引用本文： 王芳, 白文娟, 梁婷, 朱蔚, 彭瑛. 經皮左心耳封堵術后醫源性房間隔缺損的自然史及影響因素分析. 華西醫學, 2020, 35(7): 821-826. doi: 10.7507/1002-0179.201912054 復制
心房顫動（房顫）是臨床最常見的心律失常[1]，在總人群中的患病率為 0.4%～1.0%，是引起缺血性卒中的主要原因，房顫患者缺血性卒中的發生率為 1.9%～18.2%，卒中相關的致殘率高達 30%[2]。非瓣膜性房顫導致卒中的主要原因是左心耳內血栓形成和脫落，而經皮左心耳封堵（percutaneous left auricular occlusion，PLAAC）是近年來預防非瓣膜性房顫患者動脈栓塞的一種安全有效的治療方案，并顯示出較好的臨床效果[3]。PLAAC 因操作流程中須穿刺房間隔，術后可能遺留醫源性房間隔缺損（iatrogenic atrial septal defect，IASD）。隨著 PLAAC 的廣泛開展，IASD 的發生率相應增高，尤其是采用較粗鞘管導致 IASD 的發展轉歸、并發癥及影響因素報道較少。本研究采用經食道超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）技術評估使用 14F 鞘管 PLAAC 后 IASD 發展進程及其影響因素，以期為臨床診治、超聲評價提供更多依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取 2014 年 9 月—2018 年 2 月于四川大學華西醫院心內科行 PLAAC 的患者。納入標準（全部滿足）：① 各類型房顫患者（至少 1 次，心電圖診斷）；② 發作頻率≥2 次/月；③ 左心室收縮功能正常［左心室射血分數（left ventricle ejection fraction，LVEF）≥55%］[4]。
排除標準（滿足其中一條即排除）：① 竇性心律時存在二度 Ⅱ 型及以上房室傳導阻滯；② 病態竇房結綜合征；③ 雙束支阻滯；④ 嚴重心功能不全[5]（美國紐約心臟病學會心功能分級Ⅲ、Ⅳ級）患者；⑤ 器質性心臟病；⑥ 嚴重高血壓；⑦ 高脂血癥；⑧ 甲狀腺功能異常；⑨ 原發性肺動脈高壓；⑩ 呼吸系統疾病；? 重要臟器功能不全；? 因頻發早搏或透聲條件差等原因影響圖像質量的患者。
本研究經醫院倫理委員會批準（批件號：2020 年審 342 號），患者行 TEE 檢查前均簽署知情同意書。
1.2 研究方法
1.2.1 儀器與設備
采用荷蘭 Philips iE33（飛利浦）、EPIQ 7C（飛利浦）超聲診斷儀，選取 S5-1 探頭（頻率為 1～5 MHz）及 X7-2t 探頭（頻率 2～7 MHz）。
1.2.2 PLAAC 及射頻消融術操作方法
全身麻醉成功后，經口腔送入經食管探頭。2% 利多卡因局部麻醉，穿刺右股靜脈，置入擴張管及鞘管，食道超聲引導下穿刺房間隔后下份靠近下腔靜脈處，換入加硬鋼絲，換入 14F 輸送鞘，引入電極導管及豬尾導管兩個通道。先后行導管消融及左心耳封堵。
1.2.3 超聲心動圖檢查方法
本研究所有患者于術前及術后隨訪均行經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）及 TEE 檢測。
① TTE 所有患者術前 3 d 內行 TTE 評估心臟結構及功能。受檢者取左側臥位，平靜呼吸。于胸骨左緣左心室長軸切面測量左心房收縮末前后徑（left atrium，LA）、左心室舒張末內徑（left ventricle，LV）和右心室舒張末前后徑（right ventricle，RV）；于左心室心尖四腔心切面測量右心房收縮末內徑（right atrium，RA）；于心尖四腔心切面測量心尖四腔心切面采用脈沖多普勒（pulse wave，PW）測量舒張早期二尖瓣前向血流 E 峰，組織多普勒（tissue Doppler imaging，TDI）測量間隔側舒張早期二尖瓣環運動速度 e’，并計算 E/e’間接評估左心室舒張功能，E/e’>14 提示左心室舒張功能下降[6]。采用 M 型超聲于胸骨旁左心室長軸測量 LVEF。
