病例介紹　患者，男，37 歲，務工農民，因“鋼筋貫通傷后 1 h”于 2017 年 9 月 18 日入金堂縣第一人民醫院急診科。患者當天因在建筑工地施工時不慎被電擊，從約 3 m 高處墜落，致銹蝕螺紋鋼筋自左側會陰經盆腔、腹腔、胸腔穿插至右側頸肩部皮下，傷后昏迷 30 min 蘇醒，傷后 1 h 對體外過長鋼筋切割后，于 15:43 時急送至金堂縣第一人民醫院急診科。

急診體格檢查：患者神志清楚，精神差，被動體位，感頭頸、胸、腹、會陰區疼痛伴氣緊，極度痛苦貌。體溫 36.9℃，心電監護示：心率 102 次/min，呼吸頻率 24 次/min，血壓 147/75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），全身多處軟組織損傷，左側會陰部可見一直徑約 12 mm 銹蝕螺紋鋼筋殘端裸露出體表，伴有少量鮮血滲出（圖 1a），右側肩頸部可見一皮下隆起。急診 CT 報告示：右頸肩部、右胸部、腹部、盆腔見長條狀金屬異物穿過，沿途器官挫裂傷，右側液氣胸，肺壓縮約 20%，縱隔挫傷伴積氣，右頸部挫傷伴廣泛積氣（圖 1b）。16:05 時，金堂縣第一人民醫院通過華西醫院醫療聯合體（以下簡稱“醫聯體”）遠程信息平臺（以下簡稱“遠程平臺”）向四川大學華西醫院（以下簡稱“華西醫院”）發出轉診申請，并同時上傳患者臨床數據及影像資料；華西醫院端即時審核通過，并為患者預留了搶救床位，同時開啟多學科急救流程，由急診醫生發出多學科聯合急會診及手術通知，組織胸外科、心外科、胃腸外科、肝膽外科、麻醉科等多學科專家緊急前往急診科共同商議患者多學科協作急診手術方案，并作好術前準備。16:09 時，金堂縣第一人民醫院迅速將患者緊急轉往 57 km 外的華西醫院，患者在救護車上持續心電監護、持續氧氣吸入，予 22 號留置針分別在患者右手背及左腳踝部建立并維持靜脈通路，有效固定螺紋鋼筋，防止螺紋鋼筋移動造成二次傷害。護送醫生在車上用手機與華西醫院急診科保持遠程平臺信息溝通，護士同時對患者及隨同工友進行心理支持。16:46 時，患者到達華西醫院，被緊急送入急診科，進行傷情評估并進一步完善影像學檢查。已經準備就緒的華西醫院急診外科、胸外科、心外科、胃腸外科、肝膽外科、麻醉科、手術室等多學科醫護團隊迅速擬定手術方案，開展急診手術：對患者行氣管插管，全身麻醉下取截石位，右側抬高，取右胸第 4 肋間前外側切口，開胸探查，見胸腔積血約 300 mL，一直徑約 12 mm 銹蝕螺紋鋼筋經心臟右前方刺穿膈肌，緊貼心包及肺門前方插入胸腔，右肺上葉貫通傷，鋼筋遠端經后外側胸壁第 2 肋間隙刺入頸根部，予清除胸腔積血；經上腹正中切口逐層切開入腹，見腹腔積血約 200 mL，鋼筋由左側會陰部刺入腹腔，經胰頭、十二指腸之間向上貫通至第一肝門左前方、左鐮狀韌帶左側，經肝臟左外葉向上經第二肝門左前方穿岀，并穿通膈肌進入胸腔，造成肝臟左外葉挫裂傷，十二指腸球部漿膜挫傷，手術予以離斷肝臟左外葉韌帶，于鐮狀韌帶左側沿貫通傷平面以超聲刀結合切割閉合器離斷肝臟，全程顯露肝臟段螺紋鋼筋，行 Kocher 切口，游離十二指腸，探査十二指腸及胰腺。