病例介紹　患者，男，59 歲，因“透析內瘺閉塞及吻合口血栓形成 10 d”于 2019 年 11 月 5 日入住我院。2014 年患者診斷為“銀屑病”“慢性腎臟病 5 期尿毒癥期、腎性高血壓病”，行左前臂動靜脈內瘺成形術，病程中肌酐進行性升高至“1 000⁺ μmol/L”，伴貧血、血壓升高、瘙癢等，開始規律透析治療，病程中內瘺閉塞，行右前臂自體動靜脈內瘺成形及重建術。5 年來患者無透析相關腹膜炎和感染史；外用他卡西醇軟膏（2 次/d）治療銀屑病和 0.1% 他克莫司軟膏（2 次/d）治療反應性皮炎，并定期于皮膚科門診隨訪。入院前 10 d，患者透析穿刺內瘺血流量不足，震顫消失，瘺口觸及搏動，行彩色多普勒超聲檢查提示“前臂內瘺近吻合口血栓形成”，遂于穿刺瘺口附近維持透析。為進一步尋求治療，患者于 2019 年 11 月 5 日入住我院。我院初步診斷為：① 慢性腎臟病 5 期（血液透析）、腎性貧血、腎性骨病、腎性高血壓；② 血管內瘺功能障礙；③ 銀屑病。患者有 40 年“慢性腎炎”史、5 年“銀屑病”史，1 個月前有“消化道出血”癥狀，既往有冶游史。

入院時患者無咳嗽、咳痰、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，無飲食隔夜或冷藏食物史。體格檢查：體溫 36.6℃，血壓 168/88 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），脈搏 76 次/min；雙上肢見皮屑；腹部無壓痛，腸鳴音約 5 次/min，無腹水及腹膜炎分泌物發生；無神經系統病變；余無新發陽性體征。

入院后完善實驗室檢查。患者大便隱血陽性，大便常規鏡檢陰性；血紅蛋白 89 g/L，中性分葉核粒細胞百分率 78.6%；凝血常規：國際標準化比值 0.86，纖維蛋白原 4.56 g/L；輸血前全套（量）：乙肝表面抗體定量（化學發光法）520.000 U/L，乙肝核心抗體半定量（化學發光法）0.014 COI，梅毒螺旋體抗體初篩結果陽性（16.81 S/CO），梅毒血清學試驗甲苯胺紅不加熱血清試驗陰性，梅毒螺旋體抗體明膠顆粒凝集試驗陰性，人類免疫缺陷病毒陰性；甲狀旁腺素 71.44 pmol/L，鐵蛋白、轉鐵蛋白無異常。

入院當天，患者因尿激酶溶栓引起瘺口脹痛和穿刺點滲血，溶栓失敗。次日，患者行右側大腿腹股溝韌帶下 3 cm 股動脈搏動最強點內 0.5 cm 穿刺，導管置入失敗，改左側，成功置入雙腔導管。術后密切觀察穿刺局部，患者無血腫、滲出和感染等現象。2019 年 11 月 7 日，患者復查雙上肢血管彩色多普勒超聲見：左前臂頭靜脈纖細，不排除閉塞；右側橈動脈粥樣硬化斑；雙上肢前臂內瘺狹窄和阻塞，致失功。患者行前臂人工血管內瘺術，術前克林霉素靜脈滴注預防感染。2019 年 11 月 8 日－10 日，患者出現高熱（39℃），伴頭痛、咳嗽、咳白色泡沫痰及消化道出血癥狀，采用頭孢呋辛鈉（每 12 小時 750 mg，靜脈滴注）抗感染、艾司奧美拉唑（每 12 小時 40 mg 靜脈滴注）止血及輸注紅細胞懸液等對癥治療，并送檢血常規、降鈣素原和血液培養相關檢查。2019 年 11 月 11 日，實驗室檢查示：血紅蛋白 76 g/L，白細胞計數 7.70×10⁹/L，中性粒細胞百分比 81.3%，C 反應蛋白 72.20 mg/L，白細胞介素-6 39.50 pg/mL，降鈣素原 7.43 ng/mL。送檢內置透析導管和傷口分泌物病原菌培養，導管和分泌物培養均報告無細菌生長，排除導管和切口相關感染。經 4 d，患者消化道出血得到控制。2019 年 11 月 12 日，患者仍反復發熱，體溫 37.4～38.4℃，感染指標持續增高（表 1）。患者出現重度貧血，血紅蛋白 63 g/L，輸注紅細胞懸液 1.5 U，無不良反應。2019 年 11 月 13 日無痛電子胃腸鏡檢查顯示慢性萎縮性胃炎、十二指腸炎和結直腸多發腺瘤伴出血。