② TEE（行 TTE 后）重點評估有無房間隔缺損或卵圓孔未閉及缺損大小。患者取左側臥位，局部麻醉后，連接同步心電圖，食管超聲探頭插入食管距門齒約 30～40 cm，分別于 0～30°、30～90°、90～120° 通過二維、彩色多普勒、三維多種模式觀察房間隔連續情況、房間隔分流情況并測量缺損大小。TEE 中使用彩色多普勒超聲可觀察到房間隔分流的存在，從而診斷為 IASD，最大血流寬度定義為分流束寬度[7]。
根據 1 年后隨訪患者時 TEE 探測房間隔有無分流將患者分為愈合組與非愈合組，觀察兩組患者的心臟結構及收縮舒張功能。
1.2.4 術后隨訪
分別于術后 45 d、3 個月、6 個月、1 年經 TTE 及 TEE 隨訪評估 IASD 愈合情況、心臟結構功能變化，隨訪偏頭疼、腦卒中或系統性栓塞等臨床癥狀發生率。
1.3 統計學方法
應用 SPSS 17.0 統計軟件進行數據分析。計數資料采用頻數/百分比表示，計量資料采用均數±標準差表示。計量資料若服從正態分布，3 組及以上計量資料比較采用完全隨機設計的方差分析，兩兩之間比較采用 SNK 法；2 組間比較采用獨立樣本t 檢驗。計數資料的組間比較采用 χ2 檢驗。采用 Kaplan-Meier 法（乘積極限法）計算 IASD 愈合率，并繪制生存曲線，采用中位愈合時間及其 95% 置信區間（confidence interval，CI）及四分之一位愈合時間及其 95%CI 評估 IASD 愈合時間。應用對數秩檢驗法比較術后 1 年 IASD 愈合率在不同性別、年齡（≥70 歲與<70 歲）[8]和房顫類型患者間的差異。使用重復測量資料的方差分析比較術后 1 年未失訪患者中愈合組與非愈合組在術后 45 d、3 個月、6 個月、1 年的房室內徑、EF 及舒張功能差異。所有假設檢驗的檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般情況
共納入患者 122 例，男 75 例，女 47 例；年齡 43～86 歲，平均（63.38±8.98）歲；陣發性房顫 26 例，持續性房顫 96 例［包括長期持續性房顫（持續時間>1 年）14 例及持續性房顫（1 年>持續時間≥7 d）82 例］；術前存在房間隔缺損 1 例。
患者術后隨訪情況：術后當時所有患者均出現 IASD。術后 45 d 隨訪 122 例、失訪 0 例，術后 3 個月隨訪 106 例、失訪 16 例，術后 6 個月隨訪 96 例、失訪 26 例，術后 1 年隨訪 81 例、失訪 41 例。術后 1 年，愈合組 63 例，非愈合組 18 例。其中，愈合組，男 39 例，女 24 例；病例納入時年齡 66～84 歲，平均（68.86±9.20）歲。非愈合組，男 12 例，女 6 例；病例納入時年齡 66～84 歲，平均（74.80±6.98）歲。
2.2 隨訪 1 年后并發癥
1 年后隨訪 IASD 未愈合患者房間隔分流均為左向右分流，愈合組與非愈合組經電話隨訪無新發偏頭痛、腦卒中或系統性栓塞等不良事件。
2.3 IASD 轉歸
術后 45 d、3 個月、6 個月、1 年進行隨訪，生存分析結果顯示，IASD 的中位愈合時間為 180 d［95%CI（169.5，190.5）d］，四分之一位愈合時間為 90 d［95%CI（84.9，96.1）d］。χ2 檢驗顯示，4 次隨訪的愈合比例差異有統計學意義（P<0.05）。見圖 1、表 1。
