病例介紹　患者，男，49 歲，漢族，因“反復發熱 40⁺ d”于 2020 年 3 月 9 日入當地醫院就診（具體醫院信息不詳）。患者入院前 3 年接受人工瓣膜置換術，具體不詳。患者于入院 40⁺ d 前受涼后出現畏寒、發熱，當時體溫不詳，伴咽干，不伴咳嗽、咳痰、胸悶、氣緊、胸痛、腹痛、腹瀉、咽痛等不適，偶有心累氣促。當地醫院予以新型冠狀病毒肺炎篩查，2020 年 3 月 9 日、4 月 2 日和 4 月 14 日胸部 CT 顯示雙肺未見實變影，透光度良好；2019 新型冠狀病毒核酸及抗體免疫球蛋白 M、免疫球蛋白 G 陰性。在當地醫院就診期間（3 月 9 日—4 月 14 日）患者遵醫囑服用羅紅霉素、蒲地藍消炎片等藥物（具體用法用量不詳），癥狀無明顯好轉，仍反復發熱。4 月 16 日患者為進一步篩查新型冠狀病毒肺炎來四川大學華西醫院發熱門診就醫，體格檢查：脈搏 101 次/min，呼吸頻率 21 次/min，血壓 101/67 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），當時最高體溫 39℃，予以口服對乙酰氨基酚處理后仍發熱，做心臟彩色多普勒超聲等檢查后考慮感染性心內膜炎可能。實驗室檢查：紅細胞計數 3.64×10¹²/L，白細胞計數 7.41×10⁹/L，中性分葉核粒細胞百分率 80.3%，血紅蛋白 114 g/L，中性分葉核粒細胞絕對值 7.01×10⁹/L，降鈣素原 0.14 ng/mL（參考值<0.046 ng/mL）。病原學檢查：4 月 17 日使用全自動血培養儀（法國生物梅里埃有限公司）進行雙側雙瓶血培養，所有血瓶均在 4 月 18 日陽性報警，直接涂片染色見革蘭陽性鏈球菌，見圖 1a。轉種布魯菌血瓊脂平板，35℃ 持續 24 h，生長出針尖狀 α 溶血環的菌落，見圖 1b。通過基質輔助激光解吸飛行時間質譜儀（美國布魯克道爾頓公司）鑒定為缺陷乏養菌（Abiotrophia defectiva），鑒定分數為 2.117，可信度較高。依據 Duke 感染性心內膜炎診斷標準^[1]，該患者確診為亞急性感染性心內膜炎。根據美國臨床實驗室標準化協會指南^[2]對該菌進行藥敏試驗，主要包括青霉素和第 3 代頭孢菌素以及萬古霉素，青霉素采用 E-test（Epsilome test），其余藥物均采用紙片擴散法進行。藥敏試驗結果見表 1。根據初步鑒定結果，于 4 月 19 日對患者采用注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉聯合萬古霉素抗感染治療（哌拉西林-他唑巴坦 4.5 g/次，每 8 小時 1 次；萬古霉素 1 g/次，每 12 小時 1 次），1 d 后，患者未訴畏寒發熱，后根據藥敏試驗結果繼續抗感染治療，并進行萬古霉素治療藥物監測，擬于必要時調整抗菌藥物治療方案，患者于 4 月 20 日檢測萬古霉素濃度為 12.3 μg/mL（參考值為 10～20 μg/mL），患者使用萬古霉素至 4 月 22 日，療程 4 d。患者臨床癥狀明顯好轉，最高體溫 37.5℃，無咳嗽、咳痰、胸悶、氣促等癥狀，心率 88 次/min，心音正常，律齊，雙側肺呼吸音清晰對稱，神志清醒，對答準確。患者拒絕手術介入治療，病情好轉后于 4 月 22 日主動要求出院。囑患者規律服藥并持續監測體溫變化，再次出現發熱時及時就醫。患者出院后規律用藥，隨訪記錄顯示該患者未出現發熱等不適。

