引用本文： 羅俐梅, 蘇真珍, 趙文玲, 蒙立業, 李立新, 蔡蓓, 白楊娟, 黃卓春. 血清異常凝血酶原對乙型肝炎病毒相關肝細胞癌生物學特性的預測價值. 華西醫學, 2020, 35(12): 1471-1477. doi: 10.7507/1002-0179.202007057 復制
肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是全球范圍內最常見的惡性腫瘤之一，也是腫瘤相關死亡的主要病因[1]。盡管目前對于 HCC 的診斷和治療已有所改善，但其預后仍較差，尤其是手術切除后高復發率及高轉移率影響長期存活[2-3]，因此急需尋找恰當的生物標志物輔助預后判斷。一些病理學因素，例如腫瘤分化、微血管浸潤（microvascular invasion，MVI）等是 HCC 患者腫瘤復發和死亡的主要危險因素，但只能通過病理活檢得到信息[4-5]。在非侵入性的血清生物標志物方面，甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）目前在 HCC 診斷和監測中最常用，但大量臨床實踐及研究表明，AFP 對 HCC 缺乏較好的特異性[6]。目前有研究表明，血清異常凝血酶原（prothrombin induced by vitamin K absence-Ⅱ，PIVKA-Ⅱ）與 AFP 相比，在對 HCC 的診斷上具有更高的診斷效能，能夠更有效地評估 HCC 血管浸潤、門靜脈癌栓形成或肝內轉移以及有效評估疾病預后及腫瘤復發，且在 AFP 陰性的 HCC 患者中具有較高的檢出率[7-12]，但這些結論主要基于與丙型肝炎病毒感染相關的日本、美國等國家，以及以酒精性肝癌為主的西歐、澳大利亞等國家和地區。而我國 HCC 患者大多數與乙型肝炎病毒（hepatitis B viral，HBV）的感染有關[13-15]，且目前國內少有 PIVKA-Ⅱ與肝癌預后相關的研究，因此十分有必要評估 PIVKA-Ⅱ在我國 HBV 相關的 HCC 患者中的臨床意義，以期為更好地在 HCC 全病程管理中應用 PIVKA-Ⅱ提供依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究為回顧性研究，共納入 2017 年 6 月—2018 年 12 月在四川大學華西醫院新近診斷并接受手術切除治療的 HBV 相關 HCC 患者 394 例。HBV 相關 HCC 的診斷為通過慢性 HBV 感染和肝硬化的病史以及術后病理活檢結果證實。根據研究性質為回顧性隊列研究，文獻報道 HCC 患者 MVI 的發病率為 7.8%～74.4%[16]，通過在線流行病學計算器 https://epitools.ausvet.com.au/得到最低樣本量為 164 例。本研究得到四川大學華西醫院生物醫學倫理分委會批準，審批號：2017 年審（264）號。
納入標準：① 符合 HCC 診斷的新發病例，具體診斷標準參照《原發性肝癌診療規范（2017 版）》[17]；② 依據《慢性乙型肝炎防治指南（2019 年版）》[18]，具有慢性 HBV 感染基礎。排除標準：① 肝臟轉移癌；② 已經射頻消融術或經肝動脈化療栓塞術等治療；③ 患有膽汁淤積性自身免疫性疾病；④ 重度酒精攝入（每天攝入超過 80 g 乙醇）；⑤ 在進行 PIVKA-Ⅱ測定前服用了維生素 K 或者華法林。
1.2 研究方法