表1 患者住院期間各項指標的變化情況

表選項

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2019 年 11 月 13 日，患者血培養需氧瓶和厭氧瓶均報陽，報陽時間 25.5 h。涂片革蘭染色為陽性桿菌（圖 1a）。轉種孵育 24 h 后，血平板出現白色、圓形、狹窄 β 溶血環小菌落（圖 1b、1c）。觸酶試驗和 CAMP 試驗（Christie，Atkins and Munch Peterson test）均陽性。經 VITEK2-Compact 全自動細菌鑒定藥敏儀（法國生物梅里埃公司）和基質輔助激光解吸/電離飛行時間質譜（matrix-assisted laser desorption/ionization time-of-flight mass spectrometer，MALID-TOF-MS）（中國安圖生物公司）均鑒定為產單核細胞李斯特菌（Listeria monocytogenes，Lm）（分值 9.980 分，見圖 2）。根據歐洲抗菌藥物敏感性試驗委員會標準，采用紙片擴散法（K-B 法）藥物敏感性試驗（藥敏試驗），結果顯示，該菌對氨芐西林、紅霉素、美洛培南、青霉素 G 敏感，對復方磺胺甲噁唑耐藥，見表 2。

圖1 患者血培養結果

a. 血液培養瓶涂片革蘭染色，為革蘭陽性桿菌（革蘭染色 ×1 000）；b. 培養 24 h 后血平板上的菌落形態；c. 培養 24 h，血平板上出現李斯特菌特有的 β 溶血環

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圖2 Lm 特異性質譜峰圖

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表2 Lm 藥敏試驗結果（K-B 法）

表選項

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為了進一步驗證，我們將其純菌落進行 16S 核糖體 DNA 基因序列分析。上游引物為 27F：5′-GAGAGTTGATCCTGGCTCAG-3′，下游引物為 1492R：5′-TACGGCTACCTTGTTACGAC-3′，目標片段長度為 1 500 bp 左右。反應體系為 50 μL：預混液（Mix）25 μL，正反向引物各 1 μL，樣品 DNA 1 μL，蒸餾水 22 μL。擴增條件為 98℃ 預變性 3 min；98℃ 10 s，55℃ 15 s，72℃ 20 s，40 個循環；72℃ 延伸 5 min。純化擴增產物并測序。測序結果在美國國立生物技術信息中心數據庫網站中用基本局部比對搜索工具進行序列比較，結果為 Lm，比對分數 100%。

鑒于血培養報陽、鑒定為 Lm，根據藥敏試驗結果，患者治療方案調整為哌拉西林他唑巴坦（每 12 小時 2.25 g，靜脈滴注）。經 5 d 抗感染治療，2019 年 11 月 19 日患者體溫逐漸恢復，感染癥狀和各項指標趨于正常，后治愈出院，后期未再復發感染。

討論　Lm 是常見的食品污染菌，其感染多發生在免疫力較低人群，嚴重者累及血液系統和神經系統。臨床常用的抗感染藥物（如頭孢菌素）對 Lm 無效，臨床經驗性使用時常導致患者病情延誤，住院率和死亡率增高^[1-2]。

隨著長期血液或腹膜透析患者增加，Lm 感染風險上升。本例患者入院時無發熱、上呼吸道感染癥狀，無神經系統癥狀和腹膜炎癥感染；住院期間的飲食均由醫院營養科配送，無飲食生冷過夜等不潔食物，也未離院外出，無相關社區流行病學背景，因此并無糞口傳播途徑。由于患者出現銀屑病和梅毒癥狀，遂外用免疫調節劑他卡西醇軟膏（2 次/d）治療銀屑病和 0.1% 他克莫司軟膏（2 次/d）治療梅毒引起的反應性皮炎，并定期于皮膚科門診隨訪，都可能影響免疫狀態。研究證實 Lm 通過侵襲蛋白內質 A 特異性結合器官組織的 E-鈣黏蛋白，促進皮層肌動蛋白聚合和質膜重排，有利于細菌侵入和穿過腸道，侵襲腸道上皮細胞，進而經過血液和淋巴系統到達靶器官，多導致中樞神經系統和全身膿毒血癥感染^[3-4]。同時，患者長期血液透析，入院后進行的溶栓和靜脈置管，以及患有的消化道出血，均是 Lm 通過皮膚黏膜系統感染機體的可能途徑。Lm 可能通過內質 A 結合細胞表面的 E-鈣黏蛋白家族，觸發細胞骨架重塑，細菌內化到吞噬細胞，從而穿透腸上皮屏障進入血液而發生敗血癥^[5]。