圖1
患者 IASD 累積未愈合率變化趨勢圖
表1
術后隨訪 1 年 IASD 愈合情況
對術后 1 年未失訪患者的重復測量資料的方差分析結果顯示，愈合組與非愈合組患者的分流束寬度對稱檢驗分析不滿足球對稱假設（P<0.001），故采用多元分析結果。兩組相比，非愈合組分流束寬度大于愈合組（F=212.693，P<0.001），各隨訪時間點的分流束寬度差異有統計學意義（F=4.688，P=0.004）；組別與時間之間有交互作用（F=6.165，P=0.001）。見表 2。
表2
術后隨訪 1 年 IASD 分流量的重復測量結果（
，mm）
2.4 IASD 愈合的影響因素及預后
采用對數秩檢驗檢測性別及年齡對 IASD 愈合率影響，結果顯示，性別（P=0.430）、房顫類型（P=0.572）對于 IASD 愈合率無明顯影響，而年齡>70 歲（P=0.014）所致的未愈合率較高。見圖 2。
圖2
IASD 愈合影響因素分析
a. 性別；b. 年齡；c. 房顫類型
2.5 愈合組與非愈合組心臟結構及功能變化
使用重復測量的方差分析對隨訪 1 年后 81 例患者數據進行檢驗。結果顯示兩組患者的 LA、LV、RV、RA、LVEF、E 峰、e’及 E/e’ 比值球對稱檢驗分析不滿足球對稱假設（P<0.001），故采用多元分析結果。各指標組別與時間均不存在交互作用（P>0.05）。兩組患者心臟 RV、RA、LVEF 值、E 峰及 E/e’ 比值組間差異無統計學意義，且各隨訪時間點差異無統計學意義。LV 大小組間差異有統計學意義（P=0.009），愈合組 LV 內徑小于非愈合組，不同時間差異無統計學意義。LA 大小及 e’組別間差異無統計學意義，各隨訪時間點間差異有統計學意義。對不同時間 LA 大小進行多重比較，隨訪 1 年 LA 大小較術前、隨訪 3 個月及隨訪 6 個月明顯縮小（LA術前：LA 隨訪 1 年，P=0.038；LA 隨訪 3 個月：LA 隨訪 1 年，P=0.025；LA隨訪 6 個月：LA 隨訪 1 年，P=0.006）。對不同時間 e’進行多重比較，術前 e’較術后隨訪 45 d、隨訪3 個月及隨訪 1 年均高（e’術前：e’隨訪 45 d，P=0.001；e’術前：e’隨訪 3 個月，P=0.034；e’術前：e’隨訪 1 年，P=0.020）。分別比較愈合組與非愈合組各時間點 LA 大小，結果顯示：愈合組 LA 隨訪 1 年后較術前明顯減小，愈合組 LA術前：LA 隨訪 1 年，P=0.003；LA 隨訪 3 個月：LA 隨訪 1 年，P=0.013；LA隨訪 6 個月：LA 隨訪 1 年，P=0.011。非愈合組各隨訪時間點相比差異無明顯統計學意義。1 例術后 45 d 未發現房間隔分流，而 1 年后 IASD 復現，且其 LA 前后徑由 38 mm 增加至 52 mm。見表 3、4。
表3
隨訪 1 年愈合組與非愈合組心臟結構參數比較（
，mm）
表4
隨訪 1 年愈合組與非愈合組心臟功能參數比較（
）
3 討論
房顫是臨床上最常見的持續性心律失常，其并發癥以腦卒中最為常見且危害最大。房顫的治療策略包括抗凝治療以預防血栓事件及控制心室率以改善患者癥狀。射頻消融術可改善患者癥狀，PLAAC 可降低卒中風險，二者優勢互補，聯合應用形成“一站式”手術可實現“一次手術、兩項治療”，從而提高治療效率、減少術后并發癥，但術中導管需通過房間隔進入左心房，可造成 IASD。既往研究顯示 9F 鞘管穿刺 2 次房間隔（一個通道放入環肺電極，另一通道放入消融電極）比 14F 鞘管所造成的缺損更容易愈合，但其納入病例數相對較少[9]。由于 PLAAC 需內徑較大的導管鞘（外直徑約為 14F）[10]，穿刺一次分別建立射頻消融及左心耳封堵兩個通道，其優點在于降低再次穿刺房間隔的風險，且可減少一個 IASD 發生的可能性，缺點是可能增加穿刺孔的面積，更易造成持續性 IASD，從而導致右向左分流及反常栓塞的發生。既往文獻中曾報道過 IASD 患者可發生心力衰竭、低氧血癥、系統性栓塞等嚴重并發癥[11]。目前有關 IASD 的研究還較少，且存在樣本量小等問題，因此較大鞘管所形成的 IASD 的發展轉歸、并發癥及影響因素目前尚無定論。