從病歷中收集流行病學史，如有無吸煙飲酒史、有無腫瘤家族史等；收集病理及術中發現信息，如腫瘤大小、腫瘤數目、腫瘤細胞分化程度、有無 MVI、有無遠處轉移、有無門靜脈癌栓等臨床信息，其中分期根據巴塞羅那臨床肝癌（Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC）分期系統[19]確定，腫瘤細胞分化程度使用 Edmondson 分級系統[20]確定；收集患者在診斷時和手術前實驗室檢查結果，包括 AFP、PIVKA-Ⅱ、谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、γ-谷氨酰轉肽酶（gamma-glutamyl transferase，γ-GGT）水平，其中 AFP 水平采用 E170 全自動電化學發光免疫分析儀（德國羅氏診斷有限公司）檢測，PIVKA-Ⅱ水平采用 LUMIPULSE G1200 全自動化學發光免疫分析系統（日本富士瑞必歐株式會社）檢測，ALT、AST、γ-GGT 水平采用 Cobas 8000 全自動生化分析儀（德國羅氏診斷有限公司）檢測。在后續的統計分析中，根據中國 HBV 相關 HCC 診斷的最佳截斷值 PIVKA-Ⅱ為 40 mAU/mL 以及 AFP 的診斷截斷值為 20 ng/mL[12]，將患者進行相應的分組分析。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 22.0 軟件進行統計分析。正態分布的計量資料采用均數±標準差描述集中趨勢和離散程度，兩組間比較采用 t 檢驗；采用單因素方差分析比較 BCLC 不同分期患者 PIVKA-Ⅱ水平，兩兩比較采用 LSD 法。非正態分布的計量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）描述集中趨勢和離散程度，兩組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。計數資料采用例數和/或百分數表示，采用 Pearson χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法分析 PIVKA-Ⅱ與腫瘤病理特征之間的關系。以 MVI 作為因變量，以腫瘤分化、BCLC 分期、AFP 陰陽性、PIVKA-Ⅱ陰陽性等作為自變量/協變量進行多因素二分類 logistic 回歸分析，計算比值比（odds ratio，OR）及其 95% 置信區間（confidence interval，CI）。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析血清 PIVKA-Ⅱ水平對 MVI 的預測價值，并計算曲線下面積、靈敏度和特異度。所有統計分析均采用雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 研究對象基本臨床特征及腫瘤生物學特性
根據術前 PIVKA-Ⅱ水平將 394 例患者分為 PIVKA-Ⅱ陰性組（PIVKA-Ⅱ≤40 mAU/mL）80 例與 PIVKA-Ⅱ陽性組（PIVKA-Ⅱ>40 mAU/mL）314 例，兩組間性別、年齡、體質量指數、肝癌家族史、吸煙史、飲酒史，以及實驗室指標腎臟功能（肌酐、胱抑素 C、尿酸）、血常規指標（血紅蛋白、紅細胞計數、白細胞計數）差異無統計學意義（P>0.05）。與術前 PIVKA-Ⅱ陰性組的 HCC 患者相比，術前 PIVKA-Ⅱ陽性組的 HCC 患者更容易發生 MVI，腫瘤直徑更大，更容易形成門靜脈癌栓，BCLC 分期更嚴重，且 AFP、ALT、AST、γ-GGT 水平更高，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組腫瘤細胞分化程度、腫瘤數目、有無遠處轉移、γ-GGT/AST 差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
研究對象術前血清 PIVKA-Ⅱ水平與基線特征及腫瘤生物學特性的關系
2.2 BCLC 不同分期患者中 PIVKA-Ⅱ水平分析
相對于 BCLC 0 期，PIVKA-Ⅱ水平從 A 期到 C 期逐漸上升。從 BCLC A 期到 B 期、B 期到 C 期，PIVKA-Ⅱ水平顯著增加（P=0.009、0.001），且 A 期與 C 期患者相比差異同樣有統計學意義（P=0.001），見圖1a。在 BCLC 0 期，PIVKA-Ⅱ陽性患者 19 例，陽性率僅 51.35%，遠低于 A、B、C 期的 173 例（77.58%）、60 例（88.24%）和 62 例（93.94%），組間比較差異有統計學意義（χ2=30.327，P<0.001），見圖1b。