本例患者通過 MALID-TOF-MS 法^[6]、VITEK2-Compact 鑒定藥敏儀以及基因序列分析多種方法的綜合鑒定，致病菌最終鑒定為 Lm。本案例中 Lm 對頭孢菌素類抗生素均天然耐藥，臨床經驗性使用頭孢呋辛鈉進行治療，因此在診斷不明時，此做法常常導致治療延誤，使患者病情加重。基于病原學證據的診斷尤為重要。產單核細胞李斯特菌病的抗菌藥物治療中阿莫西林、氨芐西林和青霉素 G 通常被認為是首選方案^[7]。聯合氨基糖苷類藥物（如慶大霉素）可提高 Lm 腦膜炎的治療效果。但因氨基糖苷類藥物的腎損傷，因此聯合用藥有一定爭議^[7]。此外，復方磺胺甲噁唑、利福平、美羅培南、利奈唑啉、四環素和莫西沙星等藥物對產單核細胞李斯特菌病也有治療效果^[8]。李斯特菌嚴重感染時，足量足程（3 周）使用抗菌藥物是根除 Lm、防止復發的關鍵^[7]。該患者經過哌拉西林他唑巴坦治療 5 d 后，體溫和炎性感染指標逐漸下降并恢復正常，遵醫囑帶藥出院，隨訪顯示患者治愈并繼續進行規律血液透析。

綜上所述，Lm 能在吞噬細胞中存活和繁殖，對少數抗菌藥物敏感使得產單核細胞李斯特菌病治療困難^[7]。透析患者本身具有基礎疾病，免疫平衡被打破，感染風險增高。正確及時的病原學診斷和藥物敏感性數據是有效抗感染治療的關鍵^[9]。

病例介紹　患者，男，59 歲，因“透析內瘺閉塞及吻合口血栓形成 10 d”于 2019 年 11 月 5 日入住我院。2014 年患者診斷為“銀屑病”“慢性腎臟病 5 期尿毒癥期、腎性高血壓病”，行左前臂動靜脈內瘺成形術，病程中肌酐進行性升高至“1 000⁺ μmol/L”，伴貧血、血壓升高、瘙癢等，開始規律透析治療，病程中內瘺閉塞，行右前臂自體動靜脈內瘺成形及重建術。5 年來患者無透析相關腹膜炎和感染史；外用他卡西醇軟膏（2 次/d）治療銀屑病和 0.1% 他克莫司軟膏（2 次/d）治療反應性皮炎，并定期于皮膚科門診隨訪。入院前 10 d，患者透析穿刺內瘺血流量不足，震顫消失，瘺口觸及搏動，行彩色多普勒超聲檢查提示“前臂內瘺近吻合口血栓形成”，遂于穿刺瘺口附近維持透析。為進一步尋求治療，患者于 2019 年 11 月 5 日入住我院。我院初步診斷為：① 慢性腎臟病 5 期（血液透析）、腎性貧血、腎性骨病、腎性高血壓；② 血管內瘺功能障礙；③ 銀屑病。患者有 40 年“慢性腎炎”史、5 年“銀屑病”史，1 個月前有“消化道出血”癥狀，既往有冶游史。

入院時患者無咳嗽、咳痰、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，無飲食隔夜或冷藏食物史。體格檢查：體溫 36.6℃，血壓 168/88 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），脈搏 76 次/min；雙上肢見皮屑；腹部無壓痛，腸鳴音約 5 次/min，無腹水及腹膜炎分泌物發生；無神經系統病變；余無新發陽性體征。