TEE 探頭成像頻率高，不受患者胸壁條件影響，對房間隔的觀察更為清晰，因而對 IASD 診斷準確性高。14F 鞘管可造成房間隔下份較大 IASD，TEE 易于發現，較 TTE 的彩色多普勒血流評估更為清晰和準確。因此本研究在術前、術中及術后均采用 TTE 及 TEE 相結合的檢查方式以評估 IASD 大小和愈合率，為臨床診治提供更為準確的依據。
既往研究顯示使用 8F 鞘管的 IASD 大多數在6 個月內愈合[12]。Hammerstingl 等[13]報道了 27 例患者使用一個 8F 鞘管及另一個導管從房間隔同一部位穿過，9 個月隨訪存在 IASD 的愈合率為 70%。Rillig 等[14]報道使用 14F 鞘管的 40 例患者 6 個月愈合的概率是 21.1%。此外，還有研究表明房間隔中份卵圓窩處較薄弱處穿刺后，永久性 IASD 發生率較高[15]。本研究中所有病例使用 14F 鞘管，IASD 的中位愈合時間約為 6 個月，術后 45 d IASD 的愈合率為 48%，6 個月愈合率為 69%，1 年后愈合率為 78%。與其他研究相比，本組患者使用 14F 鞘管 IASD 的愈合時間縮短、持續性 IASD 的發生率減低，可能與術中穿刺點位于心肌收縮力較強的房間隔后下份較厚之處有關。
本研究結果顯示，PLAAC 術后右心室、右心房大小及 EF、E 峰、e’及 E/e’值與 IASD 的發生率無統計學差異，而較大的左心室與 IASD 持續性不愈合可能存在一定相關性。本研究中另存在 1 例術后 45 d 未發現 IASD 及房間隔分流，而隨訪 1 年后出現 IASD 及房水平左向右分流，分析發現該患者左心房前后徑由 38 mm 增加至 52 mm，提示左心房增大與 IASD 復現直接相關。時間對左心房大小有明顯影響作用，可能與射頻消融術后，房顫消失有關[16]。此外，愈合組左心房較術前明顯縮小，可能因為 IASD 愈合，左向右分流消失，左心房負荷減小[17]。本研究結果顯示，年齡>70 歲可能是導致未愈合率增高的因素。左心室舒張功能隨年齡增加逐漸降低[18]，左心房壓力增加，IASD 患者左向右分流增加，從而導致 IASD 不愈合。既往文獻多為單純對比愈合組及非愈合組年齡，且最大年齡較小（30～75 歲）[19]，可能是既往研究未發現年齡差異的原因。
IASD 并非僅見于 PLAAC，實際上所有穿刺房間隔的手術都可能會遺留 IASD，例如二尖瓣狹窄的球囊擴張、房顫射頻消融等。IASD 并發癥包括器械移位、房壁侵蝕、穿孔、移動栓塞、感染、血栓形成、心律失常甚至誘發死亡。Singh 等[20]推測較大鞘管可能會增加 IASD 并發癥的發生，其中較為關注的問題是持續性 IASD 可能導致反常性栓塞的發生，而長期左向右分流可能導致右心容量負荷增加，出現肺高壓。有文獻提示由于近期咳嗽病史可造成右心房壓升高引起持續性右向左分流，可能是偏頭疼發病機制之一[21]。1 年后隨訪 IASD 未愈合患者房間隔分流均為左向右分流，愈合組與非愈合組無新發偏頭痛、腦卒中或系統性栓塞等不良事件，且仍存在 IASD 患者均為左向右分流，可能與左心房壓高于右心房壓，且隨訪時間較短，右心房壓尚未超過左心房壓，從而未導致右向左分流的發生。此外，本研究中未監測肺動脈壓。