圖1 患者病原學檢查結果

a. 血培養物見革蘭陽性球菌（革蘭染色 ×1 000）；b. 血培養物在布魯菌血瓊脂平板上的生長情況

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表1 患者缺陷乏養菌藥敏試驗結果

表選項

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討論　乏養菌屬（Abiotrophia）為兼性厭氧、觸酶陰性的革蘭陽性球菌，最早是屬于鏈球菌屬中營養變異菌種，稱為營養變異鏈球菌（Nutritionally variant streptococci）^[3]。1995 年，Kawamura 等^[4]采用 16S 核糖體 RNA 測序技術，將乏養菌從鏈球菌屬中分開并鑒定出是一個單獨的屬，到目前僅包含缺陷乏養菌這一個種。該菌是人類正常微生物群的一部分，定植于口腔、泌尿生殖道和腸道^[5]。缺陷乏養菌是一種罕見但重要的引起感染性心內膜炎的病原體，據估計感染性心內膜炎病原中該菌占 4.3%～6%^[6]。自 1995 年首次命名該菌至今，在 PubMed 上可檢索到超過 50 篇缺陷乏養菌引起感染性心內膜炎的研究報道。缺陷乏養菌引起的感染性心內膜炎有 90% 是發生在已有心臟病的情況下，并且患者的拔牙或戴牙套是缺陷乏養菌導致感染性心內膜炎發生發展的危險因素^[7]。患者最初的臨床表現多為發熱、氣促等，還有少部分患者以不明原因的踝關節和膝關節腫痛為首診癥狀^[8]。此外，由該菌引起的心內膜炎最常累及二尖瓣，其次是主動脈瓣和肺動脈瓣，通過破壞心臟瓣膜引起瓣膜狹窄而導致心力衰竭和肺動脈高壓，大約 27% 的患者需要人工瓣膜置換術，而 50% 的患者需要手術治療^[9]。

依據乏養菌藥敏試驗結果，美國心臟學會和英國抗菌化學治療學會對缺陷乏養菌引起的心內膜炎推薦使用氨芐西林或阿莫西林聯合慶大霉素治療^[10]。對青霉素過敏者，選用萬古霉素或萬古霉素聯合慶大霉素^[11]。雖然該菌對大多數抗菌藥物敏感，但在 90% 的情況下其會影響病變的瓣膜，并涉及栓塞并發癥和瓣膜嚴重破壞^[12]。此外，缺陷乏養菌引起的心內膜炎相對于草綠色鏈球菌引起的心內膜炎更易產生并發癥，如復發、抗菌藥物治療失敗、栓塞及死亡等，以往的研究表明缺陷乏養菌所致心內膜炎的病死率和復發率均為 17%^[13]，這使得準確識別該菌感染尤為重要^[14]。傳統上，基于生化鑒定結果進行細菌感染的診斷需要 24～48 h，加之缺陷乏養菌不能合成吡哆醛、L-半胱氨酸或部分生長所需的營養物質，需要依賴維生素 B₆ 和高營養進行繁殖^[15]，生長要求極高。缺陷乏養菌生長緩慢，革蘭染色結果不定，形態多變，培養及鑒定較為困難。如果實驗室工作人員對該菌認識不足，生物表型的方法鑒定易產生錯誤鑒定結果。由于在缺陷乏養菌分離鑒定期間，臨床上往往經驗性使用抗菌藥物治療，因此臨床微生物學實驗室需要快速可靠的方法來鑒定病原體，以便及早開展針對性的抗微生物治療。近年來質譜技術越來越多地應用于微生物檢測中，基質輔助激光解吸飛行時間質譜儀是用于鑒定微生物的快速、可靠且高通量的鑒定工具^[16]。與傳統的鑒定方法相比，快速的鑒定時間和低廉的消耗成本讓基質輔助激光解吸飛行時間質譜儀在全球臨床實驗室中得到越來越多的使用，在檢測血流感染的速度和準確性上超過了傳統的診斷方法^[17]。近年來，很多研究探索基質輔助激光解吸飛行時間質譜儀用于血液、尿液、腦脊液、胸腹水、關節腔液等樣本中細菌的直接檢測與鑒定^[18]。基質輔助激光解吸飛行時間質譜儀通過早期的微生物學診斷，有助于降低患者的病死率和住院時間，對節省成本和公共衛生產生重大影響。通過本實驗室的高營養平板進行培養和質譜儀器快速鑒定，歷時 4 d 找出病原菌并將患者發熱和其他感染癥狀控制住，縮短了患者住院時間，節省了治療費用。

綜上，對于缺陷乏養菌引起的感染性心內膜炎，在臨床工作中需予以重視，需加強對這類細菌的認識，同時提高微生物檢驗人員的專業知識水平和對疑似感染患者及時采集有價值標本進行病原學檢測的專業意識，以提高感染性疾病的診治率并降低病死率。