探查胸腹腔重要結構后，明確無大管損傷，從會陰部向外謹慎退出螺紋鋼筋；楔形切除損傷較重的部分右肺上葉，檢查胸頂傷口及肺切緣，無滲血滲液，無漏氣后，予溫生理鹽水反復沖洗胸腔，置胸腔引流管 1 根，逐層關胸；行肝臟左外葉切除術，以超聲刀結合切割閉合器斷肝，左肝靜脈及門靜脈左外葉支由切割閉合器離斷后以 4-0 prolene 線縫合修補；游離十二指腸球部及降部，打開胃結腸韌帶，行十二指腸球部漿肌層縫合修補，關閉橫結腸系膜裂孔，予溫生理鹽水沖洗腹腔，再次檢查創面無活動性出血及膽漏，創面覆蓋纖絲。分別于肝斷面、胃床留置引流管一根，分別經腹壁引出固定，逐層關腹。術中嚴密加強患者血流動力學和血氣指標監測，及時調整患者電解質和酸堿平衡，術中患者生命體征平穩。手術歷時 7⁺ h 順利結束（圖 1c），銹蝕螺紋鋼筋被完整取出。患者術后 2 h 蘇醒，在重癥監護病房給予特級護理、心電監護，鎮靜鎮痛、呼吸機輔助呼吸，持續胃腸減壓，持續胸腔、腹腔閉式引流，補液、抗感染，祛痰、積極糾正酸中毒，密切監測血氣、凝血、水電解質及各項炎性指標，維持呼吸循環穩定、預防相關并發癥（繼發性再出血、繼發性感染、膿毒血癥、皮膚壓力性損傷等），并進一步監測影像學改變，適時進行創傷后應激性潰瘍管控、營養評估等對癥支持治療，同時加強術后護理，嚴密監測生命體征，嚴謹記錄 24 h 出入量，作好呼吸機和呼吸道管理、各引流管管道護理、腸造瘺護理，加強翻身、拍背、肺康復訓練，適時給予心理支持。于術后第 6 天拔出氣管插管，停用呼吸機，改面罩持續吸氧，術后第 12 天因考慮膽瘺，在全身麻醉下行內鏡逆行胰膽管造影安置鼻膽管引流，術后第 3 周患者生命體征平穩，轉出監護室至胸外科普通病房繼續住院 2 周后，能自主進食無不適，各引流管固定良好、通暢，華西醫院在遠程平臺向金堂縣第一人民醫院發出患者轉診申請及診療小結，金堂縣第一人民醫院分級診療辦公室接收審核通過，通知住院病房作好接診準備。次日，患者轉回金堂縣第一人民醫院，通過轉診綠色通道直接入住普外科病房，繼續執行華西醫院的轉診治療方案。每周一天華西醫院下派學科主任指導金堂縣第一人民醫院醫護團隊對患者進行床旁查房、病情分析和討論，康復住院期間，患者先后出現了深靜脈血栓形成、肛周膿腫糞瘺、心包積液等并發癥，金堂縣第一人民醫院通過遠程平臺，先后 2 次向華西醫院發出多學科遠程會診、遠程查房申請，華西醫院在 24 h 內安排專家進行在線指導，及時為患者調整治療方案。術后第 8 周，金堂縣第一人民醫院在遠程平臺向華西醫院發出門診手術申請，華西醫院遂預留了門診手術排程，次日，患者到華西醫院順利行“腹腔血漿引流管拔除術”后當日返回金堂縣第一人民醫院；術后第 9 周，華西醫院消化內科為患者預留了門診號，患者前往復診并行內鏡逆行胰膽管造影拔除鼻膽管引流管，于當日返回。患者傷情發生后第 85 天，經臨床癥狀、實驗室檢查及影像學檢查評估后康復出院，隨訪至今，恢復良好。