失訪率較高是本研究存在的不足，這可能與 TEE 屬于有創檢查、很多患者難以耐受有關。此外，隨訪時間僅限于 1 年以內，無法全面評價 PLAAC 后持續性 IASD 導致肺高壓及系統性栓塞等并發癥的遠期發生率，尚需長期觀察研究。
心房顫動（房顫）是臨床最常見的心律失常[1]，在總人群中的患病率為 0.4%～1.0%，是引起缺血性卒中的主要原因，房顫患者缺血性卒中的發生率為 1.9%～18.2%，卒中相關的致殘率高達 30%[2]。非瓣膜性房顫導致卒中的主要原因是左心耳內血栓形成和脫落，而經皮左心耳封堵（percutaneous left auricular occlusion，PLAAC）是近年來預防非瓣膜性房顫患者動脈栓塞的一種安全有效的治療方案，并顯示出較好的臨床效果[3]。PLAAC 因操作流程中須穿刺房間隔，術后可能遺留醫源性房間隔缺損（iatrogenic atrial septal defect，IASD）。隨著 PLAAC 的廣泛開展，IASD 的發生率相應增高，尤其是采用較粗鞘管導致 IASD 的發展轉歸、并發癥及影響因素報道較少。本研究采用經食道超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）技術評估使用 14F 鞘管 PLAAC 后 IASD 發展進程及其影響因素，以期為臨床診治、超聲評價提供更多依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取 2014 年 9 月—2018 年 2 月于四川大學華西醫院心內科行 PLAAC 的患者。納入標準（全部滿足）：① 各類型房顫患者（至少 1 次，心電圖診斷）；② 發作頻率≥2 次/月；③ 左心室收縮功能正常［左心室射血分數（left ventricle ejection fraction，LVEF）≥55%］[4]。
排除標準（滿足其中一條即排除）：① 竇性心律時存在二度 Ⅱ 型及以上房室傳導阻滯；② 病態竇房結綜合征；③ 雙束支阻滯；④ 嚴重心功能不全[5]（美國紐約心臟病學會心功能分級Ⅲ、Ⅳ級）患者；⑤ 器質性心臟病；⑥ 嚴重高血壓；⑦ 高脂血癥；⑧ 甲狀腺功能異常；⑨ 原發性肺動脈高壓；⑩ 呼吸系統疾病；? 重要臟器功能不全；? 因頻發早搏或透聲條件差等原因影響圖像質量的患者。
本研究經醫院倫理委員會批準（批件號：2020 年審 342 號），患者行 TEE 檢查前均簽署知情同意書。
1.2 研究方法
1.2.1 儀器與設備
采用荷蘭 Philips iE33（飛利浦）、EPIQ 7C（飛利浦）超聲診斷儀，選取 S5-1 探頭（頻率為 1～5 MHz）及 X7-2t 探頭（頻率 2～7 MHz）。
1.2.2 PLAAC 及射頻消融術操作方法
全身麻醉成功后，經口腔送入經食管探頭。2% 利多卡因局部麻醉，穿刺右股靜脈，置入擴張管及鞘管，食道超聲引導下穿刺房間隔后下份靠近下腔靜脈處，換入加硬鋼絲，換入 14F 輸送鞘，引入電極導管及豬尾導管兩個通道。先后行導管消融及左心耳封堵。
1.2.3 超聲心動圖檢查方法
本研究所有患者于術前及術后隨訪均行經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）及 TEE 檢測。
① TTE 所有患者術前 3 d 內行 TTE 評估心臟結構及功能。受檢者取左側臥位，平靜呼吸。于胸骨左緣左心室長軸切面測量左心房收縮末前后徑（left atrium，LA）、左心室舒張末內徑（left ventricle，LV）和右心室舒張末前后徑（right ventricle，RV）；于左心室心尖四腔心切面測量右心房收縮末內徑（right atrium，RA）；于心尖四腔心切面測量心尖四腔心切面采用脈沖多普勒（pulse wave，PW）測量舒張早期二尖瓣前向血流 E 峰，組織多普勒（tissue Doppler imaging，TDI）測量間隔側舒張早期二尖瓣環運動速度 e’，并計算 E/e’間接評估左心室舒張功能，E/e’>14 提示左心室舒張功能下降[6]。采用 M 型超聲于胸骨旁左心室長軸測量 LVEF。