病例介紹　患者，男，49 歲，漢族，因“反復發熱 40⁺ d”于 2020 年 3 月 9 日入當地醫院就診（具體醫院信息不詳）。患者入院前 3 年接受人工瓣膜置換術，具體不詳。患者于入院 40⁺ d 前受涼后出現畏寒、發熱，當時體溫不詳，伴咽干，不伴咳嗽、咳痰、胸悶、氣緊、胸痛、腹痛、腹瀉、咽痛等不適，偶有心累氣促。當地醫院予以新型冠狀病毒肺炎篩查，2020 年 3 月 9 日、4 月 2 日和 4 月 14 日胸部 CT 顯示雙肺未見實變影，透光度良好；2019 新型冠狀病毒核酸及抗體免疫球蛋白 M、免疫球蛋白 G 陰性。在當地醫院就診期間（3 月 9 日—4 月 14 日）患者遵醫囑服用羅紅霉素、蒲地藍消炎片等藥物（具體用法用量不詳），癥狀無明顯好轉，仍反復發熱。4 月 16 日患者為進一步篩查新型冠狀病毒肺炎來四川大學華西醫院發熱門診就醫，體格檢查：脈搏 101 次/min，呼吸頻率 21 次/min，血壓 101/67 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），當時最高體溫 39℃，予以口服對乙酰氨基酚處理后仍發熱，做心臟彩色多普勒超聲等檢查后考慮感染性心內膜炎可能。實驗室檢查：紅細胞計數 3.64×10¹²/L，白細胞計數 7.41×10⁹/L，中性分葉核粒細胞百分率 80.3%，血紅蛋白 114 g/L，中性分葉核粒細胞絕對值 7.01×10⁹/L，降鈣素原 0.14 ng/mL（參考值<0.046 ng/mL）。病原學檢查：4 月 17 日使用全自動血培養儀（法國生物梅里埃有限公司）進行雙側雙瓶血培養，所有血瓶均在 4 月 18 日陽性報警，直接涂片染色見革蘭陽性鏈球菌，見圖 1a。轉種布魯菌血瓊脂平板，35℃ 持續 24 h，生長出針尖狀 α 溶血環的菌落，見圖 1b。通過基質輔助激光解吸飛行時間質譜儀（美國布魯克道爾頓公司）鑒定為缺陷乏養菌（Abiotrophia defectiva），鑒定分數為 2.117，可信度較高。依據 Duke 感染性心內膜炎診斷標準^[1]，該患者確診為亞急性感染性心內膜炎。根據美國臨床實驗室標準化協會指南^[2]對該菌進行藥敏試驗，主要包括青霉素和第 3 代頭孢菌素以及萬古霉素，青霉素采用 E-test（Epsilome test），其余藥物均采用紙片擴散法進行。藥敏試驗結果見表 1。根據初步鑒定結果，于 4 月 19 日對患者采用注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉聯合萬古霉素抗感染治療（哌拉西林-他唑巴坦 4.5 g/次，每 8 小時 1 次；萬古霉素 1 g/次，每 12 小時 1 次），1 d 后，患者未訴畏寒發熱，后根據藥敏試驗結果繼續抗感染治療，并進行萬古霉素治療藥物監測，擬于必要時調整抗菌藥物治療方案，患者于 4 月 20 日檢測萬古霉素濃度為 12.3 μg/mL（參考值為 10～20 μg/mL），患者使用萬古霉素至 4 月 22 日，療程 4 d。患者臨床癥狀明顯好轉，最高體溫 37.5℃，無咳嗽、咳痰、胸悶、氣促等癥狀，心率 88 次/min，心音正常，律齊，雙側肺呼吸音清晰對稱，神志清醒，對答準確。患者拒絕手術介入治療，病情好轉后于 4 月 22 日主動要求出院。囑患者規律服藥并持續監測體溫變化，再次出現發熱時及時就醫。患者出院后規律用藥，隨訪記錄顯示該患者未出現發熱等不適。