入院后完善實驗室檢查。患者大便隱血陽性，大便常規鏡檢陰性；血紅蛋白 89 g/L，中性分葉核粒細胞百分率 78.6%；凝血常規：國際標準化比值 0.86，纖維蛋白原 4.56 g/L；輸血前全套（量）：乙肝表面抗體定量（化學發光法）520.000 U/L，乙肝核心抗體半定量（化學發光法）0.014 COI，梅毒螺旋體抗體初篩結果陽性（16.81 S/CO），梅毒血清學試驗甲苯胺紅不加熱血清試驗陰性，梅毒螺旋體抗體明膠顆粒凝集試驗陰性，人類免疫缺陷病毒陰性；甲狀旁腺素 71.44 pmol/L，鐵蛋白、轉鐵蛋白無異常。

入院當天，患者因尿激酶溶栓引起瘺口脹痛和穿刺點滲血，溶栓失敗。次日，患者行右側大腿腹股溝韌帶下 3 cm 股動脈搏動最強點內 0.5 cm 穿刺，導管置入失敗，改左側，成功置入雙腔導管。術后密切觀察穿刺局部，患者無血腫、滲出和感染等現象。2019 年 11 月 7 日，患者復查雙上肢血管彩色多普勒超聲見：左前臂頭靜脈纖細，不排除閉塞；右側橈動脈粥樣硬化斑；雙上肢前臂內瘺狹窄和阻塞，致失功。患者行前臂人工血管內瘺術，術前克林霉素靜脈滴注預防感染。2019 年 11 月 8 日－10 日，患者出現高熱（39℃），伴頭痛、咳嗽、咳白色泡沫痰及消化道出血癥狀，采用頭孢呋辛鈉（每 12 小時 750 mg，靜脈滴注）抗感染、艾司奧美拉唑（每 12 小時 40 mg 靜脈滴注）止血及輸注紅細胞懸液等對癥治療，并送檢血常規、降鈣素原和血液培養相關檢查。2019 年 11 月 11 日，實驗室檢查示：血紅蛋白 76 g/L，白細胞計數 7.70×10⁹/L，中性粒細胞百分比 81.3%，C 反應蛋白 72.20 mg/L，白細胞介素-6 39.50 pg/mL，降鈣素原 7.43 ng/mL。送檢內置透析導管和傷口分泌物病原菌培養，導管和分泌物培養均報告無細菌生長，排除導管和切口相關感染。經 4 d，患者消化道出血得到控制。2019 年 11 月 12 日，患者仍反復發熱，體溫 37.4～38.4℃，感染指標持續增高（表 1）。患者出現重度貧血，血紅蛋白 63 g/L，輸注紅細胞懸液 1.5 U，無不良反應。2019 年 11 月 13 日無痛電子胃腸鏡檢查顯示慢性萎縮性胃炎、十二指腸炎和結直腸多發腺瘤伴出血。

表1 患者住院期間各項指標的變化情況

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2019 年 11 月 13 日，患者血培養需氧瓶和厭氧瓶均報陽，報陽時間 25.5 h。涂片革蘭染色為陽性桿菌（圖 1a）。轉種孵育 24 h 后，血平板出現白色、圓形、狹窄 β 溶血環小菌落（圖 1b、1c）。觸酶試驗和 CAMP 試驗（Christie，Atkins and Munch Peterson test）均陽性。經 VITEK2-Compact 全自動細菌鑒定藥敏儀（法國生物梅里埃公司）和基質輔助激光解吸/電離飛行時間質譜（matrix-assisted laser desorption/ionization time-of-flight mass spectrometer，MALID-TOF-MS）（中國安圖生物公司）均鑒定為產單核細胞李斯特菌（Listeria monocytogenes，Lm）（分值 9.980 分，見圖 2）。根據歐洲抗菌藥物敏感性試驗委員會標準，采用紙片擴散法（K-B 法）藥物敏感性試驗（藥敏試驗），結果顯示，該菌對氨芐西林、紅霉素、美洛培南、青霉素 G 敏感，對復方磺胺甲噁唑耐藥，見表 2。

圖1 患者血培養結果

a. 血液培養瓶涂片革蘭染色，為革蘭陽性桿菌（革蘭染色 ×1 000）；b. 培養 24 h 后血平板上的菌落形態；c. 培養 24 h，血平板上出現李斯特菌特有的 β 溶血環