② TEE（行 TTE 后）重點評估有無房間隔缺損或卵圓孔未閉及缺損大小。患者取左側臥位，局部麻醉后，連接同步心電圖，食管超聲探頭插入食管距門齒約 30～40 cm，分別于 0～30°、30～90°、90～120° 通過二維、彩色多普勒、三維多種模式觀察房間隔連續情況、房間隔分流情況并測量缺損大小。TEE 中使用彩色多普勒超聲可觀察到房間隔分流的存在，從而診斷為 IASD，最大血流寬度定義為分流束寬度[7]。
根據 1 年后隨訪患者時 TEE 探測房間隔有無分流將患者分為愈合組與非愈合組，觀察兩組患者的心臟結構及收縮舒張功能。
1.2.4 術后隨訪
分別于術后 45 d、3 個月、6 個月、1 年經 TTE 及 TEE 隨訪評估 IASD 愈合情況、心臟結構功能變化，隨訪偏頭疼、腦卒中或系統性栓塞等臨床癥狀發生率。
1.3 統計學方法
應用 SPSS 17.0 統計軟件進行數據分析。計數資料采用頻數/百分比表示，計量資料采用均數±標準差表示。計量資料若服從正態分布，3 組及以上計量資料比較采用完全隨機設計的方差分析，兩兩之間比較采用 SNK 法；2 組間比較采用獨立樣本t 檢驗。計數資料的組間比較采用 χ2 檢驗。采用 Kaplan-Meier 法（乘積極限法）計算 IASD 愈合率，并繪制生存曲線，采用中位愈合時間及其 95% 置信區間（confidence interval，CI）及四分之一位愈合時間及其 95%CI 評估 IASD 愈合時間。應用對數秩檢驗法比較術后 1 年 IASD 愈合率在不同性別、年齡（≥70 歲與<70 歲）[8]和房顫類型患者間的差異。使用重復測量資料的方差分析比較術后 1 年未失訪患者中愈合組與非愈合組在術后 45 d、3 個月、6 個月、1 年的房室內徑、EF 及舒張功能差異。所有假設檢驗的檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般情況
共納入患者 122 例，男 75 例，女 47 例；年齡 43～86 歲，平均（63.38±8.98）歲；陣發性房顫 26 例，持續性房顫 96 例［包括長期持續性房顫（持續時間>1 年）14 例及持續性房顫（1 年>持續時間≥7 d）82 例］；術前存在房間隔缺損 1 例。
患者術后隨訪情況：術后當時所有患者均出現 IASD。術后 45 d 隨訪 122 例、失訪 0 例，術后 3 個月隨訪 106 例、失訪 16 例，術后 6 個月隨訪 96 例、失訪 26 例，術后 1 年隨訪 81 例、失訪 41 例。術后 1 年，愈合組 63 例，非愈合組 18 例。其中，愈合組，男 39 例，女 24 例；病例納入時年齡 66～84 歲，平均（68.86±9.20）歲。非愈合組，男 12 例，女 6 例；病例納入時年齡 66～84 歲，平均（74.80±6.98）歲。
2.2 隨訪 1 年后并發癥
1 年后隨訪 IASD 未愈合患者房間隔分流均為左向右分流，愈合組與非愈合組經電話隨訪無新發偏頭痛、腦卒中或系統性栓塞等不良事件。
2.3 IASD 轉歸
術后 45 d、3 個月、6 個月、1 年進行隨訪，生存分析結果顯示，IASD 的中位愈合時間為 180 d［95%CI（169.5，190.5）d］，四分之一位愈合時間為 90 d［95%CI（84.9，96.1）d］。χ2 檢驗顯示，4 次隨訪的愈合比例差異有統計學意義（P<0.05）。見圖 1、表 1。
圖1
患者 IASD 累積未愈合率變化趨勢圖
表1
術后隨訪 1 年 IASD 愈合情況