圖1
BCLC 不同階段 PIVKA-Ⅱ檢出率分析
a. PIVKA-Ⅱ水平；b. PIVKA-Ⅱ陽性率（以 40 mAU/mL 作為截斷值）
2.3 PIVKA-Ⅱ水平獨立預測 HBV 相關 HCC MVI 的分析
在單因素分析中，為盡可能保留樣本，納入所有具有 MVI 數據的患者共計 203 例（其中有 10 例缺失 ALT、AST、γ-GGT 以及 γ-GGT/AST）。我們發現，BCLC 分期、PIVKA-Ⅱ是否陽性、AFP 是否陽性、是否存在門靜脈癌栓、腫瘤直徑、AST、ALT、γ-GGT 以及 γ-GGT/AST 與 MVI 相關（P<0.05），見表2。
表2
HBV 相關 HCC 患者 MVI 與基線特征及腫瘤生物學特性的關系的單因素分析
進一步多因素分析則納入 MVI 及其他所有數據均齊全的患者共計 193 例。以有無 MVI 為因變量（0 表示無，1 表示有），以表2 中的變量為自變量（分類變量采用啞變量形式，變量賦值表見表3），進行多因素二分類 logistic 回歸分析。結果顯示，腫瘤直徑［OR=1.149，95%CI（1.042，1.266），P=0.005］、PIVKA-Ⅱ是否陽性［OR=6.588，95%CI（1.645，26.383），P=0.008］是 MVI 的獨立預測因子，見表4。
表3
分類變量賦值表
表4
獨立預測 HBV 相關 HCC MVI 的多因素 logistic 回歸分析（n=193）
PIVKA-Ⅱ預測 MVI 的 ROC 曲線下面積為 0.761［95%CI（0.693，0.830）］，靈敏度為 66.22%，特異度為 79.06%；而 AFP 預測 MVI 的曲線下面積為 0.618［95%CI（0.537，0.699）］，靈敏度為 51.35%，特異度為 69.00%。見圖2。
圖2
血清 PIVKA-Ⅱ水平對 MVI 預測的 ROC 曲線
3 討論
據國家衛生健康委員會發布的《2019 中國衛生健康統計年鑒》[21]，2018 年我國乙型肝炎新發人數為 100.54 萬人，HCC 所導致的死亡率高居我國十大惡性腫瘤死亡率的第 2 位，而我國 92.5% 的 HCC 是由 HBV 感染所致。早期診斷 HCC 能增加患者治療成功的可能性以及改善患者預后[22]。PIVKA-Ⅱ目前被認為是早期 HCC 患者診斷及復發的獨立指標，其高識別 AFP 陰性 HCC 的能力是對 AFP 的重要補充。因此，本研究對 394 例中國 HBV 相關 HCC 患者進行了回顧性研究，以評估 PIVKA-Ⅱ作為預測腫瘤生物學標志物的價值。我們的研究發現，PIVKA-Ⅱ水平隨著腫瘤 BCLC 分期逐漸上升，且其水平在 BCLC 各期差異均具有統計學意義。但仍需注意的是，從本研究數據也可以看到，394 例患者中 BCLC 0 期僅 37 例，如何能提高 HCC 早期檢出率仍然是個難題。即便 PIVKA-Ⅱ在管理 HCC 中表現優異，但在 BCLC 0 期，PIVKA-Ⅱ陽性檢出率僅為 51.35%，因此是否可聯合其他血清學標志物，如 AFP、γ-GGT 等以提高 HCC 的早期診斷效率還需要更多的研究加以證實[23]。
另外，本研究驗證了術前高 PIVKA-Ⅱ水平與腫瘤的侵襲性行為顯著相關，包括更高的 BCLC 分期、更大的腫瘤直徑、更容易形成門靜脈癌栓、更容易發生 MVI，即血清 PIVKA-Ⅱ水平越高，HCC 可能具有更強的侵襲行為，因此也越容易復發。PIVKA-Ⅱ被認為是一種新型的血管內皮生長因子，在自分泌和旁分泌 2 種方式中都具有強大的有絲分裂和遷移活性，因為它被認為可以通過表皮生長因子受體/絲裂原活化蛋白激酶信號途徑刺激血管內皮細胞的增殖和遷移[24-25]。這些 PIVKA-Ⅱ的分子功能支持我們的發現，即血清 PIVKA-Ⅱ與侵襲性腫瘤特征呈正相關。當然，對于 PIVKA-Ⅱ調節腫瘤細胞侵襲的機制還需要進一步的基礎研究。
