺癌患者進行研究，腺癌、鱗癌、大細胞癌、腺鱗癌、小細胞癌分別占比為 70.1%、20.1%、3.0%、2.0%、1.7%[17]。中國肺癌患者 10 年數據分析顯示，腺癌、鱗癌、小細胞癌分別占比為 40.9%、39.1%、9.7%。腺癌比例從 2005 年的 36.4% 增加至 2014 年的 53.5%，而鱗癌比例從 2005 年的 45.4% 下降至到 2014 年的 34.4%（P<0.001）[2]。本研究中，腺癌、鱗癌、小細胞癌分別為 14 818、5 173、1 850 例，分別占比 63.79%、22.27%、7.96%，可見腺癌、鱗癌累計占比超過 85%。8 年間，腺癌的比例逐年上升，從 2011 年的 54.04% 增加至 2018 年的 71.73%；鱗癌的比例逐年下降，從 2011 年的 29.04% 下降至 2018 年的 17.67%。肺癌的病理亞型發生比例的變化可能的原因如下：吸煙人群的比例在降低，與吸煙密切的鱗癌、小細胞肺癌的比例也會隨之降低，而腺癌與吸煙關系不是很密切；腺癌好發部位是外周部，鱗癌是中央部，隨著低劑量螺旋 CT 的普及，越來越多的外周肺部結節被檢出。
美國國立癌癥研究所“監測、流行病學和結果數據庫”《SEER Cancer Statistics Review 1975-2016》數據顯示：局部未擴散、區域淋巴結轉移、遠處轉移、未知分期的肺癌比例分別為 17%、22%、57%、4%[15]。日本肺癌聯合委員會對大樣本肺癌患者研究發現，手術肺癌分期為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的患者分別占比 67.5%、16.6%、13.3%、2.5%[17]。中國肺癌患者 10 年數據分析顯示Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的患者分別占比 19.0%、16.5%、34.7%、29.9%，ⅢB 期和Ⅳ期（晚期肺癌）的比例從 2005 年的 41.9% 增加至 2014 年的 47.4%，而Ⅱ-ⅢA 期（局限期肺癌）的比例從 2005 年的 41.9% 降至 2014 年的 31.5%，Ⅰ期肺癌比例從 2005 年的 17.2% 上升至 2014 年的 21.1%[2]。本研究中，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期肺癌患者分別從 2011 年 15.68 %、11.63%、29.23%、43.47% 變化至 2018 年的 40.79%、7.05%、17.87%、34.29%，可以看出Ⅰ期肺癌比例在上升，Ⅳ期肺癌比例在下降，與中國肺癌患者 10 年數據顯示的晚期肺癌比例逐漸上升不一致，本研究表明早期肺癌的比例逐年提升，Ⅰ期肺癌占比從 2011 年 15.68% 上升至 2018 年的 40.79%，其中ⅠA1 期肺癌（手術可治愈）占比 11.82%，而全球僅為 1.1%（785/70 967）[18]；此外，手術肺癌中ⅠA 期從 2011 年 26.48% 提高至 2018 年 60.78%。早期肺癌的發現率逐漸上升的主要原因與低劑量螺旋 CT 的普及有一定的關系[19]。小于 1 cm 的早期肺癌 5 年生存率可以達到 92%，而晚期肺癌的 5 年生存率低至 5.8%[12]。早期肺癌預后好的主要原因是可以進行手術治療，然而手術治療的Ⅰ期肺癌 5 年復發率為 20.2%，最大限度提高早期肺癌診斷率和降低早期肺癌術后復發率對肺癌更好的防控至關重要[20]。
本研究僅是四川大學華西醫院住院肺癌患者的回顧性分析，其大樣本肺癌的結果具有一定的代表性，同時存在單中心回顧性研究的局限性和選擇偏倚。本研究主要是對肺癌臨床病理特征的描述性研究，對可能存在的混雜因素缺少深度分析。總之，本研究采用回顧性流行病學調查方法，描述了 2011 年－2018 年四川大學華西醫院 23 228 例肺癌患者的人口社會學和臨床病理特征的變化趨勢，為四川地區肺癌的預防、早期精準診斷和規范化治療提供理論支撐。