圖1 患者病原學檢查結果

a. 血培養物見革蘭陽性球菌（革蘭染色 ×1 000）；b. 血培養物在布魯菌血瓊脂平板上的生長情況

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討論　乏養菌屬（Abiotrophia）為兼性厭氧、觸酶陰性的革蘭陽性球菌，最早是屬于鏈球菌屬中營養變異菌種，稱為營養變異鏈球菌（Nutritionally variant streptococci）^[3]。1995 年，Kawamura 等^[4]采用 16S 核糖體 RNA 測序技術，將乏養菌從鏈球菌屬中分開并鑒定出是一個單獨的屬，到目前僅包含缺陷乏養菌這一個種。該菌是人類正常微生物群的一部分，定植于口腔、泌尿生殖道和腸道^[5]。缺陷乏養菌是一種罕見但重要的引起感染性心內膜炎的病原體，據估計感染性心內膜炎病原中該菌占 4.3%～6%^[6]。自 1995 年首次命名該菌至今，在 PubMed 上可檢索到超過 50 篇缺陷乏養菌引起感染性心內膜炎的研究報道。缺陷乏養菌引起的感染性心內膜炎有 90% 是發生在已有心臟病的情況下，并且患者的拔牙或戴牙套是缺陷乏養菌導致感染性心內膜炎發生發展的危險因素^[7]。患者最初的臨床表現多為發熱、氣促等，還有少部分患者以不明原因的踝關節和膝關節腫痛為首診癥狀^[8]。此外，由該菌引起的心內膜炎最常累及二尖瓣，其次是主動脈瓣和肺動脈瓣，通過破壞心臟瓣膜引起瓣膜狹窄而導致心力衰竭和肺動脈高壓，大約 27% 的患者需要人工瓣膜置換術，而 50% 的患者需要手術治療^[9]。

依據乏養菌藥敏試驗結果，美國心臟學會和英國抗菌化學治療學會對缺陷乏養菌引起的心內膜炎推薦使用氨芐西林或阿莫西林聯合慶大霉素治療^[10]。對青霉素過敏者，選用萬古霉素或萬古霉素聯合慶大霉素^[11]。雖然該菌對大多數抗菌藥物敏感，但在 90% 的情況下其會影響病變的瓣膜，并涉及栓塞并發癥和瓣膜嚴重破壞^[12]。此外，缺陷乏養菌引起的心內膜炎相對于草綠色鏈球菌引起的心內膜炎更易產生并發癥，如復發、抗菌藥物治療失敗、栓塞及死亡等，以往的研究表明缺陷乏養菌所致心內膜炎的病死率和復發率均為 17%^[13]，這使得準確識別該菌感染尤為重要^[14]。傳統上，基于生化鑒定結果進行細菌感染的診斷需要 24～48 h，加之缺陷乏養菌不能合成吡哆醛、L-半胱氨酸或部分生長所需的營養物質，需要依賴維生素 B₆ 和高營養進行繁殖^[15]，生長要求極高。缺陷乏養菌生長緩慢，革蘭染色結果不定，形態多變，培養及鑒定較為困難。如果實驗室工作人員對該菌認識不足，生物表型的方法鑒定易產生錯誤鑒定結果。由于在缺陷乏養菌分離鑒定期間，臨床上往往經驗性使用抗菌藥物治療，因此臨床微生物學實驗室需要快速可靠的方法來鑒定病原體，以便及早開展針對性的抗微生物治療。近年來質譜技術越來越多地應用于微生物檢測中，基質輔助激光解吸飛行時間質譜儀是用于鑒定微生物的快速、可靠且高通量的鑒定工具^[16]。與傳統的鑒定方法相比，快速的鑒定時間和低廉的消耗成本讓基質輔助激光解吸飛行時間質譜儀在全球臨床實驗室中得到越來越多的使用，在檢測血流感染的速度和準確性上超過了傳統的診斷方法^[17]。近年來，很多研究探索基質輔助激光解吸飛行時間質譜儀用于血液、尿液、腦脊液、胸腹水、關節腔液等樣本中細菌的直接檢測與鑒定^[18]。基質輔助激光解吸飛行時間質譜儀通過早期的微生物學診斷，有助于降低患者的病死率和住院時間，對節省成本和公共衛生產生重大影響。通過本實驗室的高營養平板進行培養和質譜儀器快速鑒定，歷時 4 d 找出病原菌并將患者發熱和其他感染癥狀控制住，縮短了患者住院時間，節省了治療費用。

綜上，對于缺陷乏養菌引起的感染性心內膜炎，在臨床工作中需予以重視，需加強對這類細菌的認識，同時提高微生物檢驗人員的專業知識水平和對疑似感染患者及時采集有價值標本進行病原學檢測的專業意識，以提高感染性疾病的診治率并降低病死率。