血管侵犯，無論是大血管侵犯還是 MVI，都是腫瘤侵襲性生物學行為的重要表現，也是目前預測 HCC 復發的最重要因素之一。大血管侵犯可在術前影像學檢查中發現，且是已建立的分期系統的一部分，如 BCLC 分期系統[17]。然而，MVI 作為一種組織學特征，在大多數研究中與 HCC 不良預后相關[4]，但目前無法通過常規的術前檢查進行判斷，而只能由術后病理組織活檢得以證實。因此，十分有必要探討能預測 MVI 且較易獲取、便于隨訪的血液學指標，從而更好地規劃 HCC 患者的治療策略。據此，本研究對 PIVKA-Ⅱ是否能獨立預測 MVI 進行了分析。在多因素 logistic 回歸分析中我們發現，PIVKA-Ⅱ是否陽性（以 40 mAU/mL 作為截斷值）［OR=6.588，95%CI（1.645，26.383），P=0.008］是 MVI 的獨立預測因子，其預測 MVI 的 ROC AUC 為 0.761［95%CI（0.693，0.830）］，靈敏度為 66.22%，特異度為 79.06%，與其他學者研究結果[9, 26-27]一致。這也表明 PIVKA-Ⅱ水平與腫瘤細胞侵襲之間的關系，高 PIVKA-Ⅱ水平可能反映了腫瘤更具有侵略性，因此檢測術前 PIVKA-Ⅱ水平對于術前充分評估 HBV 相關 HCC 腫瘤情況及改善預后，甚至促進個體化治療提供了有利支持。但 Ma 等[28]報道的 PIVKA-Ⅱ對 HBV 相關 HCC 預測 MVI 的靈敏度為 88.70%，特異度僅為 38.10%。這可能與研究樣本量均較小，以及患者構成、不同分期系統及分組方式等因素有關。需要注意的是，本研究為回顧性研究，存在部分數據缺失。因此，對于 PIVKA-Ⅱ在腫瘤生物學特性預測價值還需進一步前瞻性、大樣本、多中心研究加以證實，對于術前 PIVKA-Ⅱ水平與 HBV 相關 HCC 患者的預后及復發風險間的關系也需要進一步研究闡明。
總體而言，本研究表明，在 HBV 相關 HCC 患者中，高 PIVKA-Ⅱ水平與不良的腫瘤生物學特性有關，并且是腫瘤 MVI 的獨立危險因素。
肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是全球范圍內最常見的惡性腫瘤之一，也是腫瘤相關死亡的主要病因[1]。盡管目前對于 HCC 的診斷和治療已有所改善，但其預后仍較差，尤其是手術切除后高復發率及高轉移率影響長期存活[2-3]，因此急需尋找恰當的生物標志物輔助預后判斷。一些病理學因素，例如腫瘤分化、微血管浸潤（microvascular invasion，MVI）等是 HCC 患者腫瘤復發和死亡的主要危險因素，但只能通過病理活檢得到信息[4-5]。在非侵入性的血清生物標志物方面，甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）目前在 HCC 診斷和監測中最常用，但大量臨床實踐及研究表明，AFP 對 HCC 缺乏較好的特異性[6]。目前有研究表明，血清異常凝血酶原（prothrombin induced by vitamin K absence-Ⅱ，PIVKA-Ⅱ）與 AFP 相比，在對 HCC 的診斷上具有更高的診斷效能，能夠更有效地評估 HCC 血管浸潤、門靜脈癌栓形成或肝內轉移以及有效評估疾病預后及腫瘤復發，且在 AFP 陰性的 HCC 患者中具有較高的檢出率[7-12]，但這些結論主要基于與丙型肝炎病毒感染相關的日本、美國等國家，以及以酒精性肝癌為主的西歐、澳大利亞等國家和地區。而我國 HCC 患者大多數與乙型肝炎病毒（hepatitis B viral，HBV）的感染有關[13-15]，且目前國內少有 PIVKA-Ⅱ與肝癌預后相關的研究，因此十分有必要評估 PIVKA-Ⅱ在我國 HBV 相關的 HCC 患者中的臨床意義，以期為更好地在 HCC 全病程管理中應用 PIVKA-Ⅱ提供依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究為回顧性研究，共納入 2017 年 6 月—2018 年 12 月在四川大學華西醫院新近診斷并接受手術切除治療的 HBV 相關 HCC 患者 394 例。