圖1 患者診療過程相關圖片

a. 入院時彩圖；b. 術前 CT；c.術后彩圖

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討論　近年來，由鋼筋所致的貫穿傷時有報道^[1-2]。患者傷情的嚴重程度常取決于受傷部位和臟器的受損程度，如傷情造成多個解剖部位受損，常發生胃腸等空腔臟器損傷穿孔，內容物溢出而致胸腹腔感染^[3-4]、失血性休克、心肺和大血管損傷，病情危急且發展迅速，可危及生命^[5]，臨床救治具有很大的挑戰性。通過本例患者的成功救治，筆者總結了以下幾點：① 高水平多學科團隊協同搶救是業界共識^[6-7]。在本病例中，術前急診外科、心外科、胸外科、肝膽外科、胃腸外科、麻醉科、手術室等多學科專家共同討論并擬定手術方案，全身麻醉下開胸、開腹，確定無大血管、重要臟器損傷，松解并保護鋼筋周圍組織后，將鋼筋自會陰向外拔出，然后繼續止血和清創，并修復受損組織。整個過程正是多學科相互密切協作，才取得了手術的圓滿成功。② 國內外研究顯示 CT 對體內異物發現率及三維定位準確率優于 X 線片，CT 對肺組織、周圍骨骼血管及器官的損傷情況鑒定優于 X 線片^{[2, 8]}，在本病例中良好的 CT 影像資料為治療方案的擬定提供了良好幫助。③ 綜合治療是關鍵。該病例出現了出血、嚴重感染、水電解質酸堿平衡紊亂、部分器官功能障礙，除了手術治療外，強化抗感染治療、維持呼吸循環穩定、營養支持治療、并發癥防治、功能鍛煉以及心理康復都是不可或缺的治療措施。④ 醫聯體間規范高效的轉診流程是急救的保證。當前我國衛生資源總量不足、結構與布局不合理、質量不高，服務體系碎片化^[9]，醫療衛生資源呈“倒三角”分布，優質資源多集中于大中型醫院，而基層醫療服務需求則呈“正三角”結構^[10]。基層縣級醫院往往優質醫療資源不足、技術效率較低^[11-13]。2015 年，國務院辦公廳印發了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，建立分級診療制度旨在解決醫療服務體系布局失衡、醫療資源配置不合理的問題^[14]，嘗試將效率低下的醫療機構進行托管，這成為創新醫療機構經營管理的新模式^[13]。本病例患者傷情發生在城市郊區，初診縣醫院不具備復雜貫通傷救治能力，患者面臨重大生命危險之際，得益于金堂縣第一人民醫院與華西醫院建立的醫聯體醫療協作體系，是有效的上下級醫院間信息聯動、院間轉運保證了患者傷情發生后獲得了最短的救治時間和無縫連接的急診醫療服務。⑤ “上下聯動”協作醫療是患者康復的有力支撐。該例患者經搶救病情平穩后轉回縣醫院繼續康復治療，期間需要到華西醫院復診、手術治療時，通過轉診綠色通道能及時解決需要；病情變化時可通過遠程平臺申請聯合會診、聯合查房，視病情需要適時雙向轉診。此醫聯體合作模式，使上下級醫院間醫療資源得到充分利用，彌補了基層縣醫院技術的短板，共同為患者提供高效、便捷、全程連續的健康管理和醫療護理服務，有效避免了患者碎片化就醫，減少患者到上級醫院掛號、治療、檢查的預約時間周期，節省就醫交通成本、時間成本，在提高患者就醫滿意度基礎上，可進一步促進基層醫院醫療服務能力的提升。

綜上，醫聯體多學科聯合救治模式是解決基層復雜貫通傷患者診療和康復的有效途徑，值得推廣借鑒。當然，在此例患者的救治過程中，仍存在一些不足，比如上下級醫院間還未能實現藥品同質化、遠程平臺功能還需要進一步優化、患者診療費用還未能在兩地醫院間實現一次性結算等問題，相信隨著醫聯體建設的深入推進，上述問題會逐步得到解決，更多的基層疑難危重癥患者能獲得更好的就醫服務。