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圖2 Lm 特異性質譜峰圖

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表2 Lm 藥敏試驗結果（K-B 法）

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為了進一步驗證，我們將其純菌落進行 16S 核糖體 DNA 基因序列分析。上游引物為 27F：5′-GAGAGTTGATCCTGGCTCAG-3′，下游引物為 1492R：5′-TACGGCTACCTTGTTACGAC-3′，目標片段長度為 1 500 bp 左右。反應體系為 50 μL：預混液（Mix）25 μL，正反向引物各 1 μL，樣品 DNA 1 μL，蒸餾水 22 μL。擴增條件為 98℃ 預變性 3 min；98℃ 10 s，55℃ 15 s，72℃ 20 s，40 個循環；72℃ 延伸 5 min。純化擴增產物并測序。測序結果在美國國立生物技術信息中心數據庫網站中用基本局部比對搜索工具進行序列比較，結果為 Lm，比對分數 100%。

鑒于血培養報陽、鑒定為 Lm，根據藥敏試驗結果，患者治療方案調整為哌拉西林他唑巴坦（每 12 小時 2.25 g，靜脈滴注）。經 5 d 抗感染治療，2019 年 11 月 19 日患者體溫逐漸恢復，感染癥狀和各項指標趨于正常，后治愈出院，后期未再復發感染。

討論　Lm 是常見的食品污染菌，其感染多發生在免疫力較低人群，嚴重者累及血液系統和神經系統。臨床常用的抗感染藥物（如頭孢菌素）對 Lm 無效，臨床經驗性使用時常導致患者病情延誤，住院率和死亡率增高^[1-2]。

隨著長期血液或腹膜透析患者增加，Lm 感染風險上升。本例患者入院時無發熱、上呼吸道感染癥狀，無神經系統癥狀和腹膜炎癥感染；住院期間的飲食均由醫院營養科配送，無飲食生冷過夜等不潔食物，也未離院外出，無相關社區流行病學背景，因此并無糞口傳播途徑。由于患者出現銀屑病和梅毒癥狀，遂外用免疫調節劑他卡西醇軟膏（2 次/d）治療銀屑病和 0.1% 他克莫司軟膏（2 次/d）治療梅毒引起的反應性皮炎，并定期于皮膚科門診隨訪，都可能影響免疫狀態。研究證實 Lm 通過侵襲蛋白內質 A 特異性結合器官組織的 E-鈣黏蛋白，促進皮層肌動蛋白聚合和質膜重排，有利于細菌侵入和穿過腸道，侵襲腸道上皮細胞，進而經過血液和淋巴系統到達靶器官，多導致中樞神經系統和全身膿毒血癥感染^[3-4]。同時，患者長期血液透析，入院后進行的溶栓和靜脈置管，以及患有的消化道出血，均是 Lm 通過皮膚黏膜系統感染機體的可能途徑。Lm 可能通過內質 A 結合細胞表面的 E-鈣黏蛋白家族，觸發細胞骨架重塑，細菌內化到吞噬細胞，從而穿透腸上皮屏障進入血液而發生敗血癥^[5]。

本例患者通過 MALID-TOF-MS 法^[6]、VITEK2-Compact 鑒定藥敏儀以及基因序列分析多種方法的綜合鑒定，致病菌最終鑒定為 Lm。本案例中 Lm 對頭孢菌素類抗生素均天然耐藥，臨床經驗性使用頭孢呋辛鈉進行治療，因此在診斷不明時，此做法常常導致治療延誤，使患者病情加重。基于病原學證據的診斷尤為重要。產單核細胞李斯特菌病的抗菌藥物治療中阿莫西林、氨芐西林和青霉素 G 通常被認為是首選方案^[7]。聯合氨基糖苷類藥物（如慶大霉素）可提高 Lm 腦膜炎的治療效果。但因氨基糖苷類藥物的腎損傷，因此聯合用藥有一定爭議^[7]。此外，復方磺胺甲噁唑、利福平、美羅培南、利奈唑啉、四環素和莫西沙星等藥物對產單核細胞李斯特菌病也有治療效果^[8]。李斯特菌嚴重感染時，足量足程（3 周）使用抗菌藥物是根除 Lm、防止復發的關鍵^[7]。該患者經過哌拉西林他唑巴坦治療 5 d 后，體溫和炎性感染指標逐漸下降并恢復正常，遵醫囑帶藥出院，隨訪顯示患者治愈并繼續進行規律血液透析。

綜上所述，Lm 能在吞噬細胞中存活和繁殖，對少數抗菌藥物敏感使得產單核細胞李斯特菌病治療困難^[7]。透析患者本身具有基礎疾病，免疫平衡被打破，感染風險增高。正確及時的病原學診斷和藥物敏感性數據是有效抗感染治療的關鍵^[9]。