HBV 相關 HCC 的診斷為通過慢性 HBV 感染和肝硬化的病史以及術后病理活檢結果證實。根據研究性質為回顧性隊列研究，文獻報道 HCC 患者 MVI 的發病率為 7.8%～74.4%[16]，通過在線流行病學計算器 https://epitools.ausvet.com.au/得到最低樣本量為 164 例。本研究得到四川大學華西醫院生物醫學倫理分委會批準，審批號：2017 年審（264）號。
納入標準：① 符合 HCC 診斷的新發病例，具體診斷標準參照《原發性肝癌診療規范（2017 版）》[17]；② 依據《慢性乙型肝炎防治指南（2019 年版）》[18]，具有慢性 HBV 感染基礎。排除標準：① 肝臟轉移癌；② 已經射頻消融術或經肝動脈化療栓塞術等治療；③ 患有膽汁淤積性自身免疫性疾病；④ 重度酒精攝入（每天攝入超過 80 g 乙醇）；⑤ 在進行 PIVKA-Ⅱ測定前服用了維生素 K 或者華法林。
1.2 研究方法
從病歷中收集流行病學史，如有無吸煙飲酒史、有無腫瘤家族史等；收集病理及術中發現信息，如腫瘤大小、腫瘤數目、腫瘤細胞分化程度、有無 MVI、有無遠處轉移、有無門靜脈癌栓等臨床信息，其中分期根據巴塞羅那臨床肝癌（Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC）分期系統[19]確定，腫瘤細胞分化程度使用 Edmondson 分級系統[20]確定；收集患者在診斷時和手術前實驗室檢查結果，包括 AFP、PIVKA-Ⅱ、谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、γ-谷氨酰轉肽酶（gamma-glutamyl transferase，γ-GGT）水平，其中 AFP 水平采用 E170 全自動電化學發光免疫分析儀（德國羅氏診斷有限公司）檢測，PIVKA-Ⅱ水平采用 LUMIPULSE G1200 全自動化學發光免疫分析系統（日本富士瑞必歐株式會社）檢測，ALT、AST、γ-GGT 水平采用 Cobas 8000 全自動生化分析儀（德國羅氏診斷有限公司）檢測。在后續的統計分析中，根據中國 HBV 相關 HCC 診斷的最佳截斷值 PIVKA-Ⅱ為 40 mAU/mL 以及 AFP 的診斷截斷值為 20 ng/mL[12]，將患者進行相應的分組分析。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 22.0 軟件進行統計分析。正態分布的計量資料采用均數±標準差描述集中趨勢和離散程度，兩組間比較采用 t 檢驗；采用單因素方差分析比較 BCLC 不同分期患者 PIVKA-Ⅱ水平，兩兩比較采用 LSD 法。非正態分布的計量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）描述集中趨勢和離散程度，兩組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。計數資料采用例數和/或百分數表示，采用 Pearson χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法分析 PIVKA-Ⅱ與腫瘤病理特征之間的關系。以 MVI 作為因變量，以腫瘤分化、BCLC 分期、AFP 陰陽性、PIVKA-Ⅱ陰陽性等作為自變量/協變量進行多因素二分類 logistic 回歸分析，計算比值比（odds ratio，OR）及其 95% 置信區間（confidence interval，CI）。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析血清 PIVKA-Ⅱ水平對 MVI 的預測價值，并計算曲線下面積、靈敏度和特異度。所有統計分析均采用雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 研究對象基本臨床特征及腫瘤生物學特性