病例介紹　患者，男，37 歲，務工農民，因“鋼筋貫通傷后 1 h”于 2017 年 9 月 18 日入金堂縣第一人民醫院急診科。患者當天因在建筑工地施工時不慎被電擊，從約 3 m 高處墜落，致銹蝕螺紋鋼筋自左側會陰經盆腔、腹腔、胸腔穿插至右側頸肩部皮下，傷后昏迷 30 min 蘇醒，傷后 1 h 對體外過長鋼筋切割后，于 15:43 時急送至金堂縣第一人民醫院急診科。

急診體格檢查：患者神志清楚，精神差，被動體位，感頭頸、胸、腹、會陰區疼痛伴氣緊，極度痛苦貌。體溫 36.9℃，心電監護示：心率 102 次/min，呼吸頻率 24 次/min，血壓 147/75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），全身多處軟組織損傷，左側會陰部可見一直徑約 12 mm 銹蝕螺紋鋼筋殘端裸露出體表，伴有少量鮮血滲出（圖 1a），右側肩頸部可見一皮下隆起。急診 CT 報告示：右頸肩部、右胸部、腹部、盆腔見長條狀金屬異物穿過，沿途器官挫裂傷，右側液氣胸，肺壓縮約 20%，縱隔挫傷伴積氣，右頸部挫傷伴廣泛積氣（圖 1b）。16:05 時，金堂縣第一人民醫院通過華西醫院醫療聯合體（以下簡稱“醫聯體”）遠程信息平臺（以下簡稱“遠程平臺”）向四川大學華西醫院（以下簡稱“華西醫院”）發出轉診申請，并同時上傳患者臨床數據及影像資料；華西醫院端即時審核通過，并為患者預留了搶救床位，同時開啟多學科急救流程，由急診醫生發出多學科聯合急會診及手術通知，組織胸外科、心外科、胃腸外科、肝膽外科、麻醉科等多學科專家緊急前往急診科共同商議患者多學科協作急診手術方案，并作好術前準備。16:09 時，金堂縣第一人民醫院迅速將患者緊急轉往 57 km 外的華西醫院，患者在救護車上持續心電監護、持續氧氣吸入，予 22 號留置針分別在患者右手背及左腳踝部建立并維持靜脈通路，有效固定螺紋鋼筋，防止螺紋鋼筋移動造成二次傷害。護送醫生在車上用手機與華西醫院急診科保持遠程平臺信息溝通，護士同時對患者及隨同工友進行心理支持。16:46 時，患者到達華西醫院，被緊急送入急診科，進行傷情評估并進一步完善影像學檢查。已經準備就緒的華西醫院急診外科、胸外科、心外科、胃腸外科、肝膽外科、麻醉科、手術室等多學科醫護團隊迅速擬定手術方案，開展急診手術：對患者行氣管插管，全身麻醉下取截石位，右側抬高，取右胸第 4 肋間前外側切口，開胸探查，見胸腔積血約 300 mL，一直徑約 12 mm 銹蝕螺紋鋼筋經心臟右前方刺穿膈肌，緊貼心包及肺門前方插入胸腔，右肺上葉貫通傷，鋼筋遠端經后外側胸壁第 2 肋間隙刺入頸根部，予清除胸腔積血；經上腹正中切口逐層切開入腹，見腹腔積血約 200 mL，鋼筋由左側會陰部刺入腹腔，經胰頭、十二指腸之間向上貫通至第一肝門左前方、左鐮狀韌帶左側，經肝臟左外葉向上經第二肝門左前方穿岀，并穿通膈肌進入胸腔，造成肝臟左外葉挫裂傷，十二指腸球部漿膜挫傷，手術予以離斷肝臟左外葉韌帶，于鐮狀韌帶左側沿貫通傷平面以超聲刀結合切割閉合器離斷肝臟，全程顯露肝臟段螺紋鋼筋，行 Kocher 切口，游離十二指腸，探査十二指腸及胰腺。