對術后 1 年未失訪患者的重復測量資料的方差分析結果顯示，愈合組與非愈合組患者的分流束寬度對稱檢驗分析不滿足球對稱假設（P<0.001），故采用多元分析結果。兩組相比，非愈合組分流束寬度大于愈合組（F=212.693，P<0.001），各隨訪時間點的分流束寬度差異有統計學意義（F=4.688，P=0.004）；組別與時間之間有交互作用（F=6.165，P=0.001）。見表 2。
表2
術后隨訪 1 年 IASD 分流量的重復測量結果（，mm）
2.4 IASD 愈合的影響因素及預后
采用對數秩檢驗檢測性別及年齡對 IASD 愈合率影響，結果顯示，性別（P=0.430）、房顫類型（P=0.572）對于 IASD 愈合率無明顯影響，而年齡>70 歲（P=0.014）所致的未愈合率較高。見圖 2。
圖2
IASD 愈合影響因素分析
a. 性別；b. 年齡；c. 房顫類型
2.5 愈合組與非愈合組心臟結構及功能變化
使用重復測量的方差分析對隨訪 1 年后 81 例患者數據進行檢驗。結果顯示兩組患者的 LA、LV、RV、RA、LVEF、E 峰、e’及 E/e’ 比值球對稱檢驗分析不滿足球對稱假設（P<0.001），故采用多元分析結果。各指標組別與時間均不存在交互作用（P>0.05）。兩組患者心臟 RV、RA、LVEF 值、E 峰及 E/e’ 比值組間差異無統計學意義，且各隨訪時間點差異無統計學意義。LV 大小組間差異有統計學意義（P=0.009），愈合組 LV 內徑小于非愈合組，不同時間差異無統計學意義。LA 大小及 e’組別間差異無統計學意義，各隨訪時間點間差異有統計學意義。對不同時間 LA 大小進行多重比較，隨訪 1 年 LA 大小較術前、隨訪 3 個月及隨訪 6 個月明顯縮小（LA術前：LA 隨訪 1 年，P=0.038；LA 隨訪 3 個月：LA 隨訪 1 年，P=0.025；LA隨訪 6 個月：LA 隨訪 1 年，P=0.006）。對不同時間 e’進行多重比較，術前 e’較術后隨訪 45 d、隨訪3 個月及隨訪 1 年均高（e’術前：e’隨訪 45 d，P=0.001；e’術前：e’隨訪 3 個月，P=0.034；e’術前：e’隨訪 1 年，P=0.020）。分別比較愈合組與非愈合組各時間點 LA 大小，結果顯示：愈合組 LA 隨訪 1 年后較術前明顯減小，愈合組 LA術前：LA 隨訪 1 年，P=0.003；LA 隨訪 3 個月：LA 隨訪 1 年，P=0.013；LA隨訪 6 個月：LA 隨訪 1 年，P=0.011。非愈合組各隨訪時間點相比差異無明顯統計學意義。1 例術后 45 d 未發現房間隔分流，而 1 年后 IASD 復現，且其 LA 前后徑由 38 mm 增加至 52 mm。見表 3、4。
表3
隨訪 1 年愈合組與非愈合組心臟結構參數比較（，mm）
表4
隨訪 1 年愈合組與非愈合組心臟功能參數比較（）
3 討論
房顫是臨床上最常見的持續性心律失常，其并發癥以腦卒中最為常見且危害最大。房顫的治療策略包括抗凝治療以預防血栓事件及控制心室率以改善患者癥狀。射頻消融術可改善患者癥狀，PLAAC 可降低卒中風險，二者優勢互補，聯合應用形成“一站式”手術可實現“一次手術、兩項治療”，從而提高治療效率、減少術后并發癥，但術中導管需通過房間隔進入左心房，可造成 IASD。既往研究顯示 9F 鞘管穿刺 2 次房間隔（一個通道放入環肺電極，另一通道放入消融電極）比 14F 鞘管所造成的缺損更容易愈合，但其納入病例數相對較少[9]。由于 PLAAC 需內徑較大的導管鞘（外直徑約為 14F）[10]，穿刺一次分別建立射頻消融及左心耳封堵兩個通道，其優點在于降低再次穿刺房間隔的風險，且可減少一個 IASD 發生的可能性，缺點是可能增加穿刺孔的面積，更易造成持續性 IASD，從而導致右向左分流及反常栓塞的發生。既往文獻中曾報道過 IASD 患者可發生心力衰竭、低氧血癥、系統性栓塞等嚴重并發癥[11]。目前有關 IASD 的研究還較少，且存在樣本量小等問題，因此較大鞘管所形成的 IASD 的發展轉歸、并發癥及影響因素目前尚無定論。