根據術前 PIVKA-Ⅱ水平將 394 例患者分為 PIVKA-Ⅱ陰性組（PIVKA-Ⅱ≤40 mAU/mL）80 例與 PIVKA-Ⅱ陽性組（PIVKA-Ⅱ>40 mAU/mL）314 例，兩組間性別、年齡、體質量指數、肝癌家族史、吸煙史、飲酒史，以及實驗室指標腎臟功能（肌酐、胱抑素 C、尿酸）、血常規指標（血紅蛋白、紅細胞計數、白細胞計數）差異無統計學意義（P>0.05）。與術前 PIVKA-Ⅱ陰性組的 HCC 患者相比，術前 PIVKA-Ⅱ陽性組的 HCC 患者更容易發生 MVI，腫瘤直徑更大，更容易形成門靜脈癌栓，BCLC 分期更嚴重，且 AFP、ALT、AST、γ-GGT 水平更高，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組腫瘤細胞分化程度、腫瘤數目、有無遠處轉移、γ-GGT/AST 差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
研究對象術前血清 PIVKA-Ⅱ水平與基線特征及腫瘤生物學特性的關系
2.2 BCLC 不同分期患者中 PIVKA-Ⅱ水平分析
相對于 BCLC 0 期，PIVKA-Ⅱ水平從 A 期到 C 期逐漸上升。從 BCLC A 期到 B 期、B 期到 C 期，PIVKA-Ⅱ水平顯著增加（P=0.009、0.001），且 A 期與 C 期患者相比差異同樣有統計學意義（P=0.001），見圖1a。在 BCLC 0 期，PIVKA-Ⅱ陽性患者 19 例，陽性率僅 51.35%，遠低于 A、B、C 期的 173 例（77.58%）、60 例（88.24%）和 62 例（93.94%），組間比較差異有統計學意義（χ2=30.327，P<0.001），見圖1b。
圖1
BCLC 不同階段 PIVKA-Ⅱ檢出率分析
a. PIVKA-Ⅱ水平；b. PIVKA-Ⅱ陽性率（以 40 mAU/mL 作為截斷值）
2.3 PIVKA-Ⅱ水平獨立預測 HBV 相關 HCC MVI 的分析
在單因素分析中，為盡可能保留樣本，納入所有具有 MVI 數據的患者共計 203 例（其中有 10 例缺失 ALT、AST、γ-GGT 以及 γ-GGT/AST）。我們發現，BCLC 分期、PIVKA-Ⅱ是否陽性、AFP 是否陽性、是否存在門靜脈癌栓、腫瘤直徑、AST、ALT、γ-GGT 以及 γ-GGT/AST 與 MVI 相關（P<0.05），見表2。
表2
HBV 相關 HCC 患者 MVI 與基線特征及腫瘤生物學特性的關系的單因素分析
進一步多因素分析則納入 MVI 及其他所有數據均齊全的患者共計 193 例。以有無 MVI 為因變量（0 表示無，1 表示有），以表2 中的變量為自變量（分類變量采用啞變量形式，變量賦值表見表3），進行多因素二分類 logistic 回歸分析。結果顯示，腫瘤直徑［OR=1.149，95%CI（1.042，1.266），P=0.005］、PIVKA-Ⅱ是否陽性［OR=6.588，95%CI（1.645，26.383），P=0.008］是 MVI 的獨立預測因子，見表4。
表3
分類變量賦值表
表4
獨立預測 HBV 相關 HCC MVI 的多因素 logistic 回歸分析（n=193）
PIVKA-Ⅱ預測 MVI 的 ROC 曲線下面積為 0.761［95%CI（0.693，0.830）］，靈敏度為 66.22%，特異度為 79.06%；而 AFP 預測 MVI 的曲線下面積為 0.618［95%CI（0.537，0.699）］，靈敏度為 51.35%，特異度為 69.00%。見圖2。
圖2
血清 PIVKA-Ⅱ水平對 MVI 預測的 ROC 曲線
3 討論