探查胸腹腔重要結構后，明確無大管損傷，從會陰部向外謹慎退出螺紋鋼筋；楔形切除損傷較重的部分右肺上葉，檢查胸頂傷口及肺切緣，無滲血滲液，無漏氣后，予溫生理鹽水反復沖洗胸腔，置胸腔引流管 1 根，逐層關胸；行肝臟左外葉切除術，以超聲刀結合切割閉合器斷肝，左肝靜脈及門靜脈左外葉支由切割閉合器離斷后以 4-0 prolene 線縫合修補；游離十二指腸球部及降部，打開胃結腸韌帶，行十二指腸球部漿肌層縫合修補，關閉橫結腸系膜裂孔，予溫生理鹽水沖洗腹腔，再次檢查創面無活動性出血及膽漏，創面覆蓋纖絲。分別于肝斷面、胃床留置引流管一根，分別經腹壁引出固定，逐層關腹。術中嚴密加強患者血流動力學和血氣指標監測，及時調整患者電解質和酸堿平衡，術中患者生命體征平穩。手術歷時 7⁺ h 順利結束（圖 1c），銹蝕螺紋鋼筋被完整取出。患者術后 2 h 蘇醒，在重癥監護病房給予特級護理、心電監護，鎮靜鎮痛、呼吸機輔助呼吸，持續胃腸減壓，持續胸腔、腹腔閉式引流，補液、抗感染，祛痰、積極糾正酸中毒，密切監測血氣、凝血、水電解質及各項炎性指標，維持呼吸循環穩定、預防相關并發癥（繼發性再出血、繼發性感染、膿毒血癥、皮膚壓力性損傷等），并進一步監測影像學改變，適時進行創傷后應激性潰瘍管控、營養評估等對癥支持治療，同時加強術后護理，嚴密監測生命體征，嚴謹記錄 24 h 出入量，作好呼吸機和呼吸道管理、各引流管管道護理、腸造瘺護理，加強翻身、拍背、肺康復訓練，適時給予心理支持。于術后第 6 天拔出氣管插管，停用呼吸機，改面罩持續吸氧，術后第 12 天因考慮膽瘺，在全身麻醉下行內鏡逆行胰膽管造影安置鼻膽管引流，術后第 3 周患者生命體征平穩，轉出監護室至胸外科普通病房繼續住院 2 周后，能自主進食無不適，各引流管固定良好、通暢，華西醫院在遠程平臺向金堂縣第一人民醫院發出患者轉診申請及診療小結，金堂縣第一人民醫院分級診療辦公室接收審核通過，通知住院病房作好接診準備。次日，患者轉回金堂縣第一人民醫院，通過轉診綠色通道直接入住普外科病房，繼續執行華西醫院的轉診治療方案。每周一天華西醫院下派學科主任指導金堂縣第一人民醫院醫護團隊對患者進行床旁查房、病情分析和討論，康復住院期間，患者先后出現了深靜脈血栓形成、肛周膿腫糞瘺、心包積液等并發癥，金堂縣第一人民醫院通過遠程平臺，先后 2 次向華西醫院發出多學科遠程會診、遠程查房申請，華西醫院在 24 h 內安排專家進行在線指導，及時為患者調整治療方案。術后第 8 周，金堂縣第一人民醫院在遠程平臺向華西醫院發出門診手術申請，華西醫院遂預留了門診手術排程，次日，患者到華西醫院順利行“腹腔血漿引流管拔除術”后當日返回金堂縣第一人民醫院；術后第 9 周，華西醫院消化內科為患者預留了門診號，患者前往復診并行內鏡逆行胰膽管造影拔除鼻膽管引流管，于當日返回。患者傷情發生后第 85 天，經臨床癥狀、實驗室檢查及影像學檢查評估后康復出院，隨訪至今，恢復良好。