TEE 探頭成像頻率高，不受患者胸壁條件影響，對房間隔的觀察更為清晰，因而對 IASD 診斷準確性高。14F 鞘管可造成房間隔下份較大 IASD，TEE 易于發現，較 TTE 的彩色多普勒血流評估更為清晰和準確。因此本研究在術前、術中及術后均采用 TTE 及 TEE 相結合的檢查方式以評估 IASD 大小和愈合率，為臨床診治提供更為準確的依據。
既往研究顯示使用 8F 鞘管的 IASD 大多數在6 個月內愈合[12]。Hammerstingl 等[13]報道了 27 例患者使用一個 8F 鞘管及另一個導管從房間隔同一部位穿過，9 個月隨訪存在 IASD 的愈合率為 70%。Rillig 等[14]報道使用 14F 鞘管的 40 例患者 6 個月愈合的概率是 21.1%。此外，還有研究表明房間隔中份卵圓窩處較薄弱處穿刺后，永久性 IASD 發生率較高[15]。本研究中所有病例使用 14F 鞘管，IASD 的中位愈合時間約為 6 個月，術后 45 d IASD 的愈合率為 48%，6 個月愈合率為 69%，1 年后愈合率為 78%。與其他研究相比，本組患者使用 14F 鞘管 IASD 的愈合時間縮短、持續性 IASD 的發生率減低，可能與術中穿刺點位于心肌收縮力較強的房間隔后下份較厚之處有關。
本研究結果顯示，PLAAC 術后右心室、右心房大小及 EF、E 峰、e’及 E/e’值與 IASD 的發生率無統計學差異，而較大的左心室與 IASD 持續性不愈合可能存在一定相關性。本研究中另存在 1 例術后 45 d 未發現 IASD 及房間隔分流，而隨訪 1 年后出現 IASD 及房水平左向右分流，分析發現該患者左心房前后徑由 38 mm 增加至 52 mm，提示左心房增大與 IASD 復現直接相關。時間對左心房大小有明顯影響作用，可能與射頻消融術后，房顫消失有關[16]。此外，愈合組左心房較術前明顯縮小，可能因為 IASD 愈合，左向右分流消失，左心房負荷減小[17]。本研究結果顯示，年齡>70 歲可能是導致未愈合率增高的因素。左心室舒張功能隨年齡增加逐漸降低[18]，左心房壓力增加，IASD 患者左向右分流增加，從而導致 IASD 不愈合。既往文獻多為單純對比愈合組及非愈合組年齡，且最大年齡較小（30～75 歲）[19]，可能是既往研究未發現年齡差異的原因。
IASD 并非僅見于 PLAAC，實際上所有穿刺房間隔的手術都可能會遺留 IASD，例如二尖瓣狹窄的球囊擴張、房顫射頻消融等。IASD 并發癥包括器械移位、房壁侵蝕、穿孔、移動栓塞、感染、血栓形成、心律失常甚至誘發死亡。Singh 等[20]推測較大鞘管可能會增加 IASD 并發癥的發生，其中較為關注的問題是持續性 IASD 可能導致反常性栓塞的發生，而長期左向右分流可能導致右心容量負荷增加，出現肺高壓。有文獻提示由于近期咳嗽病史可造成右心房壓升高引起持續性右向左分流，可能是偏頭疼發病機制之一[21]。1 年后隨訪 IASD 未愈合患者房間隔分流均為左向右分流，愈合組與非愈合組無新發偏頭痛、腦卒中或系統性栓塞等不良事件，且仍存在 IASD 患者均為左向右分流，可能與左心房壓高于右心房壓，且隨訪時間較短，右心房壓尚未超過左心房壓，從而未導致右向左分流的發生。此外，本研究中未監測肺動脈壓。
失訪率較高是本研究存在的不足，這可能與 TEE 屬于有創檢查、很多患者難以耐受有關。此外，隨訪時間僅限于 1 年以內，無法全面評價 PLAAC 后持續性 IASD 導致肺高壓及系統性栓塞等并發癥的遠期發生率，尚需長期觀察研究。