據國家衛生健康委員會發布的《2019 中國衛生健康統計年鑒》[21]，2018 年我國乙型肝炎新發人數為 100.54 萬人，HCC 所導致的死亡率高居我國十大惡性腫瘤死亡率的第 2 位，而我國 92.5% 的 HCC 是由 HBV 感染所致。早期診斷 HCC 能增加患者治療成功的可能性以及改善患者預后[22]。PIVKA-Ⅱ目前被認為是早期 HCC 患者診斷及復發的獨立指標，其高識別 AFP 陰性 HCC 的能力是對 AFP 的重要補充。因此，本研究對 394 例中國 HBV 相關 HCC 患者進行了回顧性研究，以評估 PIVKA-Ⅱ作為預測腫瘤生物學標志物的價值。我們的研究發現，PIVKA-Ⅱ水平隨著腫瘤 BCLC 分期逐漸上升，且其水平在 BCLC 各期差異均具有統計學意義。但仍需注意的是，從本研究數據也可以看到，394 例患者中 BCLC 0 期僅 37 例，如何能提高 HCC 早期檢出率仍然是個難題。即便 PIVKA-Ⅱ在管理 HCC 中表現優異，但在 BCLC 0 期，PIVKA-Ⅱ陽性檢出率僅為 51.35%，因此是否可聯合其他血清學標志物，如 AFP、γ-GGT 等以提高 HCC 的早期診斷效率還需要更多的研究加以證實[23]。
另外，本研究驗證了術前高 PIVKA-Ⅱ水平與腫瘤的侵襲性行為顯著相關，包括更高的 BCLC 分期、更大的腫瘤直徑、更容易形成門靜脈癌栓、更容易發生 MVI，即血清 PIVKA-Ⅱ水平越高，HCC 可能具有更強的侵襲行為，因此也越容易復發。PIVKA-Ⅱ被認為是一種新型的血管內皮生長因子，在自分泌和旁分泌 2 種方式中都具有強大的有絲分裂和遷移活性，因為它被認為可以通過表皮生長因子受體/絲裂原活化蛋白激酶信號途徑刺激血管內皮細胞的增殖和遷移[24-25]。這些 PIVKA-Ⅱ的分子功能支持我們的發現，即血清 PIVKA-Ⅱ與侵襲性腫瘤特征呈正相關。當然，對于 PIVKA-Ⅱ調節腫瘤細胞侵襲的機制還需要進一步的基礎研究。
血管侵犯，無論是大血管侵犯還是 MVI，都是腫瘤侵襲性生物學行為的重要表現，也是目前預測 HCC 復發的最重要因素之一。大血管侵犯可在術前影像學檢查中發現，且是已建立的分期系統的一部分，如 BCLC 分期系統[17]。然而，MVI 作為一種組織學特征，在大多數研究中與 HCC 不良預后相關[4]，但目前無法通過常規的術前檢查進行判斷，而只能由術后病理組織活檢得以證實。因此，十分有必要探討能預測 MVI 且較易獲取、便于隨訪的血液學指標，從而更好地規劃 HCC 患者的治療策略。據此，本研究對 PIVKA-Ⅱ是否能獨立預測 MVI 進行了分析。在多因素 logistic 回歸分析中我們發現，PIVKA-Ⅱ是否陽性（以 40 mAU/mL 作為截斷值）［OR=6.588，95%CI（1.645，26.383），P=0.008］是 MVI 的獨立預測因子，其預測 MVI 的 ROC AUC 為 0.761［95%CI（0.693，0.830）］，靈敏度為 66.22%，特異度為 79.06%，與其他學者研究結果[9, 26-27]一致。這也表明 PIVKA-Ⅱ水平與腫瘤細胞侵襲之間的關系，高 PIVKA-Ⅱ水平可能反映了腫瘤更具有侵略性，因此檢測術前 PIVKA-Ⅱ水平對于術前充分評估 HBV 相關 HCC 腫瘤情況及改善預后，甚至促進個體化治療提供了有利支持。但 Ma 等[28]報道的 PIVKA-Ⅱ對 HBV 相關 HCC 預測 MVI 的靈敏度為 88.70%，特異度僅為 38.10%。這可能與研究樣本量均較小，以及患者構成、不同分期系統及分組方式等因素有關。需要注意的是，本研究為回顧性研究，存在部分數據缺失。因此，對于 PIVKA-Ⅱ在腫瘤生物學特性預測價值還需進一步前瞻性、大樣本、多中心研究加以證實，對于術前 PIVKA-Ⅱ水平與 HBV 相關 HCC 患者的預后及復發風險間的關系也需要進一步研究闡明。
總體而言，本研究表明，在 HBV 相關 HCC 患者中，高 PIVKA-Ⅱ水平與不良的腫瘤生物學特性有關，并且是腫瘤 MVI 的獨立危險因素。