圖1 患者診療過程相關圖片

a. 入院時彩圖；b. 術前 CT；c.術后彩圖

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討論　近年來，由鋼筋所致的貫穿傷時有報道^[1-2]。患者傷情的嚴重程度常取決于受傷部位和臟器的受損程度，如傷情造成多個解剖部位受損，常發生胃腸等空腔臟器損傷穿孔，內容物溢出而致胸腹腔感染^[3-4]、失血性休克、心肺和大血管損傷，病情危急且發展迅速，可危及生命^[5]，臨床救治具有很大的挑戰性。通過本例患者的成功救治，筆者總結了以下幾點：① 高水平多學科團隊協同搶救是業界共識^[6-7]。在本病例中，術前急診外科、心外科、胸外科、肝膽外科、胃腸外科、麻醉科、手術室等多學科專家共同討論并擬定手術方案，全身麻醉下開胸、開腹，確定無大血管、重要臟器損傷，松解并保護鋼筋周圍組織后，將鋼筋自會陰向外拔出，然后繼續止血和清創，并修復受損組織。整個過程正是多學科相互密切協作，才取得了手術的圓滿成功。② 國內外研究顯示 CT 對體內異物發現率及三維定位準確率優于 X 線片，CT 對肺組織、周圍骨骼血管及器官的損傷情況鑒定優于 X 線片^{[2, 8]}，在本病例中良好的 CT 影像資料為治療方案的擬定提供了良好幫助。③ 綜合治療是關鍵。該病例出現了出血、嚴重感染、水電解質酸堿平衡紊亂、部分器官功能障礙，除了手術治療外，強化抗感染治療、維持呼吸循環穩定、營養支持治療、并發癥防治、功能鍛煉以及心理康復都是不可或缺的治療措施。④ 醫聯體間規范高效的轉診流程是急救的保證。當前我國衛生資源總量不足、結構與布局不合理、質量不高，服務體系碎片化^[9]，醫療衛生資源呈“倒三角”分布，優質資源多集中于大中型醫院，而基層醫療服務需求則呈“正三角”結構^[10]。基層縣級醫院往往優質醫療資源不足、技術效率較低^[11-13]。2015 年，國務院辦公廳印發了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，建立分級診療制度旨在解決醫療服務體系布局失衡、醫療資源配置不合理的問題^[14]，嘗試將效率低下的醫療機構進行托管，這成為創新醫療機構經營管理的新模式^[13]。本病例患者傷情發生在城市郊區，初診縣醫院不具備復雜貫通傷救治能力，患者面臨重大生命危險之際，得益于金堂縣第一人民醫院與華西醫院建立的醫聯體醫療協作體系，是有效的上下級醫院間信息聯動、院間轉運保證了患者傷情發生后獲得了最短的救治時間和無縫連接的急診醫療服務。⑤ “上下聯動”協作醫療是患者康復的有力支撐。該例患者經搶救病情平穩后轉回縣醫院繼續康復治療，期間需要到華西醫院復診、手術治療時，通過轉診綠色通道能及時解決需要；病情變化時可通過遠程平臺申請聯合會診、聯合查房，視病情需要適時雙向轉診。此醫聯體合作模式，使上下級醫院間醫療資源得到充分利用，彌補了基層縣醫院技術的短板，共同為患者提供高效、便捷、全程連續的健康管理和醫療護理服務，有效避免了患者碎片化就醫，減少患者到上級醫院掛號、治療、檢查的預約時間周期，節省就醫交通成本、時間成本，在提高患者就醫滿意度基礎上，可進一步促進基層醫院醫療服務能力的提升。

綜上，醫聯體多學科聯合救治模式是解決基層復雜貫通傷患者診療和康復的有效途徑，值得推廣借鑒。當然，在此例患者的救治過程中，仍存在一些不足，比如上下級醫院間還未能實現藥品同質化、遠程平臺功能還需要進一步優化、患者診療費用還未能在兩地醫院間實現一次性結算等問題，相信隨著醫聯體建設的深入推進，上述問題會逐步得到解決，更多的基層疑難危重癥患者能獲得更好的就醫服務。